排污申报登记表(空白)

申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

排放污染物申报登记表（试行）

申报年度：□□□□

行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）

法定代表人（签章）申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□填表人报出日期：年月日

国家环境保护总局制

审核意见

本申报表需附的相关材料：

1、污染源监测报告单复印件；

2、单位的用水情况单复印件；

3、燃料检测单复印件；

4、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明；

5、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料；

6、当年新增排放口情况说明；

7、其他需要补充的材料：

（1）

（2）

（3）

一、基本情况及上年污染物排放情况

年处理量----污水（万吨）、废气（万标立方米）、固体废物（吨）。

2、如上表中治理设施为固体废物的处理设施，对表中“*”项指标不用填写。

表内指标关系：1=2+7，2=3+4+5+6，8=（7÷1）×100%

表内指标关系：2=3+4=5+6+7+9，7≥8，11≥12，13=14+15

表内指标关系：2=(4-5)+(6-10)+11+15，6=7+8，11=12+13≤14

2、废水治理设计能力单位为吨/日，废气治理设计能力单位为标立方米/时，固体废物治理设计能力单位为吨/日，噪声治理填降低“分贝”值。

表内指标关系：6≥7，7=8+9+10

表1-11排污许可证情况

图2生产工艺示意图

图3主要污染治理工艺示意图

对污水、废气、固体废物和噪声等的污染治理工艺分别绘出示意图。

表内指标关系：13=14+15，21=22+23

2、执行标准类别分为1国家排放标准2地方排放标准3行业排放标准。表内指标关系：17=18+19，23=24+25

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