居民健康档案信息采集表(个人)

脑卒中□ 糖尿病□ 精神病□ 肺心病□
确诊时间 确诊时间 确诊时间 确诊时间 确诊时间
年 年 年 年 年Fra bibliotek家族史 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 过敏症 结核 肝炎 肿瘤 精神病 先天畸形 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 父亲 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 母亲 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 兄弟姐妹 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 配偶 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 子女 □ 其他家族史： *婚育史：孕： 体育锻炼 锻炼时间 锻炼类型 饮食习惯 睡眠情况： 产： □ 不锻炼 □ <20分钟
□普通 □嗜咸
流：
月经： □ 每周3次以上 □ 1小时以上 □ 无氧运动（速跑 篮球 排球等）
□喜热 □经常吃油炸食物 □无 □ 入睡困难 □早醒 □梦游
□ 每周<3次 □ 40分钟
□嗜甜
□ 无规律
□ 有氧运动（慢跑 气功 太极等） (小时/天) 睡眠障碍：
□统筹医疗
□父母 □兄弟姐妹 □保姆 □祖父母 □其它亲属 □集体户口 □其他
所在居委会：
所属派出所： 国籍： □B □O □AB □儿童
居住状况： □长住 □空挂 □外出 民族： □再婚 □离婚 血型： □A □丧偶
□儿童 □文盲 □小学 □初中 □高中 □中专 □大专 □大学 □硕研 □ 博研
□工人 □农民 □学生 □教师 □行政管理 □金融人员 □商业服务 □儿童 □待业 □家务 □离退休 □科技人员 □医务人员 □其他职业 工作单位： 体重(KG)： 心率： 吸烟（支/天） 胸围(CM)： 次/分 腰围(CM)： 血糖： mmol/L 描述 臀围(CM)：
居民健康档案信息采集表
姓名： 性别： □户主 □配偶 □暂住 （省/市） □初婚
□男 □女
出生日期： □公费医疗
(如：2002/04/25) □大病统筹 □其它
费用类型 □自费 □医疗保险 与户主关系： 户籍类型 □常住 身份证号： 出生地： 婚姻状况 □未婚 学历： 职业：
□合作 □子女 □子孙女 □流动
工作电话： 身高(CM)： 血压： mmHg 过敏物质： 吸烟开始时间
（请填入相应内容） 戒段时间
饮酒开始时间
白酒(克/天) 啤酒(克/天) 色酒(克/天) 饮酒频率
描述
戒段时间
既往史
高血压病□ 冠 心 病□ 高血脂病□ 恶性肿瘤□ 手术□
确诊时间 确诊时间 确诊时间 确诊时间 其它：
年 年 年 年