老年人睡眠问题浅谈

老年人睡眠问题随谈

无论是夜不能寐的入睡困难还是五鼓候天明的早醒，辗转反侧都是相当不好的生活体验，我们说失眠每昏昏，夜间睡眠不佳可以严重影响第二天的工作学习效率。而随着年龄增加，睡眠质量呈逐渐下降趋势，老年人是失眠的高发人群，有报道60岁以上老年人中睡眠障碍的患病率为30%～40%左右。

老年人睡眠障碍到底是怎么回事？首先要简单了解一下我们的睡眠结构（见下图）。睡眠可以分为慢波睡眠（S1、S2、S3、S4期，S3+S4又可合称为深睡眠）和快动眼睡眠（REM睡眠，做梦是这个时期的重要特征）两个时相。睡眠时这两个时相互相交替，也可以直接转为觉醒状态。每个人都会做梦，因为每个人都有快动眼睡眠，只是从REM睡眠进入深睡眠以后这些梦境就“不记得”了（尤其在睡眠的前半部分），相反，一个人要是总觉得自己在做梦就表明他经常处于浅睡眠甚至常常在睡眠中觉醒（一个人从快动眼睡眠中被叫醒的话可以清晰的描述梦中的细节）。

不同物种的睡眠是千差万别的。鸟类可以让大脑的一侧交替进行

睡眠，称作“单侧半球睡眠”，这就解释了有些鸟类在睡眠中可以始终睁着一只眼睛或者保持一只脚站立而不会跌倒，这和它们为了随时逃避敌害有关。哺乳动物中的鲸类同样可以“半个脑子睡觉”，这样就不会在睡觉的时候沉入水底淹死了。哺乳动物的睡眠时间在不同种系间差别很大，一般认为和动物的食性、习性有关，性情温和、体型弱小、食草的动物为了避免被捕食，常常处于警觉状态，睡眠时间就短。

人类大约三分之一的时间处于睡眠状态，但是到目前为止，睡眠对于我们到底具有什么样的意义还不甚明了，但是我们可以从“睡眠剥夺研究”中窥得一丝端倪。半个多世纪前美国学者做了大量睡眠研究，大多数志愿者坚持了数十至100多小时，一个17岁的志愿者创下了11天（264小时）不睡觉的世界纪录，至今无人打破。研究结果显示人类在睡眠剥夺期间各生理、生化指标并未发生明显改变，甚至没有影响他们的运动能力。这些志愿者最终不得不退出研究都是因为他们的精神、认知发生了异常，从学习能力下降、丧失精细工作能力到情绪不稳定、易激怒最后发展到出现错觉、幻觉和偏执行为。由此我们得知睡眠不在于恢复体力，而是促进学习和建立记忆。并且通过对慢波睡眠和快动眼睡眠进行分别剥夺，我们还得知慢波睡眠和陈述性记忆（譬如背诵古诗）有关，快动眼睡眠和非陈述性记忆（譬如记住某种场景、学习某种运动技能）有关，而且很有意思的是快动眼睡眠期大脑的视觉系统和运动系统最为活跃，所以梦境中有清晰的视觉和运动知觉，而很少有触觉、味觉和嗅觉出现。

现在我们回过来谈老年人的睡眠问题。老年人的睡眠问题这样普遍，而且睡眠好坏影响着脑的功能，那我们就把它视作脑功能老化的一个表现吧。通过技术手段监测可以发现胎儿就有“睡眠”。儿童期深睡眠的质和量都处于最佳状态，到青春期，浅睡眠的比例就逐渐增大，人到中年，深睡眠开始明显减少，75岁以后S4期睡眠就基本消失，这时候就自然而然觉得睡眠不实了，这个过程和大脑皮质神经细胞脱失、突触密度减少和活动下降以及皮质代谢率下降是一致的。快动眼睡眠和脑的发育息息相关，在脑发育最活跃的阶段比例最高，早产儿多于足月儿，婴儿快动眼睡眠占整个睡眠的一半以上，3岁以后趋于稳定（20%~25%），80岁以上降到18%左右（如罹患痴呆等神经系统疾病则明显减少）。老年人睡眠还有一个问题就是早醒，醒得越来越早，睡得也越来越早，这与其生物昼夜节律改变有关，他们的睡眠-觉醒周期可以缩短到22-23小时。目前研究发现昼夜节律与位于大脑中下丘脑的视交叉上核（生物钟）有关，而老年人视交叉上核的神经细胞数量明显减少。所以上了年纪的人就会不适应时差，也不适合倒班工作了。

最后我们来谈谈老年人应该怎样看待睡眠和干预失眠。

正因为人会衰老，大脑要老化，老年人睡眠也就容易出问题。老年朋友首先要从心理上接受这一点，形成良好的睡眠认知，降低对睡眠不合实际的过高期待。其实一个人每天到底需要睡多少时间也是很有差异的，很多出色的领导人和有成就的科学家一天只需要睡4-5小时，就可以保证精力充沛、思维敏捷了。这里面有先天性因素存在，

我们除了羡慕嫉妒恨还能怎样？但不管长睡还是短睡，深睡眠（慢波睡眠的S3和S4期）+REM睡眠基本上是差不多的。老年人既然S4期睡眠消失、REM睡眠减少，一定要去强求较多睡眠时间的话，不过徒增浅睡眠而已，不仅无益于思维和认知能力，躺的太多还会使生理活动和新陈代谢降低，反而不利于健康。

我们首先要干预的是一些不良的睡眠卫生习惯。譬如可以避免睡前饮用咖啡、浓茶，保持卧室环境安静、温度适宜、光线暗，床铺要舒适，尽量不要在床上阅读书报、刷手机、看电视，不要躺着思考问题，记住一点：床只是用来睡觉的。另外，老年人肾功能减退导致夜尿增多，频繁起夜影响睡眠，晚饭后尽量避免饮水。有前列腺增生的患者应积极治疗，减少夜尿次数。也有老年人为了尽快入睡采取睡前饮酒的方法，饮酒确实可以缩短睡眠潜伏期（S1缩短），但是减少了REM睡眠，我们知道睡眠重要的是S3、S4和REM期，因此饮酒无助于改善睡眠质量，加之酒精对人体的其他不利影响，建议老年人对于饮酒能戒则戒，不戒必限。

老年人由于存在多重用药以及药物代谢能力的下降，容易出现药物不良反应，使用安眠药物需要谨慎。必须使用的时候要了解不同药物的特性，有针对性的选择。

先谈一下常用的安眠药。巴比妥类因为副作用大已经基本不用了。安定类是目前使用最多的安眠药。安定类可以减少S1期所以可以加速入睡，对REM睡眠没有影响，但是会抑制S3、S4期，增加的不过是浅睡眠（S2）而已，所以这类药物建议选用短效的，如咪达

唑仑、奥沙西泮等，帮助一下入睡即可。如果夜间觉醒比较多，也可以选用中效安定类，如艾司唑仑、劳拉西泮、阿普唑仑等。长效的如安定、氯硝西泮等由于半衰期过程，第二天仍然存在残留效应，不仅影响思维集中，还会增加跌倒风险，大家都知道，老年人一旦跌倒往往意味着灭顶之灾。另外老年人呼吸系统疾病较多，安定类药物对呼吸有抑制作用，需要格外注意。近年来出现了一些新型安眠药，有唑吡坦（思诺思）、佐匹克隆（唑吡酮）、右佐匹克隆，这些药的特点是半衰期短、不容易产生药物依赖，而且不会抑制S3、S4期，在改善入睡困难的同时不会影响睡眠质量。

再谈谈其他一些具有安眠作用的药物。有人会使用抗组胺药（如氯苯那敏、酮替芬）来改善睡眠，大脑中的组胺是一种与维持觉醒相关的神经递质，抗组胺实际上是抑制了觉醒，容易导致白天嗜睡，甚至影响认知功能，增加老年人跌倒等不良反应，是不推荐使用的。老年人有时会使用抗精神病药物来改善睡眠，传统抗精神病药物有奋乃静、氟哌啶醇等，副作用较多，已很少使用，非典型抗精神病药如喹硫平、奥氮平。以临床常用的奥氮平为例，此药可以阻断中枢神经系统多巴胺（D1、D2、D4）、5-羟色胺（5-HT2A）、胆碱能（M）、组胺（H1）等多个受体，阻断D2可以改善躁狂、幻觉、妄想，阻断5-HT2A可以改善呆滞、迟钝，而阻断H1可以产生镇静安眠的作用，但是同样存在较大的不良反应，如阻断D1可以导致内分泌紊乱，泌乳素增高和男性乳房发育，阻断M受体可以出现口干、便秘、青光眼发作。所以只有当老年痴呆患者出现的睡眠问题以及影响患者安全

或者明显增加了照顾者负担的时候，才能选用此类药物。焦虑和抑郁是导致失眠的重要原因，且不少抗抑郁药本身具有镇静安眠的药理作用，常用的有单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药（阿米替林、多塞平）、四环类抗抑郁药（米氮平）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等）、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀、文拉法辛）。以镇静作用较强的米氮平为例，其药理机制较为复杂，影响多个类型的神经突触受体（5-羟色胺、肾上腺素能、组胺），产生的结果是激动突触后膜5-HT1A、拮抗5-HT3并拮抗突触前膜α2受体发挥抗抑郁作用，而拮抗5-HT2受体则发挥抗焦虑和催眠作用，而组胺受体的拮抗会引起白天的嗜睡。因此，对于非合并焦虑、抑郁的失眠不适合常规使用抗抑郁药来改善睡眠。

最后谈一下褪黑素。很多人知道褪黑素是因为一个广告出名的保健品。褪黑素其实是由脑部的松果体产生的一种激素。前面提到睡眠节律和视交叉上核有关，而在夜间松果体接受视交叉上核的神经传入分泌褪黑素（尤其是在前半夜），然后再反作用于视交叉上核，从而影响视交叉上核对计时器的敏感性，也就是说让这个钟走得更准一些。褪黑素能否改善睡眠尚有争议，而且作为一种激素，过量可能会对生理活动产生影响，只适合短期使用来调整时差。