脓毒血症的治疗进展

拯救脓毒症行动集束化治疗
需在 3 小时内完成的项目 1) 检测血乳酸水平 2) 应用抗生素前获取血液培养标本 3) 使用广谱抗生素 4) 低血压或血乳酸 ≥ 4mmol/L 时，按 30 mL/kg 给予晶体液
需在 6 小时内完成的项目 5) 应用血管升压药 ( 对早期液体复苏无效的低血压) 维持平均动脉压 (MAP) ≥ 65 mm Hg 6) 当经过容量复苏后仍持续性低血压 ( 即脓毒性休克) 或早期血乳酸 ≥ 4 mmol/L (36 mg/dL) 时： - 测量中心静脉压 (CVP)* - 测量中心静脉血氧饱和度(Scvo2)* 7) 如果早期血乳酸水平升高，应重复进行测量*
Crit Care Med 2011; 39:386–391
血管活性药物的应用
1. 血管升压药治疗的初始目标是平均动脉压 (MAP) 达到 65mm Hg。
2. 将去甲肾上腺素作为首选血管升压药 。 3. 当需要使用更多的血管升压药来维持足够的血压时，应
选用肾上腺素 ( 加用或替代去甲肾上腺素) 。 4. 可在去甲肾上腺素 (NE) 基础上加用血管加压素 (0.03
• 避免使用羟乙基淀粉 (HES) 对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏
• 当需要大量晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏时，可应用 白蛋白。
晶体液还是胶体液？
• 3 项随机对照研究对6% HES 130/0.4 溶液 (tetra starches) 进行了评估。 CRYSTMAS 研究表明，分别应用 HES 和 0.9% 生理盐水对脓毒症休克患
U/min)，以升高 MAP 或减少 NE 用量 。 5. 不推荐一开始即单一应用小剂量血管加压素治疗脓毒症
所致低血压，用药量高于 0.03–0.04U/min 的血管加压素 应用于抢救治疗 ( 使用其他血管升压药却未达到足够的 MAP) 。 6. 仅对特定患者 ( 有较低风险出现心动过速、绝对或相对 缓脉) 建议可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升 压药 。
N Engl J Med 2012; 367:1901–1911
• 一项 meta 分析对 17 项应用白蛋白和其他溶液治疗严重脓毒症 或脓毒性休克患者的随机试验 (n = 1977) 数据进行了分析 ；961 名应用白蛋白治疗的患者中，有 279 名死亡，1016 名应用其他 液体治疗的患者中，有 343 名死亡，因此应用白蛋白更利于治 疗 ( 比值比 [OR]，0.82；95% CI，0.67-1.00；I2 = 0%)。应用白蛋 白治疗的患者与应用晶体液治疗的患者 ( 七项试验，n = 1441) 相比，前者的死亡 OR 明显降低 (OR，0.78；95% CI，0.62-0.99； I2 = 0%)。
* 指南中的定量复苏目标为 CVP ≥ 8 mm Hg, Scvo2 ≥ 70% 及血乳酸水平恢复正常
初期复苏目标
1. 脓毒症所致组织低灌注患者的策略性定量复苏 (定义 为经早期液体冲击疗法后持续性低血压或血乳酸浓 度 ≥ 4 mmol/L)。最初 6 小时复苏目标：
a) 中心静脉压 8–12 mm Hg b) 平均动脉压 (MAP) ≥ 65 mm Hg c) 尿量 ≥ 0.5 mL/kg/hr d) 中央静脉 ( 上腔静脉) 或混合静脉氧饱和度分别为
N Engl J Med 2012; 367:124–134
• CHEST 研究 (HES vs. 等渗盐水，n = 7000 名危重症患者) 显示， 应用 6% HES ( 分子量 130 kD/0.40) 和等渗盐水进行复苏时，两者之间的 90 天死亡 率没有差异 (18% vs. 17%，p = 0.26)；HES 组患者进行肾替代治疗的比例更 高 (7.0% vs. 5.8%；相对危险度 [RR]，1.21；95% 可信区间 [CI]，1.00- 1.45； p = 0.04)
70% 或 65%
2. 血乳酸水平升高患者的复苏目标应使其降至正常水 平
• 在一项涉及 314 名严重脓毒症患者的多中心试 验 ( 中国)进行评估 。本试验中，患者的 28 天 死亡率降低了 17.7% ( 生存率，75.2% vs. 57.5%， p = 0.001)
Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2010; 6:331–334
脓毒血症的治疗进展
2013SCC指南的变化
参与２０１３版ＳＳＣ指南撰写的国 际专家组成员达到６８位，分别代表３０ 个核心性的国际或地区性学术组织，引用 文献６３６篇，均明显高于２００４年和 ２００８年的版本，显示出重症医学的进 展十分迅猛，学科的国际治疗策略(bundle)重新 分解为3h bundle和6h bundle
• 所有严重脓毒症患者最初表现为低血压伴血乳 酸水平 ≥ 4 mmol/L 或仅低血压或仅血乳酸水平 ≥ 4 mmol/L，这些表现分别占 16.6%、49.5% 和 5.4%，脓毒症患者同时出现低血压及乳酸水平 ≥ 4 mmol/L 时，其死亡率为 46.1%
Crit Care Med 2010; 38:367–374
液体治疗
• 推荐选用晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行初期液体复苏。
• 对脓毒症导致组织灌注不足且怀疑有血容量不足的患者，早期液体冲击疗法 应至少按 30 mL/kg 的剂量输注晶体液 。对于某些患者，可能需要以更快的速 度输入更大量的液体 。
• 采用液体冲击疗法时，应持续补液直至动态指标 ( 如脉压、每搏输出量变化) 或静态指标 ( 如动脉压、心率) 评估提示患者的血流动力学得到改善 。
者进行复苏，其死亡率无明显差异 (31% vs. 25.3%，p = 0.37)；但该研 究发现两者之间死亡率存在 6% 的差异 。
Crit Care 2012; 16:R94
• Scandinavian 多中心研究对脓毒症患者 (6S 试验组) 的观察发现，使用 6% HES 130/0.42 液体复苏的死亡率高于乳酸林格氏液 (51% vs. 43% p = 0.03)