第三十章肾上腺皮质激素类药汇总

第三十章肾上腺皮质激素类药

【重点难点】

1.糖皮质激素类药物药理作用、临床应用、不良反应及禁忌症；

2.糖皮质激素类药物的分类、体内过程用法及疗程；

3.盐皮质激素、促皮质激素的临床应用。

肾上腺皮质激素（adrenocortical hormones）是由肾上腺皮质分泌的具有甾体化学结构激素的总称。根据其生理作用不同分为三类：①盐皮质激素（mineralocorticoids），由球状带分泌，包括醛固酮（aldosterone）和去氧皮质酮（desoxycortone, desoxycorticosterone），主要调节水、盐代谢；②糖皮质激素（glucocorticoids），由束状带分泌，包括氢化可的松（hydrocortisone）和可的松（cortisone），主要调节糖、蛋白质及脂肪的代谢；③性激素，由网状带所分泌，包括微量的雄激素、雌激素和孕激素。肾上腺皮质激素类药物是指天然的和合成的具有肾上腺皮质激素活性的一类药物，临床常用的肾上腺皮质激素是指糖皮质激素。

第一节糖皮质激素类药

【分泌及调节】正常人糖皮质激素的分泌具有昼夜规律性，午夜0时血浆浓度最低，凌晨逐渐升高，上午8时为分泌高峰。糖皮质激素的分泌受下丘脑-垂体-肾上腺皮质正负反馈系统的调节控制，下丘脑合成促皮质激素释放激素(CRH)，作用于垂体合成并释放促皮质素（ACTH），ACTH作用于肾上腺皮质，促进糖皮质激素的合成与分泌（见图30-1）。在应激状态下氢化可的松的分泌量可达正常的10倍左右。糖皮质激素水平升高，可负反馈抑制CRH 和ACTH的分泌。

【体内过程】糖皮质激素脂溶性大，口服、注射均易吸收，吸收后主要在肝脏代谢，肾脏排泄。口服氢化可的松或可的松，1-2小时达血药峰浓度，氢化可的松进入血浆后约90%与血浆蛋白结合，只有约10%呈游离型。肝、肾疾病时，血浆蛋白含量减少，此时游离型药物增多，作用增强。可的松和泼尼松需在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙才有活性，故严重肝功能不良的患者宜选用氢化可的松或泼尼松龙。

按作用时间的长短，分为短效、中效、长效及外用类（表30-1）。

表30-1 常用糖皮质激素类药物作用比较

类别药物

水盐

代谢

(比值)

糖代谢

（比值）

抗炎作用

（比值）

等效剂

量（mg）

血浆半衰

期（min）

作用持续

时间（h）

短效氢化可的松 1.0 1.0 1.0 20.00 90 8～12 可的松0.8 0.8 0.8 25.00 30 8～12

中效泼尼松0.8 4.0 3.5 5.00 60 12～36 泼尼松龙0.8 4.0 4.0 5.00 200 12～36 甲泼尼龙0.5 5.0 5.0 4.00 180 12～36

曲安西龙0 5.0 5.0 4.00 ＞200 12～36

长效地塞米松0 20.0～30.0 30.0 0.75 100～300 36～54 倍他米松0 20.0～30.0 25.0～35.0 0.60 100～300 36～54

注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计；等效剂量以氢化可的松为标准计【生理效应】

1.糖代谢能升高血糖因而得名糖皮质激素。其机制为：①能促进糖异生；②减慢葡萄糖分解，且有利于中间代谢产物再合成葡萄糖；③减少机体组织对葡萄糖的利用。

2.蛋白质代谢能促进多种组织如胸腺、淋巴腺、肌肉、皮肤、骨组织等蛋白质分解，抑制蛋白质合成，使血清氨基酸含量及尿氮排出量增加，引起负氮平衡。长期使用可出现肌肉萎缩、皮肤变薄、生长停滞、骨质疏松、淋巴组织萎缩等。由于蛋白质合成受抑制，可使伤口愈合延缓。

3.脂代谢能促进脂肪分解，使大量游离脂肪酸进入肝组织被氧化分解，有利于糖异生作用。长期大量应用，还能提高血中胆固醇含量，并能激活四肢皮下的脂酶，使四肢皮下脂肪分解，脂肪重新分布在面、上胸、颈、背、腹及和臀部，形成向心性肥胖和满月脸。

4.水盐代谢糖皮质激素具有盐皮质激素样作用，可留钠排钾，但作用较弱，长期大量使用时才较明显。糖皮质激素还能减少小肠对钙的吸收，抑制肾小管对钙的重吸收，从而降低血钙，促进尿钙排出。长期用药可引起低血钙，导致骨质疏松症。

【作用机制】糖皮质激素的靶细胞广泛分布于肝、骨骼肌、肺、胸腺、淋巴组织、成纤维细胞、骨、脑、胃肠平滑肌等处。糖皮质激素进入靶细胞后与立即胞浆特异性受体结合形成大分子激素受体复合物，复合物进入胞核后与染色体成分结合以改变基因表达，因而进一步影响转录和蛋白质合成导致一系列生理效应。

【药理作用】糖皮质激素每天用量超过生理剂量时，除影响物质代谢外，尚可出现下列药理作用。

1.抗炎作用糖皮质激素对各种原因（物理性、化学性、生物性、免疫性等）所致的炎症均有强大的非特异性抑制作用。在炎症早期可抑制局部血管的扩张，降低毛细血管通透性，使血浆渗出、白细胞浸润及吞噬作用减弱，从而改善红、肿、热、痛等症状；在炎症后期可抑制毛细血管新生、成纤维母细胞增生以及肉芽组织的形成等过程，从而防止炎性器官的粘连及疤痕形成。但须注意，炎症反应是机体的一种防御功能，炎症后期的反应更是机体组织修复的重要过程。因此这种抗炎作用同时也降低了机体的防御功能，可能引起感染扩散，同时导致伤口愈合迟缓。糖皮质激素抗炎作用机制主要与下列因素有关：

（1）稳定生物膜：①稳定溶酶体膜，减少蛋白类水解酶释放，直接抑制组织细胞的降解，间接抑制炎性细胞的激活，从而减轻炎症过程。②稳定肥大细胞膜，抑制组胺等致炎物质释放，抑制炎症反应及渗出。

（2）抑制前列腺素和白三烯类致炎物质的释放：通过抑制磷脂酶A2，使磷脂生成花生四烯酸减少，导致前列腺素和白三烯等致炎物质减少，从而抑制血管扩张、渗出和白细胞趋化等致炎作用。