十种医疗与七种护理工作核心制度汇编(内容)

十种医疗核心制度
一、首诊医师负责制
为加强门诊、急诊工作的管理，以病人为中心，方便病人就医，凡首次接诊的医师，对该病员的诊疗要负责到底，需住院的要亲自护送到相关科室，办妥交接手续，遇急诊病人时，必须主动及时，先抢救病人，后办手续。

病人进院后，必须在5分钟内开始处理，在诊病过程中要认真细致检查，用药要安全合理，尽量减轻病人的负担。

杜绝生、冷、硬、顶、推、拒现象，不得延误病人的抢救时机，违者追究当事人的一切责任。

二、临床用血审核制度
1、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站（库）名称和许可证号标记的血液。

2、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。

3、必须向患者及家属讲明输血的利害关系，并签署《输血同意书》。

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4、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前送血库。

5、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

6、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。

7、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4℃冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。

8、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。

9、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血
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单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。

10、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。

11、血库工作人员必须保证入库、出库血量、库存血量帐目清楚，认真保管，非经院领导、财务科批准，不得私自销毁。

三、危重病人抢救制度
1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任或正（副）主任医师不在时．由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。

特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医
务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

3、参加危重病人抢救的医护人员必须明
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确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。

各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

房间进行终末消毒。

6、安排有权威的医务人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医
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务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。

参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

8、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

10、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。

四、术前讨论制度
一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。

讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，制订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。

五、死亡讨论制度
（1）凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。

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（2）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时讨论（当日完成），并报医务科和院领导。

（3）用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。

（4）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。

讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案室存档。

不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

六、疑难危重病例的讨论制度
凡遇疑难病例，应由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。

七、病历文书书写规范
1、住院病历与门诊病历一定要按照《广东省病历书写规范》的要求执行，做到客观、真实、准确、及时、完整。

住院病案首页要按新的要求填写。

2、因抢救危重患者，未能及时书写病历
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的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。

3、患者需手术治疗、特殊检查、特殊治疗时，应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字（并注明与患者关系）；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。

4、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

5、首次病情记录（首记）应在患者入院8小时内完成。

住院志（入院记录、再次或多次入院记录）应于患者入院后24小时内完成；住院不足24小时的病人，入出院记录应在患者出院后24小时内完成；入院24小时内死亡的病人，书写24小时内入院死亡记录。

6、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

7、术后首次病程记录，参加手术的医师
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应即时完成记录。

8、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

9、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

10、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论应当在患者死亡一周内讨论。

11、全年病历质量抽查评分，分数全部在95分以上，并能按时上交病案室的科室，作为年终评先进一项重要内容。

12、病案奖励规定：为确保病历质量，凡门诊医生介绍病人住院一次／人，并按时完成入院介绍的给予奖励4元，接诊医生按收住院病人一次／人（有入院介绍），并按时完成住院病历的给予奖励4元，无门诊医生介绍按收住院一次／人，并按时完成入院介绍及住院病
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历的给予奖励10元。

13、病案处罚规定：（1）不能有丙级病历归档，如发现丙级病历1份，分别扣除当事人当月效益工资50元，病案室25元，科室100元。

（2）病人出院后三天整理好病历，上交病案室归档，凡是住院半小时的均应建立病历，迟交者每份扣发主管医师当月效益工资30元、科室20元，如科室少交一份病历扣除主管住院医师效益工资100元、科室20元、病案室10元。

（3）住院病历：应于患者入院后24小时内完成，超过24小时者，扣除当事人当月奖金50元／份。

（4）首次病程记录：首诊医生应于患者入院后8小时内完成，超过8小时完成者，扣除当事人奖金或津贴50.00元。

（5）上级医师查房记录：主治医师应在患者入院48小时内完成，超过48小时完成者，扣除奖金或津贴50.00元。

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（6）疑难病例讨论记录：主管医生应在病例讨论之日起24小时内完成，超过24小时者，扣除奖金或津贴50.00元。

（7）交接班记录：接班医生在接班后24小时内完成，超过24小时者，扣除当事人奖金或津贴50.00元。

（8）转科记录：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成，超过24小时者，扣除当事人奖金或津贴50.00元。

（9）抢救记录：由参加抢救的主管医生在抢救结束后6小时内完成，超过6小时者，扣除当事人奖金或津贴50.00元。

（10）会诊记录：会诊记录中会诊意见应当由会诊医生会诊后2小时内完成，超过2小时者，扣除当事人奖金或津贴50.00元。

（11）术前小结、术前讨论记录：应当在患者手术30分钟前完成，超过30分钟或术后才补记者，扣除当事人奖金或津贴50.00元。

（12）手术记录：由手术者完成手术后24小时内完成，超过24小时者，扣除当事人
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奖金或津贴50.00元。

（13）出院小结：由经治医师在患者出院24小时内完成，超过24小时者，扣除当事人奖金或津贴50.00元。

（14）死亡记录：由经治医师在患者死亡24小时内完成，超过24小时者，扣除当事人奖金或津贴50.00元。

（15）死亡病例讨论记录：由经治医师在患者死亡1周内，经科主任主持完成讨论后1周内完成，超过1周者，扣除当事人奖金或津贴50.00元。

（16）出院病历：出院病历应由主管医生在患者出院后3天内上交病案室，超过3天上交者，每份病历扣除主管医生50.00元／份，科室100.00元／份，病案室20.00元／份。

以上各项记录经医院联合检查发现超过3次以上未完成者，责令当事人写检查、扣除3个月奖金，屡教不改者暂行停岗。

各科室主任、副主任应每星期至少2次查阅科内病历，发现问题，及时整改。

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八、三级医生查房制度
1、科主任、主任医师查房每周l～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。

对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。

2、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。

3、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对
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危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。

对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。

检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。

妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。

九、交接班记录
交接班记录系指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊治情况进行简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交接班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断及治疗情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名。

十、会诊制度
1、科内会诊
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对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。

会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

2、科间会诊
（1）门诊会诊
根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。

会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

（2）病房会诊
申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见．以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上．主治医师签字后，由护士送往会诊科室。

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被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。

会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。

会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。

如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。

对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。

3、急诊会诊
对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。

在特别情况下，可电话邀请。

会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。

会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

4、院内会诊
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疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。

一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。

医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。

会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。

主治医师报告病历，必要时院长参加。

经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

5、院外会诊
本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。

由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。

医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。

会诊由科主任主持。

院长、医务科长参加。

主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。

需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。

外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。

院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，
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其程序同前。

6、外出会诊
外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。

要谦虚谨慎．杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。

7、会诊时应注意的问题
（1）会诊科应严格掌握会诊指征。

（2）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。

经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。

认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。

主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

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（3）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

七种护理工作核心制度
一、危重病人抢救制度
1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。

做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3、一切抢救物品、器械及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。

护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

5、当病人出现生命危险时，医生未到前，
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护士应根据病情给予力所能力的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。

6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

8、及时、正确执行医嘱。

医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后
6h内补记，并加以注明。

10、及时与病人家属或单位联系。

11、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、
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物品，并使抢救仪器处于备用状态。

二、查对制度
1、医嘱查对制度
（1）医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。

转抄和整理必须准确，不得涂改。

如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。

临时医嘱应向护士交代清楚。

医嘱要按时执行。

开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

（2）医师写出医嘱后，要复查一遍。

护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。

除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需要复诵一遍，经医师查对药物后执行，同时保留安瓿于抢救后再次核对，医师要及时补记医嘱。

每项医嘱一般只能包含一个内容。

严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

（3）护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。

对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

转抄，整理医嘱后，需经另一人查对，方可执
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行。

（4）手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

（5）凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

（6）医师无医嘱时护士一般不得给病员做对症处理。

但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

2、服药、注射、输液查对制度：
（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

（2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕。

有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

（3）摆药后必须经第二人核对方可执行。

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（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒麻药时，要经过反复核对，用后保留安瓿，以便必要时查对。

给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

（5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

（6）严格执行床边双人核对制度。

3、输血查对制度
（1）查采血日期，血液有无凝血块和溶血，血袋有无裂痕。

（2）查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配备试验有无凝集反应。

（3）查病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号。

（4）输血前，需经两人核对无误方可执行。

（5）输血完毕，输血袋必须交回血库统一保存24小时以上，以备必要时检验，销毁时要做好销毁记录。

4、手术病人查对制度
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（1）术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药、药物过敏试验结果。

评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

（2）查无菌包内灭菌指示剂，是否达到要求，手术器械是否齐全。

（3）凡胸腹腔或深部组织手术，要在缝合前核对所有敷料、缝针、器械数目，并详细记录。

（4）手术取下的活检标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送验。

（5）严格执行手术物品、器械的清点、查对制度。

5、供应室消毒室查对制度
（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（2）发消毒器械包时，查对名称、消毒日期、失效期。

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

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三、交接班制度
1、值班人员应严格遵照医嘱、护嘱和服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

2、交班必须准时，接班者提前15分钟到岗，阅读交班报告及查看工作簿、护嘱簿、治疗簿，交班者必须交接清楚方可离去。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，统计表格。

处理好用过的物品。

做好重病人及办公室清洁交班。

4、交班者应做到交班报告书写清楚、叙述准确，接班者应认真听取交班报告。

与交班者共同巡视病房，进行床边交接班，认真仔细检查危重病人。

5、接班者在交班过程中如发现病情、治疗、器械、物品等交待不清，应立即查问。

接班时发现问题，应由交班者负责。

接班后因交接不清发生差错及造成物品遗失，应由接班者负责。

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6、交班者应为下一班作好必要用品的准备，便于接班者工作的顺利进行。

7、凡规定需要每班清点交接的常备、贵重的医疗器械，用物抢救药品，毒、麻药品等均应交接清楚，接班者点后应签名。

8、进修护士或护生书写交接班报告时，带教老师或护士长要负责修改并签名。

9、交接班做到六不交接：
（1）服装衣帽不整洁不交接；
（2）周围环境不整洁不交接；
（3）上班为下班的物品准备不齐不交接；
（4）重症护理不周不交接；
（5）本岗工作不完不交接；
（6）药物、物品不全不交接。

四、分级护理制度
医生根据病人病情开具护理等级医嘱，级别分为特级护理及一、二、三级护理，并作出标志（一级护理为红色，二级护理为绿色，三级护理可不设标志）。

1、特级护理
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