进入受限空间登记表
受限空间进出记录牌
日期：___________________________
作业班组：___________________________
作业班长：___________________________
监护人：___________________________
进入受限空间人员的施工证
监护人工作区域配备如下设施和设备
你和工人是否穿戴了合适的个人防护服？
是否有人给你安排了相应的消防和安全设备？
受限空间内的所有连接是否均需隔离、拆除？
受限空间内外的所有电气、液压连接是否有必要全部锁定并贴上标签？
受限空间内是否存在放射性危险？
受限空间内是否没有气体？
受限空间内的氧气含量是否能满足需求？
在受限空间内是否有机械危险?如果有,采取了什么措施?
□灭火器索□手电筒
□其他____________________□其他__________________
作业监护人
□熟悉作业区域环境，懂得急救知识。
□检查安全措施，了解进入人员身体状况。
□确保受限空间入口通畅。
□记录人员进出时间，带入带出工具数量。
应急管理
□监护人员熟悉逃生路线。
作业期间是否保持了全程监控以确保受限空间内不出现有毒气体并且氧气充足？
是否制定了紧急救护计划，而且，相关人员掌握该计划安排？
在作业暂停期间，是否采取了预防措施防止非法进入受限空间？
你是否知道如果对某些问题不确定时应和谁联系？
你是否接受了受限空间进入程序的培训并了解作为一个看护人员的职责？
你是否接到施工监督人员和负责人员的指令或许可，允许你进入受限空间？
2.每次作业前必须进行气体检测，达到临界值或发生报警时，应立即停止作业。
受限空间出入登记表
备注：1、作业监护人对进入受限空间作业人员状态及作业环境，参照表中所列的风险进行认真检查，在符合项在对应的空格内划，不相关项可留空白。安全措 施必须执行后，方可进入受限空间作业。 2、作业人员出入受限空间，由监护人进行确认签字。
受限空间出入登记表
作业部门（专业）：
个人安全防护Βιβλιοθήκη 进入人 签字 安全帽承包商单位：
人员状态 电动工 器具检 验合格 用电安全 漏电保 护器检 验合格 照明电 压符合 安规 作业环境 照明 顶部无 脚手架 满足 杂物 合格 进入 时间
年
月
日
出入时间登记 监护人 签字 出来 时间 监护人 签字
安全带 精神 绝缘鞋 防护口罩 防坠器 反光服 未饮酒 状态 防砸鞋 防毒面具 检验合格 良好
施工现场进出受限空间人员和工具登记表(模板)
作业单：
开始作业日期： 年 月 日
作业地点（设备位号）：
属地监护人： 作业单位监护人：
以下由作业单位监护人填写作业单位进出人员和工具
序号
进入人姓名
进入时间
进入时携带工具的种类及数量
出来时间
出来时带出工具的种类及数量
备注
1
2
3
4
5
6
以下由属地单位监护人填写属地进出人员和工具
序号
进入人姓名
进入时间
进入时携带工具的种类及数量
出来时间
出来时带出工具的种类及数量
备注
1
2
3
填写说明：1、作业地点如有设备位号的，必须填写设备位号；2、进入时间和出来时间记录应精确到“分钟“，跨天的作业应在进入时间和出来时间栏中记录“...月...日...时...分”；3、临时中断作业和结束作业时由监护人确认人员是否已全部撤出，工具是否已全部拿出，并将实际情况记录在备注栏。上部备注栏由作业单位监护人负责填写，下部备注栏由属地单位监护人负责填写。4、行不够可增加。
受限空间作业进出登记表
氧气含量（%） 可燃气体浓度（% LEL） 有毒气体浓度（ppm）
... 检测人员签名
...
...
安全措施 通风设备运行正常
照明设备良好 个人防护用品齐全有效
应急救援设备到位 安全警示标志设置明显 作业前进行安全交底
...
...
...
五、安全措施确认
是否落实
... 六、备注
... 确认人签名
...
如有特殊情况或异常情况，在此处进行记录。 其他需要说明的事项。
受限空间作业进出登记表
序号 1 2 3
...
检测时间
作业地点 作业内容 作业负责人 作业时间
姓名
一、基本信息
从 [开始日期时间] 至 [结束日期时间]
二、进入时间
离开时间
个人防护用品配 备情况
...
...
...
...
...
三、监护人员信息
监护人员姓名
联系方式
进入时间
离开时间
四、气体检测情况
进入受限空间工作登记表
进入高风险作业区登记表
检修单位：工作负责人：
说明：
1、本表作为进入受限空间登记专用，双面打印，所有人员进入受限空间工作后必须要有监护人；
2、进入狭小空间或危险性大的空间内必须要有进入受限空间登记表（除吸收塔内可以不用登记表），如实准确填写出入相关信息；
3、打开的受限空间门口应贴警示标示，无关人员禁止进入，工作中断或人员离开应将相关人孔关闭并有其他强制或锁紧措施、贴封条等；4进入锅炉尾部水平烟道、原烟道、净烟道、风机风道一行3人以上应相互关照，可根据情况设置监护人。
进入受限空间安全作业审批记录表
一、辨识
编号
作业单位
所属单位
作业内容
填报人
主要危险因素
二、交底
交底人位
职务
交底时间
接受交底人签名
作业现场负责人：
作业现场监护人：
作业人员：
其他协助作业人员：
安全交底内容
三、作业准备及其他安全措施
进入前监测数据
检测项目
含氧量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人
检测结果
检测时间
作业开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业人员
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的一起和人员
3
测定用一起准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防护用具
9
通风设备
10
其他补充措施
作业负责人（单位法人代表或主管安全负责人）意见
签名：时间：年月日时分
四、清点检查
项目（作业结束）
是（√）
否（×）
检查清点人签名1.作业源自束是否清点人数2.作业结束是否清点工具
3.作业结束是否断电
4.作业结束是否清理现场
5、作业结束是否对设备及安全附件进行检查、确认完好有效
6.作业结束是否对安全装置、安全标示进行检查
7.作业结束是否对所有工具及劳动防护用具检查，归类妥善保管备用
工作结束确认人和结束时间
作业负责人（单位法人或者主管安全负责人）签名：
年月日时分
进入受限空间登记表
进入受限空间登记表
受限空间进出登记表
作业地点：作业内容: 日期：
安全构成危害的封闭、半封闭设施及场所。
在进入受限空间作业前，应办理“进入受限空间作业许可证”。
2. 未办理安全作业票，严禁进入塔、容器、罐、反应器、下水井、电缆沟等有毒有害缺氧场合作业。
3 工作环境（设备、容器、井下、地沟等）氧含量必须达19.5％－23.5％，毒害物质浓度符合国家规定时方能进行工作。
4 在有毒场所作业时，必须佩戴防护用具，必须有人监护。
5 进入受限空间执行“三不进入”原则，是指未经批准的《进入受限空间作业许可证》不进入，安全措施不落实不进入，监护人不在场不进入。
6 进入受限空间涉及用火、高处、临时用电等作业时，必须办理相应的作业许可证。
4 在有毒场所作业时，必须佩戴防护用具，必须有人监护。
5 进入受限空间执行“三不进入”原则，是指未经批准的《进入受限空间作业许可证》不进入，安全措施不落实不进入，监护人不在场不进入。
6 进入受限空间涉及用火、高处、临时用电等作业时，必须办理
相应的作业许可证。
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受限空间进出登记表
作业地点： 作业内容: 日期：
安全构成危害的封闭、半封闭设施及场所。
在进入受限空间作业前，应办理“进入受限空间作业许可证”。
2. 未办理安全作业票，严禁进入塔、容器、罐、反应器、下水井、电缆沟等有毒有害缺氧场合作业。
3 工作环境（设备、容器、井下、地沟等）氧含量必须达19.5％－23.5％，毒害物质浓度符合国家规定时方能进行工作。
4 在有毒场所作业时，必须佩戴防护用具，必须有人监护。
5 进入受限空间执行“三不进入”原则，是指未经批准的《进入受限空间作业许可证》不进入，安全措施不落实不进入，监护人不在场不进入。
6 进入受限空间涉及用火、高处、临时用电等作业时，必须办理相应的作业许可证。
4 在有毒场所作业时，必须佩戴防护用具，必须有人监护。
5 进入受限空间执行“三不进入”原则，是指未经批准的《进入受限空间作业许可证》不进入，安全措施不落实不进入，监护人不在场不进入。
6 进入受限空间涉及用火、高处、临时用电等作业时，必须办理相应的作业许可证。