工伤认定申请书格式要求
工伤定级个人申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的劳动能力鉴定委员会：您好！我叫[您的姓名]，现年[您的年龄]，性别[男/女]，身份证号码[您的身份证号码]。
我于[受伤时间]在[工作单位]工作期间，因[事故原因]不幸受伤，经医院诊断为[受伤部位及伤情]。
在此，我特向贵委员会提出工伤定级申请，希望能得到公正、公平的鉴定结果。
一、事故经过[在此详细描述事故发生的时间、地点、原因以及受伤的具体情况。
例如：]2019年10月15日，我在[工作单位]进行[工作内容]时，由于[具体原因]，不慎从[高处/设备/车辆等]坠落，导致[受伤部位]严重受伤。
事故发生后，我立即被送往[医院名称]接受治疗，经诊断为[具体伤情]。
二、治疗经过[在此详细描述受伤后的治疗过程及医院诊断结果。
例如：]事故发生后，我先后在[医院名称]和[医院名称]接受了治疗。
经过医生诊断，我患有[具体疾病或伤情]，需要[具体治疗措施]。
在治疗期间，我积极配合医生的治疗，并按照医嘱进行康复训练。
治疗期间，我花费了[具体金额]的医疗费用，其中医保报销了[具体金额]，自付[具体金额]。
目前，我的伤情已得到一定程度的缓解，但仍需继续治疗和康复。
三、伤情现状[在此详细描述目前的伤情状况。
例如：]经过一段时间的治疗和康复，我的伤情已有所好转。
目前，我能够进行[具体活动]，但[受伤部位]仍存在[具体问题]。
根据医生的建议，我需要继续进行康复训练，以恢复[受伤部位]的功能。
四、申请工伤定级的原因[在此说明申请工伤定级的原因。
例如：]1. 我在事故发生时，正在履行我的工作职责，且事故是由于[事故原因]导致的，属于工伤范畴。
2. 我在事故发生后，积极配合医院的治疗，并按照医嘱进行康复训练，希望能尽快恢复健康。
3. 我希望通过工伤定级，能够得到相应的赔偿，减轻家庭的经济负担。
五、请求事项1. 请贵委员会对我此次事故进行工伤定级，并给出公正、公平的鉴定结果。
2. 如鉴定结果为工伤，请贵委员会协助我申请工伤赔偿，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等。
工伤认定申请书范本
工伤认定申请书范本尊敬的工伤认定机构：我是XXX公司的员工XXX，现在因为在工作中遭受了一次严重的工伤事故，并导致了身体的严重损伤。
根据劳动法和相关法规的规定，我希望向贵机构提出工伤认定的申请，并请求根据事实和法律予以认定，并提供相应的工伤待遇。
一、基本情况我是XXX公司的员工，任职于XXX部门，负责XXX工作。
下面是我受伤的具体情况：1. 事故发生时间：XXXX年XX月XX日；2. 事故发生地点：XXX公司生产车间；3. 事故原因：详细描述事故的发生原因和经过，包括工作环境、设备、操作等方面的情况；4. 受伤部位：详细描述受伤的具体部位和伤情，包括伤势的严重程度、医院诊断结果等。
二、工伤认定申请理由根据《劳动法》第XX条和《工伤保险条例》第XX条的规定，我认为该事故应予以工伤认定，申请理由如下：1. 事故发生地点为工作场所，我在正常工作时间内从事工作任务；2. 事故发生时，我是按照工作要求和规定进行操作，没有违反任何安全规程；3. 事故导致了严重的身体损伤，经医院诊断并开具了相关的医疗证明；4. 我认为根据以上事实和法律规定，该事故应被认定为工伤，我应享受相应的工伤待遇。
三、提交的证明材料为了证明我受伤的情况和工伤申请的真实性，请我提交以下证明材料：1. 医院诊断证明：详细描述受伤的具体部位、伤势程度和治疗情况；2. 医疗费用明细：包括住院费用、手术费用、药品费用等；3. 劳动合同和社会保险登记证：证明我是XXX公司的正式雇员，并参加了工伤保险；4. 相关的照片和视频：如果有现场照片或视频可以证明事故的发生和受伤情况。
四、陈述与要求1. 根据《劳动法》和《工伤保险条例》的规定，我请求贵机构根据申请材料和相关证据予以认定该事故为工伤，并给予我相应的工伤待遇；2. 我请求贵机构充分调查事故发生的原因和责任，对相关方依法追究责任；3. 我请求贵机构尽快受理我的工伤认定申请，并及时通知我工伤认定的结果。
个人工伤认定申请书
个人工伤认定申请书个人工伤认定申请书「篇一」xxx:申请人：xxx、汉族、19xx年xx月xx日、xxx籍贯，家庭住址为xxxxxxxxx，联系电话为xxxxxxxxx。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。
申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。
在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。
为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：xxxxx月xx日个人工伤认定申请书「篇二」申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏，住：xxxx工作单位：xx市xx小学请求事项：请求依法认定申请人在20xx年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。
事实及理由：申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。
在20xx年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。
申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。
申请人（签字）：二xxx年x月xx日个人工伤认定申请书「篇三」xxx市人民法院：你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此，被告xxx请求法院委托xxxxxxxxxxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：20xx年xx月xx日个人工伤认定申请书「篇四」单位名称(盖章)：认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号：工伤人员姓名：事故发生(或职业病确诊)时间：年月日时分事故发生经过(简述)：特别提醒：《工伤保险条例》第十七条规定：1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。
工伤认定申请书手写模板范本
工伤认定申请书手写模板范本
《工伤认定申请书》
尊敬的XXX部门：
我是XXX公司的员工，工号为XXXXXXXX，现因在工作中发生意外事故，导致我受伤，特此向贵部门申请工伤认定。
一、事故经过
日期：XXXX年XX月XX日
时间：XX时XX分
地点：XXX公司XXX车间/工作岗位
事故描述：
（在此详细描述事故发生的过程，包括受伤的原因、受伤的部位和程度等。
）
二、受伤情况
受伤部位：
（在此列出受伤的具体部位，如头部、手臂、腰部等。
）
受伤程度：
（在此描述受伤的程度，如轻微、中等、严重等。
）
就医情况：
（在此描述受伤后是否就医，就医的医院名称、时间和诊断结果等。
）
三、申请工伤认定原因
根据《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，我因在工作中发生意外事故导致受伤，符合工伤认定条件，现向贵部门申请工伤认定。
四、申请材料
（在此列出申请工伤认定所需提交的材料，如劳动合同、就医证明、事故报告等。
）
五、申请请求
1. 请贵部门尽快对我的工伤进行认定，并根据相关规定给予相应的工伤保险待遇。
2. 请贵部门协助我解决工伤相关的医疗费用和赔偿问题。
六、联系方式
联系人：XXX
联系电话：XXX
通讯地址：XXX
特此申请！
申请人签名：________________
日期：XXXX年XX月XX日
注：以上内容仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
个人工伤申请书[5篇]
![个人工伤申请书[5篇]](https://img.taocdn.com/s3/m/74ab000ffbd6195f312b3169a45177232f60e420.png)
个人工伤申请书[5篇]个人工伤认定申请书格式申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××职务：请求事项。
请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。
事实与理由：申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在××岗位工作。
在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。
申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致××县（市）劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人（签字）：××申请日期：××××年××月××日个人如何申请工伤认定申请工伤认定提交以下材料：（一）职工个人的工伤认定申请书;（二）受伤害职工的有效身份证明;（三）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料;（四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）;（五）两人以上的证人证言;（六）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。
工伤认定申请书范例
工伤认定申请书范例尊敬的XX单位：我叫XX，是贵单位的员工，现就我在工作中发生的工伤事件向贵单位提出工伤认定申请。
事发经过如下：XX年XX月XX日，我在工作中因为贵单位的安全管理不到位，导致我从XX高处不慎摔下来，造成脊椎骨折、肺部受伤等多处严重损伤。
请见附图1为现场照片，附图2为医院诊断报告，附图3为伤情证明。
根据《工伤保险条例》和《劳动合同法》规定，我在工作中发生的上述伤害符合工伤的定义，属于贵单位的工伤责任。
根据法律规定，我有权申请工伤认定，以便享受相关的工伤保险待遇。
我向贵单位提出以下要求：1. 必须进行工伤认定：根据《工伤保险条例》第十三条的规定，我有权申请工伤认定。
贵单位需要向我提供一个书面的工伤认定决定，并且按照法律规定的程序进行认定，以确定工伤是否属实以及工伤等级。
2. 向相关部门报备：根据法律规定，贵单位需要将我的工伤事故报备给相关的劳动保障监察机构，并按照规定的时间和程序进行报备。
此举是保证我合法权益的重要环节。
3. 提供医疗费用报销：根据《劳动合同法》第四十一条和《工伤保险条例》的规定，贵单位需要为我支付因工伤导致的医疗费用，并按照国家规定的标准进行报销。
我已经花费了大量的医疗费用，希望贵单位能尽快返还相关费用。
4. 确保我获得相应的工伤待遇：根据法律规定，我因为工伤不能工作，贵单位需要为我支付工伤伤残津贴，直到我康复为止。
同时，贵单位还需支付我因为工伤而造成的工资损失。
我希望贵单位能正视这起工伤事件，并依法处理。
我相信贵单位会遵守国家法律法规，维护员工的合法权益。
请贵单位尽快处理我的工伤认定申请，并按照法律规定履行相关的义务。
如在合理期限内未能得到贵单位的回复或处理，我将不得不采取法律手段保护自己的权益。
顺祝商祺！XX附图1：现场照片（显示工伤发生地点）附图2：医院诊断报告（详细描述伤情）附图3：伤情证明（证明我的伤情属于工伤）。
工伤认定流程个人申请书
工伤认定流程个人申请书尊敬的社会保险行政部门：您好！我是XXX，身份证号：XXX，现居住于XXX。
在此，我向您提交我的工伤认定申请，并详细说明事故经过及相关情况。
一、事故经过2021年5月1日，我在XXX公司担任XXX职位，在工作中不幸遭受意外伤害。
当时，我正在执行一项工作任务，由于设备故障，导致我受到了严重的伤害。
事故发生后，我立即被送往附近医院进行紧急治疗。
二、医疗情况经过医生的诊断，我患有XXX伤势，需要进行长期的治疗和康复。
在此期间，我共计花费医疗费用XXX元，目前仍需继续治疗。
由于伤势严重，我无法继续从事原有工作，导致失去了收入来源。
三、工伤认定申请根据《工伤保险条例》第十七条规定，职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。
由于我在事故发生之日至今，已满足30日的申请时限，故在此向您提出工伤认定申请。
我希望能够获得工伤认定，以便依法享受工伤保险待遇，缓解我因受伤带来的经济压力。
四、申请材料1. 工伤认定申请表（附件1）：已按照要求填写完整信息。
2. 身份证复印件：已提供有效身份证件的复印件。
3. 劳动合同复印件：已提供与用人单位签订的劳动合同复印件。
4. 医疗诊断证明书：已提供医院出具的医疗诊断证明书，证明我因工作原因受到伤害。
5. 事故报告书：已提供公司出具的事故报告书，详细描述了事故经过。
6. 其他相关证据：已提供事故发生时的现场照片、视频等证据。
五、申请请求基于以上情况，我恳请您尽快对我提出的工伤认定申请进行审核，并依法作出认定。
我希望能够获得工伤待遇，包括医疗费用报销、一次性伤残补助金、伤残津贴、医疗救助等。
在此，我向您表示衷心的感谢！如果您需要进一步了解事故经过或收集其他证据，我愿意积极配合。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX通讯地址：XXX申请日期：2021年6月1日。
工伤认定申请书范文(多篇)
工伤认定申请书范文(精选多篇) 篇一：工伤认定申请书申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。
被告：**公司，地址：*******法定代表人：***任**职务联系电话：******请求事项请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。
申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致**县（市）劳动保险部门申请人（签字）：***篇二：单位教师工伤认定申请书申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏，住：****工作单位：**市**小学请求事项请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。
事实及理由：申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。
在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。
申请人受伤后，在**乡院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。
因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。
具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。
根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）： 1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；2.在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故；3.教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的事故；4，教师为参加单位组织的文体活动（比赛）而导致的意外伤亡事故；5.教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的；6.因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；7.国家法律、法规规定的其他情形。
工伤申请事项怎么写范本
工伤申请事项怎么写范本工伤申请是一项重要的维权流程，正确的书写方式可以更好地维护自己的权益。
本文将介绍工伤申请事项的正确书写方式。
下面是本店铺为大家精心编写的5篇《工伤申请事项怎么写范本》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
《工伤申请事项怎么写范本》篇1一、工伤申请书的书写1. 标题：工伤认定申请书2. 申请人基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、职业、联系方式等3. 被申请单位基本信息：单位名称、地址、联系方式等4. 申请事项：申请工伤认定，要求依法进行工伤认定，并给予相应的工伤保险待遇。
5. 事实和理由：详细陈述事故发生的时间、地点、原因、经过、伤情等情况，并说明符合《工伤保险条例》中的哪些条款。
6. 证据材料清单：列出与工伤认定相关的证据材料，如证人证言、病历、诊断证明、事故调查报告等。
7. 申请人签名或盖章，并注明申请日期。
二、工伤认定申请表的填写1. 标题：工伤认定申请表2. 申请人基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、职业、联系方式等3. 被申请单位基本信息：单位名称、地址、联系方式等4. 申请事项：申请工伤认定5. 伤情描述：详细描述受伤部位、受伤程度、治疗情况等。
6. 事故经过：详细描述事故发生的时间、地点、原因、经过等情况。
7. 证人证言：提供证人的姓名、联系方式等信息，以及证人证言的内容。
8. 证据材料清单：列出与工伤认定相关的证据材料，如病历、诊断证明、事故调查报告等。
9. 申请人签名或盖章，并注明申请日期。
三、注意事项1. 工伤申请书和工伤认定申请表必须使用正式的书面用语，不得使用口语化、模糊不清或含糊其辞的表述。
2. 所提供的证据材料必须真实、可靠，不得伪造或篡改。
3. 申请工伤认定时，应尽快向当地社会保险行政部门提交申请，并按规定时限提交相关证据材料。
4. 如有需要，可委托律师或直系亲属代为书写工伤申请书和工伤认定申请表。
《工伤申请事项怎么写范本》篇2工伤认定申请表上的申请事项主要包括员工个人信息、所在单位和从事工作内容，以及事故发生的时间、地点、经过和处理方式等。
申请工伤认定申请书格式
申请工伤认定申请书格式一、申请人基本情况1. 申请人姓名：[申请人全名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[具体年龄]4. 身份证号码：[完整的身份证号码]5. 家庭住址：[具体地址，包括门牌号、楼层等]6. 工作单位：[工作单位全称]7. 职务/岗位：[具体职务或岗位名称]二、工伤事故基本情况1. 事故时间：[事故发生的确切时间，如年月日时分]2. 事故地点：[事故发生的具体地点，如某公司车间、某项目现场等]3. 事故经过：[详细描述事故发生的过程，包括事故发生前、发生时和发生后的具体情况]4. 受伤部位及程度：[明确说明受伤的具体部位，如头部、手部等，并描述伤势的严重程度]5. 救治情况：[说明受伤后是否立即得到救治，救治医院名称，治疗过程及目前状况]三、工伤认定申请理由根据《工伤保险条例》第条第X款的规定，[具体条款内容]，本人在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，符合工伤认定的条件。
现特向贵单位提出工伤认定申请，请依法予以认定。
四、证明材料1. 身份证复印件2. 劳动合同或劳动关系证明3. 医疗诊断证明或职业病诊断证明书4. 事故发生时的相关证据材料（如照片、视频、证人证言等）5. 其他相关证明材料五、申请人承诺本人承诺所提交的申请材料及证明材料真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
六、联系方式电子：[申请人电子]邮寄地址：[申请人邮寄地址]七、申请日期[填写申请书的日期，如年月日]八、申请人签名[申请人在此处签名]九、备注（如有需要补充说明的情况，可以在此处进行说明。
）。
工伤认定申请书范文（三篇）
工伤认定申请书范文尊敬的***：我是您公司的员工***，所在部门为***，现因工作过程中遭受了一次严重事故，导致身体受伤，并且经医院诊断为工伤。
根据《中华人民共和国劳动法》和相关法律法规的规定，我特此向您申请工伤认定。
一、事故经过及原因在**年**月**日，我在执行工作任务时发生了一次严重事故。
具体情况如下：**（这里根据实际情况详细描述事故经过，包括时间、地点、过程等）**事故的发生主要原因是**（这里详细描述事故发生的原因，包括环境、设备、操作等因素）**。
二、伤情诊断及医疗证明事故发生后，我立即前往**（医院名称）**进行了相关医疗诊治。
经医生诊断并出具相关证明，我的伤情如下：**（这里列出详细的伤情诊断，包括部位、伤势程度、治疗方案等）**附上相关医疗证明材料，包括**（医院出具的诊断证明、病历、医嘱等材料）**。
三、工伤认定依据根据《中华人民共和国劳动法》和相关法律法规的规定，我提出以下依据申请工伤认定：1. 《中华人民共和国劳动法》第四十七条规定：“用人单位应当保证职工的劳动安全卫生，预防职业危害，减少和消除事故隐患，提供符合国家标准的劳动保护用品和设备。
”2. 《中华人民共和国劳动合同法》第四十一条规定：“用人单位违反本法规定，致使劳动者受到事故伤害的，由劳动者要求支付工伤医疗费、工伤医疗期内的工资以及因工致残的赔偿金。
”根据以上法律规定，事故的发生是因为雇主未能履行保证我劳动安全的义务，造成了我受伤。
因此，我有理由认为这是一起工伤事故，并按照相关法律规定申请工伤认定。
四、要求基于上述情况，我特向您提出以下要求：1. 对于我的伤情，请公司予以认定为工伤，并按照法律规定确保我的工伤待遇。
2. 请公司协助我办理工伤认定手续，并及时向有关部门报告事故情况。
3. 请公司按照相关法律规定，及时支付我的工伤医疗费用、工伤期内的工资以及因工致残的赔偿金。
我相信，在您的帮助下，我能够得到应有的权益保障。
工伤劳动关系确认申请书范本
工伤劳动关系确认申请书范本尊敬的劳动仲裁委员会：我是XXX，男/女，出生日期为XXXX年XX月XX日，身份证号为XXXXXXXXXXXXXXXX。
我在此向贵委员会提出工伤劳动关系确认申请。
一、请求事项请求贵委员会确认我与XXXXXXXXXXX公司（以下简称“被申请人”）之间存在事实劳动关系，并认定我在工作中所受的伤害为工伤。
二、事实和理由1. 我于XXXX年XX月XX日加入被申请人，担任XX职位，负责XX工作。
我被安排在XX工作场所，按照被申请人的指示和工作要求进行工作。
我与被申请人之间并未签订书面劳动合同，但双方已形成事实劳动关系。
2. 在我工作期间，我被安排执行了一系列工作任务，按照被申请人的安排和工作要求，我尽职尽责地履行了工作职责。
我被被申请人的管理人员指导和监督，遵守被申请人的工作规章制度，我的工作成果也被被申请人所接受。
3. 在XXXX年XX月XX日，我在工作中不幸受到了伤害。
具体事故经过如下：（1）我在执行工作任务时，发生了意外事故，导致我受伤。
（2）受伤后，我立即被送往医院接受治疗，并被诊断为XX伤势。
（3）我在医院接受治疗期间，由于伤势严重，需要长时间休养和康复。
4. 我受伤后，曾多次与被申请人进行协商，希望能够认定我的伤害为工伤，并按照相关法律法规享受工伤待遇。
然而，被申请人对我的请求予以拒绝，未能给予我合理的赔偿和待遇。
三、法律依据根据《工伤保险条例》的相关规定，提出工伤认定申请需要提供的材料有：与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料。
在此，我提供了以下证据材料，以证明我与被申请人之间存在事实劳动关系：1. 我与被申请人的面试通知短信/邮件；2. 我与被申请人的工资条/银行转账记录；3. 我与被申请人的同事的证言/声明；4. 被申请人的工作安排和工作任务指示；5. 其他相关证据材料。
四、结论基于以上事实和理由，我恳请贵委员会依法进行工伤劳动关系确认，认定我与被申请人之间存在事实劳动关系，并认定我在工作中所受的伤害为工伤。
陕西工伤认定申请书(3篇)
第1篇申请人：[申请人姓名]身份证号码：[申请人身份证号码]联系电话：[申请人联系电话]家庭住址：[申请人家庭住址]被申请人：[被申请人名称]单位地址：[被申请人单位地址]法定代表人：[法定代表人姓名]联系电话：[法定代表人联系电话]申请事项：请求陕西省工伤认定委员会对申请人所受伤害进行工伤认定。
事实与理由：一、事实经过1. 工作单位：申请人于[入职日期]进入被申请人单位，担任[职位名称]一职。
2. 受伤时间：[受伤日期]上午[具体时间]，申请人在单位[工作地点]进行[工作内容]时，因[事故原因]导致[受伤部位]受伤。
3. 救治情况：事故发生后，申请人立即被送往[救治医院]接受治疗，经诊断为[诊断结果]。
目前，申请人仍在医院接受治疗。
4. 工资待遇：在受伤期间，被申请人按照国家规定支付了申请人病假工资，但申请人认为其应享受的工伤待遇尚未得到充分保障。
二、申请认定工伤的理由1. 事故发生时间与工作地点：事故发生在申请人正常工作时间及工作地点，属于工作范畴。
2. 事故原因与工作内容：事故是由于申请人执行工作任务时发生的意外，与工作内容直接相关。
3. 受伤部位与诊断结果：申请人受伤部位[受伤部位]，经医院诊断为[诊断结果]，符合工伤认定标准。
4. 被申请人未履行告知义务：被申请人在申请人入职时未向其告知工作场所存在的安全隐患，也未对申请人进行必要的安全生产教育和培训。
5. 申请人权益受损：由于被申请人的疏忽和管理不善，导致申请人受伤，其合法权益受到侵害。
三、依据《工伤保险条例》的相关规定，申请人请求陕西省工伤认定委员会对以下事项进行认定：1. 申请人所受伤害是否属于工伤；2. 如果属于工伤，请求认定工伤等级；3. 请求被申请人承担相应的工伤保险责任，包括医疗费、伤残津贴、一次性伤残补助金等。
四、为证明上述事实，申请人提供以下证据：1. 劳动合同：证明申请人与被申请人存在劳动关系；2. 事故现场照片：证明事故发生地点及事故现场情况；3. 医疗诊断证明：证明申请人的受伤部位及诊断结果；4. 病假工资支付证明：证明被申请人已支付申请人病假工资；5. 其他相关证据。
专业工伤认定申请书模板(3篇)
第1篇【申请单位名称】：【申请人姓名】：【申请日期】：【工伤认定申请编号】：尊敬的【工伤认定机构名称】：我单位/本人因工作原因，于【事故发生时间】在【事故发生地点】发生了【事故简要描述】，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，现向贵机构提出工伤认定申请。
现将有关情况说明如下：一、申请人基本信息1. 姓名：【申请人姓名】2. 性别：【申请人性别】3. 年龄：【申请人年龄】4. 身份证号码：【申请人身份证号码】5. 联系电话：【申请人联系电话】6. 住址：【申请人住址】二、事故发生情况1. 事故发生时间：【事故发生时间】2. 事故发生地点：【事故发生地点】3. 事故发生原因：【事故发生原因简述】4. 事故经过：【事故经过简述】5. 事故后果：【事故后果简述】三、申请人工作情况1. 工作单位：【申请人工作单位】2. 工作岗位：【申请人工作岗位】3. 工作时间：【申请人工作时间】4. 工作内容：【申请人工作内容】四、事故发生后处理情况1. 事故发生后，我单位/本人立即采取了以下措施：（1）对受伤人员进行紧急救治；（2）保护现场，防止事故扩大；（3）通知相关部门进行调查处理；（4）及时向当地人力资源和社会保障部门报告事故情况。
2. 事故发生后，我单位/本人已与受伤人员及家属进行沟通，并表示愿意承担相应的责任。
五、申请人提交的证据材料1. 事故现场照片；2. 事故现场视频；3. 事故调查报告；4. 申请人工作证明；5. 申请人医疗诊断证明；6. 申请人收入证明；7. 其他相关证明材料。
六、申请人诉求1. 请求贵机构依法认定本次事故为工伤；2. 请求贵机构依法处理相关赔偿事宜；3. 请求贵机构在认定过程中给予关注和支持。
七、申请人承诺1. 本申请内容真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任；2. 本申请人将积极配合贵机构进行调查处理；3. 本申请人将遵守国家法律法规，履行相应义务。
特此申请，请予以审批。
个人工伤认定书怎么写？
as long as you try very hard, you can achieve anything.（页眉可删）个人工伤认定书怎么写？个人工伤认定申请书要写申请人基本信息如姓名性别地址联系电话。
被申请人：公司地址。
法定代表人职务联系电话，请求事项：请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。
事实与理由。
在工作中，有些意外是无法避免的。
如果因为工作受了伤，可以按照法定程序申请工伤，依法获得相应的赔偿。
那么，个人工伤认定书怎么写?工伤认定书的效力又是怎样的情况？接下来，请跟随一起来了解下个人工伤认定书的书写格式及工伤认定书的效力等知识。
以便于你在需要时，可以据此维护自身的合法权益。
一、个人工伤认定书的格式个人工伤认定申请书申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。
联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。
在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。
怎样填写工伤认定申请书
一、基本信息1. 申请人基本信息：填写申请人姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、住址、身份证号码、联系电话等。
2. 被申请人基本信息：填写用人单位名称、地址、法定代表人、职务、联系电话等。
3. 申请人单位基本信息：填写申请人所在单位名称、地址、法定代表人、职务、联系电话等。
二、请求事项1. 明确提出请求事项：请求劳动行政部门依法认定申请人在特定时间受伤为工伤。
三、事实与理由1. 申请人工作经历：简要描述申请人的工作经历，包括入职时间、岗位、工作内容等。
2. 事故发生经过：详细描述事故发生的时间、地点、原因、经过以及受伤部位、程度等。
3. 医疗救治情况：说明申请人受伤后的治疗过程、治疗医院、诊断结果、治疗费用等。
4. 依据《工伤保险条例》的相关规定，阐述申请人受伤符合工伤认定的条件。
四、相关证明材料1. 申请人居民身份证复印件。
2. 医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书或职业病诊断证明书。
3. 职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或其他存在劳动、人事关系的证明。
4. 其他相关证明材料。
五、填写要求1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚，无涂改。
2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3. 受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4. 诊断时间一栏，职业病者按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5. 受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
6. 职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
六、提交申请1. 将填写完整的工伤认定申请书及相关证明材料提交给当地劳动行政部门。
2. 劳动行政部门收到申请后，将进行审查，并在法定时限内作出认定决定。
总之，工伤认定申请书的填写要准确、完整、规范。
在填写过程中，如遇疑问，请咨询相关部门或专业人士。
祝您顺利办理工伤认定手续。
工伤认定申请书模板格式
工伤认定申请书模板格式一、申请人基本信息：姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：家庭住址：二、工伤事故基本情况：1. 事故发生时间：2. 事故发生地点：3. 事故经过及原因：4. 事故造成的伤害情况：（1）伤害部位：（2）伤害程度：（3）是否导致休工或停工：（4）是否需要住院治疗：三、工伤认定申请：1. 申请工伤认定的目的：2. 申请工伤认定的依据：（1）事故发生地点的证明材料：（2）事故发生时间的证明材料：（3）伤害情况的证明材料：（4）住院治疗的证明材料：（5）其他相关证明材料：四、申请人意见：请工伤认定机构根据上述事实和证据，依法认定本次事故为工伤，并给予相应的工伤待遇。
五、申请人签名：申请人签名：日期：六、附件清单：1. 身份证复印件：2. 事故发生地点证明材料：3. 事故发生时间证明材料：4. 伤害情况证明材料：5. 住院治疗证明材料：6. 其他相关证明材料：以上是一份工伤认定申请书的模板格式，申请人可以根据自己的实际情况进行填写。
在填写申请书时，需要注意以下几点：1. 申请人基本信息的填写应准确无误，确保工伤认定机构能够准确联系到申请人。
2. 在描述工伤事故的经过和原因时，要尽量详细清晰，确保工伤认定机构能够准确了解事故的发生情况。
3. 在描述伤害情况时，要注明伤害部位、伤害程度以及是否导致休工或停工，这些信息对于工伤认定非常重要。
4. 在申请工伤认定的依据中，要列举相关的证明材料，并在附件清单中注明清楚，以便工伤认定机构能够及时查阅。
5. 申请人在申请书中可以陈述自己的意见和期望，但要注意措辞得体，不要使用过激或不恰当的语言。
工伤认定是一项重要的法律程序，对于受伤的工人来说，能够获得工伤认定是保障自己权益的重要途径。
因此，在填写申请书时，申请人要尽量提供详实的证据材料，确保自己的申请能够得到公正的审查和认定。
最后，希望每一位工人都能够保护好自己的权益，合法维护自己的合法权益！。
个人工伤申请书标准
个人工伤申请书标准尊敬的劳动者：您好！首先，我非常理解您因个人工伤所遭受的痛苦和困扰，对此深感遗憾。
个人工伤申请书是您向相关机构申请工伤认定的重要材料，为了能够更好地帮助您准备这份申请书，我将为您提供一个标准的格式和内容范本。
个人工伤申请书尊敬的xxxx单位/保险公司/劳动仲裁委员会领导：我是xxx（姓名），xxxxxxxxxxxxx（详细住址），于xxxx年xx月xx日在xxxx（单位名称/工作地点）发生了个人工伤，我特此向贵单位/保险公司/劳动仲裁委员会申请工伤认定，并请求给予我相应的医疗费用、工伤津贴等合理赔偿。
一、工伤经过请您允许我向您详细陈述工伤经过：（以下部分根据具体情况填写）1. 工伤发生的时间、地点、环境等情况的描述；2. 工伤发生的原因；3. 工伤时的工作任务和工作状态；4. 工伤发生后我所采取的紧急处理措施；5. 工伤后造成的伤害程度和严重程度；6. 工伤后我所遭受的痛苦和困难。
二、医疗情况我在工伤发生后立即就诊于xxxx医院/诊所，由医生进行了仔细的检查和治疗。
以下是我的医疗情况：（根据具体情况填写）1. 医院/诊所的名称和地址；2. 医生的诊断和治疗方案；3. 我接受的医疗项目和费用；4. 医疗期间我所遭受的痛苦和困扰。
根据医生的诊断，我的工伤已经导致了身体上的xxx损伤，这给我带来了巨大的痛苦和不便。
三、工伤后的经济影响由于工伤，我无法正常完成工作任务，并且需要进行长期的康复治疗和恢复期。
这给我带来了以下方面的经济影响：（根据具体情况填写）1. 期间的生活费用、医疗费用、交通费用等；2. 在此期间无法工作导致的收入损失；3. 工伤后可能需要进行的康复和职业重返培训等相关费用。
四、请求鉴于我在工作中因个人工伤导致了一定的损害和经济困难，我特此向贵单位/保险公司/劳动仲裁委员会提出以下请求：1. 对我的工伤进行认定，并给予相应的医疗费用、工伤津贴等赔偿；2. 给予我合理的工伤康复期；3. 给予我职业重返培训的机会和相应的经济支持；4. 对负有责任的相关方进行相应的处罚和追责。
工伤如何书写
工伤如何书写
工伤是指在工作过程中因工作原因导致的人身伤害、疾病或者死亡。
工伤的认定对于受害者来说至关重要，它关系到受害者能否获得相
应的赔偿和医疗待遇。
因此，正确书写工伤认定申请是非常重要的。
下面就工伤如何书写做一些简要介绍。
首先，工伤认定申请书应当包括以下几个方面的内容：1. 个人基本
情况，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等；2. 工作
单位情况，包括单位名称、工作职务、工作时间等；3. 工伤发生情况，包括工伤发生的时间、地点、具体经过等；4. 伤情诊断情况，
包括受伤部位、伤情严重程度等；5. 相关证明材料，包括医院诊断
证明、事故发生证明、工作单位证明等。
其次，工伤认定申请书的书写要注意以下几点：1. 语言要准确清晰，不要使用含糊不清的词语或者口头禅；2. 内容要详实具体，不要遗
漏关键信息或者故意隐瞒事实；3. 格式要规范整齐，不要出现错别字、错漏字或者涂改痕迹；4. 逻辑要清晰连贯，不要出现前后矛盾
或者自相矛盾的情况。
最后，工伤认定申请书的提交方式一般有两种：一种是由受害者本
人亲自递交，另一种是由代理人代为递交。
无论是哪种方式，都需
要保证申请书的真实性和完整性。
另外，还需要在规定的时间内递交申请，否则可能会影响工伤认定的结果。
总之，正确书写工伤认定申请书对于受害者来说至关重要。
只有做到内容详实、语言准确、格式规范、逻辑清晰，才能有效地帮助受害者获得应有的赔偿和医疗待遇。
希望大家在遇到工伤时能够按照相关规定正确书写工伤认定申请书，保护自己的合法权益。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
工伤认定申请书格式要求
一、工伤认定书的类型要规范统一。
二、陈述工伤事故的事实要准确无误。
三、法律法规的适用要具体合法。
工伤认定是劳动行政部门的具体行政行为,所以必须适用具体的法律、法规和规章。
四、当事人诉讼权利要明确告知。
工伤认定申请书虽然不属于很正式的国家文书，在格式方面没有正规的要求，但对其的书写也是有一定限制的，比如一般情况下工伤认定申请书都有哪些内容，该如何陈述事实等。
小编马上为大家介绍工伤认定申请书格式要求的内容，希望对您有所帮助。
制作工伤认定书是劳动行政部门作出工伤认定的关键环节之一,从实践看来,制作一份规范的工伤认定书应把握好以下四要素。
要素之一:工伤认定书的类型要规范统一。
这里所指的工伤认定书的类型,根据劳动行政部门作出的结论性的意见可分为两种,一种是因工负伤,另一种是非因工负伤。
相应地,作为劳动行政部门向当事人发出的行政决定书也就只有认定为因工负伤的决
定书或认定为非因工负伤的决定书两种,但在日常工作实践中,不少劳动行政部门向当事人发出的行政决定书却远远不止这两种。
比如,用事故调查报告替代工伤认定书。
有人认为,事故调查报告与工伤认定书是一回事,其实不然,事故调查报告只是工伤认定中的一个前提条件,或者说它为工伤认定提供了事实上的依据,但它不是一种工伤认定行为,不能取代工伤认定书。
要素之二:陈述工伤事故的事实要准确无误。
在工伤认定方面,作为职工,如果没有被认定为工伤,肯定要提出行政复议或诉讼;而作为企业,尤其是非参保企业,倘若遇到重伤事故,多半也会
提出行政复议或诉讼。
从这个角度而言,制作工伤认定书,确定工伤认定的事实尤为重要:首先是做好认真细致的事故调查工作。
凡是最终在工伤认定书中涉及的事实部分,包括受伤的时间、地点、事件等,都必须是有根有据,即能够从调查材料中有所反映,且所有事实应都能得到相应的印证。
其次,工伤认定书中描述职工受伤的事实时,切忌出现“大约”、“大概”、“左右”等模糊的字眼,
要全面、准确。
要素之三:法律法规的适用要具体合法。
工伤认定是劳动行政部门的具体行政行为,所以必须适用具体的法律、法规和规章。
这方面应注意两点,首先是法律法规的效力问题。
一般而言,工伤认定遵循如下法律适用原则:法律的效力高于行政法规与地方性法规;行政法规与地方性法规效力高于部门规章和地方政府规章;
部门规章和地方政府规章效力高于其他规范性文件。
目前关于工伤认定方面,除了国务院、国家劳动保障部的有关规定外,各省、市都有具体的规定,所以在适用法律问题上一定要遵循这个原则。
其次是在适用同一效力层次的文件时,新法律优于旧法律;新法规优于旧法规;新规章优于旧规章;新规范性文件优于旧规范性文件。
要素之四:当事人诉讼权利要明确告知。
工伤认定是劳动行政部门的一种具体行政行为,所以它适用《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》。
按照现行《中华人民共和国行政复议法》第9条规定,“公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的,可以自知道该具体行政行为之日起六十日内提行政复议申请”。
按照现行《中华人民共和国行政诉讼法》第39条规定,“公民、法人或者其他组织直接向人民法院提起诉讼的,应当在知道作出具体行政行为之日起三个月内提出”。
所以,根据以上相关规定,劳动行政部门在制作工伤认定决定书时,应当在文书的结尾告知当事人申请行政复议和行政诉讼的途径和期限,另外,劳动行政部门在工伤认定决定书中还要加盖劳动行政机关的印章,并注明作出决定的日期。
当然,一份完整规范的决定书,在最后还要表明该决定的主送人,即受伤职工和用人单位,同时还要载明上报备案单位的名称,比如说上级劳动保障部门或人民政府主管行政复议的部门等。
以上四点内容就是工伤认定申请书的相关格式要求，大家在写工伤认定申请书之前，可以看看相关介绍了解一下应该注意哪些方面，这样写出来的申请书才是自己想要的，并且是符合规定的。
更多工伤认定申请书的知识，欢迎你到网站咨询了解。