循证医学-系统评价和meta分析
【循证医学】系统评价与Meta分析
定量分析包括3个方面： （1）同质性（homogeneity）检验 及其模型选择 同质性检验或称为异质性检验，是 对原始研究之间结果的变异程度进 行检验。
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4、文献的检索 制定检索策略、进行全面无偏的 检索。
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5、选择研究 选择研究是指根据事先拟定的入选 标准和排除标准，从收集到的所有 文献中检出能够回答研究问题的文 献资料。要求两人独立进行，若出 现分歧的情况，由双方讨论协商解 决或第三方裁定。
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3、定义入选标准和排除标准 纳入标准和排除标准的依据： ❖ 研究设计方案 ❖ 研究对象 ❖ 研究因素，也即暴露因素或干预
措施
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系统评价与Meta分析
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School of Medicine
内容提要：
系统综述和Meta分析的定义和意义， 与传统综述的区别；
系统综述的步骤和注意事项；
meta分析中的统计模型选择，根据 效应测量形式选择合适的统计学方 法，偏倚的 的随机数字表产生的序列进行分配或未提到 随机隐藏。
系统评价与Meta分析
限性。纳入研究的局限性是指单个研究在各个研究设计、
实施等方法学质量方面的局限性。系统评价的局限性是指 系统评价在研究过程中可能存在的资料收集是否全面、纳 入研究的多少、研究过程中哪些问题没有解决等。
2 系统评价的实用性
meta分析的结果在推广利用时要考虑到个体对象的特征
系统评价与Meta分析、传统综述的主要区别
第二节 系统评价的基本步骤
确定题目、制定研究计划 数据整理、统计分析 检索文献 数据整理、统计分析
数据整理、统计分析 筛选文献
Байду номын сангаас文献质量评价
资料提取
定性分析 资料分析 定量分析
同质性好 同质性不好
固定效应模型
解释结果，撰写报告 亚组分析 更新系统评价 随机效应模型 敏感性分析
格； 3 与原作者联系。
四、对证据进行严格的质量评价
证据的评价即证据的批判性评估，是循证医学实践中 最重要和最关键的一步 。单个研究的设计和实施质量影 响研究结果的真实性。 评价纳入研究的质量是指单独评 估每篇纳入文献在其科研设计、实施和分析过程中是否采 用了防止或减少偏倚的措施，以保证其试验结果的真实性。 文献的严格评鉴主要包括对研究的内在真实性和外在真 是性进行评价。 1 内在真实性即研究在设计和实施中防止偏倚和误差的 程度。 2 外在真实性是指研究结果的实用性如何，是否可以推 广利用。
及生物学或文化背景、患者病情、干预措施、患者依从性
的差异。
3 系统评价结果的时效性 系统评价的结果不是一成不变的，只是对现有资料综合 分析的结果，随着新的研究资料的不断充实，其结果可以 进行更新。
系统评价与meta分析的关系
系统评价和Meta分析 Systematic review and Meta-analysis
合并
解释
固定效应 模型
有异质性 不合并
随机效应 模型
亚组分析
Meta回归
八、敏感性分析
检查一定假设条件下结果稳定性的方法 目的：
发现影响meta分析研究结果的主要因素； 解决不同研究结果的矛盾性； 发现产生不同结论的原因。
分层分析：
按不同研究特征，将各独立研究分为不同组 按Mental-Haenszel法进行合并分析 比较各组及其与合并效应间有无显著性差异
三、收集资料
原则：多途径、多渠道、最大限度 途径：利用多途径广泛收集资料
多种电子资源数据库 参考文献的追溯
注意未正式发表“灰色文献”（grey literature） 的收集：这些文献中可能包含阴性研究结果：
会议专题论文 未发表的学位论文 其他原因未发表的文献
临床试验注册登记系统 手工检索
专著内的章节 制药工业的报告
综述
Meta-分析
系统评价
几个概念的范围包含关系
系统评价的重要性：
应对信息时代的挑战：海量信息需要整合、避免“只见 树木不见森林”。专业人员定期对相关临床研究进行严 格总结，临床医师能更快、更准确、更方便地了解最新 医疗措施，指导临床实践，提高医疗质量； 促进成果转化： 结论更真实、可靠：被推荐为疗效评价的金标准，为临 床治疗实践提供可靠依据 节约研究成本，提高统计效能： 为临床科研提供立题依据：避免重复研究 克服传统文献综述的缺陷： 连接新旧知识的桥梁：
用meta分析软件（RevMan）中的MetaView或
SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库；
注意对计量资料必须注明单位； 双重录入。
提取的内容：
循证医学的四大证据
循证医学的四大证据循证医学证据主要分为四类，即证据层次，包括系统评价和Meta分析的结果，随机对照试验的结果，临床研究的结果以及专家意见和案例研究。
1. 系统评价和Meta分析系统评价和Meta分析是循证医学中最为重要的证据层次。
系统评价是一种对已有研究进行全面系统的总结和分析，采用标准化方法对所有相关研究进行评估和归纳，并提供相应的结论。
Meta分析是在系统评价的基础上，采用统计学方法对不同研究的结果进行汇总，通过合并现有研究，确定某种治疗手段的效果和安全性。
2. 随机对照试验随机对照试验是循证医学中进行治疗干预研究的主要方法。
该方法通过随机分组比较不同干预措施的效果，最大限度地控制干预组和对照组之间的影响因素，并保证结果的真实性和可靠性。
随机对照试验是一种优秀的循证医学证据层次，并广泛用于评估各种临床干预手段的疗效和安全性。
3. 临床研究临床研究是指应用方法学原理和科学方法进行医学研究，试图回答某些临床问题的研究。
该类研究包括回顾性研究、队列研究、病例对照研究和横断面研究等。
临床研究虽然说明有一定的局限性，但仍被广泛运用于临床实践中。
4. 专家意见和案例研究专家意见和案例研究是循证医学中最薄弱的证据层次。
专家意见主要是从临床经验和专业知识出发，对临床问题进行探讨和判断。
案例研究是以个别或少量病例为对象的临床研究，通过描述和分析患者的临床表现和治疗结果，探讨临床干预手段的适用性和有效性。
这类证据虽然在一定程度上能够提供参考，但由于其缺乏更加规范化的研究方法和多样性的结果，因此需要非常谨慎和慎重地对待和应用。
总之，循证医学证据分为四个层次，分别为系统评价和Meta 分析、随机对照试验、临床研究和专家意见以及案例研究。
在运用这些证据的时候，需要根据实际情况和研究问题选择合适的证据来源，并且需要考虑到证据的质量和可靠性。
循证学依据
循证学依据循证学依据循证学（Evidence-Based Medicine，EBM）是指基于最新的、可靠的、科学的医学研究结果，结合临床医生的经验和患者的价值观，制定出最适合患者的诊断和治疗方案。
循证学依据包括以下几个方面。
一、临床实践指南临床实践指南（Clinical Practice Guidelines，CPG）是一种系统化、规范化的诊断和治疗建议，它基于最新的医学证据，并结合专家意见和患者价值观而制定。
CPG是循证医学最重要的应用之一，它可以帮助医生在临床实践中做出正确的决策，并提高患者治疗效果。
二、系统评价与Meta分析系统评价（Systematic Review）是一种将已有文献进行全面、系统地收集、筛选、评估和综合分析的方法，以回答特定问题。
Meta分析（Meta-Analysis）是一种将多个独立但相似或相关的研究结果进行汇总和综合分析的方法。
系统评价与Meta分析可以准确地评估某种干预措施对特定疾病或症状的效果，并提供高质量的证据支持。
三、临床试验临床试验（Clinical Trial）是一种通过对患者进行干预措施和对照组进行比较，评估某种干预措施对特定疾病或症状的效果的方法。
临床试验可以提供高水平的证据支持，但需要注意控制偏倚和随机误差等因素。
四、观察性研究观察性研究（Observational Study）是一种通过观察和记录人群中某些因素与某种结果之间的关系，评估某种因素对特定疾病或症状的影响的方法。
观察性研究可以提供初步的证据支持，但需要注意控制混杂因素和推断性等问题。
五、医学数据库医学数据库（Medical Database）是指收集并存储医学文献、数据和信息的电子化系统。
常见的医学数据库包括PubMed、EMBASE、Cochrane Library等。
这些数据库可以帮助医生查找最新的医学文献和证据，以支持他们在临床实践中做出正确决策。
六、临床经验和患者价值观除了以上的循证学依据，临床医生的经验和患者的价值观也是制定最适合患者的诊断和治疗方案的重要因素。
循证医学-循证医学系统综述与meta分析-循证医学meta分析
n 1976年英国心理学家Gene V. Glass最 先将这种针对多个独立的同类研究中 的统计量进行合并统计分析的方法称 为“meta-analysis”
meta分析的概念
n meta-analysis is a systematic review that uses quantitative methods to synthesize and summarize the results
什么情况下不做meta分析
n 研究间的异质性无法得到合理的解释 n 多个研究的合并结果无临床意义 n 没有足够的、真实的相关研究结果
误导的结果比没有结果更糟！ 宁愿没有结果，
也不要错误的结果！
Garbage in garbage out
分析资料和报告结果
Ø 计算各研究的效应值、方差和权重 Ø 对各研究结果的效应值进行齐性检验 Ø 计算合并的效应值
n 对有争议或无统计学意义的研究进行 meta分析可以得到更接近真实结果的 结论，对效应的估计更精确；
n meta分析考虑每个独立研究的质量及 其样本量，在合并结果时赋予其不同 的权重，克服了传统文献综述等权重 的弊端，得到更加接近真实情况的综 合性结论。
Systematic Review的基本流程
n 因此在进行meta分析之前必须进行异质 性检验，以判断其是否具有同质性，用 假设检验的方法检验多个独立研究的异 质性是否具有统计学意义。
Q检验
n 无效假设为所有纳入研究的效应量均相同 H0: θ1 =θ2= …… =θk
n 其中wi为第i个研究的权重值，i为第i个研
究的效应量， 为合并效应量，k 为纳入的 研究个数。
n 提出科学问题 n 制定研究计划书 n 进行系统全面的文献检索收集研
系统评价和Meta-分析
17
2. 查找收集文献
• 采用多种检索工具，尽可能收集所有相关文献。 • 应事先制定一个收集文献的策略，例如可从以下几个方面收 集临床试验：
– 计算机检索:The Cochrane Library、Medline、Embase及中文医学文 献数据库等。 – 人工检索 – 查阅学术会议论文集 – 由国际、国内的临床试验资料库提供资料 – 由药厂提供资料 – 从临床试验研究者或其他人员获得信息。
31
2. 查找文献
Search strategy for identification of studies
• The following sources were included in the literature search process: The Cochrane Controlled Trials Register
1.发表偏倚 2.文献收集偏倚 3.纳入标准偏倚 4.筛选者偏倚 5.数据摘录偏倚
29
系统评价实例
Advice on low-fat diets for obesity
30
1. 提出问题，明确研究目的
• How effective are low-fat diets in achieving sustained weight loss when used for the purpose of weight loss in obese or overweight people？ • To assess the effects of advice on low-fat diets as a means of achieving sustained weight loss, using all available randomised clinical trials.
循证医学-系统评价和meta-黄鹏(1213)
Meta-analysis is typically a two-stage process（两阶段过程）
• A summary statistic for each study • 单个研究的效应量。（计算单个研究的效应：
Systematic review (SR)
Systematic review (SR)
“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid
中华医生网收集编目/
二、收集资料
原则 多途径、多渠道、最大限度
途径 利用多途径广泛收集资料
多种电子资源数据库
临床试验注册登记系统
参考文献的追溯
手工检索
注意 未正式发表“灰色文献”（grey
literature）——这些文献中可能包含阴性研究结果
会议专题论文
专著内的章节
studies.”
--David Sackett等 2000
Meta 分析的定义
Meta分析的前身源于1920年Fisher提出的“合并P值”的 思想，1955年由Beecher首次提出初步概念。
1976年心理学家Glass进一步按照其思想发展为“合并统计 量”，即将合并统计量对文献进行综合分析研究的这类方法 称之为Meta分析。
循证医学
一、名词解释1．循征医学（EBM）慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。
同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。
2．系统评价（SR）是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论。
3．Meta分析对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。
即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价，而且还需要对符合选择条件（纳入标准）的研究进行定量的合并。
4．发表偏倚指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’，和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。
如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。
5．失效安全数通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。
失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。
6．敏感性分析采用两种或多种不同方法对相同类型的研究（试验）进行系统评价（含Meta分析），比较这两个或多个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。
其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。
二、单选题1.E2.B3.D4.B5.B6.A7.B8.C9.D10.A11.B12.B三、多选题1.DE2.BC3.ABCDE4.ABCD5.AC6.BE7.ABDE四、简答题．循证医学的基础是什么?①素质良好的1医生；②当前最佳的研究证据；③临床流行病学的基本方法和知识；④患者的参与及合作；⑤必要的医疗环境和条件。
2．循证医学实践的目的是什么?①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。
[讲解]系统评价与Meta分析的区别
![[讲解]系统评价与Meta分析的区别](https://img.taocdn.com/s3/m/798ded9470fe910ef12d2af90242a8956becaaad.png)
1.什么是系统评价系统评价（systematic review，SR）“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.”——这是David Sackett等2000下的定义。
翻译成中文来说，系统评价就是全面收集全世界所有有关研究，对所有纳入的研究逐个进行严格评价，联合所有研究结果进行综合分析和评价，必要时进行Meta分析（一种定量合成的统计方法），得出综合结论（有效、无效、应进一步研究），提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据。
2.什么是meta分析Meta-分析是由心理学家Glass1976年首次提出的统计学方法，并首次将其运用于教育学研究领域中对多个研究结果的综合定量，后来，这一研究方法被应用于医学领域，并日益受到重视。
80年代国际上即有50种杂志发表各种介绍或应用Meta分析方法的论文。
90年代以来，已发表数以千计的有关Meta分析的论文，涉及医学研究的各个领域，包括病因研究、诊断性试验、防治评价、预后研究等等。
Meta分析的基础是建立在全面、系统的对文献研究质量评价基础上，因此，学术界也把对于医学文献的全面系统的评价称之为“系统分析”，当应用特定的统计方法定量地进行系统分析时称之为Meta分析。
Meta分析（Meta-analysis）的定义目前尚有不同意见：可分为狭义和广义狭义——《The Cochrane Library》将其定义为：Meta-analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a single numerical estimate.即Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。
系统评价和Meta分析
系统评价和Meta-分析一、系统评价的概念系统评价不等同于循证，系统评价和meta分析是循证医学的主要方法和最佳证据的重要来源。
系统评价的基本概念（一）系统评价系统评价也叫系统综述，是一种全新的文献综合方法，是指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后、护理等）系统、全面地收集所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。
同时随着新的临床研究结果的出现，系统评价还要及时更新，随时提供最新的知识和信息作为临床实践和研究的决策依据。
·Cochrane系统评价Cochrane系统评价是指Cochrane协作网内的系统评价员按照统一工作手册（Cochrane reviewers’ handbook），在相应Cochrane评价组编辑部的指导和帮助下完成并发表在Cochrane图书馆的系统评价。
（二）系统评价与传统文献综述的异同点·叙述性的文献综述·系统综述传统文献综述与系统评价的区别特征传统文献综述系统评价提出的问题涉及的面较广常集中于某一临床问题资料的来源及检索方法常不说明、不全面资料来源全面，有明确的检索策略原始文献的选择常不说明，有偏倚存在有明确的选择标准原始文献的评价通常不考虑原始文献的质量有严格的评价方法研究结果的合成多采用定性方法多采用定量方法研究结果的推论有时在证据的基础上多在证据的基础上研究结果的更新不要求定时更新定期根据新的试验结果更新二、系统评价的步骤和方法（1）确立题目并注册（2）制定系统评价计划书（3）检索文献（4）选择文献（5）评价文献质量（6）资料提取（7）数据分析和结果描述（8）解释系统评价的结果（9）系统评价的改进与更新↓4、文献质量评价↓图为系统评价程序（一）系统评价的选题1、选题原则实用性、必要性、创新性、科学性、可行性2、问题的组成PICOP 研究对象的类型I 研究的干预措施C 研究的对照措施O 研究的结局指标3、选题范畴对于系统评价者来说，需要明确所要研究的临床问题，即对系统评价的患者类型及疾病类型加以限定，形象的表述为系统评价者需要明确自己选择的是苹果、桔子还是水果？包括广义和狭义。
【课件-循证医学】_系统综述和meta分析
数据提取（一）
文献入选标准：PICO
• 研究类型（RCT）：是否随机
•
是否双盲
•
随访时间，有无失访
• 研究对象（Participants）
• 干预措施（Interventions）
• 结果（Outcome）: Primary Outcome
l 通常研究，有一样本，对样本描述，然 后来估计总体
பைடு நூலகம்
资料的异质性和统计模型的选择
l 资料的异质性
l 统计检验 l 设计方法不同 l 临床不一致
l 模型：
l 固定效应模型：假定齐性资料 l 随机效应模型：不假定齐性资料
选择统计模型
模型
Meta分析模型
Meta分析中的随机效应模型
Type of data Effect measure Fixed-effect methods Random-effects methods
过程是“问题驱策”而不是“资料驱策”
系统综述
综述
Meta-分析
From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.
系统综述意义
l 减少偏倚和随机误差 l 提高统计效度 l 探索研究结果的不一致性 l 临床决策依据 l 为以后的知识更新提供一个系统简易的方法
l 为临床实践提供一个好的证据 l 临床医生需要获得明确的信息
循证医学典范
Cochrane的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死 于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％。
系统评价与Meta分析
流病-循证医学、Meta分析
流病-循证医学、Meta分析循证医学产⽣的背景疾病谱的改变医疗资源有限且分布不均医疗模式的转变临床流⾏病学等⽅法学的发展信息技术的实⽤化循证医学定义：“循证医学是慎重、准确、明智地应⽤当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施”。
是将最好的研究证据与临床医⽣的技能、经验和病⼈的期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下付诸实践的实⽤性科学。
核⼼思想：医疗决策应尽量以客观证据为依据。
循证医学决策的三要素“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据专业技能和经验是实践循证医学的基础充分考虑⽤户的期望或选择是实践循证医学的独特优势。
循证医学遵循的四个原则基于问题的研究：从实际问题出发，将问题具体化为可以回答的科学问，PICOS要素遵循证据的决策：所做的决策⼀定是基于此前所有、当前可得的最佳证据，并关注最佳证据的科学性、适⽤性和转化性。
关注实践的结果：关注⽤当前最佳证据指导实践的结果，将解决的问题上升为证据，对未解决的问题继续探索。
后效评价、⽌于⾄善：对于实践的结果应进⾏后效评价，去伪存真，去粗取精，追求成本效果最佳实践循证医学的5步骤1.提出明确的问题2.系统检索相关⽂献，全⾯搜集证据3.严格评价，找出最佳证据4.应⽤最佳证据，指导实践5.后效评价循证实践的结果循证医学的⽅法1.⼆次研究⽅法系统评价与meta分析、系统评价再评价2.原始研究⽅法病因、诊断性试验、治疗性试验研究、预后研究、不良反应研究、患者⽣存质量研究、卫⽣经济学研究3.转化研究⽅法临床实践指南、临床决策分析、卫⽣技术评估、卫⽣政策研究⽅法。
循证医学评价⼯具不同研究证据的⽅法学质量评价标准常⽤⽅法学质量评价⼯具证据分级与推荐强度的⽅法——GRADE分级发现提出临床问题的基本条件对患者的⾼度责任⼼丰富的专业基础知识和扎实的临床技能较强的临床综合分析、思维和判断能⼒相关的医学研究⽅法学及社会、⼼理学知识选择临床问题的基本标准重要性1.拟开展研究的疾病是否属于常见病和多发病，研究问题的解决是否可惠及较⼤的患病群体2.其结果是否可能在⼀定程度上改善临床实践。
《循证医学》第七章meta分析
Evidence-based Medicine
4．寻找新的假说和研究思路
探讨单个研究中未阐明的某些问题
发现以往研究的不足之处，提出新的研究课题和 研究方向。
长 治 医
Meta分析步骤（设计计划书）
学
院
预 防
➢提出问题及立题
医
学 ➢检索多有相关的研究文献
教
研 室
➢筛选出符合纳入标准的所有相关研究并逐一进行严格评价
长
治 医
Meta分析的统计分析过程－合并效应量的估计及推断
学
院
预
防
医
学
教
研
室
Evidence-based Medicine
长
治 医
Meta分析的统计分析过程－敏感性分析
学
院 预
改变研究的特征或状态以后比较合并效应间有无
防 医
显著性差异，用以检验meta分析的稳定性。
学 教
1．按不同的研究特征（比如不同的统计方法、研究
SMD95％可信区间：1.8 5 1.96 0.05(7 1.31 ,2 8 .3)2
长 治 医
Meta分析的统计分析过程－统计描述
学
院
预 防
3、制作森林图
医 学
森林图：多个原始文献的效应量和95％可信区间的综合描述
教 图形。
研
室 制作方法：横轴：效应量尺度
纵轴：原始文献编号
Evidence-based Medicine
Evidence-based Medicine
数据来源 II类数据：表格信息
III类数据：图形信息
IV类数据：工作报告和上报资料
长 治 医
Meta分析的统计分析过程－统计描述
Cochrane系统评价及Meta分析简介-1
理念的发展
• EBM
循证诊断学 外科学
补充医学 ……
EBHC
循证公共卫生 公共体系 公共产品 公共服务 ……
22
EBS
强调决策的科学性 和成本－效果 重视信息加工和第 三方权威评价
未来循证医学的五个发展方向
25
Gordon Guyatt
① 采用循证医学方法教育 医学领导人，为制订指 南和提供导向的人提供 循证指导
二、循证医学
循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）的 定义
著名的临床流行病学家David L．Sackett将其定 义为：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最 佳研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多 年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三 者完美地结合以制定出患者的治疗措施，进行临床决 策的一门科学。”
三、系统评价与meta分析
29
1987年 Iain Charlmers 根据这7篇RCT结果进行 系统评价研究
7条短横线代表7个RCT结果 5条与竖线接触或相交，表示两组疗效 差异无统计学意义 另2条在竖线左边，显示治疗组能降低 早产儿死亡率 菱形表示合并后的结果，落在竖线左 边，显示治疗组能降低早产儿死亡率
/index.php
一、中国循证医学中心
中国循证医学中心的主要任务：
❖ 负责收集、翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告， 建立中国循证医学临床试验资料库。
❖ 开展系统评价，并为撰写系统评价的中国协作者提供支持 和帮助。
❖ 培训循证医学骨干，提供高质量、全方位的骨干人才。 ❖ 翻译循证医学知识、宣传循证医学学术思想。 ❖ 组织开展高质量的随机对照试验及其他临床研究，并进行
三、系统评价与meta分析
第二讲 循证医学中常用统计学指标和Meta分析统计过程
异质性检验
❖ 异质性检验( tests for heterogeneity )又称同质性 检验( tests for homogeneity )
❖ 用假设检验得方法检验多个独立研究就是否具有异质性( 同质性),RevMan5、1软件中,用得就是卡方检验。
❖ 试验组得发生率为:a/(a+b) ❖ 对照组得发生率为:c/(c+d) ❖ 两个率得比值:RR=a/(a+b) ÷c/(c+d)
RR得意义
❖ 当RR=1时,可认为试验组得发生率与对照组得发生率相同; ❖ 当RR>1时,可认为试验组得发生率大于对照组; ❖ 当RR<1时,可认为试验组得发生率小于对照组
0、35
45
2、64
0、26
50
2、90
0、45
45
2、81
0、35
45
2、93
0、36
52
2、95
0、46
55
3、27
0、37
46
3、15
0、39
42
3、48
0、48
45
3、47
0、46
51
3、73
0、54
45
3、63
0、38
45
3、81
0、40
42
3、81
0、41
45
4、16
0、42
44
3、99
❖ 种类包括:临床异质性、方法学异质性和统计学异质性。
统计学异质性
❖ 就是指干预效果得评价在不同试验间得变异,她就是研究间得临床和 方法学上变异联合作用得结果。
循证医学名词解释
循证医学名词解释循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）是指基于最新的研究证据，结合临床医生的临床经验和患者的价值观，来做出最佳的医疗决策的一种方法。
它通过系统地搜集、评估和应用临床研究的证据，以提高医疗实践的质量和效果。
下面将对相关名词进行解释，以帮助读者更好地理解循证医学。
1. 循证医学证据（Evidence）循证医学强调基于实证证据来做出医疗决策。
这些证据可以来自于随机对照试验、队列研究、患者系列研究等多种研究设计。
循证医学证据被分为不同的层次，其中最有权威性的是系统综述和Meta分析，它们通过整合多个研究结果来得出更为可靠的结论。
2. 循证医学指南（Guidelines）循证医学指南是对特定疾病或临床情况的治疗和管理提出的建议。
这些指南基于最新的研究证据，并由专业组织或学术组织制定。
循证医学指南提供了医生和患者在临床实践中的参考，帮助他们在决策过程中更好地利用证据，提高医疗质量。
3. 临床实践规范（Clinical Practice Guidelines，CPG）临床实践规范是循证医学指南的一种形式，它提供了对特定疾病或临床情况治疗和管理的详细建议，包括疾病的诊断、治疗方法、药物选择等。
临床实践规范通常以流程图、表格或系统化的方法呈现，方便医生在实际操作中参考。
4. 循证药物治疗（Evidence-based Drug Therapy）循证药物治疗是根据最新的研究证据和药物治疗指南，选择合适药物进行治疗的方法。
循证药物治疗考虑了药物的有效性、安全性和可用性，尽量避免不必要的药物使用和潜在的不良反应。
5. 系统综述和Meta分析（Systematic Review and Meta-analysis）系统综述是对同一研究问题进行全面、系统的检索和评价，将多个研究结果进行总结和分析。
Meta分析是一种统计学方法，用于将多个研究结果进行合并和分析，从而得出更为准确和可靠的结论。
循证医学-系统评价和Meta分析
7 8587 1570 18.28
安慰剂组 观察 死亡 死亡率 人数 人数 PC(%)
624 67 10.74 771 64 8.30 850 126 14.82 309 38 12.30 406 52 12.81 2257 219 9.70 8600 1720 20.00
P值
0.094 0.057 0.125 0.382 0.229 0.204 0.004
• 盲法： • 恰当 使用完全一致的安慰剂或类似的方法(2分) • 不详 试验称为双盲法，但未交代具体的方法(1分) • 非盲法 未采用双盲法或盲的方法不恰当(0分)
• 失访与退出： • 具体描述了撤除与退出的数量和理由(1分) • 未报告撤除或退出的数目或理由(0分)
五、提取信息，填写过录表，建立数据库
例如
随机对照试验(RCT)的方法学质量考察:
– 受试者分组是否真正随机 – 随机方案是否隐藏 – 是否详细说明入选标准 – 组间基线是否可比 – 研究过程中是否使用了盲法 – 对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否
报告失访原因 – 是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析结果
1
ln(OR)=ln
(11) 2
(12)
ln(11(11)22)
效应指标为回归系数，Effect Size即为回归 系数
效应指标为相关系数，Effect
患者的依从性（compliance）如何
RCT质量评价的Jadad 量表
记分为1～5分（1或2分：低质量，3～5分：高质量）： • 随机化方法 • 恰当 如计算机产生的随机数字或类似的方法(2分) • 不清楚 试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生
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最低
个人经验
治疗效果证据质量的分级
GRADE分级标准
推荐 强度 高 中 低 极低 2004年GRADE证据等级 具体描述
未来研究几乎不可能改变现有疗效评价 结果
未来研究可能对现有疗效评估有重要影 响，可能改变结果的可信度。 未来研究很有可能对现有疗效评估有重 要影响。 任何疗效评估都很不确定
• 结果解释：需专业及研究能力，客观，理性
• 基本原则与原始试验的设计类似，原始试验以人 为研究对象及单位，系统评价以单个的临床研究 论文为研究对象及单位
系统评价的主要特征
• 全面收集所有有关研究
• 对所有纳入的研究逐个进行严格评价
• 联合所有研究结果进行综合分析和评价 • 必要时进行 Meta-分析(定量合成的统计方法)
照特定的问题，系统地收集全世界所有已发表或未发
表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献
的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定
性或定量合成，去粗取精，得出综合可靠的结论，并
进行及时的更新。
系统评价的要点
• 研究设计：需专业知识及研究能力
• 严格评价：需流行病学知识 • 统计分析：需统计学基础
中草药治疗慢性乙型肝炎：结果
描述性统计分析 • 抗病毒效应
– 各种中草药对血清HBsAg、HbeAg和HBV DNA转阴的作用 – RR,95%CI
• 肝脏血清生化、组织学 • 症状与体征 • 副作用
结论
• 提示某些中草药可能对慢性乙型肝炎患者 血清HBV 标志物阴转、转氨酶正常化和改 善症状和体征具有一定疗效 • 不能得出有关不良反应的结论
原始研究证据数据库
EMbase Database
MEDLINE 或 PubMed 中国生物医学文献数据库(CBMdisc)
中国循证医学/Cochrane中心数据库 CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立 和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊 断试验数据库。已收录试验2万余条。
“在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾 治疗比较，Salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期 肺损害的效果如何?"
中草药治疗慢性乙型肝炎随机 对照试验的系统评价
中草药治疗慢性乙型肝炎：
• 治疗尚没有特效药物 • 临床上广泛使用中草药 • 使用的变异性很大:地区、种类、剂量、方 法 • 哪些被证明是有效的？证据的强度如何？
中草药治疗慢性乙型肝炎：质量评价
• 质量评价：采用Jadad质量记分法
– – – – RCT：1-5分 盲法 编盲 ITT分析
中草药治疗慢性乙型肝炎
统计分析方法
• RR、均数、95%CI
• 异质性 • 失访：最差情况分析 • 发表偏倚、 到漏斗图形分析
中草药治疗慢性乙型肝炎：结果
研究特征与质量 （描述性） • 最初检索鉴定出521篇： 312电子检索，209 篇手工检索 • 9篇RCTs满足全部纳入标准，平均样本量 106 • 试验药物不同，未进行Meta分析 • 1篇高质量、8篇低质量
会议专题论文 未发表的学位论文 专著内的章节 制药工业的报告
3、根据入选标准选择合格的研究
检索大量的文献 根据入选和排除标准进行仔细的筛选 挑出合格的研究进行系统综述和Meta分析
中华医生网收集编目/
二次研究数据库
Cochrane图书馆(Cochrane Library，CL) Ovid循证医学数据库 美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库 由美国NIH的医学应用研究事务所(Office of Medical Applications of Research,OMAR)制作，是一个关于卫 生技术评估的数据库。
• 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)
• 提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据
问题
1.病人特征
例子
“在中度哮喘的成年病人中……
2a. 所要评价的干预措施?
2b. 所考虑的对照治疗? 3.最重要的疗效结果是什么?
Salmeterol喷雾治疗
… 与中等剂量的类固醇喷雾治疗相比较 …… …..控制症状和预防长期的肺损害? "
二次研究刊——循证医学期刊
• ACP Journal Club /journals/a cpjc • EBM(British Medical Journal) • Bandolier /banolier • Journal Club on the Web • 中国循证医学杂志 /zhazh i/
提取的主要内容： • • • • 一般资料(试验名称、作者、出处等) 质量资料(随机、盲法、随访等) 基线资料 (年龄、性别、严重度、病程等) 干预措施资料(治疗方法、剂量、疗程，对照措施 等) • 结局资料(死亡、残废、事件数等)
第二节、Meta-分析
Meta- 分析由 Glass1976 年首次命名。目前存在广义和狭义两 种概念： （1）广义 当系统评价用定量合成的方法对资料进行了统计学处理 时称为 Meta- 分析。故Meta- 分析是系统评价的一种，是一种 研究过程。 （2）狭义 认为只是一种定量合成的统计处理方法。 目前多认为Meta -分析是系统评价的一种类型，但系统 评价不一定都是Meta -分析，可以是定量的，也可以是定性 的。
原始研究期刊
• Lancet， • BMJ • JAMA • 综合性医学杂志和临床问题所涉及的 相关专科杂志
网络资源
美国国立指南交换中心（National Guideline Clearinghouse, NGC） () 加拿大临床实践指南 CMA Clinical Practice Guideline http://www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml 实践指南国际网络
• 由于潜在的发表偏倚和低质量的试验，现 有的证据不足以推荐这些药物用于慢性乙 型肝炎的治疗
二、系统评价的方法和步骤
拟定研究计划 收集资料 根据入选标准选择合格的研究 复习每个研究并进行质量评估 提取信息，填写过录表，建立数据库 计算各独立研究的效应大小 异质性检验 敏感性分析 总结报告
1、拟定研究计划
问题的提出
表1 研究 编号
Aspirin 预防心肌梗塞后死亡的研究结果 安慰剂组 观察 死亡 死亡率 PC(%) 人数 人数 P值 OR*
Aspirin 组 观察 死亡 死亡率 PE(%) 人数 人数
1 2 3 4 5 6 7
615 49 758 44 832 102 317 32 810 85 2267 246 8587 1570
中草药治疗慢性乙型肝炎：背景
• 重要性：疾病负担 • 目前的治疗方法和存在的问题
– 干扰素和拉米夫定：复发率、严重的副作用、 昂贵
• 中医药治疗的意义 • 目的：
– 评价中草药治疗治疗慢性乙型肝炎的疗效
中草药治疗慢性乙型肝炎
• 1998年：Cochrane肝胆疾病组注册题目、
研究方案的撰写
• 1999~2000年：系统评价
Sumsearch (/searchform4.htm) TRIP Database 网站 Doctors Desk (英国国家保健服务系统) CRD Database (英国国家保健服务评价与传播中心数据库 /welcome.htm) NIH所属临床对照实验站：/
0.720 0.681 0.803 0.801 0.798 1.133 0.895
证明一种疗法有效应该：
1.排除疾病的自然恢复
2.排除由同时使用的其它疗法所起的效果（混 杂因素） 3.能改善自然史的疗法才是有效的疗法， 对照 组的设置即代表了自然病程 4.随机对照试验（RCT）是解决上述情况的最 佳方法
中草药治疗慢性乙型肝炎：
• 按病原分型
– 肝炎病毒达7种，临床结局有很大差异
• 预后不同
– 急性肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎病毒无症 状携带者、慢性丙型肝炎等
中草药治疗慢性乙型肝炎
• 评价中草药治疗治疗慢性乙型肝炎的疗效
– – – – 不治疗 安慰剂 非特异性治疗如维生素类 干扰素和/或拉米夫定
系统评价和Meta分析
Systematic Review and Meta-analysis
西安交通大学公共卫生学院
回顾
• 循证医学概念 • 五步曲（Ask，Access，Appraise，Apply
，Improve）
• 问题构成（PICO）
• 证据（Evidences）
系统综述
随机试验
最高
对照研究
7.97 5.80 12.26 10.09 10.49 10.85 18.28
624 67 771 64 850 126 309 38 406 52 2257 219 8600 1720
10.74 8.30 14.82 12.30 12.81 9.70 20.00
0.094 0.057 0.125 0.382 0.229 0.204 0.004
为什么提倡大样本随机对照试验？
1.疾病谱发生变化 • 恶性肿瘤，心脑血管病及其他疾病成为危害人民 健康的主要疾病 2. 多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养缺乏 性疾病那样明显的疗效而只能取得一定程度（ moderate）的疗效。 •------需要大样本RCT（Mega trial）证实
为什么要进行系统评价？
中草药治疗慢性乙型肝炎：纳入标准
• RCT或半随机对照试验（不完全随机）
• 干预：中草药
• 平行对照组：安慰剂、不治疗、非特异性
保肝治疗或干扰素治疗 • 随访至少3个月
中草药治疗慢性乙型肝炎：纳入标准
• 诊断标准:血清指标 • 结局：
– – – – – – 病死率 肝硬化或原发性肝癌发生率 血清HBV 标志、生化指标 组织病理学 生活质量 副作用