最新修订住院病历质量检查表
医院病历质量监测指标检查表(2023版)
否
□无医嘱
□无治疗记录单或病程中未记录治疗情况
不适用
手术相关记录完整
是
否
□手术医嘱不完整
□术前讨论/小结/主刀查房不完整
□缺手术知情同意书或必要的术中谈话记录
□手术安全核查表/风险评估表不完整
□手术记录不完整
□术后首次病程不完整
□术后病情变化未记录 (如有)
不适用
植入物条形码齐全 、植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
冰冻及病理送检情况在手术记录中记录 ，病理检查有医嘱 ，报告单完整 ，病理结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□手术记录中未记录
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
细菌培养有医嘱 、报告单完整 、培养结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
医院病历质量监测指标检查表 (2023版)
医院：科室： 患者姓名： 病案号： 主管医师： 出院时间：
检查项目
检查结果
备注
病历 书 写 时 效 性
入院记录24小时内完成
是
否
/
手术记录24小时内完成
是
否
/
不适用
出院记录24小时内完成
是
否
/
病案首页24小时内完成
是
否
/
重 大 检 查记录
CT/MRI检查医嘱、报告单完整 ，检查结果及分析在病程记录中有相应记录
否
□漏编□错编 □多编
出现不合理复制
是
否
□首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同
住院病历书写质量检查表
12、疑难危重病例24小时内无科主任或上级医师查房记录扣20分／例（与危重病例管理相同的不重复扣）；
13、该修正诊断或补充诊断的而不作的扣10分／例，对于原诊断的修正，补充诊断的确立，均应有病程记录说明，无者扣5分／项；
6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；
8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）
9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
10、缺辅助检查结果的分析和处理意见扣10分／项；对正常的辅助检查报告结果要简单记录，无则扣5分。
2、凡已收到住院病房住院的病人，非本科疾病需转到其他科时，首先应热情接病人，初步了解病情，进行必要的体格检查或辅助检查，联系相关科室会诊，凡未做到以上工作而推诿病人的扣50分／次，由此引发医疗纠份、医疗事故按医院有关规定处理。
2、对于转科治疗病例，首诊科室必须完成“首次病程记录”及“转出记录”病历文件书写，实施抢救的须写“抢救记录”，入院12小时后转科的尚须完成“入院记录”书写，未做到的各扣20分／例。
终末
质量
检查
100
1-2项查上个月总出院病历，3-5项随机抽查上个月出院病历10份／科
1、病历按时(每月10日前)归档，1份不按时归档扣20分。自规定时限的第2天起，每推迟1天加扣5分／份。
2、未行一级质控评定扣10分／份.例；
3、出现丙级病历1份该项不得分。出现乙级病历1份扣20分／份（按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版“终末病历质量评分表”评定）。
病历质量检查表
12.使用抗菌药物记录不规范扣1-4分。
13.住院一月以上有阶段小结，缺扣2分，书写不规范扣1分。
14.住院、手术病人连续三天病程纪录，缺一次纪录扣2分。
医患沟通记录5分
病人入院时、72h、出院时医患沟通记录及时，目的明确，内容符合规范。
医嘱5分
1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次减1分，未注明时、分每次减0.5分。
无入院诊断减5分；诊断不合理，依据不充分减3分；诊断不及时减1分；次要诊断中有重要遗漏减1分；诊断主次排序不当减1分。
签名2分
初步诊断及入院诊断无上级医师签名各减1分。
病
程
记
录
33分
首次病程记录5分
1.首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分。未按规定注明记录时间减1分。
2.首次病程记录缺病例特点、诊断依据不全、鉴别诊断不全和处理措施不全每项减2分。
病历质量检查表
科室：住院号：病人姓名：经治医师：检查时间：
项目
分值
缺项内容及减分标准
扣分理由
扣分
首页及楣栏5分
各项楣栏未按规定填写每处减0.2分。缺各级医师签名或代签每处减0.5分，填写错误每项减1～2分。
主诉5分
1.主诉冗长＞20字减1分，描述欠准确减1～2分，诊断代主诉（确无症状者除外）减2分。
备注
说明:1.本标准适用于我院的住院（归档）病历和运行病历质量评价；2.病历评价总分100分，甲级病历≥90分，乙级病历75-89分，丙级病历《74分；3.病历质量评分标准中所列单项否决丙级22条，单项否决乙不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）；4.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分；5.主管医生接到病历修改通知后积极修改病历，在四个工作日内完成病历修改，病案质量委员会组织相关专家再次复查病历，杜绝不合格病历归档。6.主管医生修改完病历后此表上交到医务科。
住院病历质量检查表
手术病例缺术前相关检查结果
病历书写基本要求
页面整洁、打印清楚
5
修改方式规范
所有签名清楚可辨识
病历质量
得分□ 级别□
1、终末病历总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76~90分，丙级病历≤75分。
2、运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级。
3、单项否决共14项，缺入院记录扣25分，余13项每项扣10分。
病程记录
内容准确反映病情变化、处理
会诊记录
内容符合要求、完成及时
病程记录中会诊意见执行情况
合理检查
检查项目合理
检查阳性及重要的阴性结果有记录、分析、处理
知情同意
记录完整、医师及患者签字规范，符合管理制度
10
抗菌药物使用（合理）
依据充分、有记录
□是□否
抗菌药物种类选择、用法正确（含预防使用）
□是□否
有用药前标本采集、有检验报告
泰安市泰山区人民医院
住院病历质量检查表
科室：病历号：主管医师：检查日期：年月日
项目
检查内容
分值（分）
存在问题（扣分）
病案首页
填写完整、准确
5
入院记录
一般项目完整
20
主诉、现病史内容充实
体格检查完整、准确
诊断规范
24小时完成
病程记录
首次病程记录
及时完成、内容、格式规范
30
上级医师查房记录
内容格式规范、书写审签及时
□是□否
围术期记录
术手前主刀、主管医师、查房记录、术前讨论记录
15
符合医师手术分级管理规范
手术记录、术后记录规范、及时
合理治疗
治疗方案合理
最新住院病历质量检查表
住院病历质量检查表
患者姓名 :*患者姓名*病志号 :*住院号*病历书写者：
项 目
要求
标准分
扣分
实得分
病 案 首 页
基本信息、住院过程、诊疗、费用信息
总20分
基本信息
各项内容填写正确0.5分/项
4
住院过程信息
漏项、错填扣0.5/项
4
诊疗信息
不规范、不相符、有遗漏0.5分/项
10
费用信息
未打印单否、未分类打印0.5分/项
6
出院死亡记录
缺单否、不规范1分/次
5
知情同意、医嘱、辅助单，体温单
缺单否，签字全面、符合要求0.5-2分/项
总10分
书写基本要求、排序
禁涂改、伪造，不规范，排序乱0.5-2分/处
总5分
合 计
总100分
质量评定： 甲 乙 丙检查者检查时间
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
2
入院记录
24小时未完成或非执业医师书写单否
总20分
一般项目及主诉
不规范、未导出第一诊断
4
现病史
与主诉不相符2分、缺项0.5分/项
5
既往史、个人史、月经史、家族史
缺项或记录有缺陷0.5分/项
4
体格检查
缺项、专科检查不全面0.5分/项
3
辅助检查
未记录或记录有缺陷
1
初 步 诊 断
无、不合理、不规范0.5分/项
2
医师签名
无或认不清
1
病 程 记 录
首程、上级、手术相关单否
总45分
首程、上级查房
缺项、不规范1分/项
11
日常病程记录
医院病历质量检查表
手术类有无麻醉知情冋意书（不扣被检杳科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情冋意书
有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石等）知情冋意书。
其他知情同意书（激素、自费、材料、贵重药物等）
知情冋意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范
抗菌药物的合理用药（方案、依据、米样、记录）
抢救记录与抢救医嘱是否一致；是否在抢救后6小时内完成
疑难病例讨论等各类讨论继续记录是否及时及规范
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、病情转归、参加抢救医务人员及职称
手术类病历
有无术前小结、术前评估、术前讨论记录（按手术级别定）
有无术前、术后主刀医师查房记录
是否主治医师查房记录（》2次/周）
是否副主任医师/主任医师查房记录（》1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录
有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
输血指征是否严格掌握，输血过程记录是否及时、规范及输血后评估
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签子
手术内容（诊断、医师名称、手术名称、送记录和术后连续二天病程记录
安全核对表、风险评估表有无缺陷
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知 情 同
意 书
有无入院知情冋意书
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
住院病历质量检查评分表最新
评分说明
有一处不符合要求扣 0.5 分，过敏史不准确扣 1 分
姓名、年龄、性别、入院时间、发病节气中有一项不准确、不规范或 缺，扣 1 分；其他项目扣 0.5 分/项
a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣 1 分 b.无近况描述扣 0.5 分。c .时间不准确扣 0.5 分 a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因不清楚，扣 0.5 分/项 b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及
4）记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注 意事项及效果。
5）中医治疗记录四诊、治则治法、方药及变化依据 6）记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿， 特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名
7）交（接）班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内 完成；交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结
10
1）患者症状、体征、病情、证候改变应记录及分析其原因， 有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果
2）按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记 3 天，病危随时记至少每天 1 次，病重至少每 2 天记 1 次，病 情稳定至少每 3 天记 1 次 3）重要化验、特殊检查、病理检查等结果要有记录并分析 其临床意义，有处理措施、效果观察
术准备时间超过 5 天，须行知情告知记录 2）知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的 诊疗措施风险，使用﹥200 元材料、贵重及自费药品等；特 殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案
3）入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知 记录，病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时间
医院运行病历质量检查表
医院运行病历质量检查表医院进行病历质量检查，以下是检查表格，包括检查科室、病区、检查时间、检查人和得分。
共有三个病历，每个病历都存在问题，所以会扣分。
病历一：入院记录（3分）：是否在患者入院后24小时内完成，辅助检查和初步诊断是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。
病程记录：首次病程记录是否在8小时内完成，上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成，是否按规定间隔书写病程记录，是否书写主治医师查房记录和副主任医师/主任医师查房记录，重要的检查结果病程中是否有记录，有创诊疗操作当天病程有无记录，交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24小时内完成，转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24小时内完成，住院超过1月者是否有阶段小结，抢救记录与抢救医嘱是否一致，抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称，病程记录是否按要求及时打印，医师签名，有无术前小结，有无术前讨论记录（中等及以上手术），手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字。
手术类病历（10分）：抢救记录是否在抢救后6小时内完成，有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录，有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无手术知情同意书。
知情同意书（5分）：输血类有无输血知情同意书，手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书，有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书，有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书，患者或家属及医师签名是否齐全。
医嘱（5分）：医嘱有无涂改现象，每项医嘱内容是否按要求规范书写，是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。
患者一般项目（2分）：患者一般项目是否齐全，对患者病史、体征描述是否缺重要项目，对患者拟检查部位是否填写清楚无误，是否有申请科室和医师签名，申请单是否有拟诊诊断，化验单粘贴是否张冠李戴，粘贴的化验单是否有结果标示，有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名，有无错别字。
医院病历质量检查表
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录,一般病人至少1次/3～5天）
是否主治医师查房记录（≥2次/周）
是否副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周)
重要的检查结果病程中是否有记录
会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录
有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
知情同意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范
知情同意书内容有无替代方案
患者或家属及医师签名是否齐全
出院记录
出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱
医嘱类
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
辅助
检查
化验单粘贴有无误归入
粘贴的化验单,辅助检查排序是否整齐有序
手术类病历
有无术前小结、术前评估、术前讨论记录(按手术级别定)
有无术前、术后主刀医师查房记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
手术内容（诊断、医师名称、手术名称、送检标本、失血量、是否有并发症、手术器械清点、日期等）
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
安全核对表、风险评估表有无缺陷
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值,在备注栏中记录）
书
写
问
题
有无涂改,若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
住院期间的评估
入院时对病人进行疼痛评估(特殊患者）
住院病历质量评价表(最新版)
住院病历质量评价表（试行）病区床号：患者姓名：住院号：（副）主任医师：主治医师：住院医师:得分：（总分100分）等级：□甲□乙□丙（甲级≥90分，乙级89-75分，丙级＜75分）项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由病案首页5各项目填写完整、正确、规范医疗信息未填写2/项医疗信息填写不准确2/项医疗信息未填写或填写不准确三项以上（含三项）单项否决11（乙）诊断填写错误单项否决11（乙）手术（操作）应填写而未填写或填写错误单项否决11（乙）入院记录入院记录、再次入院记录应在入院后24小时内由执业医师书写完成，内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、入院诊断、书写医师签名等无入院记录（包括套用模板，实际未完成）单项否决26（丙）入院记录未在患者入院后24小时内完成（包括自行修改完成时间，实际操作时间己超时；未及时提交）单项否决26（丙）非执业医师书写入院记录单项否决26（丙）一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或填写不规范、不准确1/项主诉31.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断22.主诉与现病史相符主诉与现病史内容不符单项否决11（乙）主诉与现病史时间不符23.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的2主诉用次要症状为主诉；合并有重要症状未填写2现病史71.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因或诱因描述不准确1 2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5/项5.一般情况（饮食、睡眠、大小便、体重等）缺一般情况描述1/项6.经本院“急诊”入住，应有急诊诊疗重要内容简述诊疗经过缺或描述不准确、过于简单，如写“具体不详”等2 7.现病史重点突出、层次分明现病史重点不突出，叙述混乱，层次不清2既往史31.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏1/项2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范1/项家族史11.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员1 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况；描述不准确或记录错误1/项体格检查51.项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用图表示；肝脾大未用图示1/项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确缺专科体检单项否决26（丙）专科检查不全面、不准确；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称、检查号与本次入院诊断与鉴别诊断有关的重要检查结果未记录单项否决11（乙）有辅助检查写暂缺1/项诊断31.入院诊断疾病名称规范、主次排列有序，应按次要、并发、伴随疾病顺序书写；不得臆造疾病名称（应使用ICD-10疾病编码名称）缺入院诊断单项否决26（丙）诊断不规范、不完整（含病理等临床分型、分期）;仅以症状或体征代替诊断2缺其他诊断2/项诊断依据不足2/项主次诊断排序不正确1/项诊断名称书写不一致22.有医师签名缺医师签名（手写签名为准，代签名以缺签名记）2/项签名潦草，无法识别1/项首次病程记录51.首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决26（丙）2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，应写出本病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼单项否决11（乙）起病急缓、病程进展未叙述2阳性发现和具有鉴别意义的阴性症状和体征未叙述2与本病相关的个人史、既往史及家族史未叙述2相关的辅助检查未叙述23.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论诊断不全、无诊断依据、无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够、无本病例特点44.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体、不全面、无本病例特点4诊疗计划错误4上级医师首次查房记录51.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成单项否决26（丙）2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似4日常上级医师查房记录51.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重但病情稳定至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）。
病历质量检查表
7.术前小结内容不全减1〜2分。缺致残性手术前请示报告减5分。
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺记录和患者或家属意见减3分。
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求减1〜3分。
10.危重患者无抢救记录减5分，诊疗操作当日无记录减2分，抢救纪录须在抢救结束6小时完成不 及时扣3分。
减1〜3分，由此而影响诊断治疗减2〜3分，各种辅助检查申请单书写不规范无日期、诊断、病史、 医师签名、申请理由等每项减0.5分。2.病例中已记录住院期间进行某项辅助检查的结果而无某项辅 助检查结果报告单减1~2分。
3.各种辅助检查报告单书写不规范减2分，粘贴不整齐或缺标记减0.5分。
院感表3分
1.未填报（即空表）减3分，感染漏报减3分。2.未及时填表1处减0.1分。
病
程
记
录
25分
1.病程记录应重点突岀，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求减3分。
2.重要的病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减2〜3分，病理报告结果无记录减2分。危
重病人随时纪录，病重至少每天1次。
3.未记录合并症及相应处理措施减3〜5分。
4.会诊不及时、会诊记录不全、不能反映会诊医师意见减1〜2分。
4、 非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当
由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。无委托书扣25分。
备注
说明:1.本标准适用于我院的住院（归档）病历和运行病历质量评价；2.病历评价总分100分，甲级病历》90分，乙级病历75-89分，丙级病历《74
分；3.病历质量评分标准中所列单项否决丙级22条，单项否决乙级33条，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标
医院住院出院病历质量检查表
医院住院出院病历质量检查表医院住院出院病历质量检查表医院病历质量检查表被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：姓名住院号项目检查内容入院时间病案首页10入院记录10是否在患者入院后24小时内完成主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断上级医师是否签名首次病程记录是否在8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划，上级医师是否签名主治医师首次查房是否在入院后24小时内完成，是否有对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱副主任医师首次查房是否在入院后48小时内完成，是否有对疾病病情的进一步分析以及对诊疗的具体意见是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3天）病程记录43是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）各项目填写完整、正确、规范存在问题扣分重要的检查结果是否有记录其临床意义及分析、处理意见及效果是否有重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果会诊记录单填写是否完整并记录会诊理由及目的，病痣中是否记录会诊意见及执行情况，未执行是否说明理由有创诊疗操作当天病程有无记录交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成住院超过1月者是否有阶段小结（每月1次，最长不超过31天）抢救记录是否在抢救后即刻完成抢救记录与抢救医嘱是否一致抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称抗生素是否严格按《抗生素使用规范》应用围手术期10有无术前讨论记录手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否有病程记录有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分，在备注栏中记录）非患者签名是否有签署授权委托书手术类有无手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检科室分，在备注栏中记录）知情同意书10输血类有无输血知情同意书，检查应用输血前三项，病痣中应有输血记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
最新修订住院病历质量检查表
黑龙江农垦神经精神病防治院黑龙江农垦第二医院住院病历质量检查表科室病历号住院医师主治医师科主任该病历查出缺陷：项，共计扣分：分。
该病历得分：分，甲、乙、丙、其他需要说明的事宜：病历评审员签名：日期：说明：1、本评价标准适用于对住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。
同样部分可运用于其他各类病历质量评价。
2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。
3、用于病历的终末质量评价时（1）首先用单项否决法进行筛选，病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
如：病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。
（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。
（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级；≥90分为甲级病历；≥70分为乙级病历；﹤70丙级病历。
附：病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历1病历质评分<90分；2首页医疗信息未填写3传染病漏报4首次病程未在患者入院8小时内完成5患者入院48 小时内无主治医师查房记录6入院72小时内无副主任以上职称医师首次查房记录7无疑难病例讨论记录8疑难病例缺科主任或副主任医师以上查房记录9无交接班记录10 24 小时内未完成转入记录或无转出、转入记录11无阶段小结( 每月一次，最长不超过30 天)12抢救医嘱、抢救记录、病历首页抢救次数未一致13放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字14死亡病历缺死亡前抢救记录或未在6 小时内补记抢救记录15手术计划无主治及以上的上级医师负责评价、核准临床检查是否全面到位，手术方案是否正确，并签名确认。
病历质量检查表
体检6分
1.生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分；遗漏一个重要系统检查减3分。
2.遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征减3分。
3.遗漏专科检查情况减2～4分。
病史小结3分
缺一项重要依据扣0.5分。
诊断8分
3、复制现病历扣5分。
签名及时限
3分
1.日常病程记录未标明记录日期和时间减1分，缺记录者签名，每处减0.5分。
2.日常病程记录上级医师未按规定签名，每处减1分。术前讨论和手术记录单无记录者签名各减2分，手术记录单由第一助手书写而无手术医师签名减1分。
3.麻醉记录单无麻醉医师签名减1分。4.未在规定时限内完成各种病程记录每次减1～2分
2、入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录，病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时间。每缺少一项扣4分
3、手术、麻醉等知情同意签字符合规范。无医师或患者签字扣25分
4、非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。无委托书扣25分。
2.医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处减0.5分。
3.遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项减1～3分。
辅助检查12分
1.不合理的CT、MRI、超声、生化等检查每项减1～3分，缺必要的辅助检查或检查不及时，缺一项减1～3分，由此而影响诊断治疗减2～3分，各种辅助检查申请单书写不规范无日期、诊断、病史、医师签名、申请理由等每项减0.5分。2.病例中已记录住院期间进行某项辅助检查的结果而无某项辅助检查结果报告单减1～2分。
医院病历质量检查表
输血指征是否严格掌握，输血过程记录是否及时、规范及输血后评估
抗菌药物的合理用药（方案、依据、采样、记录）
抢救记录与抢救医嘱是否一致；是否在抢救后6小时内完成
疑难病例讨论等各类讨论继续记录是否及时及规范
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、病情转归、参加抢救医务人员及职称
二〇一四年十月制
知情同意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范
知情同意书内容有无替代方案
患者或家属及医师签名是否齐全
出院记录
出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱
医嘱类
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
辅助
检查
化验单粘贴有无误归入
粘贴的化验单，辅助检查排序是否整齐有序
书
写
问
题
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有时对病人进行疼痛评估（特殊患者）
营养评估和功能筛选
治疗计划中具有可测量的目标
其他
总分：
备注
说明:1.本标准适用于我院的住院（归档）病历和运行病历质量评价；2.病历评价总分100分，甲级病历≥90分，乙级病历75-89分，丙级病历《74分；3.病历质量评分标准中所列单项否决丙级22条，单项否决乙级33条，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）；4.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分；5.主管医生接到病历修改通知后积极修改病历，在四个工作日内完成病历修改，病案质量委员会组织相关专家再次复查病历，杜绝不合格病历归档。6.主管医生修改完病历后此表上交到医务处质控办。
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2
缺个人史或个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
2
缺婚育史、月经史或记录有缺陷
2
缺家族史或家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
2
6.体格检查项目齐全，要 求全面、系统重点突出的记 录
体格检查遗漏主要阳性体征
2
体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
2
体格检查顺序颠倒
2
主要特点症状及（如疼痛五要素）其发展变化过程描述不清
2
缺伴随症状
2
发病后诊治情况及结果记述不清楚
2
缺睡眠和饮食等一般情况的变化
2
缺与鉴别诊断有关的阳性和阴性资料
2
5.既往史、（内容包括既往 一般健康状况、疾Байду номын сангаас史、传 染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史、食物或药 物过敏史等）个人史、月经 史、婚育史、家族史齐全
无疑难病例讨论记录
乙级
疑难病例讨论有缺陷
2
疑难病例缺科主任或副主任医师以上查房记录
乙级
(7)疑难病例主任查房意 见需包括“两点”即症状、 体征、实验室检杳结果在鉴 别诊断中的意义；明确诊断 的途径、措施和方法。
疑难病例主任杳房意见无“两点
2
(8)交(接)班记录交班 记录应当在交班前由交班 医师书写完成；接班记录应 当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记 录的内容包括入院日期、交 班或接班日期、患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、 目前情况、目前诊断、交班 注意事项或接班诊疗计划、 医师签名等
2
体格检查记录有缺陷
2
表格病历体格检查记录有漏项
2
7.需要专科检查的病历有
需写专科情况的病历缺专科情况
5
专科情况。（具体按照各专 业质控要求。）
专科情况记录有缺陷
2
8.辅助检查应分类按检查 时间顺序记录检查结果，如 系在其他医疗机构所作检 查，应当写明该机构名称及 检杳号
无辅助检查记录
2
辅助检查记录有缺陷
1
3.主诉体现症状+（部位）
+时间，能导出第一诊断
缺主诉
5
主诉描述有缺陷
2
4.现病史必须与主诉相关、 相符；能反映本次疾病起 始、演变。诊疗过程，及结 果、睡眠和饮食等一般情况 的变化，以及与鉴别诊断相 关的阳性或阴性资料等。要 求重点突出，层次分明，概 念明确，运用术语准确。
现病史与主诉不符合
2
现病史发病诱因描述不清
0.5
出院诊断未填写
1
出院诊断填写有缺陷（每项）
0.5
出院诊断与出院小结诊断不符合
0.5
入院病情未填写
1
损伤中毒的外部原因未填写或填写错误
1
手术操作名称栏未填写
2
手术操作名称填写有缺陷
1
有病理报告，病理诊断未填写
1
病理诊断填写有缺陷
0.5
药物过敏栏空白或填写错误
1
血型未填写或书写错误
1
离院方式未填与
1
9.初步诊断规范、全面。如 初步诊断为多项时，应当主 次分明。对待查病例应列出 可能性较大的诊断
缺初步诊断
5
初步诊断有缺陷
2
10.书写入院记录的医师签 名、主治医师签名及确诊日 期•
缺住院医师签名、主治医师签名及缺确诊日期
2
三、
病
程
记
录
40
（1）首次病程记录是指患 者入院后由经治医师 或值班医师书写的第一次 病程记录，应当在患 者入院8小时内完成。首次 病程记录的内容包括病例 特点、拟诊讨论
首次病程未在患者入院8小时内完成
乙级
首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（药物名称、 作用；手术治疗要具体到手术术式）
5
（诊断依据及鉴别诊断）诊 疗计划等。
（2）日常病程记录是指对 患者住院期间诊疗过程的
未在48小时内由主治医师签名确认诊疗方案
2
病程记录中重要的治疗措施未记录
2
经常性、连续性记录。由经 治医师书写，也可以由实习 医务人员或试用期医务人 员书写，但应有经治医师签 名。书写日常病程记录时， 首先标明记录时间，另起一 行记录具体内容。对病危患 者应当根据病情变化随时 书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分 钟。对病重患者，至少2天 记录一次病程记录。对病情 稳定的患者，至少3天记录 一次病程记录。
（3）主治医师首次查房记 录应当于患者入院48小时 内完成。内容包括查房医师 的姓名、专业技术职务、补 充的病史和体征、诊断依据 与鉴别诊断的分析及诊疗 计划等。
病情变化或检查结果异常时没有记录及分析、判断处理及结果
2
病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2
病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况
2
缺三级医师查房记录，未做到上级医师对危重病人查房至少每天一次、对病 重病人查房至少1次/2天，对病情稳疋的患者，至少3天一次病程记录。
5
患者入院48小时内无主治医师查房记录
乙级
首次主治医师查房记录未记录上级医师补充的病史和体征
2
首次主治查房无诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划
10
（4）主治医师日常查房记 录一周二次，内容包括查房 医师的姓名、专业技术职 务、对病情的分析和诊疗意 见等。
未按规定记录病程或记录有缺陷
5
（5）科主任或具有副主任 医师以上专业技术职务任 职资格医师首次查房记录 应当于患者入院72内兀成。 内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、补充的病史 和体征、分析讨论等。病程 记录中未反映上级医生查 房意见。日常查房（副）主 任一周一次
入院72小时内无副主任以上职称医师首次查房记录
乙级
未按规定记录病程或记录有缺陷
5
首次（副）主任查房记录无对病情的分析和诊疗意见等。
10
首次病程记录、首次主治及主任（副）查房记录内容雷同
10
（6）对诊断困难、疗效不 确切的病例应于入院2周内 进行疑难病例讨论。疑难病 例讨论记录内容包括讨论 日期、主持人、参加人员姓 名及专业技术职务、具体讨 论意见及主持人小结意见 等。
黑龙江农垦神经精神病防治院黑龙江农垦第二医院
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
、
病 案 首 页
10
准确填写首页各项，不能空 项。
首页医疗信息未填写
乙级
缺科主任或副主任医师以上人员签名
1
缺主治医师签名
1
缺住院医师签名
1
门（急）诊诊断未填写
1
门（急）诊诊断填写有缺陷
0.5
入院途径未填写
1
实际住院天数未填写
1
除单列项目以外的某项填写或填写有缺陷
1
科室
病历号
住院医师
主治医师
科主任
二、
入 院 记 录
20
1.要求入院24h内完成， 由住院医师兀成入院记录
无入院记录（实习医师书写的病历，未经过本院注册的医务人员审阅、 修改 并签名视为缺住记录）
丙级
未在患者入院24h内完成入院记录
12
2.一般情况填写齐全
患者一般情况（包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、 入院时间、记录时间、病史陈述者）填写不全