职业危害申报表 - 360文档中心

作业场所职业病危害申报表

附件1作业场所职业危害申报表申报单位（盖章）山西xx集团xx煤业有限公司申报日期 2014年3月23日国家安全生产监督管理总局制一、申报单位基本情况单位名称山西xx集团煤业有限公司建厂时间单位注册地址邮政编码作业场所地址邮政编码法定代表人联系电话注册类型有限责任公司行业分类煤炭开采和洗选业主管单位山西xx集团有限公司企业年度产值(万元) 资产总额(万元)是否有专门的职业卫生管理机构职业卫生管理机构负责人联系电话职业卫生管理人数填报类别变更原因在岗职工总人数其中：女工农民工参加职业危害培训总人数接触职业危害总人数其中：女工农民工职业病累计人数新增人数疑似人数体检总人数:岗前岗中离岗申报人联系电话填表日期二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位炸药12 T 原煤90 万吨雷管15000 发矸石17 万吨速凝剂30 T 灰渣1218 吨盐酸8 T次氯酸钠8 T三、申报单位存在职业病危害的作业场所序号作业场所1 综采工作面2 掘进工作面3 锚喷支护作业点4 地面主生产系统5 矿井物料运输系统6 锅炉房及空气加热室7 瓦斯抽放泵站8 生活污水处理站9 井下水处理站四、作业场所职业病危害因素汇总表职业病危害因素检测机构序号职业病危害因素名称作业场所危害来源设备状态操作方式是否隔离接触职业病危害人数浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数农民工人数有（名称）无有（名称）无1 煤尘掘进、综采、运输、生产系统割煤、皮带运输、锅炉运行机械化是402 0 402 2.23mg/m3喷雾降尘防尘口罩2 岩尘掘进、综采、运输割煤、皮带运输运行机械化是180 0 180 2.15mg/m3喷雾降尘防尘口罩3 噪声掘进、综采、运输、生产系统设备运行机械化是432 0 432 82.3dB(A) 隔离耳塞耳罩4 一氧化碳掘进、综采生产中运行机械化是308 0 308 0.00002% 监测监控自救器5 二氧化硫掘进、综采生产中运行机械化是308 0 308 0.31mg/m3监测监控自救器6 硫化氢掘进、综采、生活污水生产中、加药运行手工操作是314 0 314 0.000035% 监测监控自救器7 甲烷掘进、综采、运输生产中运行手工操作是326 0 326 0.15% 瓦斯抽放自救器8 高温锅炉房锅炉运行自动化是8 0 8 9.2℃散热器9 电焊弧光机修车间焊接运行手工操作是9 0 9 0.012uw/cm2焊接面罩五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表培训机构矿职业卫生科体检机构沁源县灵空山镇中心卫生院序号职业病危害因素名称接触职业病危害人数职业卫生培训人数上年度体检人数体检发现职业病患者人数调离岗位人数总人数女工农民工岗前岗中离岗1煤尘402 0 402 747 607 140 0 0 02 岩尘180 0 1803 噪声432 0 4324 一氧化碳308 0 3085 二氧化硫308 0 3086 硫化氢314 0 3147 甲烷326 0 3268 高温8 0 89 电焊弧光9 0 9填表说明1.【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

职业病危害项目申报表

职业病危害项目申报表填报人：联系电话：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。

3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。

4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。

5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。

7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。

9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。

10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。

此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。

如仅纸质申报，应分类填写。

11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。

由计算机自动生成，网上申报不填。

如仅纸质申报，应填写。

12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。

13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。

职业病危害项目申报表

职业病危害项目申报表（202*版）
单位（盖章）：县风源发电总承包公司主要负责人（签字）：
日期：202*年12月20日
安全生产十项注意事项:
一、工作前穿戴好规定的劳动防护品，检查设备及作业场地，做到安全可靠。

二、不违章作业，并监督制止他人违章作业。

三、不准擅自开动别人操作的机械，电器开关设备。

登高作业应戴好安全带、安全帽、并有专人监护、防止坠落,严禁向下乱抛工具和设备零件。

四、不准随便拆除各种安全防护装置、信号标志、仪表及专指示器等。

保持设备齐全有效灵敏可靠。

五、不准随意启动设备。

机器设备停机检查或修理时,应切断电源并悬挂警示牌，取牌人应是挂牌人。

开机时发出信号，听到回音确定安全后才能开机。

六、不准吊装物及下行人。

多人操作起重搬运要统一指挥，密切配合。

不准超负荷使用机器。

七、不在易燃物品附近吸烟动火，不乱扔垃圾。

八、不在厂内无证驾驶机动车辆，机动车进出车间转弯必须鸣号减速。

车辆行驶中严禁爬上跳下。

九、工作时精力集中，不准打闹、赤脚、赤膊、穿拖鞋和高跟鞋。

十、上班时间不准怠工、滋事、脱岗或擅离职守。

有事请假经领导批准后方可离开岗位。

职业病危害管理项目申报表模版

职业病危害管理项目申报表模版
申请单位信息
- 单位名称：
- 单位地址：
- 单位联系人：
- 联系
- 电子邮件：
项目基本信息
- 项目名称：
- 项目类别：
- 项目起止时间：
项目背景与目标
在此部分简要介绍项目的背景和目标。

包括为什么选择此项目以及该项目的宗旨和目标。

项目内容与任务
请详细描述项目的内容和任务，并列出各项具体工作计划和进度安排。

项目预期成果
请描述项目的预期成果，包括达到的目标和解决的问题。

如果可能，请提供预期成果的量化指标和具体效益。

项目实施计划与预算
请提供项目的实施计划，包括各阶段的工作安排和时间节点。

同时，请列出项目的预算，详细说明各项经费的用途和金额。

项目评估与监控
请说明项目的评估和监控机制，包括评估方法、监控指标和频率。

风险分析与应对措施
请描述项目实施过程中可能面临的风险和挑战，并提供相应的应对措施。

项目管理与团队
请介绍项目的管理机制和团队组成，包括项目负责人和团队成员的职责和资质。

项目进展和报告
请说明项目的进展和报告方式，包括定期报告的频率和内容。

以上是《职业病危害管理项目申报表模版》的基本要素及其内容，根据实际情况进行填写。

0289.职业危害因素申报表

申报登记号：年度第号作业场所职业危害申报表申报单位（盖章）申报日期国家安全生产监督管理总局制填表说明1.【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

2.职工总数50人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。

3.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

4.【填报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

5.【在岗职工人数】、【在岗女工人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为上一年度。

6.【主要原辅材料】主要指化学性毒物。

7.【副产品】包含废气、废液、废渣等废品。

8.【职业病危害因素名称】按照《职业病危害因素分类目录》确定。

9.【职业病危害因素来源】是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。

10.【设备状态】是指指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式。

11.【操作方式】指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，分为自动化、机械化、手工操作。

12.【浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果。

13.【接触职业病危害因素人员管理情况汇总表】填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。

附件2作业场所职业病危害申报回执申报登记号：年度第号(单位)：你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。

申报人（签字）：联系方式：安全生产监督管理部门（专用印章）经办人：年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。

作业场所职业病危害申报回执申报登记号：年度第号(单位)：你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。

申报人（签字）：联系方式：安全生产监督管理部门（专用印章）经办人：年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。

职业病危害项目申报表

职业病危害项目申报表申报单位（盖章）法定代表人（签名）主管部门申报日期中华人民共和国卫生部制一、申报单位提交的资料二、申报单位基本情况表注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。

《职业病危害项目申报表》填报说明根据《中华人民共和国职业病防治法》，编制《职业病危害项目申报表》（简称《申报表》）。

申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》。

填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。

一、基本情况表【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一档、中二档、小型和其它分类，在本栏填入相应代码。

参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。

表1 企业规模代码表【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。

事业单位不填写此项。

【行业分类】按GB/T4754—94《国民经济行业分类和代码》填报，为4位数字。

注意与行业小类所填列的内容相对应。

【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。

【变更原因】用于变更申报登记用，参照表3中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。

二、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按《职业病危害因素分类目录》填报。

如职业病危害因素超过12个可加页续填。

【职业病危害因素来源】产生和存在职业病危害因素的工序或装置名称。

【作业方式】指产生和存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。

可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。

【应急救援设施】根据实际情况，在相应处划√。

三、其它资料【主要生产工艺流程图】用方框表明工艺、装置和设施的名称；用线条表明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位。

四、申报登记号和数据库编号由卫生行政部门填写。

职业病危害项目申报表及回执

作业场所职业病危害申报回执
申报登记号：年度第号
(单位)：
你单位提交的职业病危害项目申报表及相关材料齐全，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。

申报人（签字）：联系方式：
（专用印章）
经办人：
年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。

作业场所职业病危害申报回执
申报登记号：年度第号
(单位)：
你单位提交的职业病危害项目申报表及相关材料齐全，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。

申报人（签字）：联系方式：
（专用印章）
经办人：
年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。

作业场所职业危害申报表及回执

13.【接触职业病危害因素人员管理情况汇总表】填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。
9.【职业病危害因素来源】是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
10.【设备状态】是指指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式。
11.【操作方式】指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，分为自动化、机械化、手工操作。
12.【浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果。
接触职业病危害人数
职业卫生培训人数
上年度体检人数
体检发现职业病患者人数
调离岗位人数
总人数
女工
农民工
岗前
岗中
离岗
填表说明
济组织等用人单位，填写单位负责人。
2.职工总数50人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。
3.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
序号
作业场所
四、作业场所职业病危害因素汇总表
职业病危害因素检测机构
序号
职业病危害
因素名称
作业场所
危害来源
设备
状态
操作
方式
是否
隔离
接触职业病危害人数
浓（强）度
工程防护设施
个体防护用品
总人数
女工数
农民工人数
有（名称）
无
有（名称）
无
五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
培训机构
体检机构
序号
职业病危害
因素名称
作业场所职业危害申报表
申报单位（盖章）
申报日期
国家安全生产监督管理总局制

职业病危害项目申报表(2020版)

职业病危害项目申报表填报人：联系电话：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。

3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。

4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。

5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。

7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。

9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。

10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。

此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。

如仅纸质申报，应分类填写。

11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。

由计算机自动生成，网上申报不填。

如仅纸质申报，应填写。

12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。

13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。

职业病危害项目申报表

中华人民共和国卫生部制
一、申报单位提交的资料
二、申报单位基本情况表
申报单位
申报单位地址
邮政编码
联系电话
企业规模
企业注册类型
行业分类
填报类别
第一次申报
变更申报
变更原因
全年总产值
万元
全年总利税
万元
年末职工人数
生产人数
接触职业病
危害因素人数
接触职业病
危害因素女工人数
建厂时间
填表部门
填表人
：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。
职业病危害项目申报表
申报单位（盖章）________________________________
法定代表人（签名）______________________________
主管部门________________________________________
申报日期________________________________________
三、职业病危害因素汇总表
序号
职业病危害
因素名称
职业病
危Hale Waihona Puke 来源作业方式作业场所浓
（强）度
卫生工程防护
设施名称
应急救援设施
备注
有
无
填表人签字：审核人签字：单位签章：
职业卫生监督部门监督检查记录表
序号
职业卫生监督
意见书编号
监督意见书
下达的日期
监督意见书内容摘要

职业病危害项目申报表(2021版)

职业病危害项目申报表（2021版）职业病危害项目申报表单位：（盖章）主要负责人：（签字）日期：申报类别单位注册地址企业规模初次申报○ 变更申报○ 变更原因专职兼职工作场所地址行业分类大○ 中○ 小○ 微○ 注册类型有○ 无○ 接触人数接触人数接触人数接触人数接触人数联系电话职业卫生管理人员数职业病累计人数职业卫生管理机构劳动者总人数职业病危害因素种类法定代表人粉尘类有○ 无○ 化学物质类有○ 无○ 物理因素类有○ 无○ 放射性物质类有○ 无○ 其他有○ 无○ 作业场所名称（作业场所1）（作业场所2）接触职业病危害总人数：职业病危害因素分布情况填报人：联系电话：职业病危害因素名称接触人数接触人数(可重复) （不重复）合计填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。

3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。

4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。

5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2021〕75号）的要求，填写大、中、小、微。

7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。

9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。

10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。

此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。

如仅纸质申报，应分类填写。

11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。

职业病危害项目申报表—空白表格

职业病危害项目申报表（2012年版）
单位：（盖章）主要负责人：（签字）日期：2015年月日
填报人：联系电话：
附件5
主要负责人名单
附件6
在职证明
永康市安全生产监督管理局：
兹证明（先生/女士），出生日期：年
月日，身份证号码：，
自年月日起至今在我单位（部门）就职，现任（职务）。

单位地址：
联系电话：
特此证明！
法定代表人（签字）：
（单位公章）
年月日
附件7
职业卫生管理人员名单
附件8
2015年度从事职业病危害作业的劳动者名单
附件8
2015年度从事职业病危害作业的劳动者名单
附件9
职业健康检查报告的汇总报告
用人单位：
地址：；联系电话：
2012年：应检人数：受检人数：；体检地点：
2013年：应检人数：受检人数：；体检地点：
2014年：应检人数：受检人数：；体检地点：
职业病危害因素：
体检项目：
体检结论与处理意见/医学建议：
近3年职业健康检查发现：疑似职业病人，职业禁忌证人，需要复查人员人。

详见附表：
表1、疑似职业病和职业禁忌证人员名单
表2、需要复查人员名单
表3、其他人员名单（表1-2所列人员以外的受检人员）
附件10
工作场所设置职业病危害公告栏与警示标识情况汇总表
附件11
职业病危害作业情况一览表。

职业病危害项目申报表

职业病危害项目申报表
申报单位（盖章）
法定代表人（签名）
主管部门
申报日期
中华人民共和国卫生部制
一、申报单位基本情况表
注：1、本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。

2、另需提交的资料（资料用A4纸附后）
○1、主要原、辅料和中间品的名称和消耗量（产量）
○2、生产工艺流程图
○3、其它需提交的资料（如：主要产品名称和产量、作业场所职业病危害因素监测资料等）
二、职业病危害因素汇总表
填表人签字：审核人签字：
三、主要产品的名称和产量
填表人签字审核人签字：
四、主要原、辅料及中间品的名称和消耗量
填表人签字：审核人签字：
五、职业病危害因素检测结果表
填表人签字：审核人签字：注：以申报前一年度的职业病危害因素检测结果填报。