生活饮用水卫生监督巡查记录表

集中式供水单位卫生现场笔录及监督意见模板(仅供参考)

现场笔录：2015年5月20日，通江县卫生行政执法人员依法对通江县乡镇供水总站（供水站）的生活饮用水卫生进行现场监督检查，检查发现：1、该水厂名字：，该水厂正在向居民集中供水，门口有无警示标示，该水厂负责人：，***出示了/未出示供水《卫生许可证》，法人代表为：，许可证号：通卫水证字[ ]第511921- 号，有效期：年月日至年月日；2、该水厂有**、**等名直接供水、管水工作人员，上述人员出示/未出示有效健康合格证明，健康证有效期是：2、门口库房内存放消毒剂，消毒剂存直接堆放在地上，消毒剂名称为：有效期：年月日至年月日；3、未出示/出示添加消毒用品的相关记录，记录不健全；5、水池壁有青苔、杂草，未出示水池及管网的清洗记录；6、未出示生活饮用水污染事件应急预案、卫生管理制度等。

监督意见：2015年5月20日，通江县卫生行政执法人员依法对通江县乡镇供水总站（供水站）的生活饮用水卫生进行现场监督检查，现针对检查发现的问题，依据《中华人民共和国传染病防治法》及《生活饮用水卫生监督管理办法》有关规定，对你单位提出如下监督意见：1、加强饮用水水源保护区的卫生防护，在饮用水水源保护区内严禁进行一切有碍水源水水质卫生的行为。

2、生产区外围30米范围内应保持良好的卫生状况，不得堆放垃圾、粪便、废渣和铺设污水渠道。

3、制定饮用水突发公共卫生时间应急预案和突发事件报告制度，加强节假日值班管理，建立领导小组、配备专（兼）职报告人。

4、你单位必须加强水质净化消毒，当饮用水被污染，可能危及人体健康时，应立即启动应急预案，采取措施，消除污染，并向当地卫生行政部门报告。

5、建立饮用水卫生管理规章制度，配备专职或兼职人员，负责饮用水卫生管理工作。

6、水质消毒设备二氧化氯发生器须保证正常运转。

7、须加强水质净化消毒，按规定生活饮用水消毒药品，保证为居民提供的生活饮用水符合《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）；增设检验室及检验人员，配置浊度、色度、ph以及余氯检测等仪器，开展水质日常性检测，每天登记消毒结果。

生活饮用水巡查记录表

生活饮用水巡查记录表【原创实用版】目录1.生活饮用水巡查记录表的作用和重要性2.巡查记录表的内容和结构3.如何填写和使用生活饮用水巡查记录表4.生活饮用水巡查记录表的意义和价值正文一、生活饮用水巡查记录表的作用和重要性生活饮用水巡查记录表是记录饮用水水质安全巡查过程的一个重要工具，对于保障人民群众的饮水安全具有重要的意义。

通过生活饮用水巡查记录表，可以有效地监督和管理饮用水水源、水质、供水设施等方面的情况，及时发现和解决饮用水安全隐患，防止水质污染事故的发生。

二、巡查记录表的内容和结构生活饮用水巡查记录表通常包括以下几个部分：基本信息、巡查内容、巡查时间、巡查人员、巡查结果、问题及整改措施等。

基本信息包括巡查地点、水源类型、供水范围等；巡查内容包括水源地环境、水质状况、供水设施运行情况等；巡查时间和巡查人员需要实时记录，以便对巡查过程进行追踪和监督；巡查结果用于描述巡查过程中发现的问题和异常情况；问题及整改措施用于记录针对巡查结果所采取的处理措施和整改方案。

三、如何填写和使用生活饮用水巡查记录表在填写生活饮用水巡查记录表时，应确保信息的准确性和完整性。

首先，根据巡查实际情况，如实填写基本信息、巡查内容等；其次，对于巡查过程中发现的问题，应详细记录在巡查结果栏，并提出针对性的整改措施；最后，对于重大问题和紧急情况，应及时报告上级部门，确保问题得到及时有效的解决。

在使用生活饮用水巡查记录表时，应将其作为水质安全管理的重要依据。

通过分析巡查记录表中的数据和信息，可以了解饮用水水质安全状况的变化趋势，为制定饮用水水源保护和供水设施管理政策提供依据。

同时，可对巡查过程中发现的问题进行追溯和分析，总结经验教训，提高巡查工作的效果和效率。

四、生活饮用水巡查记录表的意义和价值生活饮用水巡查记录表是保障饮水安全的一项重要措施，对于维护人民群众的生命安全和身体健康具有深远的意义。

通过生活饮用水巡查记录表，可以提高饮用水安全管理的科学化、规范化水平，为政府部门决策提供有力支持，为公共卫生事业做出积极贡献。

生活饮用水卫生监督协管巡查记录表

生活饮用水卫生监督协管巡查记录表
附表6
生活饮用水卫生监督协管巡查记录表
单位名称法定代表人／负责人
地址水源类型：□地表水□地下水
联系电话供水人口（万人）：
巡查中发现：（注:有√无×）
□1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》。

□2、建立有生活饮用水卫生管理制度。

□3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案。

4、卫生许可批件等相关资料索取情况：□输、配水设备，□水质处理剂，□防护材料，□消毒剂，□产品检验合格证明。

□5、水源地取水点卫生防护符合要求。

□6、对水质采取净化处理措施。

□7、对水质或设施进行清洗、消毒，并作好记录。

□8、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明，□卫生知识培训合格证明。

□9、建立有水质检测实验室，□配备专业的检验人员。

□10、能出具水质检验原始记录。

□11、生产区域范围内环境卫生符合要求。

陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日。

饮用水卫生安全巡查

• 九、从业人员卫生要求 • 十、协管任务
• 一、概述： • 生活饮用水卫生监督：生活饮用水卫生监督，是卫生监督主体依法对集中式供水、二次供水、管道直饮水单位，以及涉及饮用水卫生安全产品的生产单位和个人遵守国家有关法律法规情况进行监督管理的活动。 • 检查依据：目前我们针对生活饮用水及涉水产品检查主要依据《生活饮用水卫生监督管理办法》2016年修改，2016年6月1日施行，《辽宁省生活饮用水卫生管理条例》2018年2 月施行，《二次供水设施卫生规范中华人民共和国国家标准》《涉及饮用水卫生安全产品生产企业卫生规范》《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》等
• 七、二次供水卫生要求 • 一般卫生要求 • 1、设施周围环境整洁，排水条件良好，供水设施运转正常 • 2、设施与饮用水接触表面须保证外观良好，光滑平整，不对饮水水质造成影响 • 3、通过设施所供给居民的饮水感官性不应对人产生不良影响，不含有危害人体健康的有毒有害物质，不引起肠道传染病发生或流行，
•
Hale Waihona Puke 同时新出台的《辽宁省生活饮用水管理条例》第十五条二次供水设施管理单位应当履行设施的日常维护职责，每日对水质进行消毒剂余量检测并记录备查；每半年进行一次常规水质检测，并将检测结果在二十四小时内予以公示；每年自行或者委托专业技术服务机构对贮水设施进行不少于一次的全面清洗、消毒。 • 清洗、消毒应当符合相关操作流程，保证消毒效果，清洗、消毒后水质经检验合格方可供水。 • 业主发现二次供水水质疑似受到污染的，可以向业主委员会或者社区报告，也可以直接向所在地人民政府及其有关部门举报；业主委员会或者社区有权要求二次供水设施管理单位对疑似受到污染的水质进行检测，二次供水设施管理单位应当立即进行检测，并将检测结果在二十四小时内予以公示。 • 执法人员在对二次供水单位进行检查时，要对供水单位的基本情况进行详细记录，同时也要要求二次供水单位做好管理档案，确保工作落到实处。

学校卫生监督协管服务现场巡查记录及意见书

卫生监督协管服务现场巡查记录被检查人：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分巡查地点：发现的主要问题：一、教学、生活环境卫生：1、灯管没有垂直黑板，不是控照式灯具□，黑板有破损、眩光□；2、每间教室没有配备2种不同高低型号的课桌椅□、没有达到一人一席□；3、独立设置的厕所与生活饮用水水源相距30米以内□；4、学生宿舍没有达到一人一床□，未设置厕所、盥洗设施□；二、传染病防控：5、未成立传染病防控管理机构□，未建立卫生管理制度□，未建立卫生管理档案□；6、寄宿制学校未设立卫生室□，未持有有效医疗机构执业许可证□，寄宿制或600名学生以上非寄宿制学校未配备卫生专业技术人员□；7、未建立传染病疫情报告登记及管理制度□，不是专人负责疫情报告□；8、无晨检记录□，无因病缺勤病因追查与登记记录□，无新生入学接种证查验登记记录□；9、未建立学生健康体检档案□，每年未实施一次学生健康体检□，未开展学生常见病防治□；三、生活饮用水卫生：（供水方式为直供水□二次供水□自备供水□）10、未成立饮用水卫生管理机构□，未建立卫生管理制度□，未建立卫生管理档案□；未持有有效的自备供水、二次供水卫生许可证□，卫生许可证未年检□；12、未配备专（兼）职管水人员□，且未持有效健康合格证明上岗□；13、水池未进行清洗消毒□，未加盖上锁□，涉水产品无有效卫生许可批件□；14、未建立饮用水卫生检查记录□，未建立水池清洗记录□，未建立涉水产品采购索证记录□；15、未开展水质年度检测□；四、突发公共卫生事件应急预案：16、未建立突发公共卫生事件应急预案□。

以上记录我看过，情况属实被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联卫生监督协管站留存，第二联交当事人，第三联县卫生监督局留存卫生监督协管服务意见书编号：被检查人法定代表人/负责人联系电话地址一、教学、生活环境卫生：1、灯管应垂直黑板且为控照式灯具□，黑板应无破损、眩光□；2、每间教室至少设有2种不同高低型号的课桌椅□、且每人一席□；3、独立设置的厕所与生活饮用水水源相距30米以上□；4、学生宿舍一人一床□，并设有厕所、盥洗设施□；二、传染病防控：5、应成立传染病防控管理机构□，建立卫生管理制度□，建立卫生管理档案□；6、寄宿制学校应设立卫生室□，应持有有效医疗机构执业许可证□，寄宿制或600名学生以上非寄宿制学校应配备卫生专业技术人员□；7、应有传染病疫情报告登记及管理制度□，专人负责疫情报告□；8、应有晨检记录□，应有因病缺勤病因追查与登记记录□，应有新生入学接种证查验登记记录□；9、应建立学生健康体检档案□，每年实施一次学生健康体检□，应开展学生常见病防治□；三、生活饮用水卫生：10、应成立饮用水卫生管理机构□，建立卫生管理制度□，建立卫生管理档案□；应持有有效的自备供水、二次供水卫生许可证□，卫生许可证应年检□；12、应配备专（兼）职管水人员□，且持有效健康合格证明上岗□；13、水池应清洗消毒□，应加盖上锁□，涉水产品应有有效卫生许可批件□；14、应建立饮用水卫生检查记录□，建立水池清洗记录□，建立涉水产品采购索证记录□；15、应开展水质年度检测□；四、应建立突发公共卫生事件应急预案□；五、严格按照学校卫生法律法规开展学校卫生工作□。

生活饮用水卫巡查记录表

卫生计生监督协管现场检查记录
（生活饮用水）
一、基本情况
单位名称：
单位地址：
负责人：联系电话：
二、检查结果是否缺项
1、有生活饮用水卫生管理制度。

□□□
2、有水质污染报告制度和突发水污染事件应急预案。

□□□
3、涉水产品有卫生许可批件、产品检验合格证明等相关
资料。

□□□4、水源防护措施到位，水源防护地带设置有固定的警示
标牌。

□□□
5、供水设施有清洗、消毒记录。

□□□
6、直接从事供、管水人员已经取得有效健康合格证明。

□□□
7、定期对水质进行检测，有水质检测报告。

□□□
8、按照规定取得《生活饮用水卫生许可证》。

□□□
9、二次供水单位的水箱、水塔、蓄水池等符合相关要求。

□□□
陪同检查人签名：协管员签名：、
年月日年月日
备注：检查情况符合内容的，在“是”对应的□内打“√”；不符合内容的，在“否”对应的□内打“√”；没有此项内容，在“缺项”对应的□内打“√”。

健身房饮用水卫生管理制度及定期检查记录

健身房饮用水卫生管理制度及定期检查记录一、引言健康是每个人追求的目标，而饮用水作为日常生活中必不可少的消费品，对人们的健康具有重要影响。

为了确保健身房内提供的饮用水安全卫生，保护健身者的健康，制定健身房饮用水卫生管理制度是非常必要的。

二、卫生管理制度1.饮用水源选择（1）选择供水源应符合国家相关法律法规和标准。

（2）供水企业应具备资质，每年需进行评估。

2.供水管网的消毒（1）健身房内供水管网应定期进行消毒。

（2）消毒方法：可采用氯化物消毒剂进行消毒，并根据消毒剂的浓度和停留时间进行消毒。

3.水质检测（1）坚持定期对健身房内的饮用水进行水质检测。

（2）水质检测项目：微生物指标、有机物指标、无机物指标等。

（3）水质检测标准：应符合国家相关标准和规定。

4.设备设施管理（1）饮水机及相关设备应定期清洗、消毒，保证使用安全卫生。

（2）设备设施存在问题时应及时维修或更换。

5.人员卫生管理（1）员工应定期进行健康检查，确保健康状况符合相关要求。

（2）员工应接受相关培训，了解饮用水卫生管理制度，掌握正确操作方法。

1.饮用水源检查记录（1）检查日期：-年-月-日（2）检查内容：对供水源进行检查，包括供水企业的资质、水质检测报告等。

（3）检查结果：供水企业资质符合要求，水质检测结果合格。

2.消毒记录（1）消毒日期：-年-月-日（2）消毒剂类型：氯化物消毒剂（3）消毒方法：根据消毒剂的浓度和停留时间进行消毒。

（4）消毒结果：消毒达到标准要求。

3.水质检测记录（1）检测日期：-年-月-日（2）检测项目：微生物指标、有机物指标、无机物指标等。

（3）检测结果：各项指标均符合国家相关标准和规定。

4.设备设施管理记录（1）清洗、消毒日期：-年-月-日（2）清洗、消毒方法：按照相关要求进行清洗、消毒。

（3）清洗、消毒结果：设备设施清洗、消毒合格。

5.人员卫生管理记录（1）员工健康检查日期：-年-月-日（2）健康检查结果：员工均符合相关要求。

(完整版)生活饮用水卫生监督巡查记录表

是否有卫生管理制度和人员
是否配备水质检验仪器、设备和人员
二、集中式供水单位
集中式供水水质检验
是否按照规定对水源水、出厂水、末梢水定期进行水质检验
是否向当地卫生行政部门报送检测资料
饮用水污染事故
有关单位或责任人是否采取措施、消除污染，并向当地卫生行政部门报告
三、涉及饮用水卫生销售单位
安全产品
使用单位
被巡查单位：日
检查大类
生活饮用水卫生监督巡查表
巡查日期：
年月
检查小类
检查内容
检查结果
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生许可证
有无卫生许可证、是否超过有效期限
一、卫生许可、体检体检、培训、卫生制度和
人员培训
卫生制度和人员
有无体检合格证、是否超期；患病是否仍直接从事供、管水工作；病原携带者是否仍直接从事供、管水工作
是否经卫生知识培训、培训证是否有效
销售的产品是否取得卫生许可批准文件
是否有卫生许可批准文件
被巡查单位陪同人（签字）：
卫生巡查人员（签字）：
年月日
年月日

学校卫生监督协管巡访记录表

学校卫生监督协管巡访记录表
学校名称：负责人：
地址：电话：
巡访中发现：（注:有√无ⅹ）
1.制度制定情况：
①□有传染病疫情报告登记及管理制度②□专人负责疫情报告
③□有突发公共卫生事件应急预案
2.传染病防控工作落实措施：
①□班级晨检登记本；②□因病缺勤追踪登记本（若无则直接进入第③条），□病因登记，□传染病患者追踪，□患传染病学生康复登记，□患传染病学生返校时间登记；③□传染病报告登记本；④□新生入学接种证查验登记记录本⑤□学生健康档案⑥□每年实施学生健康体检
3.医疗废弃物: （□若无则直接进入4条）
□自行焚毁，□专业公司回收，□直接丢垃圾池，□有处置记录。

4.学生宿舍卫生:（□若无则直接进入5条）
□人均面积≥3m²，□一人一床，□通风良好，□干净整洁，□有厕所，□有盥洗设施
5.健康教育：
□开设健康教育课，□有教师，□教案，□有固定的卫生知识宣传栏，□每学期出版预防传染病等卫生知识。

6.学校生活饮用水:
供水方式：（□若无则以下留空）
①□市政供水；②□自建设施集中式供水：□水源有防护设施，□周围环境卫生
良好，□有消毒设施，□水质检测报告；③□二次供水：□蓄水池井加盖，□上锁，□定期清洗、消毒记录本，□水质检测报告；④□分散式供水；⑤□其他
提供学生饮水:（□若无则以下留空）
□保温桶：□开水保温桶加盖，□上锁，□有清洗记录；
□桶装水：□生产许可证，□水质检验报告，□饮水机清洗消毒记录本；
□直饮水：□生产许可证，□卫生许可批件□水质检验报告
其他:
陪同检查人员：卫生计生监督协管员：
年月日年月日。

生活饮用水巡查记录表

生活饮用水巡查记录表一、引言生活饮用水是人们日常生活中必不可少的资源，保证饮用水的安全和质量对于人们的健康至关重要。

为了确保生活饮用水的安全性，进行巡查记录是必要的措施之一。

本文将详细介绍生活饮用水巡查记录表的相关内容，包括巡查内容、巡查频率、巡查结果等。

二、巡查内容生活饮用水巡查记录表的内容需要包括以下方面：1. 水源地巡查•水源地环境是否干净整洁；•水源地周围是否有污染源；•水源地附近是否有畜禽养殖场等可能造成污染的企事业单位。

2. 水源地保护设施巡查•水源地是否建有围栏、标识牌等保护设施；•保护设施是否完好无损。

3. 取水点巡查•取水点是否干净卫生；•取水点周围是否有垃圾堆放等不良环境。

4. 自来水管网巡查•自来水管网是否有漏水、渗漏等问题；•自来水管网是否有杂质、沉淀物等。

5. 水质检测巡查•水质是否符合国家相关标准；•水质检测结果是否合格。

三、巡查频率生活饮用水巡查的频率应根据实际情况进行确定，一般建议按照以下频率进行巡查：1. 水源地巡查每季度进行一次巡查，以确保水源地的环境和周围情况符合要求。

2. 水源地保护设施巡查每月进行一次巡查，以确保保护设施的完好性。

3. 取水点巡查每周进行一次巡查，以确保取水点的卫生状况良好。

4. 自来水管网巡查每月进行一次巡查，以确保自来水管网的正常运行。

5. 水质检测巡查每季度进行一次水质检测，以确保生活饮用水的质量符合标准。

四、巡查结果记录生活饮用水巡查记录表应包括以下内容：1.巡查日期：记录巡查的具体日期。

2.巡查地点：记录巡查的具体地点，包括水源地、取水点等。

3.巡查内容：记录巡查的具体内容，包括水源地环境、水源地保护设施、取水点卫生状况等。

4.巡查结果：记录巡查的结果，包括存在的问题、需要改进的地方等。

5.处理措施：记录对于巡查结果的处理措施，包括改进措施、整改计划等。

6.负责人签字：记录巡查的负责人签字，以确保巡查的真实性和有效性。

五、巡查记录的应用生活饮用水巡查记录表的应用主要有以下几个方面：1.监督管理：巡查记录表可以作为监督管理的依据，对于生活饮用水的质量进行监督和管理。

饮用水卫生安全巡查制度模版(3篇)

饮用水卫生安全巡查制度模版南安市自来水公司取水口水源保护区巡查制度第一条为加强取水口水源地保护区的日常巡查和监督管理，及时发现、制止、处理和报告保护区内发生的各种破坏水环境违法行为，防范水污染事件的发生，确保饮用水源的安全、洁净，根据《南安市区饮用水水源保护区管理办法》，结合我站实际情况，特制定本制度。

第二条巡查范围(一)取水口等重点区域范围。

美林玉叶一级泵房取水口、西溪泵房取水口。

(二)水源一级保护区范围。

水库库面及水库正常高水位以上____米范围以内陆域；玉叶村上游____米处以下河面及两岸各____米范围以内陆域；东溪桥溪东溪桥大桥以下河面及两岸各____米范围以内陆域；主流环库公路下庵村上游____米以下河面及两岸各____米范围以内陆域。

第三条破坏水环境、污染水源的行为主要包括：(一)向水体内排放污水；(二)在水源保护区范围内堆放、倾倒、排放污染水体的化工原料、矿物油类、工业废渣、生活垃圾、粪便等物体；(三)在水源保护区范围内清洗贮存油类或有毒污染物的车辆、容器；(四)在水源保护区范围内进行毒鱼、电鱼、炸鱼、养殖投料、滥用化肥、倾倒施工垃圾、施工排污、喷洒____和高残留农药等行为；(五)在水源保护区范围内设置排污口；(六)在水源一级保护区范围内新建、扩建与供水设施和保护水源无关的建设项目；(七)其他破坏水环境、污染水源的行为。

第四条水源保护区巡查由我站综合监管科负责____实施，我站行政负责人为巡查总负责人，综合监管科负责人为第一责任人。

水源保护区巡查组组长为综合监管科负责人，成员为综合监管科人员。

管理站值班人员协助巡查组参与取水口等重点区域范围巡查。

第五条水源保护区巡查采用步巡、车巡、查相结合的方式。

其中取水口等重点区域范围巡查采用步巡方式；水库水源一级保护区范围采用陆路车巡和水域快艇巡查相结合；水库水源二级保护区范围采用车巡方式。

第六条水源保护区巡查采取定期巡查和不定期巡查、重点巡查和一般巡查相结合的办法，做到每日一小巡，每周一大巡，每月一次全面巡查。

重庆市卫生计生监督协管饮用水巡查表

附件2.1重庆市卫生计生监督协管饮用水卫生平安巡查记录表被巡查单位：联系：巡查地点：检查记录：以下内容，根据供水单位类型填写。

一、农村集中式供水□1.日供水设计能力吨供水人口数万人。

2.水源〔自备井井口，河流、湖泊的取水口〕周围100米内是否有旱厕、渗水坑和畜禽养殖场、垃圾堆、化粪池、废渣和工业废水或生活污水渠道：有□无□；如有，污染源是：水源处是否有水源防护标志：是□否□；是否有警示标志：是□否□；3.泵站、清水池、沉淀池周围30米是否保持良好卫生状况：是□否□〔污染源是〕4.是否取得《卫生许可证》是□否□；是否在有效期内：是□否□；实际信息与《卫生许可证》是否一致：是□否□〔单位名称□地址□法人□负责人□许可范围□〕5.从业人员是否具有有效健康合格证明：是□否□；6.设备设施是否齐备：是□否□〔混凝沉淀设施□过滤设施□消毒设备□清水池□其他〕；设备设施是否运行正常：是□否□〔混凝沉淀设施□过滤设施□消毒设备□清水池□〕；7. 集中式供水单位是否有相关记录：有水质自检记录□有消毒记录□无记录□合理缺项□；8.有无卫生设施未取得涉水产品批件：有□无□〔〕；9.是否有取得检验资质的第三方检测机构出具的近6个月内水质卫生检测合格报告：有□无□。

10.是否有防止污染措施和应急事故处理方案：有□无□；是否建立污染事件报告制度和设立报告人员：是□否□。

二、二次供水□〔供水人口数万人〕1. 水箱周围10米内是否有渗水坑、化粪池、垃圾堆等污染源：有□无□；水箱是否加盖上锁：是□否□，溢流管是否有防蚊措施：是□否□；是否与下水道相连：是□否□，水箱内部是否清洁卫生：是□否□。

2.是否取得《卫生许可证》是□否□合理缺项〔无水箱〕□；是否在有效期内：是□否□；实际信息与《卫生许可证》是否一致：是□否□〔单位名称□地址□法人□负责人□许可范围□〕3.从业人员是否具有有效健康合格证明：是□否□；4.水箱是否有定期清洗消毒记录：是□否□。

生活饮用水卫生监督

卫生监督协管项目被监督单位登记表乡、镇监督类别：生活饮用水卫生监督序号档案编号单位名称详细地址从业人数法人或负责人联系电话备注腹有诗书气自华填写说明：1.监督类别填写公共场所、职业卫生、医疗机构、学校卫生、生活饮用水等行业类别。

2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。

腹有诗书气自华市镇档案编号：水卫生监督协管个户档案生活饮用水类供水单位名称：地址：联系电话：建档时间：填写说明：1、乡镇街道填写卫生院所在乡镇区划名称，撤并的乡填写原乡镇名，后写街道。

2、建档时间填写监督检查员开展调查摸底时间。

3、类别按被监督单位所属行业填写。

公共场所分为宾馆、饭馆、旅店、招待所、咖啡馆、酒吧、茶座、公共浴室、理发店、美容店、影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅、体育场（馆）、游泳场（馆）、展览馆、博物馆、美术馆、图书馆、商场（店）、书店、候车（机、船）室、公共交通工具。

生活饮用水分为集中式供水、二次供水和涉及饮用水卫生安全产品生产企业。

职业卫生分为用人单位、职业卫生技术服务机构、职业健康检查机构、职业病诊断机构。

放射卫生分为医用辐射单位和非医用辐射单位。

学校卫生分为初等教育、中等教育、高等教育和其他教育。

医疗卫生分为医院、妇幼保健院、社区卫生服务机构、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、村卫生室、急救中心（站）、临床检验机构、专科疾病防治机构、护理院（站）、健康体检机构和其他医疗机构。

传染病防治分为消毒产品生产单位、消毒产品经营单位、疾病预防控制机构和其他相关单位。

采供血卫生分为一般血站、特殊血站、单采血浆站和其他采供血机构。

生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：地址：被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人数日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水□：城市□乡镇□ 2．二次供水□3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业□:（可多选）输配水设备品种□：防护材料品种□：水处理材料品种□：化学处理剂品种□：水质处理器品种□：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧消毒□紫外线消毒□其他□2．加药方式：机械加药□部分机械加药□人工加药□四、水源水类型1．地表水：江河□湖泊□水库□窖水□其他□2．地下水：浅层□深层□泉水□其他□五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀□ 2．过滤□ 3．消毒□ 4．深度处理□5．特殊处理□六、检验能力1．检验室：有□无□ 2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标□毒理学指标□感官性状和一般化学指标□放射性指标□消毒剂指标□4．可检项目项七、生产经营状况 1．营业□ 2．关闭□八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发□变更□延续□注销□日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：相关说明1．从业人员数：填报被监督单位中与本信息卡报告内容（即单位类别）相关的，直接从事供、管水的人员数或涉水产品生产的人员数。

卫生监督协管生活饮用水巡查意见书

卫生监督协管生活饮用水巡查意见书编号：被监督人：法定代表人／负责人地址：监督意见：针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1、建立生活饮用水卫生管理制度。

□2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□3、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□4、在水源防护地带设置固定的告示牌。

□5、配备水净化设施、设备。

□6、配备消毒设备、设施。

□7、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明后方可上岗。

□8、每年通过有资质的检验机构对水质进行检验，并保存水质检测报告书。

□以上条整改意见，请你单位及时落实。

检查单位盖章被监督人：卫生监督协管员：年月日年月日卫生监督协管生活饮用水现场巡查记录表编号：被监督人：法定代表人／负责人:地址: 水源类型：□地表水□地下水联系电话:l 供水人口（万人）：巡查中发现如下问题：1、建立生活饮用水卫生管理制度。

有□没有□2、水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

有□没有□3、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

有□没有□4、在水源防护地带设置固定的告示牌。

有□没有□5、配备水净化设施、设备。

有□没有□6、6、配备消毒设备、设施。

有□没有□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。

有□没有□8、本年度水质检测报告书。

有□没有□未发现以上问题被监督人：卫生监督协管员：年月日年月日。

生活饮用水巡查记录表

生活饮用水巡查记录表摘要：一、生活饮用水巡查记录表的概述二、巡查记录表的内容和要求三、巡查记录表的重要性和作用四、如何填写和使用生活饮用水巡查记录表正文：一、生活饮用水巡查记录表的概述生活饮用水巡查记录表是一种用于管理和监督饮用水质量的重要工具，可以记录饮用水水源、水质、设施设备等方面的巡查情况，确保居民饮用水的安全和卫生。

二、巡查记录表的内容和要求生活饮用水巡查记录表主要包括以下几个方面的内容：1.水源情况：记录水源的位置、类型、保护措施等，确保水源的安全和卫生。

2.水质情况：记录水质检测的结果，包括水中的微生物、有害物质、污染物等指标，以及水质是否达到国家相关标准。

3.设施设备情况：记录饮用水处理设施、输水管道、储水设施等设备的运行状况、维护保养情况等，确保设施设备的正常运行和安全使用。

4.巡查人员信息：记录巡查人员的姓名、职务、巡查时间等，以便对巡查工作进行管理和监督。

巡查记录表的要求是内容完整、真实、准确，记录及时，字迹清晰，便于管理和查阅。

三、巡查记录表的重要性和作用生活饮用水巡查记录表的重要性和作用主要体现在以下几个方面：1.及时发现和解决问题：通过巡查记录表，可以及时发现饮用水水源、水质、设施设备等方面存在的问题，及时采取措施进行解决，确保饮用水的安全和卫生。

2.管理和监督：巡查记录表是管理和监督饮用水工作的重要依据，可以对巡查工作进行管理和监督，确保巡查工作的质量和效果。

3.提供依据：巡查记录表可以提供详细的巡查信息，为饮用水安全事故的调查和处理提供依据。

4.提高服务质量：通过巡查记录表，可以了解饮用水服务的实际情况，及时改进服务，提高服务质量。

四、如何填写和使用生活饮用水巡查记录表填写生活饮用水巡查记录表时，应根据巡查实际情况，如实填写相关内容，同时注意保持记录表的整洁和规范。

使用生活饮用水巡查记录表时，应根据需要查阅记录表的内容，了解饮用水的水源、水质、设施设备等情况，及时发现和解决问题，确保饮用水的安全和卫生。

卫生监督协管巡查笔录、意见书

医疗卫生监督协管巡查记录表被监督人法定代表人负责人地址联系电话巡查中发现如下问题:□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1 无《医疗机构执业许可证》。

□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2. 未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。

□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。

□5. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。

□6. 未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□7. 从事器官移植或为器官移植提供场所。

□ 未发现以上问题。

被监督人卫生监督协管员年月日年月日医疗卫生监督协管巡查意见书被监督人法定代表人负责人地址针对你单位存在的问题提出如下整改意见□1. 立即停止诊疗活动。

□2. 立即停止无证人员*** *** 的执业活动。

□3. 停止开展妇科诊疗活动。

□4. 停止开展口腔科诊疗活动。

□5. 停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□6. 停止从事器官移植或为器官移植提供场所。

以上条整改意见请立即落实。

被监督人卫生监督协管员年月日年月日附件2生活饮用水卫生监督协管巡查记录表被监督人法定代表人负责人地址水源类型□地表水□地下水联系电话供水人口万人巡查中发现如下问题□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。

□5、没有配备水净化设施、设备。

□6、没有配备消毒设备、设施。

□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。

□8、没有本年度水质检测报告书。

□ 未发现以上问题。

饮用水卫生巡查工作记录表

二、单位类别
1．集中式供水：城市乡镇2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业:（可多选）
输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：
三、消毒
1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他
2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药
四、水源水类型
1．地表水：江河湖泊水库窖水其他2．地下水：浅层深层泉水其他
街道镇乡卫生院饮用水卫生巡查工作记录表单位名称负责人地址联系电话一基本情况职工总数从业人员数持健康合格证明人数日供水能力万人二单位类别1
Xx区（街道、镇乡）卫生院
饮用水卫生巡查工作记录表
被巡查
单位名称
负责人
姓名
地址
联系
Байду номын сангаас电话
一、基本情况
职工总数从业人员数持健康合格证明人数日供水能力吨供水人口数.万人
日期：年月日有效期截止年月日
巡查处理意见：
被巡查
单位签字
日期
年月日
协管人员签字
日期
年月日
五、制水工艺（可多选）
1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理
六、检验能力
1．检验室：有无2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标
放射性指标消毒剂指标4．可检项目项
七、生产经营状况
1．营业2．关闭
八、卫生许可情况
1．卫生许可证号：
2．新发变更延续注销