5 痴呆的精神行为症状 6410--于恩彦 教授

治疗目标
延缓症状的出现
缓解症状的强度和频率
减少抗精神病药物的使用
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
减少患者行为异常出现
6项Ⅲ 期RCT研究汇总数据 (MMSE <20) 与基线比较，改善患者NPI 单项评分 (LOCF)
在24/28周无症状患者百分 周无症状患者百分率(LOCF)
美金刚
安慰剂
改善 恶化
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
美金刚改善患者NPI单项评分
6项Ⅲ 期RCT研究汇总数据 (MMSE <20),与基线比较，改善患者NPI单项评分 (LOCF)
75 70 65 美金刚 安慰剂 *p<0.05
* * *
发生率
60 55 50 45 40
Gauthier et al, Int J Geriatr Psychiatry 2007
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
美金刚对行为症状的总体疗效
—荟萃研究6个安慰剂对照的III期临床研究的数据汇总（MMSE <20)
NPI, 访谈 – 中重度AD (MMSE <20) LS 相对基线的平均变化 (± SE)
（治疗周数）
Gauthier et al. Poster at ICAD 2006
47% 47% 12% 12% 24% 35% 12% 35% 12% 18%
et al, Neurology 1996; 46 (1): 130–135; 2Gauthier et al, Int Psychogeriatr 2002; 14 (4): 389–404
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
risperidone haloperidol
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
国内多中心研究
BEHAVE-AD score (mean ± SD) 30 25 20 15 10 5 0 baseline week 2 week 4 week 6 treatment time-points week 8 risperidone haloperidol
CATIE-AD 研究
非典型抗精神病药物可以控制BPSD
Sultzer DL, Davis SM,et al.(CATIE-AD Study Group): Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimer’s disease: phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial. Am J Psychiatry 2008; 164:844–854
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
主要内容
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
BPSD的发生频率
症
知觉症状 妄想 身份识别障碍 幻觉 情感症状 抑郁 躁狂 人格问题 人格改变 行为症状 攻击/敌对性 高达90 高达50 高达20
（摘自BPSD教育手册，IPA 1998，2002）
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
BPSD发展演变
100 80 激越 60 昼夜节律变化 抑郁 40 社交退缩 易激惹 漫游 幻觉 情绪变化 妄想 性行为改变 0 10 20 30 攻击性
症状在AD AD患者中的发生率%
20 偏执 自杀倾向 0 -40 -30 -20 -10
焦虑
Hale Waihona Puke Baidu
诊断前/后的时间（月） Jost & Grossberg. J AM Geriatr Soc 1996 44(9): 1078-81
（解恒革等. 中华流行病学杂志, 2004）
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
神经精神症状
社会学 环境改变 照料者因素 病前个性 对应激的反应 遗传 神经解剖 神经化学 神经病理学
多种病因学因素
心理学
神经生物学
Lawlor BA. Int Psychogeriatr 1996; 8 (Suppl. 3): 259–261
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
抑郁心境
存在广泛性的抑郁心境和快感缺失 处于自我贬低状态并表达出想死的念头 在痴呆发病之前有抑郁症的家族史或个人史
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
情感淡漠
对日常活动和个人照料缺乏兴趣 社交活动减少 面部表情贫乏 语调变化减少 情感反应减弱 缺乏动机
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
状
报告的发生频率 (占患者的%)
20～73 23～50 15～49 高达80 3～15
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
痴呆临床显著性症状(条目评分>=4)患病率 (%)
40% 35%
痴呆组 (%)
正常老人组 (%)
患 病 率 (%)
30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
(NPI 症状条目)
晚期关怀照料及为照料者提供居丧咨询
(QoLDEM, 2006)
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
BPSD 药物治疗
抗痴呆药物
胆碱酯酶抑制剂 (多奈哌齐, 卡巴拉汀, 加兰他敏) NMDA受体拮抗剂 (美金刚)
其它精神药物
抗精神病药 (SDA) 心境稳定剂 抗抑郁剂
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
《老年期痴呆防治指南》（2007） 对抗精神病药使用的建议
治疗一定要针对“靶症状” 以最小有效量进行治疗 根据病情变化动态调整药物剂量 起始剂量宜小、剂量调整幅度宜小、剂量调整间隔宜长 始终警惕药物的不良反应以及药物之间的相互作用
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
不能记住最近的事，对于记忆丧失无感觉 记忆力差，患者抱怨不能记起现在和以前的事，记 ，记忆丧失出现在情绪变化之前 忆力丧失出现在情绪变化之后 无 几乎无效 经常，有抑郁症史 回答“不知道”,不努力尝试，对失败感到更为沮丧 良好
回答问题表现 勉强回答,努力尝试，对失败漠不关心
不爱交际、不合作、不友善、情感不稳定 食欲和睡眠障碍，有自杀想法 ，警觉性降低，混乱、迷惑
缓慢起病 进展性 持续数月/年 持续数月/ 意识状况很少变化 起病时间不确定
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
痴呆和抑郁症的鉴别诊断
特征
发作时间 隐匿，不确定
痴呆
抑郁症
相对快速，和情绪改变有关 通常较短 完整，但一天中抑郁和焦虑变化，在测试时表现更 为严重 不一致，波动 不存在 存在
持续时间 通常较长 定向、情绪、 障碍，不协调，波动 行为、影响 认知障碍 始终一致，平稳或更严重 神经症状 抑郁症症状 记忆力障碍 精神病史 抗抑郁药物 相关性 经常存在(认识不能、失语症、失用症) 存在
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
痴呆的治疗与照料
痴呆的诊断 告知诊断（采取恰当的方式） 告知诊断（采取恰当的方式） 用朴实的语言解释诊断或病理学特点 积极乐观地探讨照料与保健方案
药物治疗 心理社会干预
保健方案 定期访视，修改保健方案 定期访视，
为照料者提供支持
激越
身体的非攻击性行为 言语的非攻击性表现 身体的攻击性行为 言语的攻击性表现
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
脱抑制
行为冲动、不恰当 注意力易分散 情绪不稳定 自知力和判断力很差 社交活动不能保持以前的水平
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
谵妄与痴呆的鉴别
谵 妄 痴 呆
突然起病 非进展性 持续时间短 意识水平波动 起病时间较明确
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
妄想
别人偷他的东西 自己的房屋不是他的家（也可以归为错认） 配偶（或其他照护者）是冒充者 被遗弃 不忠实
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
幻觉
痴呆人群中发生频率为12-49% (Swearer,1994)
视幻觉最为常见(可高达30%),中度患者较轻度和重度患者更为 常见(Swearer,1994)
Lewy氏小体痴呆患者中报告的频率高达80% 常见的视幻觉: 在家里看到实际不在场的人
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
错认
17%的患者认为有外人在他们家里
4%的患者对自己在镜中的影像讲话，如同对另外一个人一样
12%的患者认定周围的人不是原来的人
6%的患者错认电视中的人并难以意识到他们实际上并不在房间里
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
NPI 分项改变：已接受多奈哌齐治疗的患者加用美金刚
妄想 幻觉 激越/ 激越/攻击性 抑郁/心境恶劣 焦虑 情感高涨/欣快 情感淡漠/漠不关心 脱抑制 易激惹/ 易激惹/情绪不稳 异常运动行为 夜间行为 食欲/ 食欲/进食改变
*
*激越/攻击性
安慰剂 美金刚
* *
* ** ***
*p=0.05; **p<0.01; ***p=0.001 Gauthier et al, Int J Geriatr Psychiatry 2007
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
循证医学证据 - 胆碱酯酶抑制剂改善BPSD
Nhi-Ha Trinh,et al, Efficacy of Cholinesterase Inhibitors in the Treatment of Neuropsychiatric Symptoms and Functional Impairment in Alzheimer Disease:A Meta-analysis. JAMA. 2003;289:210-216
*易激惹, 情绪不稳
*食欲/进食
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 LS 平均变化 (±SE) ± *p<0.05 改善 恶化
Gauthier S et al. IntJGeriatrPsychiatry 2005; 20:459-464; Tariot et al. JAMA 2004;291:371
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
Auguste D: 第一个临床与病理案例（1906）
记忆力迅速恶化 在家门口也会迷路 忘事,言语混乱,理解力下降 在医院中显得迷茫，时间地点定向丧失 对丈夫有嫉妒观念 如果自觉要被谋杀就会尖叫 步态和肢端感觉正常 四年半后死亡
Alzheimer A Allgemeine Zeitschrift fur Psychiatrie 1907;64
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
AD病情的不同阶段神经精神症状的发生率
轻度1
淡漠 激越 异常行为 抑郁 焦虑 易激惹 妄想 脱抑制 幻觉 欣快
1Mega
中度2
67% 45% 53% 52% 49% 35% 37% 22% 24% 8%
重度1
92% 85% 84% 62% 54% 54% 31% 31% 8% 8%
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
国内多中心研究
80 CMAI total score (mean ± SD) s 70 60 50 40 30 20 10 0 baseline week 2 week 4 week 6 week 8 treatment time-points
(孙新宇, 于欣，等. 中华精神科杂志, 2004)
(孙新宇, 于欣，等. 中华精神科杂志, 2004)
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
护养院中喹硫平治疗认知功能下降
与基线相比 与基线相比SIB分数的变化 * 40
改善
20 0 -20
恶化
-40 -60
安慰剂 卡巴拉汀 喹硫平
*6周治疗时间
Ballard C, et al. BMJ 2005;330:874
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
非典型抗精神病药物的使用
体重增加 血糖升高) 糖尿病 (血糖升高) 帕金森综合征
迟发性运动障碍：传统抗精神病药物引起TD， 迟发性运动障碍 造成运动功能障碍
嗜睡
Add your title in here
脑血管事件
奥氮平（1.3%）vs 安慰剂（0.4%） 利培酮（1.3%）vs 安慰剂（0.6%）
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
精神药物治疗
药物种类
抗精神病药 抗抑郁药 苯二氮卓类药物 心境稳定剂
靶
症
状
精神病性症状（幻觉、妄想）、敌意、攻击、激越、暴力行为、 睡眠-觉醒节律紊乱 抑郁症状、与抑郁相关的激越、易激惹、睡眠－觉醒节律紊乱 焦虑、激越、紧张、睡眠紊乱 激越、攻击、敌意、睡眠-节律紊乱、类躁狂行为
王华丽教授提供撰写 王华丽教授提供撰写
FDA关于抗精神病药物用于 老年患者行为障碍治疗的建议