室性心律失常诊疗指南
心律失常的诊断和风险评估指南(2023)解读ppt课件
预防措施部署和效果评价
预防措施
针对心律失常的高危因素，如高血压、冠心病等，制定相应的预 防措施，如控制血压、改善生活方式等。
部署方式
通过医院、社区、家庭等多个渠道进行预防措施的部署和实施。
效果评价
定期对预防措施的效果进行评价，包括患者发病率、死亡率、生活 质量等方面的指标，以便及时调整预防措施。
严重危害
心律失常可导致心悸、胸闷、头 晕等症状，严重时可引发猝死， 危及生命。
指南制定背景和意义
临床需求
心律失常诊断和风险评估缺乏统一标准，临床医生需要专业 指导。
规范化管理
制定指南有助于规范心律失常的诊断和风险评估流程，提高 诊疗水平。
2023版更新内容及特点
更新内容
新增了心律失常的分类和诊断标准， 细化了风险评估方法，提供了更多实 用建议。
起搏器植入术适应症及操作注意事项说明
适应症
起搏器植入术主要用于治疗缓慢性心律 失常，如病态窦房结综合征、房室传导 阻滞等。对于症状严重、药物治疗无效 的患者，起搏器植入术是一种有效的治 疗选择。
VS
操作注意事项
起搏器植入术需要在无菌条件下进行。首 先，在患者胸部皮下植入起搏器脉冲发生 器，然后通过穿刺静脉将起搏导线送至心 脏内。在操作过程中，需要注意避免损伤 血管和神经，同时确保起搏器的位置和参 数设置准确。术后需要定期随访和程控调 整，以确保起搏器正常工作。
特点
注重实用性和可操作性，结合最新研 究进展和临床实践，为医生和患者提 供全面、准确的指导。
02
诊断方法与标准
临床表现与体征识别
症状多样性
心律失常的症状包括心悸、胸闷、头晕等，轻重不一，需结合患者主诉进行初 步判断。
ESC 2023心律失常指南(全文)
ESC 2023心律失常指南(全文)引言本指南旨在为临床医生提供2023年欧洲心脏病学会关于心律失常的最新指南。
本指南基于最新的研究成果和临床实践经验，旨在帮助医生准确诊断和治疗心律失常。
心律失常的定义心律失常是指心脏节律异常的情况，包括心率过快、过慢或不规则等。
本指南将重点讨论常见的心律失常类型，包括房颤、室颤、室速等。
房颤房颤是一种常见的心律失常，特点是心脏上房颤动而造成心率不规则。
本指南将重点介绍房颤的诊断标准、治疗方案和预防措施等。
室颤室颤是一种严重的心律失常，特点是心室电流紊乱导致心脏停跳。
本指南将介绍室颤的紧急处理措施和预防措施。
室速室速是一种心室心率快于正常的心律失常。
本指南将介绍室速的诊断标准、治疗方案和预后评估等。
心律失常的诊断本指南将详细介绍心律失常的诊断方法，包括临床症状、体格检查、心电图、心脏超声等。
同时，还将介绍一些特殊检查方法，如心律失常监测、电生理检查等。
心律失常的治疗本指南将提供心律失常的治疗指导，包括药物治疗、心脏起搏器植入、射频消融等。
根据不同的心律失常类型和患者病情，医生可以选择适当的治疗方案。
心律失常的预防本指南将介绍心律失常的预防措施，包括生活方式干预、药物预防和手术预防等。
预防心律失常的重要性将被强调，并提供一些实用的预防建议。
结论本指南将为临床医生提供全面而实用的心律失常指南，帮助医生更好地处理心律失常的诊断和治疗。
该指南将根据最新的研究成果不断更新，以促进心律失常领域的发展和进步。
> 注意：本指南仅供参考，具体诊疗方案应根据患者具体病情和医生的专业意见进行判断和选择。
室性心动过速临床诊疗指南
室性心动过速临床诊疗指南【概述】1.室性心动过速(ventriculartachycardia，VT)，指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室、至少连续3个或以上的快速性心律失常，或电生理检查中诱发出6个和(或)以上的心室搏动。
非持续性VT临床表现、预后意义及处理原则相当于复杂的室性期前收缩，通常临床上VT是指持续性VT，即持续超过30秒，或伴有血流动力不稳定者。
2.临床上常用的分类方法包括：持续和非持续VT；单形和多形VT；器质性和正常心脏结构VT。
常见的可逆因素包括：心肌缺血、药物(尤其是某些抗心律失常药物)、电解质(尤其是低钾、低镁)。
【临床表现】VT的临床表现取决于有无基础心脏疾病及其严重程度、发作的频率及持续时间、对心脏收缩功能的影响，故症状多种多样。
通常表现为心悸伴有心排出量减少和低血压的症状，包括头晕、眩晕、意识改变(如焦虑)、视觉障碍、出汗、先兆晕厥和晕厥，或者血流动力学衰竭、休克甚至猝死。
少数较慢频率的VT患者，尤其无器质心脏疾病者无明显症状，于体检或常规心电图检查时发现。
无休止性VT长期发作导致原先正常的心脏扩大、心力衰竭，称为心动过速介导性心肌病。
【诊断要点】1.体表心电图和动态心电图体表心电图和动态心电图是VT诊断的主要依据，多数VT频率在100～250次/分之间，持续性VT多数在180次/分，小于100次/分者通常称为加速性室性自主节律。
单形性VT的RR间期相对规则，多形性VT则可以极不规则。
多数VT的QRS波群时限大于120毫秒，起源于高位室间隔或束支的VT也可小于120毫秒。
仔细阅读记录图有时可见室性夺获和室性融合波。
常用采用Brugada标准鉴别宽QRS心动过速的方法为:所有胸前导联均无RS 形，诊断VT(否则进行下一步，以下同);心前区导联QRS有RS型，且RS大于100毫秒，诊断VT；存在房室分离，诊断VT；胸前导联V1和V6形态符合VT诊断标准，即V1呈RS型，RS大于70毫秒，V6起始为正向波，R/S大于1即诊断VT。
心律失常诊疗指南
心律失常诊疗指南心律失常诊疗指南第一节窦性心律失常窦性心动过速临床表现】1.无症状或有心悸2.健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动3.发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭等4.药物、肾上腺素、阿托品等辅助检查】1.心电图2.病因及诱因的相关检查，如血常规、甲免全套、超声心动图等诊断与鉴别】成人窦性心律的频率超过100次/分。
鉴别诊断：阵发性室上速，窦性心动过速通常逐渐开始和中止，频率大多在100-150次/分之间，阵发性室上速常呈忽发忽止的特点，频率多大于150次/分。
治疗】1.针对病因及诱因，尽可能去除可逆性因素，如纠正贫血、控制甲亢、治疗相关疾病，如心力衰竭。
2.必要时选用β受体阻滞剂。
窦性心动过缓临床表现】1.无症状，或有头昏、类晕厥及晕厥2.健康的年轻人、运动员、睡眠状态3.心脏病：窦房结病变、急性下壁心肌梗死、心肌病等4.其它疾病：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等5.药物：拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、异搏定、硫氮唑酮、洋地黄等辅助检查】1.心电图2.动态心电图3.对疑有窦房结疾患者：食管心电图或心腔内心电生理检查诊断】成人窦性心律的频率低于60次/分。
治疗】1.无症状的窦性心动过缓无需治疗。
2.必要时短期应用阿托品、异丙肾上腺素提高心率。
3.严重窦缓、伴血流动力学紊乱、确诊为病态窦房结综合征者、安装起搏器。
窦性停搏临床表现】1.黑蒙、短暂意识障碍或晕厥、阿斯综合征、死亡2.窦房结病变：窦房结变性与纤维化、缺血等3.急性心肌梗死4.脑血管病变5.迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏6.药物：洋地黄类、乙酰胆碱等辅助检查】1.心电图2.动态心电图3.食道心电生理检查和/或心内电生理检查诊断与鉴别诊断】正常窦性节律后，忽然出现一个较长的无窦性P波的间歇期，长P-P间期与原窦性周期不呈比例，常超过基本窦性周期1.5倍，后者可与Ⅱ度窦房阻滞及窦性心律不齐相鉴别。
《EHRAHRSAPHRS室性心律失常专家共识》解读(全文)
《EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识》解读（全文）室性心律失常是临床常见问题，疾病谱广，预后差异大，严重的可导致致命的后果。
欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心律学会（APHRS）共同发布了“室性心律失常专家共识”，对临床工作有重要的指导意义。
现翻译、解读如下。
引言为了室性心律失常的诊断和治疗提供临床指导，欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心律学会（APHRS）对室性心律失常相关医学文献进行了进行了复习并发布了室性心律失常专家共识。
室性心律失常的临床表现可以是良性、无症状的，也可导致包括心脏猝死在内的严重症状。
另外，许多患者在病程的不同阶段可出现多种形式的室性心律失常。
因此，临床医师在处理室性心律失常患者时面临一些重要的问题，包括哪些需要诊断性和哪些需要治疗等。
专家委员会认识到室性心律失常患者的临床表现形式差异很大，室性心律失常可能是心脏异常的最早和唯一的表现，也可能是基础心脏疾患伴随的表现。
因此，室性心律失常本身的特点和之前是否存在基础心脏疾病，对预后判断和治疗决策均有重要的意义。
该共识阐述了各种室性心律失常进行诊断性检查的指征、危险分层的现状和已被证明有效的治疗策略，推荐转诊病人至专业的心律失常诊疗中心，同时也建议读者在需要时参考其他心律失常诊疗的相关文献，如埋藏式复律除颤器（ICD）植入1,2、导管消融3、遗传性心律失常综合征4,4a,5、先天性心脏病6、胺碘酮的使用7、如何处理ICD放电患者8、晕厥9和临终患者的诊疗10。
该共识的推荐级别和证据级别与其他指南和专家共识相同。
大部分预防猝死和治疗室性心律失常的药物干预措施都是在以往完成的，那时入选患者数量较少，有效性标准较低。
许多终止或控制室性心律失常的药物干预从此被运用于许多患者，并且随着时间的变迁，在不同地区形成了不同的治疗模式。
专家委员会依据专家的意见并充分考虑上述情况形成该共识中所提出的建议。
室性心律失常诊疗指南
室性心律失常诊疗指南临床表现】1.可有心悸，脉搏脱漏等2.听诊心律不齐3.各种心脏病：心肌炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、二尖瓣膜脱垂、高血压心脏病等4.电解质紊乱，过量烟酒，药物，麻醉，手术等5.正常人，心室内假腱索等辅助检查】1.心电图2．动态心电图3．病因及诱因检查诊断】1.提前出现宽大畸形的QRS波群，时限大于0.12s。
2.配对间期固定（若配对间期不等，可见于多源性室早或室性并行心律）3.完全性代偿间歇（插入性室性早搏例外）5.室性早搏可分为单形性，多形性或多源性；二联律，三联律；成对，成串等。
6.室性并行心律：配对间期不等，相差大于0.12s；长的两个异位搏动之间距是短的两个异位搏动之间距的整数倍；可有室性融合波。
治疗】1.纠正一过性可逆诱因，如电解质混乱，缺氧，药物中毒等。
2.无器质性心脏病，不必利用抗心律变态药物；减轻患者焦虑与不安；需要时可用β受体阻滞剂。
3.急性心肌梗死：出现频发、多源、配对、成串或R-On-T室性早搏，并不是引发致命性室性心律变态先兆，不主张利用利多卡因，除非引发血液动力学混乱，不然不必急于处理。
急性心肌梗死合并室性早搏，初期利用β受体阻滞剂。
若合并心力衰竭，则不宜用β受体阻滞剂，侧重改良血流动力学障碍。
4.慢性心脏病变：病因治疗；二尖瓣脱垂者，首选β受体阻滞剂；心肌梗死后病人频发室早，有过晕厥史，可考虑ICD 或胺碘酮；β受体阻滞剂对室早疗效不显著，但可降低心梗后猝死率、再梗率和死亡率。
室性心动过速临床表现】1.可无症状或出现血液动力学紊乱，低血压，晕厥，阿斯综合征等2.第同心专心音强弱不等，可闻及大炮音，颈静脉搏动与XXX专心音纷歧致3.各种心脏病，冠心病、心急梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等4.电解质混乱，代谢障碍，药物中毒等5.遗传性病变，长QT综合征，Brugada综合征等6.少少数未发觉病因，称为特发性室速辅助检查】1.心电图2.动态心电图3.心电生理检查4.病因及诱因检查诊断与鉴别】1.3个或3个以上的室性早搏连续出现2.QRS波群形态异常，时限大于0.12s。
室性心动过速基层诊疗指南(2019年)
室性心动过速基层诊疗指南(2019年)室性心动过速基层诊疗指南(2019年)一、概述一)定义与分类1.非持续性室性心动过速(NSVT)：指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，频率一般100～200次/min，在30秒内自行终止。
2.持续性单形性室性心动过速(SMVT)：同一心电图导联中QRS波形态一致，发作持续时间超过30秒，或虽然少于30秒，但伴随血液动力学不稳定的室性心动过速。
分为结构性心脏病的单形室性心动过速和不伴有结构性心脏病的特发性室性心动过速。
3.多形性室性心动过速：QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化，频率超过100次/min的室性心律失常。
常见于器质性心脏病。
持续性多形性室性心动过速可蜕变为心室扑动或心室颤动。
发生在QT间期延长患者的多形性室性心动过速，QRS波常围绕心电图等电位线扭转，被称为尖端扭转性室性心动过速(TdP)。
TdP常与药物和电解质紊乱所致的延迟复极密切相关，因此，发生TdP时应积极寻找并纠正相关诱因。
4.心室颤动/无脉性室性心动过速：是心脏骤停的常见形式。
5.室性心动过速/心室颤动风暴：指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动超过3次，并需紧急治疗的临床症候群。
二)流行病学1.NSVT：临床上常见的无症状性心律失常。
在结构性心脏病与无结构性心脏病患者中都较常见，也可见于表面健康的人群。
在伴有心悸症状的所有患者中，约有6%为NSVT。
由于大多数NSVT患者无症状，仅有50%左右的NSVT患者可重复记录，所以难以得到可靠的NSVT流行病学资料。
在24小时动态心电图监测中，约有3%的健康、无症状的个体发现有NSVT，男性和女性没有显著差别。
有报道显示11%的表面健康的老年人有NSVT。
多数情况下，NSVT发生短暂，无临床症状。
因此，临床上对NSVT患者的主要问题是甄别这些看似正常而实际上有潜在疾病的人群，并对合并有NSVT的患者进行危险分层。
在结构性心脏病患者中，NSVT是持续性室性心动过速或心脏性猝死(SCD)危险性增加的信号，所以对于NSVT患者，治疗患者的基础心脏病比治疗心律失常更重要。
中医内科心律失常中医诊疗规范诊疗指南2023版
心律失常心律失常指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任何一项的异常。
临床上按发生原理分为冲动起源异常和传导异常两大类，又可按心律失常时心率的快慢分为快速性和缓慢性心律失常两大类。
大多以心悸、心慌与脉象异常为主症，属中医学“心悸”、“怔忡”、“不整脉”范畴。
常与体质虚弱、精神刺激、思虑过度及外邪入侵等病因有关，以致心之气血阴阳平衡失调，或则心失所养，或则痰火扰心而致心神不安；病久可使心血瘀阻、心脉失畅而致心神失宁。
【诊断】1追问发作时的心率、节律、发作起止情况和持续时间，伴发症状如昏厥、心绞痛或抽搐等，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，有助于判断心律失常的性质。
2.检查心脏和血压，尤需注意心脏听诊，发现有无器质性心脏病的证据。
3.应常规检查心电图，尤其发作时心电图是确诊心律失常的重要依据，必要时可作心电图运动负荷试验，超声心动图、心向量图及动态心电图等检查以鉴别心律失常及探索其原发病因。
【治疗】一、辨证论治辨证首当分别虚实。
虚证需辨气血阴阳的亏虚，分别治以益气、养血、滋阴和温阳等法。
实证指痰火与血瘀，治法为清火化痰、活血祛瘀，并按心神失宁的共同特点，加用镇心安神之药。
临床以虚实夹杂者较常见。
一般而言，功能性原因者实多虚少，器质性病变者虚多实少。
1.气阴（血）两虚心悸气短，动则更甚，神疲体倦，健忘少寐，头昏目眩，心烦口干，手足心热，可伴自汗或盗汗，面色少华，或飘红唇红，舌质红或淡红，脉细数或伴结代脉。
多见于风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、冠心病与心脏神经官能症等心脏病所引起的窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、期前收缩和心房纤颤等。
治法：益气滋阴，养血安神。
方药举例：炙甘草汤合归脾汤加减。
炙甘草10~15g,党参、麦冬、当归各IOg,生地黄10-15g,桂枝4~6g,酸枣仁、柏子仁各10g,制远志6~10g,五味子5~10g<,加减：气虚较著，去生地黄；加黄芭、白术各IOg,朱茯苓12g。
心悸(心律失常-室性早搏)
心悸（心律失常—室性早搏）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）与《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社,2002年）。
（1）自觉心中跳动，惊慌不安，不能自主。
（2）可见结脉、代脉、促脉等脉象。
（3）常有情志剌激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素。
2．西医诊断标准：参照《室性心律失常的治疗指南》（ACC/AHA/ESC制定，2006年）。
（1）临床表现症状：最常见的症状是心悸不适，部分病人还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥；较轻的室性期前收缩常无临床症状。
体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能听到第一心音。
桡动脉搏动有漏搏现象。
（2）心电图特征①提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限＞0.12s，其前无P波，其后常有完全性代偿间期，T波方向与QRS波群主波方向相反。
②室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律出现。
每个窦性搏动后跟随一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律；每2个窦性搏动后出现一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律；连续发生2个室性早搏称成对室性早搏；连续3个以上室性早搏称短阵室性心动过速。
位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。
若室性早搏在同一导联内形态相同，且偶联间期固定者，称为单形性室性早搏。
若同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等者称多形性室性早搏。
若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态，且偶联间期存在差异者，称为多源性室性早搏。
（3）病情分类①按发作频率分类偶发室性期前收缩：ECG示＜5次/min，DCG示＜30次/h；频发室性期前收缩：ECG示＞5次/min，DCG示＞30次/h；②按形态分类单源（单灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同；多源（多灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同；多形（联律间期相同，形态迥异）：同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等。
室上性心动过速诊疗指南
患者教育与心理支持
01
02
03
疾病知识普及
对患者进行室上性心动过 速相关知识的普及教育， 提高患者对疾病的认知和 理解。
心理疏导
关注患者的心理健康，对 于焦虑、抑郁等心理问题 ，及时进行心理疏导和干 预。
家庭与社会支持
鼓励患者家属和社会积极 参与患者的康复过程，提 供必要的支持和帮助，减 轻患者的心理负担。
深化基因研究
随着基因组学和精准医学的不断发展，未来有望通过深入 研究室上性心动过速相关基因，为患者提供更加个性化的 诊疗方案。
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临床表现与分型
临床表现：室上性心动过速的临床表现 多样，包括心悸、胸闷、气短、头晕等 。部分患者可能出现黑蒙、晕厥等症状
。
分型：根据心电图表现，室上性心动过 速可分为多种类型，如房性心动过速、 房室结折返性心动过速、房室折返性心 动过速等。不同类型的心动过速可能具
有不同的治疗策略和预后。
以上是关于室上性心动过速的疾病概述 ，涵盖了定义与流行病学、病因与发病 机制以及临床表现与分型等方面的内容 。这些信息有助于医生更准确地诊断和
临床试验与研究动态
抗凝治疗研究
针对室上性心动过速患者的抗凝治疗策略正在不断探讨中。一些临床试验正在评估不同抗凝药物在预防血栓形成 方面的疗效和安全性。
基因研究
随着基因研究的深入，科学家们正在寻找与室上性心动过速相关的特定基因变异。未来，基因检测可能成为室上 性心动过速的预测和个性化治疗的新手段。
未来研究方向与挑战
治疗室上性心动过速。
02
诊断方法
心电图检查
特征表现
室上性心动过速的心电图特征包括心 率大于100次/分，P波形态异常，PR 间期缩短等。
9心血管科心悸(心律失常-室性早搏)中医临床路径(2017年版)
心悸（心律失常-室性早搏）中医临床路径（2017年版）路径说明：本路径主要适用于西医诊断为心律失常-室性早搏的住院患者。
一、心悸（心律失常-室性早搏）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为心悸（TCD 编码：BNX010）。
西医诊断：第一诊断为心律失常-室性早搏（ICD-10 编码：I49.302）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参考中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）。
（2）西医诊断标准：参考2014年欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心脏节律学会（APHRS）联合发布“室性心律失常专家共识”。
2.证候诊断参考国家中医药管理局印发的“心悸（心律失常—室性早搏）中医诊疗方案（2017年版）”。
心悸（心律失常-室性早搏）临床常见证候：心虚胆怯证气阴两虚证心脾两虚证心阳不振证痰火扰心证气滞血瘀证（三）治疗方案的选择参考国家中医药管理局印发的“心悸（心律失常—室性早搏）中医诊疗方案（2017年版）”。
1.诊断明确，第一诊断为心悸（心律失常-室性早搏）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间≤14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合心悸（心律失常-室性早搏）的患者。
2.24小时室性早搏总数小于10000次，或24小时室性早搏总数小于总心搏数的10%。
3.患者同时具有其它疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目心电图、动态心电图、心脏超声、胸部X线片；血常规、尿常规、便常规、甲功五项、电解质、心肌酶学、肝功能、肾功能、血脂、血糖。
2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如心脏电生理检查、心肌核素扫描或心脏核磁、冠状动脉CTA、凝血功能等。
心血管内科临床诊疗及操作规范方案
心血管内科临床诊疗指南与技术操作规范目录第一章心力衰竭 (1)第一节慢性心力衰竭 (1)第二节急性心力衰竭 (4)第二章心律失常 (7)第一节窦性心律失常 (7)第二节房性心律失常 (12)第三节房室交界区性心律失常 (20)第四节室性心律失常 (27)第五节心脏传导阻滞 (39)第三章心脏骤停与心脏性猝死 (48)第四章先天性心血管疾病 (51)第五章高血压 (67)第一节原发性高血压 (67)第二节继发性高血压 (70)第六章冠状动脉粥样硬化性心脏病 (74)第一节稳定型心绞痛 (74)第二节不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 (76)第四节其他临床类型的冠状动脉疾病 (83)第七章心脏瓣膜病 (87)第一节二尖瓣疾病 (87)第二节主动脉瓣疾病 (91)第三节三尖瓣和肺动脉瓣疾病 (95)第四节多瓣膜病 (99)第八章感染性心内膜炎 (103)第九章心肌疾病 (111)第一节原发性心肌病 (111)第二节特异性心肌病 (119)第三节心肌炎 (126)第十章心包疾病 (130)第一节急性心包炎 (130)第二节缩窄性心包炎 (131)第十一章梅毒性心血管疾病 (133)第十二章血管疾病 (137)第一节主动脉夹层 (137)第二节大动脉炎 (139)第三节周围血管病 (142)第一节肺栓塞 (144)第二节肺动脉高压 (150)第十四章心血管内科临床技术操作 (153)第一节胸膜腔穿刺术 (153)第二节腹腔穿刺 (154)第三节心包腔穿刺术 (156)第四节骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 (157)第五节腰椎穿刺术 (161)附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 (163)附录二压疮诊疗与护理规范 (170)附录三心肺复苏诊疗规范 (173)第一章心力衰竭第一节慢性心力衰竭【概述】心力衰竭(简称心衰)是各种心脏疾病进展至严重阶段而引起的一种复杂的临床综合征。
其主要特征为左心室和(或)右心室功能障碍及神经体液调解的改变，常伴呼吸困难、体液潴留、运动耐受性降低和生存时间明显缩短。
致命性心律失常临床诊疗指南
致命性心律失常临床诊疗指南【概述】致命性心律失常是可以导致心脏骤停的严重心律失常，心电图常见有：室性心动过速、心室颤动、窦性停搏、高度房室阻滞、心室内阻滞和心室静止。
绝大多数致命性心律失常并发于器质性心脏病，只有少数特殊类型为原发，如先天性QT延长综合征，Brugada综合征，特发性心室颤动等。
【临床表现】1.病史（1）自觉症状：如心悸、头昏、晕厥、气促、胸痛等。
（2）诱发因素：剧烈运动、吸烟、浓茶烈酒、情绪激动、劳累、药物作用等。
2.体征（1）听诊心率和（或）心律异常。
（2）心室扑动与颤动心音消失、血压及脉搏测不到，伴有抽搐等。
1)室性心动过速：①3个或以上连续出现的室性期前收缩，频率在100~200次/分，心律规则或不规则。
②QRS波群宽大畸形，时间＞0.12秒，ST-T方向与QRS主波方向相反；P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离，偶见P波下传心室，形成心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。
③常突然发作。
④特殊类型的室速：加速性室性自主心律，尖端扭转型室速。
2)心室扑动/颤动‘两者常为连续的过程。
①无正常的QRS-T波，代之出现连续、快速、规则的大振幅连续波动。
②频率200次/分以上，心脏无排血功能，可很快恢复，也可转为室颤。
③室颤为QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不规则的颤动样波。
④频率250~500次/分。
⑤心室静止前的心电征象。
3)窦性停搏亦称窦性静止。
心电图可见规律的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距，且长P-P间距与正常P-P间距无倍数关系。
4)高度房室阻滞或完全房室阻滞伴低位室性逸搏时，心室率＜40次/分，或长R-R>3秒，或发生心室停搏。
【诊断要点】1．根据临床表现和心电图特征进行诊断。
2．室性心动过速应与室上性心动过速伴室内差异传导相鉴别。
【治疗原则与方案】1．原发疾病和诱因的防治。
2．尽快终止致命性心律失常、改善血流动力学状态。
2022 ESC室性心律失常管理和心脏性猝死预防指南要点(全文)
2022 ESC室性心律失常管理和心脏性猝死预防指南要点（全文）8月26 H ,在2022年欧洲心脏病学会（ESC ）年会上，ESC颁布了《2022 ESC室性心律失常患者管理和心脏性猝死预防指南》，全文在线发表于《欧洲心脏杂志》。
新版指南对诊断和管理部分进行了全面更新，以促进其在日常临床决策中使用。
在诊断方面，新版指南增加了药物激发试验、基因检测以及原发性心电疾病先证者和亲属的系统检查等相关建议。
新版指南为5种常见的临床情况提供了综合流程图和建议，用于没有已知心脏病的室性心律失常患者首次就诊时的诊断评估。
新版指南提出了优化的植入式心律转复除颤器（ICD ）实用建议，以管理经常发生广泛复杂性室性心动过速和电风暴的患者。
心肺复苏术和AED亟待普及全球范围内，每年有多达600万人发生心脏骤停，其中幸存者不到10%。
如何预测和预防心脏骤停仍然需要大量研究，而生存的直接获益将来自公众。
指南建议在商场、体院场馆和火车站等公共场所配备更多的自动体外除颤器（AED ）,同时在学校和社区等进行基本生命支持的培训对于提高院外心脏骤停患者的生存率至关重要。
指南工作组主席、丹麦哥本哈根大学医院Jacob Tfelt-Hansen教授表示, 公众是我们对抗社区心源性猝死的主要盟友，每个人，包括学童，都应该学习如何进行心月市复苏（CPR ）和使用AED ,以挽救更多生命。
对于院外心脏骤停（OHCA ）,建议旁观者立即进行心肺复苏（I \冠状动脉疾病在西方，75%-80%的心脏性猝死是由冠状动脉疾病弓I起的。
可以通过养成有助于心脏健康的生活习惯来降低猝死风险，例如不吸烟、营养饮食、减重、锻炼以及减轻压力，这些措施有助于避免冠脉中的斑块积聚和血栓形成。
对于心梗患者,血运重建可以开通阻塞冠脉，降低室性心律失常和心脏性猝死风险，还有助于通过恢复心肌的正常血供来保持心脏功能。
在通过经皮冠状动脉介入术（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CAGB ）实现血运重建后，与心脏性猝死发生相关的最重要因素是左心室的剩余功能。
心内科诊疗规范指南规范技术操作规范
心内科诊疗指南技术操作规范目录第一部分心内科诊疗指南第一章心脏瓣膜病第一节二尖瓣狭窄第二节二尖瓣关闭不全第三节主动脉瓣狭窄第四节主动脉瓣关闭不全第五节联合瓣膜病第二章高血压病第三章心力衰竭第四章心绞痛第五章急性心肌梗死第六章心律失常第一节窦性心律失常第二节房性心律失常第三节房室交界处性心律失常第四节常用抗心律失常药物（静脉用药）第七章心源性休克第八章心脏骤停与心脏性猝死第二部分技术操作规范第一章常规心电图第二章动态心电图第三章动态血压监测第四章心电监测第五章心电图药物试验第六章临时静脉起搏第七章心脏电复律及电除颤第八章心包穿刺术第一部分心内科诊疗指南第一章心脏瓣膜病心脏的瓣膜、瓣环及其瓣下结构由于炎症、变性、先天发育异常等多种原因，导致其形态或功能障碍而引起的心脏疾病。
畸形或功能异常的心脏瓣膜足以引起血流动力学障碍，日久最终引起心功能不全。
第一节二尖瓣狭窄【诊断】临床表现：二尖瓣狭窄按照其病理生理的不同阶段，可出现不同的症状和体征。
1．症状(1)、呼吸困难：可出现程度不等的呼吸困难，劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。
(2)、咯血：多见于中重度二尖瓣狭窄患者，由肺动脉高压引起。
(3)、咳嗽：多为干咳，易发生在夜间或劳动后，因静脉回流增加，肺淤血加重引起咳嗽反射。
(4)、其它症状：如心悸多因快速房颤所致，乏力则因心搏量减少．胸痛状如心绞痛，但持续时间较长，多见于肺动脉高压者，可能与肺动脉感觉纤维受激惹有关。
当有心功能不全时则出现浮肿、腹胀等症状。
2．体征：。
(1)、限局于心尖部的舒张中晚期杂音，隆隆样递增型，持续至第一心音。
(2)、心尖部第一心音增强亢进，呈拍击样，增强的第一心音具有诊断意义。
(3)、可听到二尖瓣开放性拍击音。
(4)、肺动脉瓣第二心音亢进并分裂是肺动脉高压所致。
(5)、Gramham—SteI杂音。
3．辅助检查(1)、心电图：中重度狭窄时左心房扩大而出现增宽呈双峰的P波，所谓二尖瓣型P波；肺动脉高压形成后有右心室肥大、电轴右偏图形；心房颤动也常见于本病。
室上性心动过速诊疗指南(2019年)
室上性心动过速鉴别诊断流程
宽QRS波心动过速
✓宽QRS 波群指QRS 间期>120 ms，可能是室性心动过速或快速室上性心律失 常伴传导异常。
✓PSVT 少数可表现为宽QRS波心动过速，主要见于频率相关的差异性传导， 先前窦性心律时就存在束支阻滞，或是存在预激旁路前传。
✓房室分离和室性融合波有助于室性心动过速的诊断。
概述 病因与发病机制 诊断与病情评估
转诊建议 治疗
转诊建议
（一）有明确室上速发作病史，需确定是否需要行射频消融的患者。 （二）合并其他器质性心脏病或其他系统疾病的室上速患者。 （三）不能或拒绝射频消融的患者，药物控制无效或有明显不良反应。 （四）症状与心电图不典型，需要进行鉴别诊断的患者。 （五）孕妇和儿童患者。
流行病学
✓PSVT 的发病率约每年0.36‰，可见于多年龄段，多发于女性和老年人。其 中AVNRT 是最常见的PSVT，占PSVT 近2/3，女性患病多于男性。
✓AVRT 男性多于女性，常无器质性心脏病。
概述 病因与发病机制 诊断与病情评估
转诊建议 治疗
病因与发病机制
✓室上速的发生机制为折返。AVNRT分为典型AVNRT 和不典型AVNRT。典型 AVNRT 中，慢径为折返环前传支（从心房至心室），快径为逆传支（从心 室至心房），也称为慢⁃快型。不典型AVNRT中，快径为前传支，慢径为逆 传支，也称为快⁃慢型。或慢径为前传支，另一条慢径为逆传支，称为慢⁃慢 型。
概述 病因与发病机制 诊断与病情评估
转诊建议 治疗
急诊处理
1. 刺激迷走神经：心功能和血压正常时可尝试刺激迷走神经，首选Valsava动 作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作，维持10~30 s）；其他方法有：将 面部浸于冰水内，作潜水动作，刺激咽部诱导恶心；有经验者可用颈动脉 窦按摩（患者取仰卧位，单侧按摩5~10 s，切忌双侧同时按摩）。
室颤室扑诊疗
血管加压素
有研究指出，联合应用肾上腺素和血管加 压素能够取得比单纯使用肾上腺素多3倍旳 冠状动脉灌注压，提醒血管加压素能够在 长时间缺氧旳情况下增强肾上腺素旳作用。
肾上腺素与血管加压素旳联合应用，可更 快改善冠状动脉灌注压, 提升心肺复苏旳成 功率。血管加压素还可扩张外周血管，改 善因屡次使用肾上腺素后所致旳周围脏器 灌注不足。
如需连续除颤，可不必增长电能量。 用单相波除颤器每次除颤都推荐360 J。而
不是此前旳首次200J，再次200-300J，后来 360J。
联合应用CPR和除颤
新指南提出当出现VF时，急救者应该首先 进行胸部按压，然后予以1次电击并立即恢 复CPR，并尽量不间断胸外心脏按压。
5个周期(约2min)旳CPR后再检验患者心律， 可利用AED分析心律，必要时进行另一次 电击。
心室扑动或心室颤抖若连续8-10s可发生猝 死或出现阿-斯综合征，体现为意识丧失， 全身抽搐、瞳孔散大、心音消失、脉搏不 可触及等。
立即电复律可望防止心室扑动转为心室颤 抖，并可复转为窦性心律，挽救生命。
室颤
心室颤抖是因为异位节律点旳自律性异常 迅速增高，使心室内多种折返中心形成不 协调旳冲动，心室失直接危及生命，猝死旳发生率极高。
研究表白，在心肺复苏治疗中，与原则剂量相比， HDE能够明显增长脑灌注、冠状动脉压以及心肌 血供，增长自主循环恢复(ROSC)率，明显提升心 室电除颤旳成功率。但也有研究持不同意见。
肾上腺素
CRP时肾上腺素常规给药措施为首次静脉推注lmg， 每3～5min反复1次，可逐渐增长剂量(1、3、5mg)， 也可直接使用5mg。从周围静脉给药时应在推药 后再迅速推注5～l0ml液体，以确保药物能够到达 心脏。
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室性心律失常诊疗指南室性期前收缩【临床表现】1. 可有心悸，脉搏脱漏等2. 听诊心律不齐3. 各种心脏病：心肌炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、二尖瓣膜脱垂、高血压心脏病等4. 电解质紊乱，过量烟酒，药物，麻醉，手术等5. 正常人，心室内假腱索等【辅助检查】1. 心电图2．动态心电图3．病因及诱因检查【诊断】1. 提前出现宽大畸形的 QRS 波群，时限大于 0.12s。
2. 配对间期固定（若配对间期不等，可见于多源性室早或室性并行心律）3. 完全性代偿间歇（插入性室性早搏例外）5. 室性早搏可分为单形性，多形性或多源性；二联律，三联律；成对，成串等。
6. 室性并行心律：配对间期不等，相差大于 0.12s；长的两个异位搏动之间距是短的两个异位搏动之间距的整数倍；可有室性融合波。
【治疗】1. 纠正一过性可逆诱因，如电解质紊乱，缺氧，药物中毒等。
2. 无器质性心脏病，不必使用抗心律失常药物；减轻患者焦虑与不安；必要时可用β受体阻滞剂。
3. 急性心肌梗死：出现频发、多源、配对、成串或 R-On-T 室性早搏，并非引起致命性室性心律失常先兆，不主张使用利多卡因，除非引起血液动力学紊乱，否则不必急于处理。
急性心肌梗死合并室性早搏，早期应用β受体阻滞剂。
若合并心力衰竭，则不宜用β受体阻滞剂，着重改善血流动力学障碍。
4. 慢性心脏病变：病因治疗；二尖瓣脱垂者，首选β受体阻滞剂；心肌梗死后病人频发室早，有过晕厥史，可考虑ICD 或胺碘酮；β受体阻滞剂对室早疗效不显著，但可降低心梗后猝死率、再梗率和死亡率。
室性心动过速【临床表现】1. 可无症状或出现血液动力学紊乱，低血压，晕厥，阿斯综合征等2. 第一心音强弱不等，可闻及大炮音，颈静脉搏动与第一心音不一致3. 各种心脏病，冠心病、心急梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等4. 电解质紊乱，代谢障碍，药物中毒等5. 遗传性病变，长QT综合征，Brugada 综合征等6. 极少数未发现病因，称为特发性室速【辅助检查】1. 心电图2. 动态心电图3. 心电生理检查4. 病因及诱因检查【诊断与鉴别】1. 3 个或 3 个以上的室性早搏连续出现2. QRS 波群形态异常，时限大于0.12s。
室率通常为 100－250 次/分，心律规则或略有不齐3. 房室分离，若心室搏动逆传心房，P 波与 QRS 波群有关，可出现 1：1 或 2：1室房传导4. 可有心室夺获和室性融合波。
5. 室速可分为单形性和多形性，双向性，尖端逆转型等。
6. QRS 波群形态在胸前导联具有同向性时，如主波全部向上或全部向下，支持室速。
7. 心电生理检查 HV 间期有助于室上速与室速鉴别。
【治疗】1. 诱因和病因治疗，纠正低钾，休克等2. 伴有血液动力学紊乱（休克，心绞痛，肺水肿，晕厥等），首选电复律。
洋地黄中毒引起室速，不宜电复律。
3. 无器质性心脏病，非持续性室速，无症状或无血液动力学紊乱，处理原则同室性期前收缩相同。
4. 持续性室速，无论有无器质性心脏病，药物治疗等5. 急性期终止室速发作，选用胺碘酮或Ⅲ类抗心律失常药物。
胺碘酮负荷量15mg/min，10 分钟，然后 1mg/min，6 小时，0.5mg/min18 小时。
若室速不能终止，重复负荷量。
利多卡因和普罗卡因酰胺可试用。
若药物无效，电复律或心内超速起搏。
6.长期治疗，预防复发①有症状的非持续性室速，选用β受体阻滞剂。
若不能耐受β受体阻滞剂可用Ⅰc 类药物，Sotalol 和胺碘酮。
若病人有器质性心脏病，尤其是冠心病，不宜用Ⅰc 类药物，Sotalol 有引起尖端扭转性室速的可能。
②急性心肌梗死后非持续性室速伴左心功能不全，安置ICD.③持续性室速或心脏骤停复苏后患者，有器质性心脏病，首选ICD，次选胺碘酮，禁选Ⅰ类抗心律失常药物。
④特发性室速选择射频消融术。
⑤针对缓慢性心律失常基础上出现的室速，可考虑安装起搏器，并合用抗心律失常药物。
尖端扭转性室速【临床表现】1．可有心悸，晕厥，猝死等2. 先天性3. 电解质紊乱，低钾等4. 药物，抗心律失常药物（ⅠA、ⅠC、Ⅲ类），吩噻嗪，三环类抗抑郁药，抗组胺药物等约 50 种5. 严重心动过缓6. 伴 QT 间期延长(持续或间歇)【辅助检查】1. 心电图2. 动态心电图3. 诱因及病因检查【诊断与鉴别】1. 发作时 QRS 波群的振幅与波群呈周期性改变，宛如围绕等电位线扭转，频率200－250 次/分。
2. 可发生窦性心动过缓或完全性传导阻滞基础上。
3. QT间期通常大于 500ms，u波明显，T－U波融合，有时这种异常仅出现在心动过速前一个心动周期。
4. 心动过速发作时具有长－短周期现象。
5. 晚发的室性早搏落到T波终末部分可诱发心动过速6. 少见类型：短联律间期的尖端扭转性室速，其前无长间歇或心动过速，配对间期极短，易发展为室颤。
7. 无 QT 间期延长的多形性室速有时类似于尖端扭转性室速，但并非尖端扭转性，应予以鉴别。
【治疗】1. 纠正可逆性诱因及病因。
2. 首选硫酸镁静注（硫酸镁 2g，稀释至 40ml，缓慢注射，8mg/min，iv.drip）。
3. 缓慢心律失常时，临时选用异丙基肾上腺素或阿托品或起搏治疗。
4. 先天性长QT综合征者，可选用β受体阻滞剂，或左颈胸交感神经切断术，ICD 等。
室扑室颤【临床表现】1. 意识丧失，抽搐，呼吸不规则或停顿甚至死亡2. 心音消失，脉搏摸不到，血压测不出，瞳孔散大，对光反射消失等。
3. 常见于冠心病及其它器质性心脏病。
4. 药物：抗心律失常药物，如引起QT延长与尖端扭转性室速的药物等。
5. 严重缺氧，缺血，休克，电击，手术，麻醉等。
6. 预激综合征合并房颤伴极快速的心室率。
7. 各种疾病临终前。
8. 不明原因室颤发生于婴儿，年轻人，运动员，无器质性心脏病者。
【辅助检查】1. 心电图2. 诱因及病因检查【诊断与鉴别】1. 心室扑动呈正弦波图形，波幅大而规则，频率150－300次/分，不能区分QRS 波群与ST-T波群，很快转为室颤。
2. 心室颤动:P-QRS－T 波群完全消失，代之以形态，振幅和间期绝对不规则的小振幅波，频率约为 250－500次/分，持续时间较短，若不及时抢救，很快，心电活动消失。
【治疗】立即进行心肺脑复苏，参见有关章节。
电除颤；若无效，静注肾上腺素，再次电除颤；若无效，静注胺碘酮后电除颤等。
室内传导阻滞【临床表现】1. 右束支传导性阻滞多见于肺动脉高压，风心病，先心病，高血压性心脏病，冠心病，肺心病，大面积肺梗死等，正常人亦可出现。
2. 左束支传导阻滞见于急性心肌梗死，心力衰竭，高血压性心脏病，风心病等3．急性感染，药物中毒，手术损伤等等。
3. 双分支和不完全性三分支传导阻滞，可无症状。
4. 原发性传导束传导退化症（Lenegre 病）：左室支架硬化症（Lev 病）可出现室内传导阻滞等。
5. 完全性三分支传导阻滞：临床表现类似完全性房室传导阻滞，心室频率慢，可有晕厥，阿斯综合征等。
【辅助检查】1. 心电图2. 动态心电图3. 心电生理检查4. 病因检查【诊断与鉴别】1. 右束支传导阻滞: QRS 时限≥0.12s；V1-2 导联呈 rsR 型，或 R 波宽大有切迹，ST-T 波段与QRS主波方向相反；V5、V6导联和Ⅰ、aVL 导联S波增宽、粗钝。
不完全性传导阻滞时，QRS 时限<0.12s，余同前。
2. 左束支传导阻滞：QRS 时限≥0.12s；V5、V6 导联 R 波增宽，有切迹或粗钝，T 波与 QRS 波主波方向相反；V1、V2导联QS 型或rS 型。
不完全性左束支传导阻滞时，图形与上述相似，但QRS<0.12s。
3. 左前分支传导阻滞：额面平均QRS电轴左偏达－450—－900；Ⅰ、aVL导联呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型；QRS 时限<0.12s。
4. 左后分支传导阻滞：额面平均QRS电轴右偏达±1200；Ⅰ、aVL导联呈RS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型；QRS时限<0.12s。
排除其它原因引起的电轴右偏，如右室肥胖，侧壁心梗等。
5. 双分支传导阻滞与三分支阻滞：室内传导系统中任何两分支同时发生阻滞称为双分支传导阻滞，最常见为右束支传导阻滞合并左前分支阻滞。
三分支若同时发生阻滞，则表现为完全性房室传导阻滞，由于阻滞分支的数量、程度、是否间歇发作等不同情况组合，可有不同心电图改变。
右束支传导阻滞与左束支传导阻滞交替出现时，双束支传导阻滞可成立。
【治疗】1．慢性单侧束支传导阻滞，无症状，不需治疗。
2．新出现完全性左束支传导阻滞，伴有胸闷，胸痛等，应怀疑急性心肌梗死，按急性心肌梗死处理。
3．双分支与不完全性三分支阻滞，有可能进展为完全性房室阻滞，但何时发展为完全性房室阻滞，难以预测，可追踪观察，必要时可考虑起搏器治疗。
4．急性前壁心梗发生双分支，三分支阻滞或慢性双分支，三分支阻滞伴有晕厥或阿－斯综合征，及早安装起搏器。