老年病人的术前评估
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• FEV1每十年减少近6%~ 8% • 肺弹性下降-> 闭合气量增加以致在65岁之
前超过 FRC 。在仰卧位，闭合容量在44岁 前可能达到 FRC。
老年生理-呼吸
• 吸入和呼出储备功能随着老龄化下降，通 气血流比下降。
• 对缺氧的呼吸反应减弱 • 纤毛功能下降，咳嗽减弱 • 咽感觉减弱 • 吞咽运动功能增加
按肾功能损害程度估计用药量
改善围术前用药
• 术前停药：
– 增加手术风险的非必需的药物 – 停用或取代具有潜在与麻醉药相互作用的药物 – 参照Beers Criteria 列表*，停用围术期药物 – 中草药由于性质不详须停用
* Journal of the American Geriatrics Society, Vol 60(4), The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel
改善围术前用药
• 围术期继续用药包括：
– 具有戒断潜能的药物，包括选择性5-羟色胺再 摄取抑制剂、三环抗抑郁药、苯二氮卓类、抗 精神病药、单胺氧化酶抑制剂、阻滞剂、可 乐定、他汀类药物、皮质类固醇激素类
标准 皱缩度
虚弱 疲惫 体力活动少 迟钝、走路慢
脆弱指数
定义 过去一年不经意的体重下降 >10磅 握力下降 自述无精力和耐力 周能量消耗低 走路慢
脆弱评分解释
• 每项标准为1分 • 0–1 = 不脆弱 • 2–3 = 中度脆弱（前期脆弱） • 4–5 = 脆弱
Frail patients are at much higher risk of adverse health outcomes. Intermediate frail patients are at elevated risk (less than frail ones) but are also at more than double the risk of becoming frail over three years.
需要根据病人的肾功能来调节用药剂量，避免药物 不良反应
老年生理-肝胆系统
• 随着年龄增加，肝细胞数量下降，细胞代 偿性增大、胆管增殖。
• 肝血流每年减少近1%，超过60岁约减少 40%。
• 老年人的药代动力学出现以下变化 ：
– 胃动力下降 – 胃 pH增加 – 肝血流下降 – 肝实质和肝微粒体酶功能下降
老年生理-神经系统
• 由于神经元损害，年龄相关的神经系统变 化影响运动、感觉和自主神经功能、脑血 管疾病、脑血供减少、和退化性疾病
• 在感染、脱水、低血压、或麻醉药/手术等 应激情况下，容易发生意识模糊。简单地 步骤如液体维持、预防性抗菌疗法、合适 的照护，可降低上述情况的发生。
大脑萎缩
• 与酒精中毒和痴呆相关 • 大脑萎缩的患者更易于发生硬膜下血肿
• 病理性改变
– 动脉粥样硬化、冠心病、原发性高血压、充血 性心力衰竭、心律失常、主动脉狭窄等。
左室射学分数与死亡率
在心脏扩大的情况下，射血分数不能真正反映心脏功能。 要看每搏量！
Preoperative Medicine, 2nd ed. Goldman, Brown. The Surgical Patient with Conges-tive Heart Failure, Howard J. Eiser.
纤毛功能减退 保护性反射功能下降
BUN≥7.5mmol/L (≥21 mg/dL)
Cr>133 μmol/L(>1.5 mg/dL)
建议
• 术前控制COPD和哮喘的病情,使肺功能处于 最佳状态
• 停止吸烟 • 术前呼吸肌训练 • 选择胸片和肺功能测试
术前评估经常忽略的问题
• 精神状况，有否认知障碍—Mini-Cog • 有否抑郁症—Patient Health Questionnaire-2 • 弱脆指数Frailty • 疲劳 • 日常生活活动 ADL • 营养状态 • 酒精或药物依赖
GOLDMAN 与年龄
增加2倍
增加12倍
修订后的心脏风险指数
•高危手术
•缺血性心脏病 •充血性心衰的病史 •脑血管病史 •糖尿病胰岛素治疗 •术前血清肌酐> 2.0 mg/dL
这六项中，每一项1分
Index used in current ACC/AHA Guidelines
ACC/AHA 心脏病人非心脏手术的评估流程
老年患者容易误吸
• 原因：
– 保护性反射减弱 – 帕金森氏病 – 脑中风 – 糖尿病 – 麻醉药物代谢延迟
Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001; 344: 665-71Marik
• 误吸危险相当高 • 吞咽困难和胃食道反流发生率增加 • 通常口腔护理较差，导致口咽部潜在的呼
功
术前精神状态检查
• 术前认知评估对知情同意非常重要 • MMSE（ A Mini Mental State Examination ）
评分， <19分可以推断病人不能做出可靠地 决定，在手术干预前需要代理人或律师
术前评估-心血管
• 生理性改变
– 血管弹性下降；后负荷增加；收缩压增加；左 室肥厚；交感活性下降；静息心率下降；最大 心率下降；压力感受性反射减弱
疾病对生理功能的影响
老年患者术后死亡危险因素
手术类型ASA分级
III 或IV
手术类型 并存疾病 体能状况 营养状况 居住状况 卧床情况
大手术或急症手术 心、肺疾病；糖尿病；肝肾损害
< 4 MET 差,白蛋白<35%,贫血 未与家人一起居住 卧床不起
Br J Anaesth 2001;87:608-24
– 通常是由于静脉桥破裂 ，当快速的减速运动使 脑移位 。
– 低压的静脉系统缓慢出血，经常在临床体征出 现之前已经形成大血肿
• 慢性硬膜下血肿可以发生在不太严重的头 部创伤，甚至记不清引起血肿的事件 （最 高发生率50-80岁）。
中枢和脊髓神经元丧失
• 增加了跌倒的风险 • 术后谵妄 • 药物不良反应
年龄 （%）
普通人群
60—69 岁 70—79岁 〉80岁 6.2% 〉90岁 〉80岁 〉70岁 〉90岁
手术类型
急诊腹部手术 开胸手术 大手术
死亡率
1.2% 2.2% 2.9% 5.8—
8.2% 9.7% 17% 19.4%
术前评估的意义
• 提醒手术者生理变化可能影响围术期处理 • 决定是否在术前需要医学介入 • 提供风险指数有助于决定最佳的干预措施 • 提供基础数据，据此判断手术干预是否成
老年生理-肾脏
• 肾功能下降导致肌松药的作用延长。 • 肾小管功能下降和肾素-醛固酮反应，影响
水、酸碱、电解质改变，导致受损的储钠 和钾分泌减少。因此更易于肾功能不全、 脱水和肾衰
Cockcroft-Gault 公式
The results need to be adjusted in very sick patients and females.
老年病人的术前评估
WHO的划分标准
45~59岁为中年 60~74岁为较老年 75~89岁为老年 90岁以上为长寿老年
Hale Waihona Puke Baidu
内容
• 老龄化对生理的影响 • 老年病人常见的术前合并症 • 老年人重要脏器的功能与术前评估
老年生理-心血管
• 年龄30至84岁，收缩压几乎直线上升
– 动脉僵硬度增加50%-75% – 全身血管阻力增加25% – 交感神经系统活性增加 – 周围肾上腺能反应下降
威胁生命并发症 4（0.7%） 16（15%） 15（11%） 4（22%）
心源性死亡 1（0.2%） 5（2%） 3（2%） 10（56%）
First cardiac risk index Retrospective data 1001 patients
Goldman et al. NEJM 1977; 297:845‐850
BNP与充血性心衰的严重程度
GOLDMAN Risk Index
标准
病史 年龄> 70岁 6个月内心肌梗塞
体格检查 S3或JVD 主动脉瓣狭窄
ECG 非窦性心律或PACS 任何时间纪录 >5/min 室性早搏
全身状况 PO2<60, P CO2 >50, K<3, HCO3<20, BUN>50,Cr>3
吸道致病菌繁殖，包括肠杆菌科，假单胞 菌属以及金黄色葡萄球菌
• 在中风的病人，40%到70%的存在吞咽困 难
老年生理-神经系统
• 大脑萎缩 • 脊髓神经元丧失和脱髓鞘 • 本体感觉下降和脊髓反射改变 • 缺氧和高碳酸驱动下降 • 视觉和听觉下降 • 自主神经的神经元丧失 • 血浆儿茶酚胺浓度增加 • 力量、协调性、和精细运动能力下降
术
疾病相关因素
后
年龄>60岁
肺
COPD
部
ASA>II
并
功能依赖性
CHF
发
OSA
症
肺动脉高压
的
目前正在吸烟
危
知觉受损
手术相关因素 手术时间超过3小时 手术部位 急诊手术 全身麻醉 围术期输液 肌松药残余 生理因素 气道阻力增加、闭合气量增加 胸廓僵硬
险
术前败血症
因
6个月内体重下降10%
素
血清白蛋白<3.5 mg/dL
老年病人的药代动力学
• 以下原因导致药物分布发生改变：
– 全身水份减少 – 身体脂肪增加，使亲脂性药物如丙泊酚、苯二
氮卓类、阿片类等分布容积增加-延长它们的半 衰期和作用
– 血浆蛋白下降，使蛋白结合能力较高的药物如 丙泊酚、利多卡因和芬太尼等游离更多
– 臂脑循环时间增加，使静脉注射药物起效时间 延长，因此要缓慢和小剂量注射
SGOT异常或慢性肝病或病人卧床不起
手术类型 开腹、开胸、或主动脉手术 急诊手术
总分
评分
5 10
11 3
7 7
3
3 4 53
GOLDMAN Risk Index
分级 I II III IV
总分 0~5 6~12 13~25 〉26
无或轻微并发症 532（99%） 295（93%） 112（86%） 4 （22%）
• 由于脂肪浸润和心肌纤维化导致传导缺陷 • -> 造成充血性心衰或低血压
老年生理-心血管
• CO和SV 下降 • 动脉弹性下降和外周硬化 • 窦房结和房室结的变小 • 冠脉硬化
老年生理-呼吸
• 胸壁僵硬 ->呼吸做功增加；随着肌肉减少 最大分钟通气下降
• 残气量 ⇑5%-10% ，功能残气量每十年⇑1%3%
老年患者的多重用药
• 复习和列出患者完整的用药清单 • 确定应该停用的药物 • 考虑开始使用何种药物，以减少风险 • 按照肾功能调整用药剂量 • 监测多重用药和潜在药物不良相互作用
有调查57-85岁的人群，超过半数，年龄〉60岁，使用5种或更多的药物和 补品，其中4% 被发现存在药物相互作用的较大风险。
老年生理-肝胆系统
• 胃排空延迟导致药物吸收延迟，误吸发生 率高
• 动脉粥样硬化使肝血流减少，微粒体酶活 性下降，对单独依赖肝代谢和分泌的药物 如芬太尼、维库溴铵，将影响它们的疗效。
• 依赖肝细胞的药物如华法令，由于肝细胞 的敏感性增加，可能产生放大作用。
• 有报道，90岁以上胆石症的发生率增加
老年患者常见术前合并症
• 认知功能障碍、帕金森病 、抑郁症 • 脑血管疾病,脑梗、 • 高血压、动脉硬化、颈动脉斑块或狭窄 • 糖尿病及并发症 • 贫血、营养不良、低蛋白血症 • 慢性心功能不全、或左室舒张功能下降 • 缺血性心脏病、心梗
老年患者常见术前合并症
• COPD、哮喘、肺功能不全 • 心律失常:房颤、抗凝 • 肝肾功能不全 • 长期卧床、感染、 • 高凝状态 • 多重用药 • ……
中枢和脊髓神经元丧失
老年生理-肾脏
• 肾实质减小 （25 – 85 岁），有证据肾小球 和肾单位几乎减少了40%。
• 40岁以后肾血流下降了约50% ，其原因是 心排量下降，是肾功能下降的主要原因
• 肾小球滤过率在80岁之前下降45% ，肌苷 清除率下降0.75 ml/min/year可以反映其变 化，但是血肌酐不能。
• 左室肥大LVH --> 心脏调节每搏量能力下降
– Cleroux J, Giannattasio C, Bolla G, et al. Decreased cardiopulmonary reflexes with aging in normotensive humans. Am J Physiol 1989; 257: H961-8
前超过 FRC 。在仰卧位，闭合容量在44岁 前可能达到 FRC。
老年生理-呼吸
• 吸入和呼出储备功能随着老龄化下降，通 气血流比下降。
• 对缺氧的呼吸反应减弱 • 纤毛功能下降，咳嗽减弱 • 咽感觉减弱 • 吞咽运动功能增加
按肾功能损害程度估计用药量
改善围术前用药
• 术前停药：
– 增加手术风险的非必需的药物 – 停用或取代具有潜在与麻醉药相互作用的药物 – 参照Beers Criteria 列表*，停用围术期药物 – 中草药由于性质不详须停用
* Journal of the American Geriatrics Society, Vol 60(4), The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel
改善围术前用药
• 围术期继续用药包括：
– 具有戒断潜能的药物，包括选择性5-羟色胺再 摄取抑制剂、三环抗抑郁药、苯二氮卓类、抗 精神病药、单胺氧化酶抑制剂、阻滞剂、可 乐定、他汀类药物、皮质类固醇激素类
标准 皱缩度
虚弱 疲惫 体力活动少 迟钝、走路慢
脆弱指数
定义 过去一年不经意的体重下降 >10磅 握力下降 自述无精力和耐力 周能量消耗低 走路慢
脆弱评分解释
• 每项标准为1分 • 0–1 = 不脆弱 • 2–3 = 中度脆弱（前期脆弱） • 4–5 = 脆弱
Frail patients are at much higher risk of adverse health outcomes. Intermediate frail patients are at elevated risk (less than frail ones) but are also at more than double the risk of becoming frail over three years.
需要根据病人的肾功能来调节用药剂量，避免药物 不良反应
老年生理-肝胆系统
• 随着年龄增加，肝细胞数量下降，细胞代 偿性增大、胆管增殖。
• 肝血流每年减少近1%，超过60岁约减少 40%。
• 老年人的药代动力学出现以下变化 ：
– 胃动力下降 – 胃 pH增加 – 肝血流下降 – 肝实质和肝微粒体酶功能下降
老年生理-神经系统
• 由于神经元损害，年龄相关的神经系统变 化影响运动、感觉和自主神经功能、脑血 管疾病、脑血供减少、和退化性疾病
• 在感染、脱水、低血压、或麻醉药/手术等 应激情况下，容易发生意识模糊。简单地 步骤如液体维持、预防性抗菌疗法、合适 的照护，可降低上述情况的发生。
大脑萎缩
• 与酒精中毒和痴呆相关 • 大脑萎缩的患者更易于发生硬膜下血肿
• 病理性改变
– 动脉粥样硬化、冠心病、原发性高血压、充血 性心力衰竭、心律失常、主动脉狭窄等。
左室射学分数与死亡率
在心脏扩大的情况下，射血分数不能真正反映心脏功能。 要看每搏量！
Preoperative Medicine, 2nd ed. Goldman, Brown. The Surgical Patient with Conges-tive Heart Failure, Howard J. Eiser.
纤毛功能减退 保护性反射功能下降
BUN≥7.5mmol/L (≥21 mg/dL)
Cr>133 μmol/L(>1.5 mg/dL)
建议
• 术前控制COPD和哮喘的病情,使肺功能处于 最佳状态
• 停止吸烟 • 术前呼吸肌训练 • 选择胸片和肺功能测试
术前评估经常忽略的问题
• 精神状况，有否认知障碍—Mini-Cog • 有否抑郁症—Patient Health Questionnaire-2 • 弱脆指数Frailty • 疲劳 • 日常生活活动 ADL • 营养状态 • 酒精或药物依赖
GOLDMAN 与年龄
增加2倍
增加12倍
修订后的心脏风险指数
•高危手术
•缺血性心脏病 •充血性心衰的病史 •脑血管病史 •糖尿病胰岛素治疗 •术前血清肌酐> 2.0 mg/dL
这六项中，每一项1分
Index used in current ACC/AHA Guidelines
ACC/AHA 心脏病人非心脏手术的评估流程
老年患者容易误吸
• 原因：
– 保护性反射减弱 – 帕金森氏病 – 脑中风 – 糖尿病 – 麻醉药物代谢延迟
Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001; 344: 665-71Marik
• 误吸危险相当高 • 吞咽困难和胃食道反流发生率增加 • 通常口腔护理较差，导致口咽部潜在的呼
功
术前精神状态检查
• 术前认知评估对知情同意非常重要 • MMSE（ A Mini Mental State Examination ）
评分， <19分可以推断病人不能做出可靠地 决定，在手术干预前需要代理人或律师
术前评估-心血管
• 生理性改变
– 血管弹性下降；后负荷增加；收缩压增加；左 室肥厚；交感活性下降；静息心率下降；最大 心率下降；压力感受性反射减弱
疾病对生理功能的影响
老年患者术后死亡危险因素
手术类型ASA分级
III 或IV
手术类型 并存疾病 体能状况 营养状况 居住状况 卧床情况
大手术或急症手术 心、肺疾病；糖尿病；肝肾损害
< 4 MET 差,白蛋白<35%,贫血 未与家人一起居住 卧床不起
Br J Anaesth 2001;87:608-24
– 通常是由于静脉桥破裂 ，当快速的减速运动使 脑移位 。
– 低压的静脉系统缓慢出血，经常在临床体征出 现之前已经形成大血肿
• 慢性硬膜下血肿可以发生在不太严重的头 部创伤，甚至记不清引起血肿的事件 （最 高发生率50-80岁）。
中枢和脊髓神经元丧失
• 增加了跌倒的风险 • 术后谵妄 • 药物不良反应
年龄 （%）
普通人群
60—69 岁 70—79岁 〉80岁 6.2% 〉90岁 〉80岁 〉70岁 〉90岁
手术类型
急诊腹部手术 开胸手术 大手术
死亡率
1.2% 2.2% 2.9% 5.8—
8.2% 9.7% 17% 19.4%
术前评估的意义
• 提醒手术者生理变化可能影响围术期处理 • 决定是否在术前需要医学介入 • 提供风险指数有助于决定最佳的干预措施 • 提供基础数据，据此判断手术干预是否成
老年生理-肾脏
• 肾功能下降导致肌松药的作用延长。 • 肾小管功能下降和肾素-醛固酮反应，影响
水、酸碱、电解质改变，导致受损的储钠 和钾分泌减少。因此更易于肾功能不全、 脱水和肾衰
Cockcroft-Gault 公式
The results need to be adjusted in very sick patients and females.
老年病人的术前评估
WHO的划分标准
45~59岁为中年 60~74岁为较老年 75~89岁为老年 90岁以上为长寿老年
Hale Waihona Puke Baidu
内容
• 老龄化对生理的影响 • 老年病人常见的术前合并症 • 老年人重要脏器的功能与术前评估
老年生理-心血管
• 年龄30至84岁，收缩压几乎直线上升
– 动脉僵硬度增加50%-75% – 全身血管阻力增加25% – 交感神经系统活性增加 – 周围肾上腺能反应下降
威胁生命并发症 4（0.7%） 16（15%） 15（11%） 4（22%）
心源性死亡 1（0.2%） 5（2%） 3（2%） 10（56%）
First cardiac risk index Retrospective data 1001 patients
Goldman et al. NEJM 1977; 297:845‐850
BNP与充血性心衰的严重程度
GOLDMAN Risk Index
标准
病史 年龄> 70岁 6个月内心肌梗塞
体格检查 S3或JVD 主动脉瓣狭窄
ECG 非窦性心律或PACS 任何时间纪录 >5/min 室性早搏
全身状况 PO2<60, P CO2 >50, K<3, HCO3<20, BUN>50,Cr>3
吸道致病菌繁殖，包括肠杆菌科，假单胞 菌属以及金黄色葡萄球菌
• 在中风的病人，40%到70%的存在吞咽困 难
老年生理-神经系统
• 大脑萎缩 • 脊髓神经元丧失和脱髓鞘 • 本体感觉下降和脊髓反射改变 • 缺氧和高碳酸驱动下降 • 视觉和听觉下降 • 自主神经的神经元丧失 • 血浆儿茶酚胺浓度增加 • 力量、协调性、和精细运动能力下降
术
疾病相关因素
后
年龄>60岁
肺
COPD
部
ASA>II
并
功能依赖性
CHF
发
OSA
症
肺动脉高压
的
目前正在吸烟
危
知觉受损
手术相关因素 手术时间超过3小时 手术部位 急诊手术 全身麻醉 围术期输液 肌松药残余 生理因素 气道阻力增加、闭合气量增加 胸廓僵硬
险
术前败血症
因
6个月内体重下降10%
素
血清白蛋白<3.5 mg/dL
老年病人的药代动力学
• 以下原因导致药物分布发生改变：
– 全身水份减少 – 身体脂肪增加，使亲脂性药物如丙泊酚、苯二
氮卓类、阿片类等分布容积增加-延长它们的半 衰期和作用
– 血浆蛋白下降，使蛋白结合能力较高的药物如 丙泊酚、利多卡因和芬太尼等游离更多
– 臂脑循环时间增加，使静脉注射药物起效时间 延长，因此要缓慢和小剂量注射
SGOT异常或慢性肝病或病人卧床不起
手术类型 开腹、开胸、或主动脉手术 急诊手术
总分
评分
5 10
11 3
7 7
3
3 4 53
GOLDMAN Risk Index
分级 I II III IV
总分 0~5 6~12 13~25 〉26
无或轻微并发症 532（99%） 295（93%） 112（86%） 4 （22%）
• 由于脂肪浸润和心肌纤维化导致传导缺陷 • -> 造成充血性心衰或低血压
老年生理-心血管
• CO和SV 下降 • 动脉弹性下降和外周硬化 • 窦房结和房室结的变小 • 冠脉硬化
老年生理-呼吸
• 胸壁僵硬 ->呼吸做功增加；随着肌肉减少 最大分钟通气下降
• 残气量 ⇑5%-10% ，功能残气量每十年⇑1%3%
老年患者的多重用药
• 复习和列出患者完整的用药清单 • 确定应该停用的药物 • 考虑开始使用何种药物，以减少风险 • 按照肾功能调整用药剂量 • 监测多重用药和潜在药物不良相互作用
有调查57-85岁的人群，超过半数，年龄〉60岁，使用5种或更多的药物和 补品，其中4% 被发现存在药物相互作用的较大风险。
老年生理-肝胆系统
• 胃排空延迟导致药物吸收延迟，误吸发生 率高
• 动脉粥样硬化使肝血流减少，微粒体酶活 性下降，对单独依赖肝代谢和分泌的药物 如芬太尼、维库溴铵，将影响它们的疗效。
• 依赖肝细胞的药物如华法令，由于肝细胞 的敏感性增加，可能产生放大作用。
• 有报道，90岁以上胆石症的发生率增加
老年患者常见术前合并症
• 认知功能障碍、帕金森病 、抑郁症 • 脑血管疾病,脑梗、 • 高血压、动脉硬化、颈动脉斑块或狭窄 • 糖尿病及并发症 • 贫血、营养不良、低蛋白血症 • 慢性心功能不全、或左室舒张功能下降 • 缺血性心脏病、心梗
老年患者常见术前合并症
• COPD、哮喘、肺功能不全 • 心律失常:房颤、抗凝 • 肝肾功能不全 • 长期卧床、感染、 • 高凝状态 • 多重用药 • ……
中枢和脊髓神经元丧失
老年生理-肾脏
• 肾实质减小 （25 – 85 岁），有证据肾小球 和肾单位几乎减少了40%。
• 40岁以后肾血流下降了约50% ，其原因是 心排量下降，是肾功能下降的主要原因
• 肾小球滤过率在80岁之前下降45% ，肌苷 清除率下降0.75 ml/min/year可以反映其变 化，但是血肌酐不能。
• 左室肥大LVH --> 心脏调节每搏量能力下降
– Cleroux J, Giannattasio C, Bolla G, et al. Decreased cardiopulmonary reflexes with aging in normotensive humans. Am J Physiol 1989; 257: H961-8