住院医师规培考试结业：第三站-2-1病历书写质量考核评分标准

（2 分）
2 缺一项扣 1 分
超 过 25 字 扣 3
分；不完整，缺
主要症状、体征（部位）+ 时间
1 或 2 各扣 3 分；
—————————— ———
主诉
（10 分）
（1）
（2）
不能导致第一诊 10 断扣 4 分，以诊
断代替主诉（诊
要求简明扼要
断未加引号）扣
4 分；问诊无，
病历有扣 4 分
1.起病时间及诱因；
8
检查
辅助检查资料
资料
2
要求有时间、医院、与本病相关数据
（2 分）
初 步 诊断主次有序，主病在前，要有序号，
诊 断 诊断在前 3 个中即为正确，诊断要写 8
（8 分） 中文全名，名称以教科书为准
1.记录所开各种化验及影像学检查项 4
治疗处 目
理意见 2.记录所采取的各种治疗措施
4
（16 分） 3.处方应有药物名称、剂量及用法
3
2.症状发生的部位、性质、程度、持 5
现病史 续时间、缓解及加重因素；
（20 分） 3.伴随症状与主诉的关系；
3
4.与本病有关的鉴别诊断资料；
3
5.诊治经过；
2
备注
1
6.要求紧密结合主诉、重点突出、层 2
次清楚，运用医学术语准确，有诊断
名者需加引号；
7.入院前的病情、诊治经过简要记录 2
在现病史中
1、 1.既往健康状况
0.6
2、 2.传染病史
0.6
既往史
3、 3.过敏史
0.6
（3 分）
4、 4.外伤及手术史；
0.6
5.输血史
0.6
1.体温、脉搏、呼吸、血压、神志、 6
体位
体 格 2.一般情况，淋巴结
2
检 查 3.心、肺、肝、脾
4
（27 分） 4.脊柱四肢
2
5.专科情况
5
6.与本病相关的重要阳性体征
4
4.记录向患者交待的重要注意事项
4
签 名 要求签出能辨认的全名
2
诊断不确切扣 8 分，诊断名词不 规范扣 3 分
2
（2 分） 总体 印象
（2 分）
考核用时： 考官签名： 考核日期：
总计
分钟
涂改 3 处扣 1 分，
不按规定涂改、 2
不整洁各扣 1，
字迹潦草扣 1 分
100 分
年
月
日
3
云南省 2016 年住院医师规范化培训结业 临床技能考核
第三站（2-1） 病历书写质量考核评分表 （标准分 100 分）
单位
专业
姓名
检查 项目来自百度文库
评价项目及内容
分值
得 评分标准
分
首页一 1.姓名、性别、年龄、民族、婚姻、
6
般项目 工作单位、职业、住址
缺一项扣 1 分
（8 分） 2.药物过敏史
2
初诊 就诊时间（要求写到分）、科别