农村饮水工程质量评定表格
农村安全饮水水源井单元工程质量评定表格模板
年月日
建设（监理）单位
年月日
表3.36.3水源井下管工序质量评定表（示例）
单位工程名称
xx年xx县饮水安全工程
工程量
井管m
分部工程名称
xx饮水安全工程
检验日期
单元工程名称
水源井凿井工程
评定日期
序号
检查项目
检验记录
质量等级
合格
优良
1
△井管与井孔偏心距小于5cm为优良，小于6cm为合格
偏心距为3cm
采用混合料，符合要求
√
2
△滤料厚度80~100mm
滤料厚度90mm
√
3
滤料填筑高度要符合设计要求
符合要求
√
4
填料方法由井管四周均匀投放
按要求操作
√
5
评定意见
质量等级
检查项目全部符合质量标准，主要检查项目质量合格，检查项目优良率为50%
合格
施工单位
×××
×年×月×日
建设（监理）单位
×××
×年×月×日
表3.36.5水源井封井工序质量评定表
承建单位
×××
×年×月×日
建设（监理）单位
×××
×年×月×日
水源井钻孔工序质量评定表
单位工程名称
井深
设计：
实际：
分部工程名称
检验日期
单元工程名称
评定日期
序号
检查项目
检查记录
质量等级
合格
优良
1
钻井机型符合施工要求
2
井位与实际相符
3
△井孔直径不得小于设计井径20mm
4
△井孔斜度小于2o为合格，小于1o为优良
农村饮水安全工程施工质量评定表
农村饮水安全工程施工质量评定表.附件A施工质量评定表及填表说明《施工质量评定表及填表说明》（简称《质评表》）依据《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176-2022）、《村镇供水工程技术规》（LS310-2022）、《村镇供水工程施工质量验收规程》（LS688-2022）的有关规定，参照水利部《水利水电工程单元工程施工质量验收评定表及填表说明》的表式及相关要求编制，分为单位工程施工质量评定表、单位工程外观质量评定表、分部工程施工质量评定表、单元（工序）工程施工质量评定表四类表式及说明，对于工程建设中《质评表》未涉及到的单元（工序）工程，由项目法人、监理、施工单位，依据设计、规要求及合同中约定的质量条款，参照《质评表》的表式及要求拟定并报监督单位备案。
填表基本规定.规》（SL256-2000）、《村镇供水工程技术规》（LS310-2022）、《村镇供水工程施工质量验收规程》（LS688-2022）和有关工程施工规程规及相关规定的基础上进行。
2．单元（工序）工程完工后，应根据现场检验结果及时、客观、真实地填写《质评表》。
6．应使用正式公布的简化汉字，不得使用繁体字。
应横排填写具体容，可以根据版面的实际需要进行适当处理。
7．数据使用阿拉伯数字，使用法定计量单位及其符号。
数据与数据之间用逗号（，）隔开，小数点要用圆点（.）。
经计算得出的合格率用百分数表示，小数点后保留1位，如果为整数，则小数点后以0表示。
日期用数字表达，年份不得简写。
8．修改错误时使用杠改，再在右上方填写正确的文字或数字L不应涂抹或使用改正液、橡皮擦、刀片刮等不标准方法。
.的名称填写。
单元工程部位应使该单元从三维空间上受控，必要时附图示意。
“施工单位”栏应填写与项目法人签订承包合同的施工单位全称。
10．凡检验项目的“质量要求”栏中为“符合设计要求”者，应填写设计要求的具体设计指标，检查项目应注明设计要求的具体容，如容较多可简要说明；“质量要求”栏中的“设计要求”，包括设计单位的设计文件，也包括经监理批准的施工方案、设备技术文件等有关要求。
农村饮水安全工程施工质量评定表及填表
附件A施工质量评定表及填表说明《施工质量评定表及填表说明》（简称《质评表》）依据《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176-2007）、《村镇供水工程技术规范》（LS310-2004）、《村镇供水工程施工质量验收规程》（LS688-2013）的有关规定，参照水利部《水利水电工程单元工程施工质量验收评定表及填表说明》的表式及相关要求编制，分为单位工程施工质量评定表、单位工程外观质量评定表、分部工程施工质量评定表、单元（工序）工程施工质量评定表四类表式及说明，对于工程建设中《质评表》未涉及到的单元（工序）工程，由项目法人、监理、施工单位，依据设计、规范要求及合同中约定的质量条款，参照《质评表》的表式及要求拟定并报监督单位备案。
《质评表》是检验与评定施工质量及工程验收的基础资料，是施工质量控制过程的真实反映，也是进行工程维修和事故处理的重要凭证。
工程竣工验收后，《质评表》作为档案资料长期保存。
本《质评表》为农村饮水安全工程建设、监理、施工、质量监督和质量检测技术人员参考使用填表基本规定1．单元（工序）工程施工质量验收评定应在熟练掌握《机井技术规范》（SL256-2000）、《村镇供水工程技术规范》（LS310-2004）、《村镇供水工程施工质量验收规程》（LS688-2013）和有关工程施工规程规范及相关规定的基础上进行。
2．单元（工序）工程完工后，应根据现场检验结果及时、客观、真实地填写《质评表》。
3．验收评定表与备查资料的制备规格采用国际标准A4（210mm×297mm）。
验收评定表一式四份，签字、复印后盖章；备查资料一式二份。
手签一份（原件）单独装订。
单元和工序质评表可以加盖工程项目经理部章和工程监理部章。
5．验收评定表中的检查（检测）记录可以使用黑色水笔手写，字迹应清晰工整；也可以使用激光打印机打印，输入内容的字体应与表格固有字体不同，以示区别，字号相同或相近，匀称为宜。
质量意见、质量结论及签字部分（包括日期）不可打印。
农村饮水类工程质量评定表
主要检査项目全部符合质量标准0—般检査项目 质量标准。
启 动试运行建设（监理）单位年月曰 单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检脸日期 年月日次检查项目质量标准检验记录结论一般规定油箱及所有的附件应齐全，无锈蚀或机械 损伤，无渗漏现象。
各连接部位螺栓应齐全， 固定良好。
套管农而无裂缝、伤痕，充油套管 无渗油现象，油位指示正常器 身 检查△ 2,铁芯应无变形和多点接地。
铁辄与夹件，夹件 打螺杆等处的绝缘应完好，连接部位应紧固线圈 绝缘层应完好无损，各组线圈扑F 列应整齐” 间隙均匀，油路畅通。
压钉应紧固，绝缘良好, 阴松螺母锁紧2°引出线△绝缘包扎应紧固，无破损、拧弯现象。
固定牢固，校核绝缘距离符合设计要求。
引岀 线裸露部分应无毛刺或尖角，焊接良好。
△引 出线与套管的接线应正确，连接牢固△变压器汕 应符合《规范》@第叭条的要求T 变压器与母 线或电缆的连接 应符合❺sw 第m 条、第E 条、第W 条的 有关规宦£△变压器整 体密封检查符合0表0的要求△相位检査必须与电网相位一致额左电压下 的冲击合闸试验 试验，次，应无异常现象检验结果共检验 项，合格 项，其中优良 项，优良率％ 表“评定意见变压器安装单元工程质量评定表单元工程质量等级施工单位 年月曰水利水电工程闸阀安装单元工程质量检测评定表表》铅丝石笼砌筑单元工程质量评定表第六十节输电线路安装单元工程质量评定表填表时应遵守“填表基本规定X并符合以下要求。
C)单位工程名称、分部工程名称、单元工程名称填写与《水利水电工程质量评定表填写说明与示例》柑同0适用于农ffl配套工程。
工序工程量：填写本单元安装量(％)。
S验记录：填写实际测量检査结果。
1验结果合格项数，指达到合格及以上质量标准的项目个数。
工序工程质量标准。
J合格：主要项目达到质量评定标准，二的缺陷，经处理已消除.达到质量标准要求。
或J优良：主要项目达到质量评圧标.、; 二________________ _______各验收项目应符介验收规范要求•时支术参数达到或优于设il •规泄。
村镇供水工程(农村饮水安全工程)施工质量验收评定表及填表说明
村镇供水工程单元工程施工质量验收评定表及填表说明目录第一部分质量评定通用表格 (1)表1工程项目施工质量评定表填表说明 (2)表1工程项目施工质量评定表 (3)表2 单位工程施工质量评定表填表说明 (4)表 2 单位工程施工质量评定表 (5)表2.1 单位工程施工质量检验资料核查表填表说明 (6)表2.1 单位工程施工质量检验资料核查表 (7)表3 分部工程施工质量评定表填表说明 (9)表3分部工程施工质量评定表 (10)表4 隐蔽工程单元工程质量等级签证表填表说明 (11)表4 隐蔽单元工程质量等级签证表 (12)表5 重要隐蔽单元工程质量等级签证表填表说明 (13)表5 重要隐蔽单元工程质量等级签证表 (14)第二部分质量评定专用表格 (15)1 地基和基础工程 (16)表1.1 基坑开挖单元工程施工质量验收评定表填表说明 (16)表1.1 基坑开挖单元工程施工质量验收评定表 (17)表1.2 基坑回填单元工程施工质量验收评定表填表说明 (18)表1.2 基坑回填单元工程施工质量验收评定表 (19)2 泵房工程 (20)表2.1 砌砖体泵房单元工程施工质量验收评定表填表说明 (20)表2.1 砌砖体泵房单元工程施工质量验收评定表 (21)表2.2 泵房现浇混凝土单元工程施工质量验收评定表填表说明 (22)表2.2 泵房现浇混凝土单元工程施工质量验收评定表 (23)表2.2.1 泵房模板安装工序施工质量验收评定表填表说明 (24)表2.2.1 泵房模板安装工序施工质量验收评定表 (25)表2.2.2 泵房钢筋加工与安装工序施工质量验收评定表填表说明 (27)表2.2.2 泵房钢筋加工与安装工序施工质量验收评定表 (28)表2.2.3 泵房现浇混凝土工序施工质量验收评定表填表说明 (30)表2.2.3 泵房现浇混凝土工序施工质量验收评定表 (31)表2.2.4 泵房混凝土外观质量检查工序施工质量验收评定表填表说明 (32)表2.2.4 泵房混凝土外观质量检查工序施工质量验收评定表 (33)表2.3 泵房设备基础及闸槽单元工程施工质量验收评定表填表说明 (34)表2.3 泵房设备基础及闸槽单元工程施工质量验收评定表 (36)3 取水、蓄水构筑物 (38)表3.1 现浇混凝土单元工程施工质量验收评定表填表说明 (38)表3.1 水池现浇混凝土单元工程施工质量验收评定表 (39)表3.1.1 水池模板安装工序施工质量验收评定表填表说明 (40)表3.1.1 水池模板安装工序施工质量验收评定表 (41)表3.1.2 水池钢筋加工与安装工序施工质量验收评定表填表说明 (43)表3.1.2 水池钢筋加工与安装工序施工质量验收评定表 (44)表3.1.3 水池现浇混凝土工序施工质量验收评定表填表说明 (46)表3.1.3 水池现浇混凝土工序施工质量验收评定表 (47)表3.1.4 水池变形缝工序施工质量验收评定表填表说明 (48)表3.1.4水池变形缝工序施工质量验收评定表 (49)表3.1.5 水池混凝土结构外观质量验收评定表填表说明 (51)表3.1.5 水池混凝土结构外观质量评定工序施工质量验收评定表 (52)4 输配水管道 (54)表4.1 沟槽开挖单元工程施工质量验收评定表填表说明 (54)表4.1 沟槽开挖单元工程施工质量验收评定表 (55)表4.2 沟槽回填单元工程施工质量验收评定表填表说明 (56)表4.2沟槽回填单元工程施工质量验收评定表 (57)表4.3 管道基础单元工程施工质量验收评定表填表说明 (58)表4.3管道基础单元工程施工质量验收评定表 (59)表4.4 钢管安装单元工程施工质量验收评定表填表说明 (60)表4.4钢管安装单元工程施工质量验收评定表 (61)表4.4.1 钢管接口连接工序施工质量验收评定表填表说明 (62)表4.4.1 钢管接口连接工序施工质量验收评定表 (63)表4.4.2 钢管水泥砂浆内防腐层工序施工质量验收评定表填表说明 (65)表4.4.2钢管水泥砂浆内防腐层工序施工质量验收评定表 (66)表4.4.3 钢管环氧涂料内防腐层工序施工质量验收评定表填表说明 (67)表4.4.3 钢管环氧涂料内防腐层工序施工质量验收评定表 (68)表4.4.4 钢管外防腐层工序施工质量验收评定表填表说明 (69)表4.4.4 钢管外防腐层工序施工质量验收评定表 (70)表4.4.5 管道敷设工序施工质量验收评定表填表说明 (72)表4.4.5 管道敷设工序施工质量验收评定表 (73)表4.5 塑料管安装单元工程施工质量验收评定表填表说明 (74)表4.5 钢管安装单元工程施工质量验收评定表 (75)表4.5.1 塑料管接口连接施工质量验收评定表填表说明 (76)表4.5.1 塑料管接口连接施工质量验收评定表 (77)表4.5.2 管道敷设工序施工质量验收评定表填表说明 (79)表4.5.2 管道敷设单元工程施工质量验收评定表 (80)表4.6 流量检测仪表安装单元工程施工质量验收评定表填表说明 (81)表4.6 流量检测仪表安装单元工程施工质量验收评定表 (82)表4.7 水表安装单元工程施工质量验收评定表填表说明 (84)表4.7水表安装单元工程施工质量验收评定表 (85)表4.8 阀门井单元工程施工质量验收评定表填表说明 (87)表4.8 阀门井单元工程施工质量验收评定表 (88)表4.9 镇、支墩单元工程施工质量验收评定表填表说明 (90)表4.9 镇、支单元工程施工质量验收评定表 (91)表5.1 水泵机组安装单元工程施工质量验收评定表填表说明 (92)表5.1 水泵机组安装单元工程施工质量验收评定表 (93)表5.2 离心泵安装单元工程安装质量验收评定表填表说明 (94)表5.2 离心泵单元工程安装质量验收评定表 (95)表5.2.1 离心泵单元工程安装质量检查表 (96)表5.2.2 离心泵单元工程主要部件调试及操作试验质量检查表 (97)表5.3 潜水泵单元工程安装质量验收评定表填表说明 (98)表5.3 潜水泵单元工程安装质量验收评定表 (99)表5.3.1 潜水泵单元工程安装质量检查表 (100)表5.3.2 潜水泵单元工程试运转质量检查表 (101)表5.4 水处理及消毒设备安装单元工程施工质量验收评定表填表说明 (102)表5.4 水处理及消毒设备安装单元工程施工质量验收评定表 (103)表5.5 开关柜和配电柜安装单元工程质量验收评定表（含各部分质量检查表）填表说明 (104)表5.5 开关柜和配电柜（箱）安装单元工程质量验收评定表 (105)表5.5.1 开关柜和配电柜（箱）安装质量检查表 (106)表5.6 电缆与管线安装单元工程安装质量验收评定表填表说明 (107)表5.6 电缆与管线安装单元工程安装质量验收评定表 (108)表5.6.1 电缆与管线安装单元工程安装质量检查表 (109)表5.7 接地装置安装单元工程安装质量验收评定表填表说明 (110)表5.7 接地装置单元工程安装质量验收评定表 (111)表5.7.1 接地体单元工程安装质量检查表 (112)表5.8 接闪器和避雷引下线单元工程安装质量验收评定表填表说明 (113)表5.8 接闪器和避雷引下线单元工程安装质量验收评定表 (114)表5.8.1 接闪器和避雷引下线单元工程安装质量检查表 (115)表6.1 视频安防系统单元工程施工质量验收评定表填表说明 (117)表6.1 视频安防系统单元工程施工质量验收评定表 (118)表7.1 调节构筑物满水试验记录表填表说明 (119)表7.1 调节构筑物满水试验记录表 (120)表7.2 输配水压力管道注水法试验记录表填表说明 (121)表7.2 输配水压力管道注水法试验记录表 (122)表7.3 管道冲洗与消毒记录表填表说明 (123)表7.4 混凝土试块试验数据强度检验评定填表说明 (125)表7.4 ΧΧ分部ΧΧ混凝土试块强度统计表 (126)表7.5 砂浆、砌筑用混凝土强度的检验评定标准填表说明 (127)表7.5 ΧΧ分部ΧΧ砂浆土试块强度统计表 (128)表7.6 混凝土单元工程原材料检验备查表填表说明 (129)表7.6混凝土单元工程原材料检验备查表 (130)表7.6.1 混凝土生产过程中骨料检验备查表填表说明 (131)表7.6.1 混凝土单元工程骨料检验备查表 (133)表7.6.2 混凝土拌合物性能检验备查表填写说明 (134)表7.6.2 混凝土拌和物性能检验备查表 (135)表8.1 砂垫层和砂石垫层铺设单元工程质量评定表填表说明 (136)表8.1 砂垫层和砂石垫层单元工程施工质量验收评定表 (137)表8.2 碎石垫层和碎砖垫层铺设单元工程质量评定表填表说明 (138)表8.2 碎石垫层和碎砖垫层单元工程施工质量验收评定表 (139)表8.3 水泥砂浆面层单元工程质量评定表填表说明 (140)表8.3 水泥砂浆面层单元工程施工质量验收评定表 (142)表8.4 水泥混凝土面层单元工程质量评定表填表说明 (144)表8.4 水泥混凝土面层单元工程施工质量验收评定表 (146)表8.5 抹灰单元工程质量评定表填表说明 (148)表8.5 抹灰单元工程施工质量验收评定表 (149)表8.6 门窗单元工程质量评定表填表说明 (151)表8.6 门窗单元工程施工质量验收评定表 (153)表8.7 水性涂料涂饰单元工程质量评定表填表说明 (157)表8.7 水性涂料单元工程施工质量验收评定表 (158)表9.1 两检表填表说明 (160)表9.1 XX单元工程施工质量两检表 (161)第一部分质量评定通用表格表1 工程项目施工质量评定表填表说明填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。
安全饮水工程质量评定表
xxx 市 2022 年农村饮水安全工程单元工程质量评定表目录序号12345678910111213141516单元工程质量评定表格名称土方挖填单元工程质量评定表(村内)土方问题单元工程质量评定表(村外)大口井单元工程质量评定表机井房单元工程质量评定表管道单元工程质量评定表(村内)管道单元工程质量评定表(村外)阀门井单元工程质量评定表扬水站单元工程质量评定表清水池单元工程质量评定表(混凝土)清水池单元工程质量评定表(砖砌筑)备注xxx2022 年农村饮水安全工程土石方挖填单元工程质量评定表(村外)单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次 检 测 项 目1 △深度2 宽度3 长度项次 检 查 项 目1 管道埋深度2 回填土3 管道底部沙土铺设4 穿越公路套管检测结果质 量 标 准≥100cm符合设计值符合设计值标准≥80cm符合设计要求不少于 10cm符合设计要求共检测评 定 意 见单元工程量施工单位检验日期实 测 值 (单位:mm)点，其中合格 点,合格率年 月 日量测值合格率 (％)％单元工程质量等级主要检查项目全部符合质量标准。
普通检查项目 符合 质量标准。
检测项目实 测点合格率 ％建设施工单位 2022 年 月 日 (监理) 年 月 日单位xxx2022 年农村饮水安全工程合格数 (点)土石方挖填单元工程质量评定表(村内)单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次 检 测 项 目1 △深度2 宽度3 长度项次 检 查 项 目1 管道埋深度2 回填土3 管道底部沙土铺设单元工程量施工单位检验日期实 测 值 (单位： mm)年 月量测值合格数 (点)日合格率 (％)检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 ％评 定 意 见单元工程质量等级主要检查项目全部符合质量标准。
普通检查项目 符合 质量标准。
检测项目实 测点合格率 %建设施工单位 2022 年 月 日 (监理) 年 月 日单位xxx2022 年农村饮水安全工程质 量 标 准≥90cm符合设计值符合设计值标准≥70cm符合设计要求不少于 10cm大口井单元工程质量评定表单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项 次 1 2 3项次 1234检查项目△砂浆强度砖的品种、强度井壁面检测项目井顶高程大口井深度大口井直径出水量检测结果评主要检查项目全部符合质量标准， 实测点合格率 %质 量 标符合设计及规范要求符合设计及规范要求应平整垂直,粘结坚固， 裂缝现象单元工程量施工单位检验日期准不得有空鼓、允许偏差 (mm)±101010实 测 值合格数 (点)合格率(%)共检测 点，其中合格 点,合格率 ％单元工程质量等级质量标准。
农村人畜饮水工程质量评定表
单元工程施工质量报验单（兴农[2011] 质报001号）合同名称：西宁市城东区朱家庄村等九村农村饮水安全工程合同编号：2011 —ZB—092致：青海众禹工程监理咨询有限公司韵家口①25PE供水入户管（K15+36旷K14+OO0 单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。
附件：韵家口①25PE供水入户管（K15+36CP K14+000单元工程质量评定表承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日（核验意见）监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年月日说明：本表一式_6_份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各2份。
管道隐蔽工程检查记录开挖尺寸及管材符合设计及规范要求， 管道安装合格后进行了打压试验，达到试验指标后 利用开挖土进行分层回填夯实，以上项目检查合格。
建设 （监理） 单位位置正确标咼、坡度、坡向符合设计要求基座、支架 ___________________________________________——-———接口、接头材料具有出厂合格证防腐措施_ ___________ ；L保温措施灌水、试压结果满足设计要求管洞处理 无管洞 渗水量试验结果 无渗水 管基处理情况合格聚乙烯（PE ） 规格I.OMpa隐 蔽 内 容说明或简图：管沟开挖下宽0.7mK 上宽1.2mX 深 1.6m ，管材具有出厂合格证、自检合格证，管沟工程名称西宁市城东区朱家庄村 等九村农村饮水安全工程建设单位西宁市城东区农林牧水局单位工程名称 韵家口村 施工单位 西宁市兴农水利有限公司 分部工程名称 ①25PE 供水入户管 单元工程名称 桩号：K15+36L K14+000隐蔽部位①25PE 供水入户管K15+36旷 K14+000设计图号 管道材质施 工 单 位管沟开挖单元工程质量评定表施工单位：西宁市兴农水利有限公司日期：2011年8月10日管道安装单元工程质量评定表管道系统试压记录管道试验质量评定表管槽回填单元工程质量检验评定表。
农村饮水工程村镇供水评定表格1、2部分
第一部分质量评定通用表格0.1 工程项目施工质量评定表填表说明填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。
1.工程项目名称：按批准的初步设计报告的项目名称填写。
2.工程等级：填写本工程项目等别、规模及主要建筑物级别。
3.建设地点：填写枢纽工程建设的具体地名，如省、县、乡。
4.主要工程量：填写1～2项数量最大及次大的工程量。
有构筑物和建筑物数量、管道长度数量等主要项目时必须填写。
5.项目法人（建设单位）：填写全称。
6.设计、施工监理等单位名称应填写与项目法人签订合同时所用的全称。
若一个工程项目是由多个施工（或多个设计、监理）单位承担任务时，表中只需填出承担主要任务的单位全称，并附页列出全部承担任务单位全称及各单位所完成的单位工程名称。
若工程项目由一个施工单位总包、几个单位分包完成，表中只填总包单位全称，并附页列出分包单位全称及所完成的单位工程名称。
7.开工日期：填写主体工程开工的年份（4位数）及月份。
竣工日期：填写批准设计规定的内容全部完工的年（4位数）及月份。
8.评定日期：填写工程项目质量等级评定的实际日期。
9.单位工程：一个或多个村镇集中式供水工程。
10.本表在工程项目批准设计规定的内容已全部完成，各单位工程已进行施工质量等级评定后，由项目总监填写，并进行工程项目质量评定，监理单位负责人签字加盖公章，若工程项目由多个监理单位监理时，各监理单位项目总监负责统计本单位监理的单位工程质量评定结果（含单元工程、分部工程质量统计）及主要工程量统计交项目法人。
再由项目法人委托一个主要监理单位的项目总监汇总各单位统计资料，填写工程项目质量评定表，并签字、盖本监理单位公章。
再交项目法人评定，项目法人的法定代表人签字，并盖公章，报质量监督机构核定质量等级，质量监督项目站长或质量监督机构委派的该项目负责人签字，并加盖公章。
11.工程项目施工质量评定标准。
（1）合格标准：单位工程质量全部合格；工程施工期及试运行期，各单位工程观测资料分析结果均符合国家和行业技术标准以及合同约定的标准要求。
农村饮水安全工程施工质量评定表
农村饮水安全工程施工质量评定表附件A施工质量评定表及填表说明《施工质量评定表及填表说明》（简称《质评表》）依据《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176-2007）、《村镇供水工程技术规范》（LS310-2004）、《村镇供水工程施工质量验收规程》（LS688-2013）的有关规定，参照水利部《水利水电工程单元工程施工质量验收评定表及填表说明》的表式及相关要求编制，分为单位工程施工质量评定表、单位工程外观质量评定表、分部工程施工质量评定表、单元（工序）工程施工质量评定表四类表式及说明，对于工程建设中《质评表》未涉及到的单元（工序）工程，由项目法人、监理、施工单位，依据设计、规范要求及合同中约定的质量条款，参照《质评表》的表式及要求拟定并报监督单位备案。
《质评表》是检验与评定施工质量及工程验收的基础资料，是施工质量控制过程的真实反映，也是进行工程维修和事故处理的重要凭证。
工程竣工验收后，《质评表》作为档案资料长期保存。
本《质评表》为农村饮水安全工程建设、监理、施工、质量监督和质量检测技术人员参考使用填表基本规定1．单元（工序）工程施工质量验收评定应在熟练掌握《机井技术规范》（SL256-2000）、《村镇供水工程技术规范》（LS310-2004）、《村镇供水工程施工质量验收规程》（LS688-2013）和有关工程施工规程规范及相关规定的基础上进行。
2．单元（工序）工程完工后，应根据现场检验结果及时、客观、真实地填写《质评表》。
3．验收评定表与备查资料的制备规格采用国际标准A4（210mm×297mm）。
验收评定表一式四份，签字、复印后盖章；备查资料一式二份。
手签一份（原件）单独装订。
单元和工序质评表可以加盖工程项目经理部章和工程监理部章。
5．验收评定表中的检查（检测）记录可以使用黑色水笔手写，字迹应清晰工整；也可以使用激光打印机打印，输入内容的字体应与表格固有字体不同，以示区别，字号相同或相近，匀称为宜。
农村饮水工程质量评定表格
附表1：水池(修复、加盖)单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程部位施工日期年月日～年月日项次项目名称质量标准检验结果评定1水泥砂浆按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计要求按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计要求合格2抹面厚度厚度均匀一致，符合设计厚度厚度均匀一致，符合设计厚度合格3防渗效果无渗漏无渗漏合格4裂缝无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝合格主盖板模板稳定性、刚盖板模板稳定性、刚度和强度符盖板模板稳定性、刚度和强度符5合格控度、强度合施工技术规范要求合施工技术规范要求项目6钢筋钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求合格7盖板混凝土振捣优良：有次序，无漏振合格：无架空漏振无架空漏振合格优良：任一组抗压强度最低不得8盖板混凝土低于设计强度的90%合格：任一组抗压强度最低不低任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。
合格于设计强度的85%。
1抹面保护、养护保护、养护良好，无破损保护、养护良好，无破损合格2抹面缺陷无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整合格一3盖板模板表面表面光洁，无污物表面光洁，无污物合格般项4钢筋绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5%绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5%合格目优良：混凝土表面保持湿润，无5盖板混凝土养护时干时湿的现象，有保温保湿措施合格：混凝土表面保持湿润，混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象合格但局部有时干时湿的现象主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。
单元质量等级评定为：合格施工单位质量自评意见（签字，加盖公章）年月日经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。
单元质量等级评定为：合格监理单位复核意见（签字，加盖公章）年月日附表2：水池(防渗)单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程部位施工日期年月日～年月日项次项目名称质量标准检验结果评定1水泥砂浆按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计要求按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计要求合格2抹面厚度厚度均匀一致，符合设计厚度厚度均匀一致，符合设计厚度合格3防渗效果无渗漏无渗漏合格4裂缝无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝合格主控5 盖板模板稳定性、刚度、强度盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求合格项目6钢筋7盖板混凝土振捣钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求优良：有次序，无漏振合格：无架空漏振钢筋的规格、数量、品种、尺寸、合格安装位置符合设计图纸要求无架空漏振合格优良：任一组抗压强度最低不得8盖板混凝土低于设计强度的90%合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。
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合格
6
防渗效果
蓄水后无渗漏现象
蓄水后无渗漏现象
合格
7
外观质量
池壁表面平顺、无裂缝、无破损
池壁表面平顺、无裂缝、无破损
合格
一
般
项
目
1
工程位置
蓄水池位置合理，符合设计或规范要求
蓄水池位置合理，符合设计或规范要求
合格
2
基坑清理
无树根、草皮、乱石、积水
无树根、草皮、乱石、积水
合格
7
钢筋
绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5%
绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5%
合格
8
盖板混凝土养护
优良：混凝土表面保持湿润，无时干时湿的现象，有保温保湿措施
合格：混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象
混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象
合格
9
容积
（签字，加盖公章）年月日
附表3
水池单元工程质量评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程部位
施工日期
年 月 日～ 年 月 日
项次
项目名称
质量标准
检验结果
评定
主
控
项
目
1
建基面
无松动岩块、无扰动土体
无松动岩块、无扰动土体
合格
2
模板稳定性、刚度、强度
盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求
（签字，加盖公章）年月日
附表7
混凝土单元工程施工质量验收评定表
表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日～年月日
项次
工序编号
工序质量验收评定等级
1
1-1
合格
2
1-2
合格
3
1-3
合格
施工单位
自评意见
各工序施工质量全部合格，其中优良工序占0%，且主要工序达到合格等级。
单元工程质量等级评定为：合格
合格
3
工程结构
除池体外，有按设计布设的小型沉沙池、进水管和溢洪管
除池体外，有按设计布设的小型沉沙池、进水管和溢洪管
合格
4
抹面保护、养护
保护、养护良好，无破损
保护、养护良好，无破损
合格
5
抹面缺陷
无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整
无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整
合格
6
盖板模板表面
表面光洁，无污物
表面光洁，无污物
保护、养护良好，无破损
保护、养护良好，无破损
合格
2
抹面缺陷
无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整
无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整
合格
3
盖板模板表面
表面光洁，无污物
表面光洁，无污物
合格
4
钢筋
绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5%
绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5%
合格
施工单位质量自评意见
主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格
（签字，加盖公章）年月日
监理单位复核意见
经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格
（签字，加盖公章）年月日
附表5
土方开挖单元工程质量评定表
单位工程名称
单元工程量
盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求
合格
3
钢筋
钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求
钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求
合格
4
盖板混凝土振捣
优良：有次序，无漏振
合格：无架空漏振
无架空漏振
合格
5
盖板混凝土
优良：任一组抗压强度最低不得低于设计强度的90%；
合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。
允许偏差：±10％
总测点数
合格点数
合格率
合格
10
8
80%
施工单位质量自评意见
主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格
（签字，加盖公章）年月日
监理单位复核意见
经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格
（签字，加盖公章）年月日
合格
3
管道上方30cm内用人工回填夯实
表面平整
表面平整
合格
项次
项目名称
质量标准（允许偏差：cm）
实测点数
合格点数
合格率
评定
一
般
项
目
1
表面回填平整度
±5
10
8
80%
合格ห้องสมุดไป่ตู้
施工单位质量自评意见
主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格
（签字，加盖公章）年月日
监理单位复核意见
经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格
（签字，加盖公章）年月日
附表2：
水池(防渗)单元工程质量评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程部位
施工日期
年 月 日～ 年 月 日
项次
项目名称
质量标准
检验结果
评定
主
控
项
目
1
水泥砂浆
按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计要求
按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计要求
合格
2
抹面厚度
合格
项次
项目名称
质量标准（允许偏差：cm）
实测点数
合格点数
合格率
评定
一
般
项
目
1
管槽中心线
±10
10
8
80%
合格
2
管槽深度
±5
10
9
90%
合格
3
管槽底宽
±5
10
7
70%
合格
施工单位质量自评意见
主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格
（签字，加盖公章）年月日
监理单位复核意见
经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格
分部工程名称
施工单位
单元工程部位
施工日期
年 月 日～ 年 月 日
项次
项目名称
质量标准
检验结果
评定
主
控
项
目
1
根据设计管线、测量放线
管道中心线在±10cm内
管道中心线在±10cm内
合格
2
管槽边坡坡度须符合规范要求
开挖边坡不低于1：
开挖边坡不低于1：
合格
3
管槽开挖时，合理作好降、排水工作
管槽内无积水
管槽内无积水
合格
3
管道连接
管道连接符合要求
管道连接符合要求
合格
一
般
项
目
1
水压实验
优良：压力达到管材允许工作压力倍,保持1小时,压力波动≤2%
合格：压力达到管材允许工作压力倍,保持1小时,压力波动≤1%
压力达到管材允许工作压力倍,保持1小时,压力波动≤1%
合格
2
严密性试验
优良：压力达到设计工作压力倍,保持1小时,少量漏水,无破裂、脱离现象
厚度均匀一致，符合设计厚度
厚度均匀一致，符合设计厚度
合格
3
防渗效果
无渗漏
无渗漏
合格
4
裂缝
无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝
无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝
合格
5
盖板模板稳定性、刚度、强度
盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求
盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求
合格
6
钢筋
钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求
管材及管件的材质、规格、耐压等级和产品质量合格证、安装使用说明书和出厂质量检测报告,基本齐全
合格
2
管材及管件的外观质量
管材的内外表面应清洁、光滑,不允许有气泡、明显的划伤、凹陷、杂质、颜色不均等缺陷。管端应切割平整,并与管轴线垂直
管材的内外表面应清洁、光滑,无气泡、明显的划伤、凹陷、杂质、颜色不均等缺陷。管端切割平整,并与管轴线垂直
钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求
合格
7
盖板混凝土振捣
优良：有次序，无漏振
合格：无架空漏振
无架空漏振
合格
8
盖板混凝土
优良：任一组抗压强度最低不得低于设计强度的90%
合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。
任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。
合格
9
闸阀
优良：开启灵活
合格：开启灵活,不漏水
合格：压力达到设计工作压力倍,保持1小时,无漏水,无破裂、脱离现象
压力达到设计工作压力倍,保持1小时,无漏水,无破裂、脱离现象
合格
3
闸阀
优良：开启灵活
合格：开启灵活,不漏水
开启灵活,不漏水
合格
4
管线铺设
优良：低温铺设,留有余量
合格：低温铺设,留有余量,轴线偏差≤40cm