水痘疫苗接种告知书
水痘疫苗接种告知书【模板】
水痘疫苗接种告知书【模板】尊敬的家长：您好！为了保障儿童的健康和预防水痘的传播，根据相关法律法规，我们建议您对您的孩子进行水痘疫苗接种。
在您决定是否接种水痘疫苗之前，请您仔细阅读以下信息。
1. 水痘疫苗的作用和安全性水痘疫苗是一种预防水痘的疫苗，通过注射水痘病毒的弱毒株，激发人体免疫系统产生抗体，以达到预防水痘的目的。
根据研究数据和临床实践，水痘疫苗接种的主要好处包括：- 预防水痘病毒感染，降低患水痘的风险；- 减少水痘的症状和并发症，如皮肤感染、肺炎等；- 有效控制水痘的传播，保护儿童和他人的健康；- 安全性高，副作用较少。
2. 水痘疫苗的适应症和禁忌症水痘疫苗适用于以下人群：- 12个月至12岁的儿童；- 12岁以上的未感染水痘病毒的青少年和成年人。
但注意：以下情况下，请暂缓接种水痘疫苗：- 孩子身体不适，如发热、感冒症状等；- 对水痘疫苗存在过敏反应；- 免疫系统存在问题或正在接受免疫抑制药物治疗；- 孕妇。
3. 水痘疫苗的接种方法和注意事项- 水痘疫苗通常以注射的方式给予；- 接种后可能会出现短暂的接种部位不适或轻微的发热等反应；- 注意观察接种后的反应，如有异常情况，请及时告知医生；- 确保接种后继续保持良好的个人卫生惯。
4. 孩子接种水痘疫苗的明确同意本人已充分了解了水痘疫苗接种的作用、安全性、适应症和禁忌症、接种方法和注意事项等相关信息，并决定接种水痘疫苗。
同时，本人知晓接种水痘疫苗是一项自愿活动，有权在接种前提出问题、要求有关证明材料并做出自己的决定。
本人明确同意接种水痘疫苗，并理解可能出现的疫苗接种反应及相应处理方法。
本人承诺在接种后继续与医生保持密切联系，及时向医生报告接种后的任何状况。
感谢您对儿童健康的关注与支持！签字：__________________日期：__________________注意：请在决定接种水痘疫苗前，进一步咨询专业医生以确保自身和子女的安全。
水痘减毒活疫苗接种知情同意告知书
水痘减毒活疫苗接种知情同意告知书【疾病简介】水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的急性传染病，儿童常见。
主要症状为全身皮肤分批出现散在的斑疹、丘疹和水疱疹，严重者引发肺炎或脑炎，甚至死亡。
【疫苗作用】预防水痘。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.妊娠期妇女。
4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
5.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【不良反应】1.常见不良反应：疼痛、触痛、红肿、瘙痒，散在皮疹或水痘样疱疹，一过性发热。
2.罕见不良反应：重度发热。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等。
【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。
3.育龄期妇女接种本疫苗后至少3个月内避免怀孕。
疫苗生产厂家：______________________________________ 价格：________元/支温馨提示：请在接种结束后，留观室（区）现场留观30分钟，无异常方可离开。
如因个人原因擅自离开，后果责任自负！请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
本疫苗自愿自费接种。
医护人员（签名）：日期：年月日受种者健康状况询问表以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。
如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。
如果对有些问题不清楚，请要求医护人员说明。
（请在方框内打“√”，如选“是”预检医生签字：__________________受种者或者监护人签字：_______________年月日-----------------------------------------------------------预防接种现场验证记录已与接种护士现场核实即将接种的疫苗名称、批号、效期，预防接种登记与实际接种的疫苗名称、批号、效期一致，疫苗均在有效期内，验证后无异议。
水痘疫苗接种告知书1
水痘疫苗接种告知书水痘为水痘—带状疱疹病毒原发感染引起的急性传染病，主要侵染儿童。
水痘主要通过病人呼吸道分泌物以飞沫传播，也可以直接接触方式感染。
其特征为皮肤和粘膜上出现疱疹，若破溃继发感染则可留有瘢痕。
愈后病毒并未消除，继续潜伏在神经系统，数十年后可引发以神经痛为主要特征的带状疱疹。
水痘传染性很强，20岁以下人群普遍易感，流行季节往往在学校和托幼园所引起局部暴发流行，造成停学停课。
水痘发病急，并伴有头痛、无力、发热、食欲减退等。
主要并发症有肺炎、脑炎、脑膜炎、急性小脑共济失调等。
Reye氏综合症少见，但病死率极高。
近期在我县的部分学校发生水痘流行，严重影响学校正常的教学秩序和学生身体健康。
为控制水痘疫情，根据县卫生局、教育局通知，现决定在全县范围内，以“自愿、自费”原则对小学生进行水痘疫苗的接种工作。
接种对象：12月龄以上少年儿童，重点为托幼机构儿童、小学生、中学生接种费用：120元（含疫苗、注射器）注意事项：1、对本疫苗中任何成分过敏者，发热和慢性病发作期，及医生认为不适合接种的人群，不宜接种水痘疫苗。
2、接种后偶见轻度发热或接种部位轻微疼痛、红肿，可在短时期内自行消退。
接到通知后，请于＿＿月＿＿日，到＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿接种水痘疫苗咨询电话：----------县疾控中心年月日–––––––––––––––––––––––––––––––––水痘疫苗接种通知单存根编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿学校：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿班级：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿家长签字：＿＿＿＿＿＿＿＿水痘疫苗接种通知水痘为水痘—带状疱疹病毒原发感染引起的急性传染病，主要侵染儿童。
水痘主要通过病人呼吸道分泌物以飞沫传播，也可以直接接触方式感染。
其特征为皮肤和粘膜上出现疱疹，若破溃继发感染则可留有瘢痕。
愈后病毒并未消除，继续潜伏在神经系统，数十年后可引发以神经痛为主要特征的带状疱疹。
水痘传染性很强，20岁以下人群普遍易感，流行季节往往在学校和托幼园所引起局部暴发流行，造成停学停课。
水痘疫苗接种知情同意书
水痘疫苗接种知情同意书水痘是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病，主要发生在儿童，冬春两季多发，其传染力强，接触或飞沫均可传染，接触被病毒污染的尘土、衣服、用具等也可能被传染，易感儿童发病率可达95%以上。
临床以发热、皮肤粘膜分批出现斑丘疹、水疱和结痂，而且各期皮疹同时存在为特点，儿童患水痘后有可能继发水痘脑炎、原发性水痘肺炎等严重的并发症，成年后，或者当机体免疫状态发生变化时，病毒再度活跃，而引起带状疱疹。
接种水痘疫苗是预防水痘的有效手段。
【疫苗品种】冻干水痘减毒活疫苗，每支0.5ml。
【接种对象】水痘易感者：主要是12月龄以上的健康儿童。
【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【免疫程序和剂量】每1人次用剂量为0.5ml。
【不良反应】注射后偶有轻微局部反应。
罕见中度发热，伴有一过性出疹，一般不超过3天可自行缓解。
通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。
【禁忌】有严重疾病史（包括白血病及肿瘤患者）、过敏史、免疫缺陷者禁止接种、孕妇禁用；一般疾病治疗期、发热者暂缓接种；使用过免疫球蛋白、麻疹疫苗者应推迟1个月接种；育龄妇女接种本疫苗后应至少间隔3-4个月后方可怀孕。
【其他注意事项】本品不能预防除水痘病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于水痘潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防水痘感染。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。
受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。
受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
水痘疫苗应急接种告知书
水痘疫苗应急接种告知书各位同学：你好！水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性传染病。
该病极易通过空气飞沫或直接接触传播，发病率高，传播性强。
水痘潜伏期一般为12-21天，随后出现发热、不适等前驱症状。
皮疹首先出现在头部和躯干，逐渐波及四肢，剧烈瘙痒，如不出现并发症，可在2周左右痊愈。
水痘最常见的并发症为继发细菌感染、肺炎及脑炎。
如发生继发细菌感染，可能遗留疤痕。
目前，临床上对水痘并无有效的治疗方法。
预防和控制水痘最有效、最可靠的措施就是接种水痘减毒活疫苗。
水痘减毒活疫苗能够刺激机体产生抗水痘-带状疱疹病毒的免疫力，用于预防水痘。
你所在班级现有水痘病例发生，为了有效控制水痘疫情发展，保护身体健康，现决定进行水痘疫苗的应急接种，请你密切配合学校工作，及时接种疫苗，以得到有效保护（由于部分学生可能已经感染水痘病毒，处于疾病潜伏期，接种疫苗后仍会发病，但是临床症状会较轻）。
为安全有效地接种水痘减毒活疫苗，接种之前我们将与接种有关信息告知如下：【接种对象】未患过水痘、未接种过水痘疫苗和无疫苗接种禁忌症者。
【不良反应】注射后一般无不良反应。
个别人在接种部位可出现疼痛，偶有发热或伴有一过性皮疹，一般不超过3天，必要时可对症治疗。
【接种禁忌】免疫缺陷和接受免疫抑制剂治疗者禁用；过敏体质者慎用；发热和患严重疾病者暂缓接种。
【注意事项】接种水痘减毒活疫苗后，1个月内不要接种其它减毒活疫苗。
【接种时间】年月日预防保健科咨询电话：均请完成以下的接种回执，并将接种回执交回给学校。
本次应急接种为自愿自费接种，其中疫苗费为168元，接种费为3元。
接种工作由预防保健科及学校共同完成。
―――――――――――――――――――――――――――――――――――――水痘疫苗应急接种回执姓名所在班级学院级班1.以前患过水痘么？①患过②没患过③不记得2.以前接种过水痘疫苗么？①接种过②没接种过③不记得3.如果接种过水痘疫苗，最后一剂疫苗接种日期：年月日4.有以上提到的接种禁忌症么？①有②无5.如果需要接种水痘疫苗，同意我们给你应急接种么？①同意②不同意学生签名日期年月日。
水痘减毒活疫苗接种告知书及腮腺炎水痘知情同意书
水痘减毒活疫苗接种告知书家长学校：班级：儿童出生年月日水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病，传染率很高，主要发生在儿童及青少年。
以发热及全身斑丘疹、疱疹、痂皮为特征，也可能会出现肺炎、脑炎等严重并发症。
水痘感染痊愈后，病毒可能潜伏在神经细胞内，进入中老年后如重新激活会引起带状疱疹。
我省水痘发病水平较高，2007-2013年报告年平均发病率达35/10万，暴发疫情集中在学校、幼托机构。
接种水痘疫苗是预防和控制水痘最有效的手段。
大量流行病学研究证实了水痘疫苗的安全性和免疫效果。
研究发现，仅接种1剂次水痘疫苗无法有效阻断水痘传播，在接种率较高地方仍会因为突破病例发生暴发疫情。
为此，美国、德国等较多国家已经采用了2剂次的水痘疫苗免疫程序，国内北京市、天津市、山东省和河南省等27个省份也推荐和实施水痘疫苗2剂次免疫程序，并下发了接种指导意见。
为进一步加强我县水痘疫情的预防控制，我县实际情况，建议3-12周岁儿童进行水痘疫苗第二针加强接种。
注意事项：1、禁忌症：免疫功能缺陷、患严重性疾病者禁用，对新霉素全身过敏者禁用，孕妇禁用。
发热者应推迟接种，对其他药物过敏者慎用。
2、皮下注射0.5ml.3、对接受了免疫球蛋白或者输血的个体，免疫应推迟至少3个月。
因为被动获得的抗体有可能导致免疫失败。
4、由于麻疹疫苗可导致细胞介导免疫反应的短期活动抑制，因此接种麻疹疫苗后接种水痘疫苗至少间隔1个月以上。
5、注射后局部一般无反应。
偶尔有轻微局部反应，罕见轻度、中度发热，伴有暂时性的出疹，一般不超过3天。
6、如遇一般反应或其他较严重反应，请及时与接种医生联系，以便正确处理。
7、如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本告知单的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
8、来接种时请带好接种证及接种告知单：接种后留观30分钟。
9、本着“知情同意、自愿自费”原则，如符合接种条件，请到社区卫生服务中心接种水痘减毒活疫苗，费用为160左右（含注射器、注射费），并在回执上签字。
水痘疫苗接种告知书
水痘疫苗接种告知书水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病。
初次感染水痘-带状疱疹病毒后机体则患水痘，特别是缺乏免疫力的婴幼儿。
部分水痘患者病愈后，病毒潜伏在体内神经节，与人体和平共处，当机体遇到某些有碍健康的因素（疾病、疲劳等），潜伏的病毒被激活复制（繁殖），复发感染，通常在一侧肋下缘，皮肤红肿、水疱，呈带状分布即带状疱疹，俗称“缠腰龙”。
水痘的并发症危害严重：如肾脏出血，心肌炎、心包炎、心内膜炎、肝炎、肾小球肾炎、关节炎等；喉部损伤可引起水肿，严重者导致呼吸窘迫；神经系统脑炎常在出疹后数日出现，发病率＜1 ‰，死亡率约5%。
水痘病毒通过日常接触、飞沫均可传播，因此传染性极高，易感儿发病率可达90％以上，常在托幼机构、学校等儿童密集的场所内集中出现，尤其是冬春两季。
近年来水痘报告病例数、事件数均呈明显升高。
预防水痘最有效的措施是接种疫苗，使受种者产生抗体，从而在流行季节里能有效的保护接种者免受感染！1、接种对象：≥12月龄人群。
2、接种时间：3、接种地点：4、接种价格：元/人份5、接种禁忌症：患严重疾病（急性或慢性感染）；发热者；有过敏史者及孕妇。
6、接种异常反应：注射后一般无不良反应。
偶有轻微局部反应，罕见轻度或中度发热、一过性皮疹，一般不超过3天，必要时可对症治疗。
7、接种前后注意事项：接种前应如实向医生讲述即往病史、过敏史、家族病史及以往疫苗接种反应史等，配合医生进行接种前的体检和询问。
接种后请留在观察室观察30分钟，无不正常情况即可离开。
8、咨询电话：为了保障您的知情同意权，特告知上述内容，如不理解，可向发放本告知书的接种单位的医师咨询。
××××××2015年月日。
2023水痘疫苗接种知情同意书
2023水痘疫苗接种知情同意书尊敬的家长：在您对孩子接种水痘疫苗之前，请您详细阅读以下内容，并在充分了解并同意后签字确认。
1. 疾病简介水痘是由水痘病毒引起的传染病，绝大多数人感染水痘病毒后都会产生充足的免疫力，此后便不会再次感染水痘。
虽然水痘大多数情况下为自限性疾病，但部分个体感染后会发生严重症状，并可导致并发症和危及生命的后遗症，如脑病和肺炎等。
2. 疫苗接种原则为减少水痘的发病率和减轻疾病的严重程度，建议满足下列条件的个体接种水痘疫苗：- 没有患过水痘的儿童；- 生过水痘的个体，可作为补种；- 密切接触过水痘感染者的儿童，接种时间为暴露后72个小时内。
3. 疫苗的安全性和有效性水痘疫苗是一种安全、有效、经过多项大规模临床试验验证的疫苗，可显著降低水痘的发病率和并发症的发生率。
接种水痘疫苗后，个体可获得持久性的免疫保护，并可预防宝宝患上水痘，同时降低感染水痘后并发症的风险。
在临床应用中，极少数接种者可能会出现疫苗相关的不良反应，如轻度疼痛、肿胀、发热或者皮疹，多数情况下不需要特殊处理即可缓解，极少数情况下可见到严重的过敏反应，但发生的概率非常小，且能得到及时的紧急处理。
4. 疫苗接种须知- 接种疫苗前，请告知医生孩子的疾病和过敏史等情况，医生会针对性的进行评估后再决定是否接种。
- 疫苗接种过程中，请确保接种者身体健康，避免发生既往未知情的疾病或其他不良反应。
- 疫苗接种后，请注意观察接种者身体情况，如出现发热、疲倦、不适等症状，请及时告知医生或就诊。
- 疫苗接种后，宝宝可同吃母乳，但不推荐接种前给接种者服用解热镇痛药。
本人已经详细了解水痘疫苗接种相关问题，已经了解水痘症状发生的危害和水痘疫苗的安全、有效性及可能的并发症，并决定自愿为孩子接种水痘疫苗。
同时，本人将在接种前告知医生孩子的疾病和过敏史等情况，并确保接种前身体健康。
如出现不良反应，本人将及时就医并向医生描述不良反应情况。
签字：___________________日期：___________________。
2023年水痘／带状疱疹疫苗接种的知情同意书
2023年水痘／带状疱疹疫苗接种的知情同意书2023年水痘/带状疱疹疫苗接种的知情同意书尊敬的家长/监护人：感谢您对我们疫苗接种工作的信任与支持。
为确保您和孩子对水痘/带状疱疹疫苗接种有充分的了解，特此提供以下知情同意书，请您仔细阅读并签署。
1. 疫苗介绍1.1 疫苗名称- 水痘疫苗（Varivax）- 带状疱疹疫苗（Shingrix）1.2 疫苗作用- 水痘疫苗：预防水痘及其严重并发症。
- 带状疱疹疫苗：预防带状疱疹及其严重并发症。
1.3 疫苗成分- 水痘疫苗：含水痘-带状疱疹病毒（Oka株）灭活病毒。
- 带状疱疹疫苗：含重组带状疱疹病毒糖蛋白E（gpE）和铝佐剂。
2. 疫苗接种对象和程序2.1 接种对象- 水痘疫苗：适用于12个月至18岁的儿童和成人。
- 带状疱疹疫苗：适用于50岁及以上的成人。
2.2 接种程序- 水痘疫苗：一般接种两剂，第一剂在12-15个月时，第二剂在4-6岁时。
- 带状疱疹疫苗：一般接种两剂，间隔2个月。
3. 疫苗接种的潜在风险和副作用3.1 常见副作用- 注射部位疼痛、红肿、硬结。
- 疲劳、头痛、发热、寒战。
3.2 罕见副作用- 水痘疫苗：皮疹、关节痛、过敏反应。
- 带状疱疹疫苗：皮疹、关节痛、神经系统疾病。
3.3 严重副作用- 虽然罕见，但可能出现过敏反应。
4. 疫苗接种的注意事项和禁忌4.1 注意事项- 接种前咨询医生，了解孩子/自身的健康状况。
- 接种后保持注射部位清洁，避免剧烈运动。
4.2 禁忌- 过敏体质者、急性发热者、慢性疾病活动期患者。
5. 知情同意请您认真阅读以上内容，确认了解水痘/带状疱疹疫苗接种的相关信息，并同意为孩子/自己接种。
家长/监护人签名：_______________________日期：_______________________注：本知情同意书仅供参考，具体内容以医生解释为准。
在签署前，请您务必与医生充分沟通，了解疫苗接种的相关信息。
2023年水痘及带状疱疹疫苗接种知情书
2023年水痘及带状疱疹疫苗接种知情书尊敬的家长：为了保障孩子们的健康和预防水痘及带状疱疹的发生，我校计划在2023年开始进行水痘及带状疱疹疫苗接种活动。
在您决定是否为您的孩子接种疫苗之前，请您仔细阅读以下内容，并确保您已经了解相关信息。
疫苗介绍1. 水痘疫苗（Varicella Vaccine）：水痘疫苗可预防水痘病毒感染，采用注射方式进行接种。
通常情况下，一般需要两剂疫苗才能达到最佳的免疫效果。
2. 带状疱疹疫苗（Herpes Zoster Vaccine）：带状疱疹疫苗可预防带状疱疹病毒感染，同样采用注射方式进行接种。
对于65岁及以上的成年人，建议接种一剂疫苗。
疫苗接种的目的和益处- 预防疾病：水痘和带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的传染病。
水痘可导致发热、水疱、瘙痒等症状，而带状疱疹则会引发疼痛、皮疹等不适。
接种疫苗可以有效预防这些疾病的发生。
- 保护他人：疫苗接种不仅可以保护接种者本身，还可以降低传染给他人的风险。
对于免疫系统较弱的人群，如孕妇、新生儿和免疫功能受损的个体，水痘和带状疱疹可能带来更严重的后果。
接种疫苗有助于减少传播风险。
- 减轻疾病负担：疫苗接种可以降低水痘和带状疱疹的发病率，从而减轻医疗系统的负担。
接种疫苗可以减少就诊次数和治疗费用，提高整体的公共卫生水平。
风险和副作用疫苗接种可能会引起一些轻微的副作用，如注射部位疼痛、肿胀、红斑等。
但这些副作用通常是暂时的，不会对健康造成严重影响。
极少数情况下，可能会出现过敏反应或其他不良反应，但这种情况非常罕见。
接种计划- 水痘疫苗：根据卫生部门的建议，建议儿童在12至15个月龄时接种第一剂水痘疫苗，然后在4至6岁时接种第二剂疫苗。
如您的孩子已经接种过水痘疫苗，无需再次接种。
- 带状疱疹疫苗：对于65岁及以上的成年人，建议接种一剂带状疱疹疫苗。
如您已经接种过带状疱疹疫苗，无需再次接种。
注意事项在接种疫苗之前，请您务必告知医生以下情况：- 过敏史：如果您或您的孩子对疫苗成分中的任何物质过敏，请告知医生。
水痘疫苗接种知情告知书存根
水痘疫苗接种知情告知书存根水痘疫苗接种知情告知书存根受种者姓名：出生日期：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。
1、水痘疫苗（国产、自费）2、水痘疫苗（进口、自费）家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期供预防接种门诊存档----------------------------------------------------------水痘疫苗接种知情告知书【疾病知识】水痘及带状疱疹是由同一病毒，即水痘-带状疱疹病毒所引起的两种不同表现的疾病。
原发感染为水痘，潜伏在感觉神经节的病毒再激活引起带状疱疹。
水痘为小儿常见的急性传染病，临床特征是分批出现的皮肤黏膜的斑丘疹、疱疹及结痂，全身症状轻微。
以冬春季常见、多发，主要通过直接接触水痘疱疹液和空气飞沫传播，易感儿童接触后90%发病。
水痘多发生在儿童密集的地方，如幼儿园、中小学校等,易感者接触水痘病人后常引起流行。
带状疱疹多见于成人，其特征为沿身体单侧感觉神经相应皮肤节段出现成簇的疱疹，常伴局部神经痛。
接种水痘疫苗是预防水痘病毒感染最直接最经济有效的措施。
【疫苗知识】水痘疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。
适用于12月龄以上水痘易感人群，特别是无水痘发病史或血清阴性的白血病患者、正在接受免疫抑制剂治疗者、器官移植者、慢性肺部疾患、心血管疾病及神经肌肉异常者是感染水痘病毒的高危人群。
免疫程序为1-12岁儿童接种1剂次，13岁以上人群接种2剂次，两剂次之间需要间隔6-10周。
【注意事项】1、已知对水痘疫苗的任何组分过敏者（包括对新霉素过敏者）、妊娠期妇女、有脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病患者禁止接种该疫苗。
急性、严重发热性疾病患者应暂缓接种疫苗。
2、接种本疫苗后6周内应避免使用水杨酸盐；育龄期妇女接种后应避免在3个月内妊娠；对急性期白血病患者接种时，维持化疗者应在免疫前、后1周停止治疗，使用放射治疗的患者一般在治疗期间不予接种。
预防接种家长告知书
儿童预防接种告知书
水痘疫苗接种通知
儿童家长：
水痘是一种急性呼吸道传染病,由水痘——带状疱疹病毒感染后引起，多见于儿童，以分批出现的全身性丘疹、水疱、结痂为主要临床特征，并发症以皮肤继发细菌感染为主，严重者可发生肺炎、脑炎等。
水痘主要是通过空气飞沫经呼吸道或接触疱疹内的疱浆传播，整个发病过程均具有很强的传染性。
主要侵袭1—15岁儿童，极易在幼儿园和中、小学校引起流行。
水痘痊愈后，该病毒可长期潜伏在被感染者体内，当人体免疫功能低下时，会导致病毒再度活跃，而诱发带状疱疹，危害广大儿童的身体健康。
根据水痘疫情监测，最近几年水痘在我县的发病率呈逐年上升趋势，尤其是在幼儿园、中小学经常发生水痘暴发疫情。
接种水痘疫苗是预防和控制水痘发病最经济、有效的方法。
为了减轻水痘的危害，根据《河北省水痘疫苗接种技术参考》文件精神，本着家长知情、自愿、自费的原则，特印制此通知，望广大儿童家长认真阅读后，携带儿童预防接种证到村卫生室登记、接种。
接种对象：所有1至15周岁，以往未患过水痘的儿童。
1周岁—4周岁接种过1剂次的儿童，应在4—6岁加强1剂；4岁以上无水痘免疫史的儿童，接种2剂，间隔1—2个月。
特别提示:水痘疫苗属于国家二类疫苗管理，接种时请交纳160元。
涿鹿县卫生局
年月日
水痘疫苗接种告知单（存根）
编号村名
儿童姓名性别年龄岁
疫苗接种情况
家长签名村医签名
说明：此联为村医履行告之义务之凭证，请家长详细阅读告知单的内容后认真填写。
水痘疫苗接种告家长书
水痘疫苗接种告知书各位家长朋友们：水痘是水痘带状疱疹病毒原发感染引起的急性传染病，主要侵染儿童。
主要通过病人呼吸道分泌物以飞沫传播,也可以直接接触方式感染。
临床表现为发热、头痛、全身不适,以斑丘疹、水疱等皮肤黏膜损害为主。
少数儿童感染后，水痘病毒可长期潜伏在体内，一旦机体免疫力降低就可能再次发病，形成带状疱疹，多发生于腰部（俗称水缠腰龙、蛇胆疮等），病程持续时间较长且疼痛难忍。
水痘可引起肺炎、脑炎、心肌炎等严重并发症，甚至可引起患者死亡。
接种水痘疫苗是预防水痘的最经济最有效的方法，本疫苗本着自愿、免费的接种原则，请家长们仔细阅读此告知书。
【接种对象】对6周岁以下（2017年1月1日后出生）已纳入江苏省儿童预防接种信息系统管理且在泗洪县居住满2个月以上适龄儿童给予免费接种。
【免疫程序】1常规免疫接种程序：12月龄-18月龄儿童接种第1齐!J,4周岁儿童接种第2齐上2剂间接种间隔不小于3个月。
2.适龄儿童到龄未按常规免疫接种程序完成水痘减毒活疫苗接种者，按程序间隔尽快补足相应剂次，无需重新全程接种。
具体补种要求如下：（1）2017年1月1日-2018年12月31日期间出生儿童，无水痘减毒活疫苗免疫史者，免费接种2剂次，接种间隔不少于3个月；接种1剂次者，免费接种1剂次，接种问隔不少于3个月。
（2）2019年1月1日后出生儿童，12月龄-18月龄免费接种第1齐小超过18月龄无水痘减毒活疫苗免疫史者应尽快补种第1齐IJ,达4周岁接种第2齐∣J,接种间隔不少于3个月。
(3)接种2剂次或既往有水痘患病史儿童，不再接种。
【接种方法】水痘减毒活疫苗剂量为0.5m1,上臂外侧三角肌处，皮下注射。
【不良反应】个别孩子在接种后可能出现局部红肿、发热、乏力，纳差等一般反应，极个别可能会发生过敏反应。
一般不需要处置即可恢复，如果孩子出现不适，应及时咨询医生,必要时及时就诊。
【接种禁忌】对本疫苗中任何成分过敏者，发热和慢性病发作期，及医生认为不适合接种的人群，不宜接种水痘疫苗。
水痘疫苗接种通知
水痘疫苗接种通知水痘疫苗接种通知（告知）书儿童家长：您好！水痘是由水痘－带状疱疹病毒（ZVZ）引起的急性呼吸道传染病，儿童发病以水痘为主，成人发病以带状疱疹为主。
该病主要通过呼吸道和皮肤接触传播，患者自发病前2天至出疹后的5天均具有高度传染性。
密切接触的易感者90%发病，隐性感染或亚临床病例少见，人群中病例以15岁以下儿童多见。
因此，在托儿所、幼儿园、小学、中学等群体中容易引起暴发。
水痘在全球广泛流行，常年发病，以冬、春季为高峰，其主要症状为发热、全身皮疹、剧烈瘙痒及皮肤损害，如果继发细菌感染则可能留下永久性疤痕。
当患者免疫力低下时，还可能发生无菌性脑炎、肺炎及其他脏器的并发症，并可能导致死亡。
水痘痊愈后病毒往往不能从体内清除，而是潜伏在脊神经根，当人体抵抗力下降时病毒可被重新激活引发带状疱疹。
预防水痘除了不去人多的公共场所、开窗通风以保持室内空气清洁等方法外，接种水痘疫苗是预防水痘发生的最经济、最有效的手段。
根据网络疫情报告监测，2010年我县报告水痘病例141例，2011年我县报告水痘病例184例，较上年上升30.50%。
其中95%以上的病例为15岁以下儿童，严重影响了儿童的身体健康和学习，为尽快控制疫情的发展，保护学生的身心健康，请家长于年月日到预防接种门诊为孩子补种一针次水痘减毒活疫苗。
【接种人群及方法】接种人群：1岁以上未患过水痘的人群均应接种。
（1）满1周岁未接种过水痘疫苗的儿童接种1剂；（2）接种过1剂次水痘疫苗的间隔3年后加强1剂；接种方法：每剂0.5ml，上臂外侧三角肌附着处皮下注射。
本疫苗为自费疫苗，接种者自愿自费接种。
本次水痘疫苗接种费用为元/支。
【接种禁忌】1、患严重疾病者禁用，发热者应推迟接种；2、有严重过敏史者及孕妇禁用；3、有免疫缺陷者或使用类固醇治疗者禁用。
【注意事项】1、水痘疫苗一般无副反应，偶有轻微局部反应，罕见轻度或中度发热、一过性皮疹，一般不超过3天可自行缓解，必要时可对症治疗；2、使用本疫苗前、后须与使用其它活疫苗或免疫球蛋白间隔4周以上；3、由于个体因素，水痘疫苗对绝大多数受种者可产生足够保护力，无足够保护力的受种者有可能会感染发病，但其症状轻，严重并发症发生率也低；4、接种疫苗后请在接种场所观察30分钟，无异常后方可离开。
水痘疫苗接种告知书
水痘疫苗接种告知书各位家长朋友们:为预防水痘疾病流行，保障儿童健康，拟对全区12月龄以上婴幼儿及在校学生查验接种证，补齐两剂次水痘疫苗接种工作。
水痘及带状疱疹是水痘一带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病,初次感染表现为水痘，随后病毒可长期潜伏颅、脊神经节，成年后抵抗力下降引起带状疱疹(俗称蛇盘疮),严重影响身体健康。
水痘高发在1~18岁儿童，全人群均可发病。
可引起皮肤斑疹、丘疹和水疱疹，留有疤痕症，重症会引发肺炎、脑炎、间质性心肌炎及肾炎等严重疾患。
水痘一年四季均可发生，有冬春季高峰，传染性强、传播快，主要通过空气飞沫和病毒污染用品接触传播，易在幼儿园、学校等集体单位形成暴发，所有未患过及未接种过水痘疫苗的人均为易感者。
目前水痘疫情在我区幼儿园、中小学校处于散发状态，一旦出现感染，立即停课隔离，严重影响儿童的身体健康、学习生活及学校正常的教学秩序。
为此，区卫健局、区教体局联合下发了《关于加强全区水痘防控工作的通知》，建议适龄儿童按照免疫程序尽快完成水痘疫苗接种。
接种水痘疫苗是预防水痘带状疱疹病毒感染最经济有效的免疫手段。
全程接种水痘疫苗既可以有效减轻症状、减少并发症，同时又可以缩短隔离时间。
【xxx省文件要求】水痘疫苗接种纳入免疫规划管理，全程接种两剂次。
【接种原则】水痘疫苗遵循知情、自愿、自费的原则进行接种，168元/剂。
【疫苗作用】预防水痘-带状疱疹病毒感染引起的水痘。
【免疫程序】接种2剂。
12-24月龄接种第一剂，4岁接种第二剂。
24月龄以上未接种过水痘疫苗的儿童，应尽早接种第1剂，并在4岁接种第2剂（与前一剂间隔至少3个月）；未完成2剂者，补齐2剂（≤12岁人群两剂至少间隔3个月，≥13岁人群两剂至少间隔8周）。
【注意事项】1、正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者应暂缓接种疫苗。
已患水痘者无需接种水痘疫苗。
2、接种本疫苗后6周内应避免使用水杨酸盐。
3、接种疫苗后偶有一过性发热、局部红肿或皮疹发生，一般无需治疗可自行缓解，反应严重者请及时就医。
水痘疫苗(二类)接种知情同意书
水痘疫苗（二类）接种知情同意书【疾病简介】水痘和带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒引起，通过呼吸道传播。
水痘为原发感染，在儿童中的传播占90%以上，以全身出现水疱疹为特征，最常见的并发症是皮肤感染、肺炎和脑炎。
带状疱疹是潜伏在感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒经再激活后引起的皮肤感染，其特征是沿感觉神经在相应节段发生疱疹，伴剧烈疼痛。
接种水痘疫苗是预防水痘和带状疱疹的有效手段。
【可选产品】由***生物制品研究所生产的水痘减毒活疫苗。
产品剂量包装为 /支，经物价部门核定价格为166元/支。
本市统一产品编码1XX511，统一产品简称〔水痘-上生- 减活-艺1西林〕。
【推荐受种者】未接种过水痘疫苗且未感染过水痘的≥1岁人群。
【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】接种1剂。
【接种剂量】每剂接种。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对新霉素过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
发放本知情同意书的接种单位：__________________为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
水痘疫苗接种通知【模板】
水痘疫苗接种通知
水痘和带状疱疹均是由水痘—带状疱疹病毒（简称水痘病毒）引起的两种临床表现不同的疾病。
水痘是原发性感染，多发于幼儿园和在校学生，近几年各大学水痘疫情的发病率呈逐年上升趋势；由于是空气飞沫传播，因此很难控制，是目前人类最容易传播的传染病之一。
一旦发生水痘，患者必须隔离数日，轻者不能上课，还有可能会留下疤痕，影响容貌美观，从而造成终身遗憾，重者可引起水痘性肺炎，脑炎，中耳炎，肾炎，肝炎，发热性癫痫，紫癜，血小板减少等并发症。
水痘痊愈后，部分病毒可长期潜伏于脊神经节内，当机体免疫力下降时被激活，表现为带状疱疹（俗称绕腰龙），剧烈疼痛难忍，一毒致两病导致水痘病毒对人体的危害大大增加。
由于目前尚无针对治疗水痘病毒感染的特效药物和手段，因此最有效，最经济，最理想的方法就是接种水痘疫苗，为控制校内水痘疫情，避免因患病影响正常学习、生活，校医院将面对全校学生开展水痘疫苗接种工作：
疫苗种类：上海生物制品研究所生产的冻干水痘减毒活疫苗。
接种对象：未患过水痘的在校学生。
疫苗价格：166元/支。
禁忌症：有严重疾病史，过敏史，免疫缺陷患者，孕妇及对抗生素严重过敏者禁用。
一般疾病治疗期，发热者暂缓接种。
注意事项：携校园卡到门诊挂号室办就医卡，充值166元；凭校园卡、就医卡到保健科（A座一层）接种。
接种时间：为避免排队时间过长，各院系同学请尽量按以下时间段接种
校医院保健科
2012-10-8。
2023年水痘及带状疱疹疫苗接种知情书
2023年水痘及带状疱疹疫苗接种知情书尊敬的家长/患者：感谢您对我们疫苗接种服务的信任与支持。
为确保您和孩子对水痘及带状疱疹疫苗的了解，我们特提供此份知情书，详细说明疫苗接种的相关信息。
请您在接种疫苗前仔细阅读并充分了解，如有疑问，请随时咨询我们的医护人员。
一、疫苗简介水痘疫苗水痘是由水痘-带状疱疹病毒（Varicella-Zoster Virus, VZV）引起的急性传染病，主要通过飞沫传播。
水痘症状包括发热、皮疹、瘙痒等，一般可分为前期、出疹期和结痂期。
水痘虽然大多症状轻微，但易在儿童群体中传播，严重时可导致并发症，如肺炎、脑炎等。
带状疱疹疫苗带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（Varicella-Zoster Virus, VZV）引起的另一种疾病，主要表现为皮肤和神经疼痛。
带状疱疹多发生于中老年人，病程较长，治疗较为困难。
接种带状疱疹疫苗可有效预防该病的发生。
二、疫苗接种对象水痘疫苗推荐12个月至18岁的儿童和青少年接种。
水痘疫苗可有效预防水痘的发生，降低带状疱疹的发病风险。
带状疱疹疫苗推荐50岁及以上的人群接种。
带状疱疹疫苗可有效预防带状疱疹的发生，降低疾病的严重程度。
三、疫苗接种程序水痘疫苗一般接种两剂，第一剂在12-18个月时接种，第二剂在4-6岁时接种。
根据不同地区和疫苗厂家，接种程序可能有所不同，请遵循当地卫生部门的具体建议。
带状疱疹疫苗一般接种两剂，第一剂在50岁时接种，第二剂在2-3年后接种。
根据不同地区和疫苗厂家，接种程序可能有所不同，请遵循当地卫生部门的具体建议。
四、疫苗接种注意事项1. 在接种疫苗前，请告知医护人员您或孩子的健康状况，如有特殊疾病或过敏史，请咨询医生是否适合接种。
2. 接种疫苗后，请在现场观察30分钟，以确保没有过敏反应发生。
3. 接种疫苗后，部分人可能出现短暂的红肿、疼痛等现象，属于正常反应，一般无需处理。
如出现严重不适，请及时就医。
4. 疫苗接种后，仍需注意个人卫生，预防其他传染病的感染。
水痘接种单(1)
附件 1水痘减毒活疫苗应急接种告知书水痘是由水痘-带状疱疹病毒(Varicella-Zoster Virus,VZV)原发感染引起的发热出疹性疾病，一般经呼吸道飞沫、接触患者新鲜疱疹液或粘膜分泌物的方式传播。
全年皆可发病，以冬春季节多见，以传染性强，传播快为特点，对青少年儿童的身体健康和学习生活产生较严重的影响。
及时接种水痘减毒活疫苗是预防水痘最有效的手段之一，暴露后三天内完成应急接种的保护率可达 90%以上。
鉴于当前我省水痘疫情主要集中在学校等聚集性场所，易感人群密集且传播风险大，根据国家和我省传染病管理相关要求，开展水痘减毒活疫苗应急接种，可有效控制水痘疫情进而保护广大群众身体健康。
【疫苗简介】本次应急接种采用水痘减毒活疫苗，可有效预防 VZV 感染。
【接种对象】12 月龄以上的水痘易感者且：1.既往无水痘患病史；2.既往水痘疫苗接种剂次数<2 剂次。
【接种程序】接种 1 剂水痘减毒活疫苗；对于既往已接种过 1 剂水痘减毒活疫苗的应急接种对象，需注意本次应急接种与前剂的时间间隔： 1-12 岁≥3 个月， 13 岁及以上≥4 周。
【接种剂量、部位、途径】0.5ml，上臂外侧三角肌下缘附着处，皮下注射。
【不良反应】1.常见不良反应：接种部位发红、肿胀、疼痛、硬结、瘙痒；发热、腹泻、咳嗽、恶心呕吐、皮疹、哭闹、嗜睡、厌食、头痛、乏力。
一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。
2.罕见不良反应：重度发热反应、变态反应、鼻漏、腹痛、肌肉痛、头晕、过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、上呼吸道感染、疱疹病毒感染、血小板减少性紫癜。
应及时到医院就诊，并与接种单位联系。
【禁忌症】1.已知对本疫苗所含任何成分，包括辅料以及乳糖酸红霉素/新霉素过敏者；2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；3.本品禁用于全身使用类固醇治疗的个体；4.妊娠期妇女；5.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；6.患先天性免疫病史或密切接触的家庭成员中有先天性免疫疾病史者；7.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
水痘疫苗应急接种告家长书
水痘疫苗应急接种告家长书告家长书各位家长：水痘由水痘-带状疱疹病毒引起的急性传染病，该病主要通过空气飞沫或直接接触传播，传染性强。
病毒存在于病人上呼吸道和疱疹液中，自发病前1天至皮疹完全结痂为止均有传染性。
水痘潜伏期一般为12-21天，发病较急，前期有发热、头痛、乏力等不适症状，1-2天后出现皮疹，首先出现在头部和躯干部，逐渐延及面部和四肢。
剧烈瘙痒，如不出现并发症，可在10天左右痊愈。
水痘最常见的并发症为继发细菌感染、肺炎及脑炎。
预防和控制水痘最有效、最可靠的措施就是接种水痘疫苗。
水痘疫苗可刺激机体产生抗水痘-带状疱疹病毒的免疫力，用于预防水痘。
在水痘疫情发生时，对密切接触者进行应急接种，可以阻止其发病或者减轻发病后的临床症状。
目前，我园有少数学生感染水痘，现已隔离治疗。
为有效控制水痘疫情蔓延，保护全园幼儿身体健康，维持正常教学秩序，现对家长提出以下几点建议：1、目前正值春季传染病高发季节，尽量少带孩子到人群聚集、通风不畅的场所。
培养孩子养成勤洗手、常喝水、多运动的卫生行为习惯。
2、密切关注孩子的身体健康状况，一旦孩子出现身体不适，及时到医院就诊。
做到早发现、早治疗、早隔离。
发病的学生痊愈后必须到社区卫生服务中心开具复课证明后方可回校复课。
3、建议以前未患过水痘及未接种过水痘疫苗的学生，按照“自愿、自费”原则接种水痘疫苗。
接种疫苗注意事项1、水痘疫苗价格：136元/支，接种服务费：20元，合计156元。
3、禁忌症：①、对疫苗成分过敏者，包括辅料及乳糖酸红霉素；②、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；③、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；④、患脑病、未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病者。
4、接种地点：社区卫生服务中心。
5、特别提醒：如您的孩子已感染水痘-带状疱疹病毒，目前处于潜伏期，注射过水痘疫苗仍可能发病，但病程和临床症状都较未接种者轻。
疾病预防控制中心幼儿园2022年4月9日注射回执学生姓名班级同意接种不同意接种家长签名：。
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水痘疫苗应急接种告知书
各位同学：你好！
水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性传染病。
该病极易通过空气飞沫或直接接触传播，发病率高，传播性强。
水痘潜伏期一般为12-21天，随后出现发热、不适等前驱症状。
皮疹首先出现在头部和躯干，逐渐波及四肢，剧烈瘙痒，如不出现并发症，可在2周左右痊愈。
水痘最常见的并发症为继发细菌感染、肺炎及脑炎。
如发生继发细菌感染，可能遗留疤痕。
目前，临床上对水痘并无有效的治疗方法。
预防和控制水痘最有效、最可靠的措施就是接种水痘减毒活疫苗。
水痘减毒活疫苗能够刺激机体产生抗水痘-带状疱疹病毒的免疫力，用于预防水痘。
你所在班级现有水痘病例发生，为了有效控制水痘疫情发展，保护身体健康，现决定进行水痘疫苗的应急接种，请你密切配合学校工作，及时接种疫苗，以得到有效保护（由于部分学生可能已经感染水痘病毒，处于疾病潜伏期，接种疫苗后仍会发病，但是临床症状会较轻）。
为安全有效地接种水痘减毒活疫苗，接种之前我们将与接种有关信息告知如下：
【接种对象】未患过水痘、未接种过水痘疫苗和无疫苗接种禁忌症者。
【不良反应】注射后一般无不良反应。
个别人在接种部位可出现疼痛，偶有发热或伴有一过性皮疹，一般不超过3天，必要时可对症治疗。
【接种禁忌】免疫缺陷和接受免疫抑制剂治疗者禁用；过敏体质者慎用；发热和患严重疾病者暂缓接种。
【注意事项】接种水痘减毒活疫苗后，1个月内不要接种其它减毒活疫苗。
【接种时间】年月日预防保健科咨询电话：
均请完成以下的接种回执，并将接种回执交回给学校。
本次应急接种为自愿自费接种，其中疫苗费为198元，接种费为3元。
接种工作由预防保健科及学校共同完成。
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咨询电话：62288412 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――
水痘疫苗应急接种回执
姓名所在班级学院级班
1.以前患过水痘么？①患过②没患过③不记得
2.以前接种过水痘疫苗么？①接种过②没接种过③不记得
3.如果接种过水痘疫苗，最后一剂疫苗接种日期：年月日
4.有以上提到的接种禁忌症么？①有②无
5.如果需要接种水痘疫苗，同意我们给你应急接种么？①同意②不同意
学生签名日期年月日。