护理文书
2024版护理文书书写规范
护理文书书写规范目录•护理文书概述•护理记录书写规范•护理计划书写规范•护理评估报告书写规范•护理文书管理规范•护理文书书写技巧与注意事项01护理文书概述定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护理人员对患者病情观察、评估、护理措施及效果的客观、真实、准确的记录。
重要性护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，是医疗、护理、教学、科研的重要资料，也是医院管理、评价医疗护理质量的重要依据。
护理计划单根据患者的病情和护理需求，制定个性化的护理计划，明确护理目标和措施。
护理交班报告护理人员之间交接工作时填写的报告，包括患者的病情、护理措施及效果等。
护理评估单对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估，为制定护理计划提供依据。
护理记录单包括一般护理记录单和危重患者护理记录单，用于记录患者的病情变化、护理措施及效果等。
护理文书的种类A BC D护理文书的书写原则客观真实护理文书必须客观真实地反映患者的病情和护理措施，不得虚构或夸大事实。
完整连贯护理文书的书写必须完整连贯，包括患者的病情变化、护理措施及效果等各个方面。
准确及时护理文书的书写必须准确及时，不得拖延或遗漏重要信息。
规范整洁护理文书的书写必须规范整洁，字迹清晰易认，不得涂改或乱写乱画。
02护理记录书写规范03客观评估病情根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，为医生制定治疗方案提供参考。
01准确描述患者症状详细记录患者的主诉、症状表现、体征变化等，以便医生全面了解病情。
02及时记录病情变化随时观察患者的病情变化，包括症状缓解、加重或出现新的症状等，确保医疗团队掌握最新信息。
病情观察及记录明确护理措施详细记录对患者实施的护理措施，包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。
评估护理效果根据护理措施的实施情况，及时评估护理效果，如患者症状缓解、舒适度提高等。
调整护理计划根据患者病情变化和护理效果评估结果，及时调整护理计划，确保患者得到最佳的护理。
护理文书 的概念
护理文书的概念护理文书是指护理工作中记录、整理和汇总患者信息和护理记录的文件。
它主要用来记录患者的基本信息、病史、诊断情况、护理计划、护理记录、护理措施、用药情况、护理效果等内容。
护理文书是护理工作中不可缺少的一部分，它直接关系到患者的护理质量和医疗安全。
其主要作用有以下几个方面：首先，护理文书能规范护理记录和信息传递。
在护理工作中，护理人员会面对大量的患者信息和护理记录，如果没有统一的规范和格式，容易造成混乱和信息遗漏。
而通过使用护理文书，可以规范护理记录的内容、格式和要求，确保护理记录的完整性和准确性。
同时，护理文书也能方便护理人员之间的信息传递和交流，提高工作效率和协作效果。
其次，护理文书是质量监控和质量评估的重要依据。
通过对护理文书的内容和记录进行审查和分析，可以及时发现护理工作中存在的问题和不足，有针对性地进行改进和提高护理质量。
同时，护理文书也是评估护理工作质量和护理效果的重要依据，它可以反映出患者的病情变化和护理效果，为医疗决策和诊疗提供客观依据。
再次，护理文书是患者护理安全和合法权益的保障。
护理文书中记录了患者的病情、护理措施和用药情况等重要信息，它能够帮助护理人员及时掌握患者的最新状况，及时发现并处理患者的异常情况，确保患者的安全和护理质量。
同时，护理文书也是患者合法权益的重要证据，它能够帮助患者维护自己的合法权益，保障医疗安全和医疗质量。
最后，护理文书是护理教学和科研的重要依据。
通过对护理文书的研究和分析，可以总结护理工作中的经验和教训，为护理教学和培训提供重要依据和案例。
同时，护理文书也是护理科研的重要数据来源，通过分析护理文书中的信息和记录，可以为护理研究提供重要参考和依据，推动护理科研的发展和进步。
总之，护理文书在护理工作中具有重要的作用和意义，它不仅仅是一份记录和汇总患者信息的文件，更是护理工作中不可或缺的一部分。
只有充分重视和规范护理文书的记录和使用，才能够保障患者护理质量和医疗安全，促进护理工作的健康发展。
护理文书分析及整改措施
护理文书分析及整改措施本文将从护理文书的概念入手，对护理文书的重要性进行阐述，并结合实践中常见的一些问题进行分析和整改措施。
一、护理文书的概念护理文书是指在护理过程中，护理人员按规定的格式和要求记录、反映和记录护理情况、工作成果和效果的一种书面记录。
护理文书是护理质量的重要组成部分，它不但是护士日常工作的必备工具，也是医院质量管理、医事纠纷处理、医院评审等方面的重要依据。
二、护理文书的重要性护理文书的重要性在于以下几个方面：1. 对患者的诊疗起到重要作用。
护理文书是患者住院期间护理工作的主要记录，是患者康复的重要依据。
准确、规范、及时的护理记录，能够为医生提供有效信息和诊断依据，有助于制定更加科学、准确的治疗方案，为患者的康复提供有力保障。
2. 对医护人员的工作起到指导和监督作用。
护理文书不仅是护理工作的记录，也是医护人员之间交流的桥梁。
护理文书的规范性、准确性、完整性和时效性，能够对护士的护理工作起到指导和监督作用，也有助于医生对患者情况的全面掌握，减少误诊、漏诊的发生。
3. 对医院的质量管理起到重要作用。
护理文书是医院内部质量管理的重要依据，能够帮助医院及时了解医疗质量，并为医院的科学、有效管理提供数据和依据。
三、护理文书存在的问题尽管护理文书的重要性不言而喻，但在实际操作中，护理文书仍然存在着一些问题：1. 护理记录不规范护理文书规范性不足是护理过程中经常出现的问题。
部分护理人员对护理文书的重要性认识不足，导致护理文书的规范性不高，表达不清晰、不简洁，给后续工作带来困难。
2. 护理记录不全面护理记录不全面也是一个常见的问题。
有的护理人员只重视护理重点，而忽略了一些重要信息的记录，如患者卫生习惯、社会背景等，这些信息对病情的判断和治疗很有帮助。
3. 护理记录不及时护理记录不及时也是一个比较严重的问题。
不及时记录会导致护理过程中的重要信息遗漏，工作成果无法得到体现和检验，严重影响患者的治疗和康复。
护理文书名词解释
护理文书名词解释护理文书是护士从事服务活动的过程中，按照专业的护理诊断准则，结合病人护理需要，用专业医疗表达方式写成的一种文书，它把护理过程中发生的各种活动记录在一起，并用于评价和证明病人护理实践水平，了解病情变化及处理过程，为社会保险报销充当依据，以便帮助医务人员完成对病人护理情况的理解和诊断，用以保障病人护理质量和有效性。
护理文书包括病历、护理记录、病人出入院记录、医嘱执行记录、体温单、干预护理报告、医学教育记录、术前准备记录、术中管理记录、输血记录、输液记录、病患出院小结、死亡小结等。
病历是护士和医生根据病人的病史、观察录、诊断结果、临床护理记录、实验室检查结果及日常护理行为等，整理病情出现转变情况，病人健康状况及护理情况，用途明确、细致全面的简历形式记录在一起，并定期跟踪追踪病人病情变化，以便护士和医生能全面掌握病人病情，为临床决策和科学护理提供依据。
护理记录是病人护理活动中护士进行非计划性护理、指导病人自我护理、实施病人看护、辅助医生实施仪式手术以及机械性护理活动过程中，护士根据一定的护理流程，记录病人当时情况、诊断护理、宣教及所采取的护理措施等，以便护士和其他团队成员能够更好地了解病人的护理情况。
病人出入院记录是记录病人进入医院以及出院的情况的文书，其中包括进出院时间、进出院病情状况、医嘱执行情况及保险给付等。
医嘱执行记录是记录护士在病人诊疗过程中执行的医嘱，记录内容主要是医生医嘱的发布、执行时间及负责护士等，旨在检查和核实医嘱执行的情况，以及护士是否按照执行说明进行执行。
体温单是记录病人进出院时、日常护理及就诊期间，病人体温及体征情况的文书。
干预护理报告是护士在实施护理活动中及时发现病人的异常情况，指导病人的症状调节，提出有效的护理干预措施，并记录病人状态观察及护理活动过程等，旨在建立一次护理干预成功案例，用以指导下次护理活动。
医学教育记录是医学教育工作者向病人、家属、社区等推广医学知识及健康知识时，对教育内容、授课方式、教育效果及改善措施等记录在文书上的记录，以便评价医学教育工作的有效性和成效，并不断提高医学教育的水平。
护理文书_精品文档
护理文书护理文书的定义护理文书是指护士在执行护理工作时编写的记录文书，旨在对患者的护理状态进行系统和全面的记录。
这些文书包括护理评估、护理计划、护理措施、护理记录和护理评价等。
护理文书的内容1. 护理评估表：护理评估表是护士在初次接触患者后，对患者进行全面和系统的评估所形成的文书。
护理评估表主要包括患者的基本信息、生理指标、心理状态、社会支持和家庭背景等内容。
这些评估信息有助于护士更好地了解患者的病情和需求，从而制定合理的护理计划。
2. 护理计划：护理计划是根据护理评估结果，制定的详细的护理工作计划。
它包括护理目标、护理措施和护理评估指标。
护理计划的编写应考虑到患者的个体差异，制定出针对性强、可操作性高的护理措施。
3. 护理措施记录：护理措施记录是记录护士在执行护理计划中所采取的相关措施的文书。
这些措施包括患者的基础护理、技术护理和心理护理等内容。
护士在执行护理措施时，应认真记录相关操作的具体细节和效果，以便今后的护理评估和调整。
4. 护理记录：护理记录是对患者在护理过程中各项指标、变化和护理效果进行记录的文书。
护理记录包括了患者的生命体征、疼痛程度、特殊情况、药物使用、检查结果等信息。
合理的护理记录有助于医务人员及时了解患者的状况，作出相应的干预和治疗。
5. 护理评价：护理评价是针对护理过程中护理措施的有效性以及患者康复程度等进行的客观评价。
护理评价需要根据患者的病情、护理计划和实施情况进行，确保评价结果准确、全面和客观。
护理文书的编写要点1. 准确性：护理文书应准确反映患者的实际情况。
在记录时，应客观地描述患者的病情变化、护理措施和效果等，不得有主观臆测和夸大以及省略关键信息的情况。
2. 完整性：护理文书应包含患者的全面信息，不应遗漏重要的资料。
护士在编写护理文书时，应细致入微地记录患者的生理指标、病史、用药情况等重要信息，确保文书的完整性。
3. 规范性：护理文书的编写需要符合规范化的要求。
护理文书书写规范
护理文书具有重要的法律意义和医疗 价值，它记录了患者的病情和护理过 程，为医生诊断和治疗提供参考，也 为医疗纠纷处理提供证据。
护理文书的分类
按记录形式
可分为表格类和文字类。表格类 包括体温单、护理记录单等；文 字类包括护理计划、护理小结等 。
按内容性质
可分为病情记录和护理措施记录 。病情记录包括患者生命体征、 病情变化等；护理措施记录包括 实施的护理操作、用药等。
定期评估反馈
对护理人员的书写进行定期评估和反馈，指出不足之处并提供改 进建议。
建立监督与评估机制
制定评估标准
制定护理文书书写规范评估标准，以便对护理人员的书写质量进 行评估和监督。
设立质量检查小组
设立质量检查小组，定期对护理人员的文书书写进行检查和评估。
建立奖惩机制
根据评估结果建立奖惩机制，对表现优秀的护理人员进行表彰和奖 励，对存在问题的护理人员进行批评和指导。
电子护理文书的发展
优势
电子护理文书具有存储方便、查 询快捷、节省空间等优点，能够 提高医疗工作效率和患者满意度
。
安全性问题
电子护理文书的存储和使用需要保 障数据安全和隐私保护，防范黑客 攻击和信息泄露。
法规与标准
需要完善相关法规和标准，规范电 子护理文书的格式、内容、存储和 使用等，以确保其法律效应和医疗 价值。
书写原则
及时性
护理文书应按时、按需书写，特别是对于危重病人的护理记录， 应做到随时记录，确保资料的准确性和时效性。
客观性
护理文书应客观记录病人的病情、体征、护理措施和效果，避免主 观臆断和虚假陈述。
完整性
护理文书应全面记录病人接受护理的全过程，包括病情变化、医嘱 执行情况、效果评价等，确保资料的系统性和完整性。
护理文书管理制度(13篇)
护理文书管理制度（13篇）护理文书管理制度（精选13篇）护理文书管理制度篇11、各科室均应建立差错事故（不良事件）登记报告本，及时查清事件发生的原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。
2、发生不良事件应积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良后果。
指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。
3、发生不良事件时，责任者应立即向护士长报告，并且如实写出书面检查材料，待后处理。
护士长应在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告科主任、护理部、医教科。
4、发生不良事件时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的`药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。
5、发生不良事件时，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员进行讨论、总结，提出防范措施，以提高认识。
吸取教训，改进工作，并将讨论结果和初步处理意见报护理部、医务科。
6、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，一经发现，按请节轻重予以处分。
7、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育工作，以达到教育目的。
8、护理部质控小组应定期对所发生的不良事件进行性质评定，并提出防范措施。
每年向全院护理人员进行总结，分析报告一次。
如有重大不良护理事件，应及时向全院护理人员进行总结、分析。
护理文书管理制度篇2一、保护患者隐私制度1.医务人员应保护患者隐私，不可擅自泄露患者隐秘资料。
患者住院期间责任护士全面掌握患者的病情，同时做好心理疏导工作。
2.患者住院期间的病历档案不得随意外借。
若需要复印，患者必须携带身份证等相关证明，到病案室办理相关手续。
3.查房时，严禁大声汇报或讨论患者病情。
4.对女患者隐私部位的检查，若检查者为男性工作人员，必须有第三者在场。
5.对患有性病、艾滋病等患者，医护人员不得歧视，保护患者隐私，不得随意泄露患者的病情。
护理文书的概念
护理文书的概念护理文书的概念一、引言护理文书是指护理人员在工作中记录和报告病人病情、护理措施和效果的一种专业文书。
它是医院管理和医疗质量保障的重要组成部分，也是护理人员日常工作中不可或缺的一部分。
二、护理文书的种类1. 护理评估表：包括入院评估表、转科评估表、手术前评估表等，用于对病人进行全面的身体和心理状态评估。
2. 护理计划：根据评估结果制定出具体的护理目标、措施和时间安排，为后续工作提供指导。
3. 护理记录单：包括日常生活活动记录单、体温脉搏呼吸记录单、输液记录单等，用于记录病人各项生命体征指标及其他相关情况。
4. 护理交接班记录单：用于交接班时传递信息，使后续工作能够顺利开展。
5. 抢救记录单：用于紧急情况下对病人进行急救时的详细记录。
三、护理文书的重要性1. 为医院管理提供依据：护理文书是医院管理中不可或缺的一部分，它能够为医院领导提供病人病情和护理工作的详细信息，为决策提供依据。
2. 为医疗质量保障提供支持：护理文书能够记录病人的各项生命体征指标及其他相关情况，能够及时发现问题并采取措施，从而保证医疗质量。
3. 为护理人员提供指导：护理文书是护理人员日常工作中不可或缺的一部分，它能够对工作进行指导和监督，使得工作更加有条不紊。
四、护理文书的编写要求1. 准确性：护理文书应当准确记录病人各项生命体征指标及其他相关情况，避免出现错误和遗漏。
2. 完整性：护理文书应当包含必要的信息，并且要完整记录。
不能出现漏填、漏写等情况。
3. 规范性：护理文书应当符合规范化要求，包括字迹清晰、格式规范等。
4. 及时性：护理文书应当及时记录，不能出现延迟填写或漏填的情况。
5. 保密性：护理文书中包含病人的隐私信息，应当严格保密，避免泄露。
五、护理文书的管理1. 存储管理：护理文书需要进行存储管理，包括分类、整理、归档等工作。
存储环境要求干燥、通风、防潮。
2. 查阅管理：护理文书需要进行查阅管理，包括查阅权限设置、查阅记录等。
护理文书的定义
护理文书的定义护理文书，这四个字听起来是不是有点专业，有点神秘？其实啊，它就像是护理工作的“小日记”，记录着患者护理过程中的点点滴滴。
咱先来说说护理文书到底是啥。
简单来讲，护理文书就是护士在护理病人的过程中，把所做的事儿、观察到的情况、采取的措施等等，用文字、数据、图表等形式记录下来的东西。
它就像是一个详细的“账本”，把护理的每一个环节都明明白白地记着。
比如说，有一次我在医院工作的时候，遇到了一位骨折的病人。
从他入院的那一刻起，护理文书就开始发挥作用啦。
护士先记录下他的基本信息，像姓名、年龄、性别，还有受伤的原因和时间。
然后，每次给他量体温、测血压、检查伤口，这些数据和情况都会被仔细地写在护理文书里。
而且啊，护理文书可不仅仅是简单的记录。
它还是护士和医生沟通的重要工具呢。
医生通过查看护理文书，能了解病人的最新状况，从而调整治疗方案。
有一次，病人的伤口突然出现了红肿，护士在护理文书里详细地描述了症状，还提出了自己的看法。
医生看到后，马上采取了相应的措施，避免了病情的恶化。
再比如说，病人的饮食、睡眠情况，护士也会在护理文书里写清楚。
如果病人晚上睡不好，护士会分析原因，是因为疼痛，还是环境太吵，然后想办法解决。
这些看似琐碎的小事，在护理文书里可都是重要的信息。
护理文书还能为医疗纠纷提供证据呢。
假如出现了什么争议，它就可以站出来“说话”，证明护理工作是规范、合理的。
总之，护理文书虽然看起来只是一些文字和数据，但它的作用可大着呢。
它就像是护理工作的无声证人，默默地记录着一切，为病人的康复保驾护航。
所以啊，咱们可不能小看这一份份护理文书，它们背后承载的是护士们的责任和关爱，是保障患者健康的重要一环。
护理文书书写规范
同时，医院和科室也应该加强护理文书书写规范的管理和培训，建立完善的质量控制体系，确保护理文书的真实、完整、规范和安全
通过共同努力，为病人提供更加优质、高效的医疗服务
护理文书书写规范是提高护理质量和保障病人权益的重要保障
每一位护理人员都应该充分认识到护理文书的重要性，严格遵守书写规范，不断提高书写水平
保护隐私：应注意保护病人的隐私，避免泄露个人信息和敏感数据
护理文书书写的常见问题及注意事项
规范签名：签名应规范、清晰，注明日期和时间
01
核对内容：在书写过程中，应核对内容是否准确、完整，避免出现遗漏或错误
02
特殊情况说明：对于特殊情况或突发事件，应详细说明情况、处理应遵循相关法律法规的要求，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等
护理文书书写的常见问题及注意事项
护理文书书写的常见问题及注意事项
在护理文书书写过程中，可能会遇到一些常见问题，需要注意以下事项
时间格式：时间应按照规定格式书写，如"2023-07-06 14:30"的形式
用词准确：用词应准确、专业，避免使用模糊或含糊不清的词语
记录及时：应及时记录病人的病情变化和护理措施，避免遗漏或延误
护理文书的意义和价值
记录病人病情
护理文书详细记录了病人的病情变化、治疗措施和护理过程，为医生对病人的诊断和治疗提供了重要的参考依据
保障病人权益
通过护理文书的书写和管理，能够有效地保护病人的隐私权、知情权等合法权益，提高病人的满意度和信任度
提高护理质量
促进医护沟通
辅助教学和科研
应对医疗纠纷
结语
结语
04
保存和管理：护理文书应及时归档保存和管理，避免丢失或损坏。同时，也应定期进行整理和更新，以便随时查阅和使用
护理文书内容包括
护理文书内容包括
【实用版】
目录
1.护理文书的定义与重要性
2.护理文书的主要内容
3.护理文书的编写要求与规范
4.护理文书的作用与意义
正文
一、护理文书的定义与重要性
护理文书，是指在护理过程中，为了记录、报告、交流和评价护理工作，按照一定的格式和要求书写的文字材料。
护理文书是护理工作的重要组成部分，对于保障护理质量、提高护理水平、预防护理纠纷等方面具有重要的意义。
二、护理文书的主要内容
护理文书主要包括以下几个方面：
1.病人信息：包括病人的基本信息、入院时间、诊断等。
2.护理计划：包括护理目标、护理措施、护理时间等。
3.护理记录：包括护理过程、护理结果、护理问题等。
4.护理报告：包括护理情况报告、护理查房报告、护理会诊报告等。
5.护理评价：包括护理效果评价、护理质量评价等。
三、护理文书的编写要求与规范
护理文书的编写要求准确、真实、完整、规范。
具体来说，要求如下：
1.文字清晰，语言简练。
2.内容真实，不得捏造、篡改。
3.描述完整，不得遗漏重要信息。
4.符合护理规范，遵循护理原则。
四、护理文书的作用与意义
护理文书的作用主要体现在以下几个方面：
1.提高护理质量：通过护理文书的记录、评价和反馈，可以及时发现和解决护理问题，提高护理质量。
2.保障护理安全：护理文书可以记录和报告护理过程中的各种情况，有利于防范和处理护理纠纷。
3.促进护理交流：护理文书可以记录和传递护理信息，有利于护理人员之间的交流和合作。
护理文书内容包括
护理文书内容包括摘要：一、护理文书概述二、护理文书的基本类型与作用三、护理文书的撰写要求和技巧四、护理文书在护理工作中的应用五、护理文书管理的注意事项六、提高护理文书质量的策略正文：一、护理文书概述护理文书是指在护理过程中，护士为保障患者安全、提高护理质量而撰写的各类文件。
护理文书不仅是护理工作的记录，还是护理研究、临床教学和质量管理的重要资料。
护理文书包括但不限于：护理记录、护理计划、护理评估、护理诊断、护理措施、病情汇报等。
二、护理文书的基本类型与作用1.护理记录：实时记录患者的病情、护理过程和效果，为患者提供连续、全面的护理服务。
2.护理计划：根据患者病情、护理诊断和护理目标，制定具体的护理措施和时间表。
3.护理评估：全面评估患者的生理、心理、社会等方面的需求，为制定护理计划提供依据。
4.护理诊断：通过对患者病情、病史、检查结果等进行分析，确定患者的护理问题。
5.护理措施：针对患者的护理问题和需求，实施具体的护理操作和干预。
6.病情汇报：向医生、家属和其他护理人员及时汇报患者病情变化，促进医疗护理团队协作。
三、护理文书的撰写要求和技巧1.真实性：护理文书应真实反映患者的病情和护理过程，严禁伪造、篡改。
2.及时性：护理文书应尽快完成，确保信息的准确性和完整性。
3.客观性：护理文书应客观描述患者的病情和护理措施，避免主观臆断。
4.规范性：护理文书应遵循国家和行业的相关规定，统一格式、术语和表述。
5.连续性：护理文书应保持时间顺序，反映护理过程的动态变化。
6.针对性：护理文书应针对患者的具体病情和需求，制定个性化护理方案。
四、护理文书在护理工作中的应用护理文书在护理工作中具有重要作用，它们有助于：1.保障患者安全，降低医疗纠纷风险；2.提高护理质量，促进患者康复；3.加强护理管理，提高工作效率；4.促进医护、护患沟通，增进相互理解；5.为护理研究、临床教学和质量管理提供依据。
五、护理文书管理的注意事项1.严格审核制度，确保文书的真实性和准确性；2.建立完善的归档、查阅和借阅制度，保证文书的安全和保密；3.定期对护理文书进行质量评价，不断提高文书质量；4.加强护理文书培训，提高护士的文书撰写能力；5.关注患者反馈，及时调整和改进护理文书内容。
什么是护理文书护理文书的概述
什么是护理文书护理文书的概述护理文书即医护记录，是医院重要的档案资料，又称病历，那么你对护理文书了解多少呢?以下是由店铺整理关于什么是护理文书的内容，希望大家喜欢!护理文书的概述病案是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。
门诊病案包括首项、副页、各种检查报告单。
住院病案包括①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。
②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。
③检验记录，是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。
④各种证明文件，有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。
(一)医疗文件的意义1.诊断治疗护理的依据病案是医务人员临床初中的原始记录文件，完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。
当病人出现危急情况，或再次入院治疗时，都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析，才能作出正确的处理。
3.医院管理考核的重要信息和参考病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水平，它既是医院管理的重要信息，又是考核医护人员的参考资料。
4.医学统计的原始记录病案资料是医学统计的原始记录，可提供防病治病和流行病学的调查。
医嘱与处理医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，是护士完成诊治计划查核的依据;由医生开写，医护人员共同执行。
(一)医嘱的内容医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗(药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间;手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药等)，特殊检查与化验，医生签名等。
(1)长期备用医嘱有效期在24小时以上，无停止医嘱一直有效;需要时使用。
护理_文书书写规范与示例
容包括：患者、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数(日)等.
(二)用蓝黑墨水笔填写下列各项：
1.眉栏：
(1)
(2)入院日期：年份必须填写4位数，格式为年—月—日。例如：2022-07-06
护理文书书写基本原则与要求
一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记录。
三、各类护理文书眉栏共同项目包括：患者、科别、诊断、床号和住院号。
(七)测量频率：
新入院患者每天测体温、脉搏2次(6：00、14：00)，连续3天，无异常者改为每日14：00测体温、脉搏1次；体温达到37.5℃及以上者，每日测体温、脉搏4次(6：00、10：00、14：00、18：00)，至体温恢复正常3天后改为每日1次(14：00)。呼吸遵医嘱测量并记录。
(八)其他：
体温单只能单面使用，不可以正反面印刷和使用。长期住院的精神、康复科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采取自制记录单记录生命体征的测量值。
护理记录书写规与示例
一、护理记录书写规
护理记录是患者住院期间护理过程的客观记录。容包括记录日期、时期、病情、护理措施及效果、护士签名。
1.护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。
月—日，遇到新的年度，填写年—月—日。
3.住院日数：从住院当天起为第一天写“1”，连续写至出院当日。
4.底栏：
在体温单绘制图以下栏包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。项目栏已经注明计量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。
护理文书内容包括
护理文书内容包括一、什么是护理文书护理文书是指护士在工作中记录和汇总患者信息、护理措施和效果的文件。
它是护理工作的重要组成部分，有助于护士提供高质量的护理服务，促进患者健康恢复。
二、护理文书的重要性2.1 为患者提供连续护理护理文书记录了患者的基本信息、病史、体征和护理计划等内容，有助于护士全面了解患者的情况。
通过护理文书，护士可以对患者进行连续的护理，确保护理方案的连贯性和有效性。
2.2 促进团队合作护理文书是护士之间交流的重要工具。
护士可以通过查阅护理文书了解患者的情况，从而更好地协作工作。
此外，护士还可以通过护理文书与其他护理人员交流，提高团队合作效率。
2.3 提供法律依据护理文书是护士提供护理服务的法律依据。
在患者发生意外或医疗纠纷时，护理文书可以作为证据，帮助护士维护自己的权益，减少法律风险。
三、护理文书的内容3.1 基本信息基本信息包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息是护士进行护理工作的基础，有助于护士对患者进行个体化的护理。
3.2 病史记录病史记录包括患者的病情描述、既往病史、家族病史等。
这些信息有助于护士全面了解患者的健康状况和疾病发展趋势，为制定护理计划提供依据。
3.3 体征观察体征观察包括患者的生命体征、疼痛程度、意识状态等。
护理人员需要记录这些信息，以监测患者的病情变化，并及时采取相应的护理措施。
3.4 护理计划和护理措施护理计划和护理措施是护理文书的核心内容。
护士需要根据患者的病情和需求，制定个体化的护理计划，并记录实施的护理措施和效果。
这些信息有助于护士评估护理效果，及时调整护理方案。
3.5 护理评估护理评估是对护理效果进行综合评价的过程。
护理人员需要记录患者的病情变化、护理效果和患者的反馈等信息，以评估护理的有效性和可行性。
3.6 护理记录护理记录是护理人员对护理过程和结果的详细描述和总结。
护理记录应包括护理措施的具体操作、患者的反应和护理效果等内容，以便于护理人员和其他医护人员查阅和交流。
什么是护理文书护理文书的概述
什么是护理文书护理文书的概述护理文书的概述。
护理文书是指护士在工作中记录患者护理情况、医疗操作和护理措施等相关信息的文件。
它是护理工作中非常重要的一部分，不仅可以记录患者的病情变化和护理过程，还可以为医疗团队提供重要的参考信息，帮助医生更好地了解患者的病情和护理情况，从而更好地制定治疗方案和护理计划。
本文将从护理文书的定义、作用、种类、填写要求和注意事项等方面进行详细介绍。
一、护理文书的定义。
护理文书是指护士在工作中记录患者护理情况、医疗操作和护理措施等相关信息的文件。
它是护理工作中必不可少的一部分，可以反映患者的病情变化和护理过程，为医疗团队提供重要的参考信息。
二、护理文书的作用。
1. 提供信息，护理文书可以记录患者的基本信息、病情变化、护理措施和医疗操作等内容，为医疗团队提供重要的参考信息。
2. 沟通交流，护理文书可以作为护士与医生、护士与护士之间进行沟通交流的工具，帮助医疗团队更好地了解患者的情况。
3. 法律证据，护理文书可以作为医疗事故的证据，对医疗纠纷的调查和处理起到重要的作用。
三、护理文书的种类。
1. 护理记录单，记录患者的基本信息、病情变化、护理措施和医疗操作等内容。
2. 护理评估表，对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会和精神等方面的评估内容。
3. 护理计划，根据护理评估的结果，制定出针对性的护理计划，明确护理目标和护理措施。
4. 护理交接班记录，记录护士交接班时患者的情况和护理要点，确保护理工作的连续性和稳定性。
四、护理文书的填写要求。
1. 规范性，护理文书的填写要规范、清晰、准确，不能有错漏和模糊之处。
2. 及时性，护理文书要及时填写，不能拖延和遗漏。
3. 完整性，护理文书要内容完整，不能有遗漏和缺失。
4. 签名，护理文书要有填写者的签名和日期，确保真实性和可追溯性。
五、护理文书的注意事项。
1. 保密性，护理文书要保持患者的隐私和机密，不能随意泄露患者的信息。
2. 精益求精，护理文书要求填写者要精益求精，不能马虎和草率。
护理文书书写规范本
护理文书书写规范本护理文书是护理工作中必不可少的一项工作内容，它对于患者的护理过程、护理效果以及专业的护理记录起着至关重要的作用。
为了保证护理文书的质量和规范性，制定护理文书书写规范是非常必要的。
本文将从护理文书的定义、分类以及书写规范等方面详细介绍护理文书书写规范。
一、护理文书的定义和作用护理文书是指护士在护理工作中所完成的各类书面记录，它包括护理计划、护理评估、护理措施、护理观察等内容。
护理文书作为护士的工作成果，具有以下作用：1. 信息传递：护理文书是护士向其他医护人员传递患者信息的重要途径。
通过护理文书，其他护士、医生可以了解患者的病情、护理措施和护理效果，从而能够更好地协调工作，提供更好的医疗服务。
2. 法律依据：护理文书是护士工作的法律依据之一。
通过护理文书可以记录患者的护理过程和效果，当发生医疗纠纷时，护理文书可以作为证据进行查证和辩护。
3. 质量评估：护理文书可以反映护士的工作质量和护理效果。
通过对护理文书的分析和评估，可以及时发现问题和不足，对护理工作进行改进和提升。
二、护理文书的分类护理文书根据内容和形式的不同，可以分为多种分类。
根据内容的不同，护理文书可以包括护理计划、护理评估、护理记录、护理观察等。
根据形式的不同，护理文书可以分为书面文书和电子文书两种形式。
1. 书面文书：书面文书是指由护士以书面形式填写的护理记录。
书面文书使用纸质文书或者护理记录表格进行填写，具有可靠、稳定、便于保存等特点。
书面文书通常包括患者的基本信息、护理记录、护理观察等内容。
2. 电子文书：电子文书是指使用电子设备进行填写和记录的护理文书。
电子文书具有数据准确性高、便于存储和检索、可追溯、信息共享等优势。
电子文书可以使用专门的护理信息管理系统进行填写和管理，实现护理数据的实时更新和共享。
三、护理文书书写规范为了保证护理文书的质量和规范性，护士需要遵守以下书写规范：1. 书写清晰：护理文书中的文字要清晰可读，字迹要工整，避免出现潦草、模糊的情况。
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二、病程记录中的手术清点记录
• 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术 中所用血液、器械、敷料等的记录，应当 在手术结束后即时完成。 • 1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、 整齐，不漏项。 • 2.眉栏内容包括患者姓名、住院病历号、手 术日期、手术名称等。
二、病程记录中的手术清点记录
• 3.物品的清点要求与记录 ⑴手术开始前， 器械护士和巡回护士须清点、核对手术包 中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项 准确填写。 ⑵手术中追加的器械、敷料应 及时记录。 ⑶手术中需交接班时，器械护 士、巡回护士要共同交接手术进展及该台 手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回 护士如实记录。 ⑷手术结束前，器械护士 和巡回护士共同清点台上、台下的器械、 敷料，确认数量核对无误，告知医师。 ⑸ 清点时，如发现器械、敷料的数量与术前 不符，护士应当及时要求手术医师共同查 找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚， 并由医师签名。
二、病程记录中的手术清点记录
4.器械护士、巡回护士在清点记录单上 签全名。 5.术毕，巡回护士将手术清点记录单放 于患者病历中，一同送回病房。
三、危重患者护理记录单
• 病重（病危）患者护理记录是指护士根 据医嘱和病情对病重、病危患者住院期 间护理过程的客观记录。 • 1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医 学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确 • 2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。病历书写一律使用 阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录。
外出请假 有特殊情况的患者 夜间新入 病情变化
四、护理日夜交接班报告
4.书写要求
⑴出科患者记录
⑵入科患者、在院患者记录
床号、姓名、
诊断、转归
床号 姓名 诊断 “新”或“转入”
其重点内容为
病危 病重
手术 次日手术 特殊检查 其他情况
主要病情、护理 要点、管道情况 皮肤完整性异常 心理护理安全隐患 后续治疗及观察
㈡体温、脉搏、呼吸、大便等记录
• 1.体温的记录 • ⑸常规体温每日15:00测试1次。当日手术 患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内 每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入 院病人，即时测量体温1次，记录在相应的 时间栏内。 ⑹发热患者(体温≥37.5℃)每4 小时测试1次。如患者体温在38℃以下者， 23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3 次，再改常规测试。
四、护理日夜交接班报告续
⑼外出请假的患者：记录去向、请假时间、 医生意见、告知内容等。 ⑽其他：患者有其他特殊及异常情况时要注 意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、 摔伤等不良事件等。 5.护理日夜交接班报告至少在科室保存1年， 不纳入病案保存。我院要求暂时保存3年
四 手术后交班示范
•
所有手术及特殊检查患者回病房的同时均要有 交班， 内容包括：床号、姓名、诊断，患者回 病房的时间、一般情况、生命体征、刀口及管道 的观察护理、主要的治疗、护理及处理措施、效 果。 术后大夜交班示范：
㈡体温、脉搏、呼吸、大便等记录
• 3.呼吸的记录 ⑴呼吸的绘制以数字表示， 相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔， 上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间 纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。⑵使 上下错开用蓝黑笔或 碳素笔画R，不写次数。
㈡体温、脉搏、呼吸、大便等记录
10.根据患者情况 决定记录频次， 病情变化随时记 录，病情稳定后 每班至少记录1次
Class over!
四、护理日夜交接班报告
护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期 间病房情况及患者的病情动态，以便于接班 护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意 事项及应有的准备工作。
1.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔
㈡体温、脉搏、呼吸、大便等记录
• 1.体温的记录 • ⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×” 表示腋温，以“○”表示肛温，以“● ”表示口 温。 ⑵体温≥39℃需物理降温，降温30分钟后测 量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚 线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体 温相连。 ⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍 持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温 单变化情况记录在交班报告中。 ⑷体温骤然上升 （≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复试， 在体温右上角用红笔划复试标号“√”。
三、病重（病危）患者护理记录
• 6.详细记录出入量 ⑴食物含水量和每次饮 水量应及时准确记录实入量。 ⑵输液及输 血：准确记录相应时间液体、血液输入量。 ⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种 引流量等，有形大便应记录克数，还需将 颜色、性质记录于病情栏内。 ⑷根据排班 情况每班小结出入量，大夜班护士每24小 时总结一次（7：00），并记录在体温单的 相应栏内。各班小结和24小时总结的出入 量需用红双线标识。
护理表格书写规 范与要求
护理文书具有法律效力
南丁格尔 说过： 医院不能给 病人带来 伤害。这是 医疗活动 的底线.
医德 底线 是对 医务 工作者 最起码 的要求
粗心大意、学业不精
内容提要
体温单
•
各种评估单
护理记录单
医嘱单 血压单 手术清点单 评估单 出入量
交班报告
护 理 文 书
临床路径护理篇 常见问题、有效处理措施
患者，一般情况好，神志清， BP130/80mmHg,左上肢刀口敷料包扎， 肿胀明显，肢端血运、温度好，感觉减 退，抬高患肢并制动。刀口无渗血，遵 医嘱给予抗菌及脱水药物，无不良反应， 持续静脉输液。
特殊检查后交班示范： 床号、姓名、诊断患者胃镜检 查于10am安全返回病房， BP100/70mmHg,嘱患者卧床休 息，2小时后进食温凉、流质饮 食不超过200ml,并注意进食后 有无不适感。
• 4.大便的记录 ⑴应在15:00测试体温时询问 患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素 墨水笔填写。 ⑵用“*”表示大便失禁，用 “◐”表示人工肛门。 ⑶3天以内无大便者， 结合临床酌情处理。处理后大便次数记录 于体温单内。 ⑷灌肠1次后大便1次，应在 当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无 大便写0/E。1E表示自行排便1次灌肠后又排 便1次。
㈠体温单的书写要求
• 7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、 脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。 患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写 医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单）， 其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼 吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 • 8.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线 下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与 下次测试的体温相连。
填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。
2.眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、 手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数
四、护理日夜交接班报告
出科出院、转出、死亡 入科（入院、转入） 病危（病重）
3.书写顺序
2
当日手术患者 病情变化患者 次日手术 特殊治疗检查患者
一 生 钟 情 栽 桃 李
三、病重（病危）患者护理记录
• 3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 • 4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应 专科的护理特点书写。 • 5.眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科 别、住院病历号、床号、页码、记录日期 和时间。
㈠体温单的书写要求
• 4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔 填写。 • 5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 • 6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14 天，即0.1.2 ……14，如在14天内又做手术，则 第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为 分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即 写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至 末次手术的第14/15天。
体温单（格式见附件1）
体温单用于记录患者体温、脉搏、呼 吸及其他情况，内容包括患者姓名、科 室、入院日期、住院病历号（或病案 号）、日期、手术后天数、体温、脉博、 呼吸、血压、大便次数、出入液量、体 重、住院天数等。主要由护士填写，住 院期间体温单排列在病历最前面。
㈠体温单的书写要求
1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素 墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰， 均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使 用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式 填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项 目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制， 精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时 间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天 不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年 度，则应填写月、日或年、月、日。
三、病重（病危）患者护理记录 7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应 具体到分钟，体温并体现在体温单上。
9.签名栏内护士签全名
8.病情栏内客观记录患者 病情观察、护理措施和效 果等。记录时间应当具体 到分钟。手术患者还应记 录麻醉方式、手术名称、 患者返回病室时间、伤口 情况、引流情况等。
五、医嘱的处理要求
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医 嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护 士不得转抄转录。 2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历 号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停 止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱 单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、 执行时间、执行者签名等。
常用表格
各种评估单
•
护 理
内容提要