血液净化科室质控要求
血液透析质控指标
血液透析质控指标
渔沟中心卫生院血液净化中心
质控监测复查指标及时间
达标要求：1.高血压控制：总数60％以上患者透析前血压达到（60岁以下）≤140/90mmHg，（60岁以上）≤150/90mmHg。
2.贫血控制：总数65％以上患者血红蛋白≥100g/L。
3.血钙控制：总数70％以上患者达2.1-2.5mmol/L。
4.血磷控制：总数45％以上患者达0.84-1.78mmol/L(透析前）。
5.PTH控制：总数60％以上患者达正常值2-9倍，40％患者达100-300pg/ml。
6.钙磷乘积控制：＜55mg2/dI2。
7.血清白蛋白控制：总数80％以上患者＞35g/L。
8.KT/V及URR控制：总数80％以上患者spKT/V＞1.2，且URR ＞65％。
9.透析间期体重增长控制：总数80％以上患者＜干体重的5％。
备注：PTH：甲状旁腺激素。
KT/V：尿素清除指数。
URR：尿素下降率。
血液净化部感控制度
感染控制管理制度1.成立血液净化部感染控制质控小组，由主任、护士长、感控医生、感控护士组成，并设立登记本登记。
2.根据血液净化质量管理规范要求设置相应的功能区，并治疗室和储藏室分开设置。
3.根据我院医院感染管理科的感染控制规范:空气监测不须常规检查。
4.反渗机系统以及反渗水供水系统设专门的责任人员：负责清洗、消毒，清洗、消毒结束后必须监测残余消毒剂浓度，并有记录。
5.每月进行1次透析用水、透析液的细菌培养，抽检率不低于总体的30%。
6.每季度由医院感染管理科对工作人员手进行消毒效果监测，物体表面采应根据须要进行（有暴发趋势、影响安全的因素与环境有关时进行监测）。
7.各种浸泡、消毒用品应有标志、刻度清楚，每次配制消毒液后监测1次有效浓度，监测结果必须达标。
8.由护长负责监督消毒隔离措施的实施，如有感染及时上报处理。
消毒隔离制度1．医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应使用茂康牌玉洁新手消毒液消毒手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。
2．室内布局合理，分区明确，标志清楚。
并有流动水洗手设施或备有手消毒设施。
3．无菌物品与非无菌物品应分开放置，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，并离地面有20cm，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。
4．抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时。
5．启封的茂康碘有效期为7天、酒精有效期为3天，棉杄小包装打开后要写日期和时间，打开后使用时间最长不得超过24小时。
6．进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。
用过的医疗器材和物品，应送相关的部门进行处理。
7．坚持每日清洁、消毒制度，透析室内应定时通风换气，每日定时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应立用500mg/L的消佳净及时拖地，拖洗工具使用后立即洗净、再晾干。
血液净化科质量控制制度
血液净化科质量控制制度
一、血液透析室应提高对质量管理重要性的认识，学习和了解国内外先进的透析质量管理经验。
二、组建包括血液透析室主任、护士长、医师、护士、工程师、护理人员参加的质控领导小组，并进行有效地分工和合作。
三、制定各种质控表格，包括患者异动情况、透析不适反应登记、透析慢性并发症登记、患者定期透析疗效指标记录、患者满意度调查等。
四、定期召开质控小组成员会议，总结成绩，分析存在的问题，提出解决办法。
五、在质量管理中，要体现以人为本的精神，不断改进服务，为患者创造安全、舒适、高效、个体化的透析服务。
六、在质量管理中，应调动患者参与质量管理的积极性，经常走访患者，了解他们对血液透析科进一步改进工作的建议。
血液净化室质量控制管理制度
血液净化室质量控制管理制度
一、血液净化室完善质量控制管理体系，制定了质量管理实施方案，设立了质量控制小组。
二、质量控制小组制定了质控工作计划，认真组织实施。
三、质量控制小组每周进行质量控制，对存在的问题进行原因分析，提出整改措施，跟踪督促整改到位。
四、质量控制小组建立了不良事件报告平台，鼓励医务人员主动报告不良事件，协助做好质量控制管理。
五、科室设立了护士长信箱，鼓励患者参与质量管理工作。
六、质量控制记录真实，具体，与责任人进行反馈并与绩效考核挂钩，每月汇总进行分析评价。
以书面形式形成报告，上报职能科。
血液净化科医院感染控制监测制度
血液净化科医院感染控制监测制度
1. 质量与安全控制小组每月对各项监测的结果进行分析总结，及时向科室人员及医院感控科反馈。
若出现监测不合格情况时及时组织讨论，分析原因，制定有效整改措施，并跟踪复查结果。
2. 工作人员应防止锐器刺伤，污染的针头应置于锐气盒内焚烧。
每年必须对医务人员进行输血前四项检测，检查结果阳性的医务人员不得从事血液透析工作。
3. 科室按月自行采样送检透析用水、透析液、空气、医务人员的手、物体表面的标本进行细菌培养。
根据卫生部颁布的“消毒管理办法”要求，必须做到透析用水细菌数＜200CFU/ml，透析液细菌数＜200CFU/ml，物体表面细菌数＜10CFU/cm2，医务人员的手细菌数＜10CFU/cm2，空气＜500CFU/cm2，灭菌医疗器械不得检出任何微生物。
4. 首次透析或从其他透析中心转入的患者需查输血前四项，以后每半年复查一次。
对有感染征象者应及时给予检查。
对已发生感染病例实时监测。
患者中的乙肝易感者应动员接受乙肝疫苗的注射。
最大限度减少血液制品的使用。
5. 透析患者在透析室的活动范围限于其本人透析用床单位，不得随意操作透析室内的各种仪器。
对乙肝、丙肝阳性患者行血液、体液隔离，采取分区分机透析。
6. 根据病人病情选择留陪，一般病情病人不需要留陪，以减少室内的污染。
血透护理质控标准
血透室护理质控标准一、血透室护理人员资格：（1）血液净化室应当配备具有中级以上职称的护士长，护士必须具有《护士执业证书》。
护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责5—6台透析机的操作和观察。
( 2 )护士应严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。
二、护理人员卫生学要求；（1）从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范的要求。
（2）工作人员操作时都要戴好手套、口罩；有条件的单位，工作人员应使用个人防护装置，如围裙、口罩和眼罩。
（3）工作人员有可能接触血液时须戴手套、勤洗手，尤其是在病人上、下机时工作人员须换手套。
（4）血透室工作人员应做到相对固定，工作人员上岗前及以后每六个月进行一次定期体检（乙型肝炎与丙型肝炎感染指标）。
对HBV阴性的人员应接种乙型肝炎疫苗进行免疫保护。
（5）处于肝炎或其他血源性传染病传染期的工作人员，应避免直接从事血透室医疗护理工作；怀孕、哺乳期工作人员应暂时调离血透室工作。
三、消毒隔离制度（1）血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。
（2）每日进行有效的空气消毒。
（3）每月进行空气、物体表面和医务人员手的细菌培养。
（4）按设备要求定期对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒冲洗方法参考设备使用说明书。
（5）透析机每次使用后应根据说明书进行消毒。
（6）医务人员进入清洁区应穿工作服，戴口罩、帽子，换工作鞋。
护士在进行透析操作时应戴洁净手套，并注意每位患者更换一次。
（7）对明确有传染性的乙型和丙型肝炎以及其它传染病病人应当隔离透析。
( 8 )乙肝、丙肝患者必须分区，乙肝、丙肝及不明新透患者是否专用机器。
四、病历管理制度（1）血液透析室必须建立血液透析病人登记及病历管理制度（2）血液透析病历应包括首次透析病历、每次透析记录、化验结果及记录、平时用药记录等部分（3）首次透析病历应全面了解病人的病史和现状，做出诊断并制定透析治疗计划（4）每次透析记录可采用规范性表格。
血液净化技术医疗质量控制指标
血液净化技术医疗质量控制指标血液净化技术医疗质量控制指标，听起来好像很高大上，让人有点望而生畏。
但是，别担心，我来给你讲讲这个话题，让你轻松了解血液净化技术医疗质量控制指标。
我们来聊聊血液净化技术。
血液净化技术是一种通过人工方式清除体内有害物质的方法，包括血液中的毒素、废物、过多的水分等。
这项技术在医院里非常常见，比如肾透析、血滤等。
简单来说，就是让医生帮你“洗个澡”，把体内的垃圾都清洗干净。
那么，为什么需要对血液净化技术进行质量控制呢？很简单，因为这关系到病人的生命安全。
如果血液净化过程中出现问题，可能会导致病人的身体状况恶化，甚至危及生命。
所以，为了确保血液净化技术的安全性和有效性，我们需要制定一些质量控制指标。
接下来，我们来看看血液净化技术医疗质量控制指标有哪些。
其实，这些指标可以分为两大类：一是设备方面的指标，二是临床操作方面的指标。
先说说设备方面的指标。
设备是血液净化技术的基础，所以设备的性能和安全性非常重要。
设备方面的指标主要包括设备的运行稳定性、过滤效率、噪音水平等。
这些指标需要定期检测和维护，确保设备的正常运行。
再说说临床操作方面的指标。
临床操作是血液净化技术的核心，涉及到医护人员的技术水平和操作规范。
临床操作方面的指标主要包括治疗前后病人的生命体征、炎症反应等。
这些指标可以帮助医生评估血液净化治疗的效果，及时调整治疗方案。
除了这些基本的指标之外，还有一些其他的指标也非常重要。
比如，医护人员的培训和考核情况、病人的治疗依从性等。
这些指标虽然看起来跟血液净化技术本身关系不大，但实际上却直接影响到血液净化治疗的质量和效果。
血液净化技术医疗质量控制指标是一个非常重要的话题。
它关系到病人的生命安全和治疗效果，需要我们医护人员共同努力，不断提高血液净化技术的质量和水平。
希望通过我的讲解，你能对血液净化技术医疗质量控制指标有一个更加清晰的认识。
下次如果你去医院做血液净化治疗，就不用担心了，因为你知道我们在为你的安全和健康保驾护航！。
血液净化室质量考核标准
5.每周组织业务学习一次，有记录。
6.每月组织专科理论考试一次，有试卷、分数汇总登记
专科管理
1．熟练掌握透析治疗操作规程，能正确使用透析机及室内所有仪器。
2．建立患者档案，为患者和家属提供护理咨询和健康教育。
3．密切观察透析机的运转情况及病情变化并详细记录。
4．透析室环境管理，消毒隔离要求。
一项不符合要求扣1分
5．据患者病情需要指导家属做好安全防护。
6．患者转运有医务人员护送，与病房交接符合要求。交接记录？制定交接表
7．供氧装置完好，一人一用一消毒，一次性吸氧管用后及时销毁。
8．简易呼吸器完好处于备用状态，用后及时清洗、晾干、消毒备用。
9．备用吸引装置，处于完好状态。用后及时清洗消毒。
10..抢救仪器及药品管理同病房。
血液净化室质量考核标准
项目
基本要求
评分标准
护士长管理
1.护士长手册填写及时，符合要求，并按时完成。有工作人员继续教育和岗位培训、考核计划，并组织实施，有记录。
2.科室有护理质控小组，并组织实施，有记录，体现持续改进。
3.科室有健全的护理工作制度、岗位职责、技术操作规程及评价标准。？
4.护士知晓护理质量安全核心制度和岗位职责。提问在班护士。
导管护理
1．护士知晓管道护理的相关知识。做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁，记录正确，按要求更换
2．穿刺部位有无渗血、血肿，有无感染、动脉瘤，穿刺针固定情况，管路有无扭曲，脱落受压。
有导管脱落该项不得分。其他一项不符合要求扣1分
病情掌握
及处理、记录
1．护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④治疗（治疗方式、抗凝方法和注意事项）⑤病情治疗情况（液体入量）⑥治疗目标（置换量、NS入量、起滤量）⑦护理措施（机器运转情况和相应的治疗参数、凝血情况和相应的注意事项）⑧潜在危险及护理措施
湖南省血液净化质控标准及评分
湖南省血液净化质量控制标准及评分细那么〔 2021年版〕第一章血液透析及相关技术的质量控制一、血液透析室〔中心〕建立及资格认定〔一〕开展血液透析治疗的单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期检查和审核。
〔二〕新建的血液透析室〔中心〕应向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后，由县级或县级以上卫生行政部门审批后准入。
二、血液透析室〔中心〕专业人员资格血液净化室〔中心〕必须配备具有资质的医生、护士。
透析室工作人员应通过专业培训到达从事血液透析的相关条件方可上岗。
〔一〕医生1、血液净化室〔中心〕应由肾脏病专业的主治医生及以上人员负责，具有血液净化从业资质的医师从事血液净化室〔中心〕日常医疗工作。
2、长期血管通路的建立手术必须由二级及以上医院、具有相应资质的医生进行。
〔二〕护士1、血液净化室〔中心〕应当配备具有血液净化从业资质的护士长〔或护士组长〕和护士。
护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责5～6台透析机的操作及观察。
2、护士应严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。
〔三〕工程技术人员1、 20台以上透析机的血液净化室〔中心〕应至少配备专职工程技术人员１名。
20台以下透析机的中心，可由所在单位工程技术人员兼任。
2、工程技术人员需要具有中专以上学历。
3、工程技术人员应具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉血液净化室〔中心〕主要设备的性能、结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转；负责执行透析用水和透析液的质量监测，确保其符合相关质量的要求；负责所有设备运行情况的登记。
三、血液透析室〔中心〕结构布局血液透析室〔中心〕应该布局合理，清洁区、污染区及其通道必须分开。
必须具备的功能区包括：①清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；②半清洁区：透析准备室〔治疗室〕；③污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等；④有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。
血液净化室的工作制度与质量管理办法
血液净化室质量管理办法
一、坚守岗位，遵守特殊的上班纪律，每天提前1小时上班，做血
透时最少有2个工作人员在场，及时观察病情及机器运转情况，下机时严格认真做好回血，尽量减少或不浪费病人的血。
空气回血要特别配合好关机夹钳操作，确保病人安全。
病人下机后稍休息片刻，特别是危重病人或有反应的病人要测好血压，观察病人的一般情况；，直到病人安全出血透室为止。
二、严格执行无菌操作：如病人的动脉穿刺点的静脉护理，必须严
格按照无菌操作进行，防止感染同时指导病人回家后的护理。
血透室和治疗室按常规做好；空气消毒工作，透析机每做完一个病人进行除钙、消毒用5%次氯酸钠或0.3-0.35%过氧乙酸。
透析用反渗三级纯净水的管道，每三个月用0.3%过氧乙酸消毒一次，并进行类毒数试验结果为阴性方可用。
三、严格把好A液和B 液的关。
A液每批次要进行检验。
电导度
的指标正常方可用。
B液按照5-7%的浓度现配现用，防止污染和变质。
四、透析器的复用，必须是卫生部准许能够复用的透析器，透析器
在下机后赶快有3%双氧水冲洗浸泡2小时后，用反渗水冲洗，反冲、正冲，侧放，冲好后用2-4%福尔马林，时间不少于24小时，或0.3-0.35%过氧乙酸，时间不少于11小时。
病人1套/个，不得混淆。
放在各标好名字的柜子里。
如有AIDS病人，HbsAg阳性患者、败血症及其他可行血液传播的疾病不行复用。
2024血液净化医疗质控记录
2024血液净化医疗质控记录为了保证血液净化医疗过程的质量，提高患者的治疗效果和安全性，我院于2024年开展了一系列的质控工作。
下面将对这些工作进行详细记录。
一、质控目标与工作计划1.质控目标：提高血液净化治疗效果和患者满意度，降低严重不良事件的发生率。
2.工作计划：制定详细的质控目标和工作计划，明确负责人和各个环节的具体工作，并做好质量监控与评估工作。
二、质控内容1.设备质控：对血液净化设备进行日常巡查和维护，确保设备的正常运行。
定期进行设备性能检测和标定，及时进行修理和更换。
2.操作规范质控：制定详细的血液净化操作规范，包括操作流程、操作要点和注意事项等。
加强操作培训，提高医务人员操作技能，减少人为操作失误。
3.感染控制质控：制定感染控制方案，包括手部消毒、操作间消毒、消耗品的使用和更换等。
定期检查工作人员的卫生习惯和操作规范，保证操作环境的清洁和无菌。
4.药品质控：对血液净化过程中使用的药品进行严格的质检和药物管理，确保药品的质量和有效性。
加强药品使用记录和反馈机制，及时调整用药方案。
5.治疗效果质控：定期进行血液净化疗效的评估和监测，包括血液参数的变化、症状的缓解程度和器官功能的改善情况等。
根据评估结果及时调整治疗方案，提高治疗效果。
6.不良事件监测与处理质控：建立不良事件报告和处理机制，对发生的不良事件进行分类和分析，及时采取措施改进工作。
加强与患者家属的沟通，做好安全教育与告知工作。
三、质控工作成效1.设备质控：设备运行良好，无大规模故障，保证了治疗的连续性和有效性。
2.操作规范质控：医务人员操作规范，操作失误率明显降低。
3.感染控制质控：感染事件发生率下降明显，无院内感染发生。
4.药品质控：药品质量得到保障，药物有效性显著提高。
5.治疗效果质控：治疗效果明显改善，患者症状缓解程度提高。
6.不良事件监测与处理质控：不良事件发生率减少，处理及时有效。
四、存在问题与改进措施1.操作规范质控：部分医务人员对操作规范理解不到位，加强培训和考核工作。
血透室质控管理
仪 器 管 理
透析器材不良事件监测与报告
1、透析器材必须经设备科库房领出，分类、分架存放在清洁、干燥的库房。要求 距地面高度20-25cm、离墙5-10 cm、距天花板50 cm。
2、如有外观破损、透析器破膜、过敏反应等不良事件应及时报告。
3、报告流程：单例一般不良反应首先报告总务护士和护士长酌情处理。2例以上且 后果较严重者，报告护士长、主任，通知设备科与厂家联系分析原因。 4、建立不良事件监测登记本，记录患者姓名、I透析号、器材名称、型号、批号、 不良事件内容、处理方式。
仪 器 管 理
三、透析用水的水质监测： •每月一次透析用水细菌学检测记录， 细菌数≤200 cfu/ml； •每台透析机每年至少检测1次；每3个 月 一次透析用水内毒素检测记录，内毒 素含量≤2EU/ml；每台透析机每年至 少检测1次； •化学污染物检测：至少每年检测1次 •软水硬度及游离氯检测：至少每周进 行1次。
1
环 境 管 理
2
仪 器 管 理
人 员 管 理
3
专业 性强
医院感 染高
血透室
风险
性高
工作难 度大
提高透 析质量
减少医 院感染
减少并 发症
制定规范的质控管理
布局规范化
环境管理
建立健全各项制度 消毒隔离管理
质量管理
仪器管理
水处理系统、血液净化设备的维护
患者管理 从业人员管理 感染控制 风险管理
人员管理
患 者 管 理
长期透析患者
• 发放健康教育手册 • 透析间期饮食和水分的控制
• 内瘘的保护
• 并发症的预防
专业人员管理
专业人员依法执业：
1.从业医师、护士、技师持有执业证书；
医院血液净化室质量监控制度
文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院血液净化室质量监控制度编制科室：知丁日期：年月日血液净化室质量监控制度1. 以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。
2. 严格按照血液净化的无菌操作规程进行操作。
3. 进入科室应保持安静，室内定期进行消毒，做空气培养并记录，进入血液净化室应更衣，换鞋，戴帽子，戴口罩，严格洗手。
4. 对血液透析机定期消毒、严格监测，并责任到人。
5. 坚持岗位责任制，医师、护士不得擅离职守。
积极巡视透析室，密切观察患者病情，认真记录，发现异常情况及时处理、6. 医师严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。
7. 医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写，填写特殊报表，做好交接班工作。
8. 认真执行各项护理工作制度和操作规程，准确及时的完成各项护理工作及技术操作，并认真做好各种登记和记录。
9. 严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。
10. 定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。
11. 加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指征、有把握、有准备。
12. 加强进修生的管理和培养，制定专人教学，不盲目放手。
13. 爱护公物，室内器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用，如有特殊情况及时请示。
14. 制定用水、用电紧急工作预案，定期对血液透析机及相关设备进行检查维修，确保病人的透析安全。
15. 做好透析患者的整体化护理，加强心理护理与饮食管理，积极进行健康教育。
维护血液净化室秩序，为患者创造清洁整齐安静舒适的治疗环境。
知丁。
血液净化中心质量监控制度
血液净化中心质量监控制度一、引言血液净化中心是一个高度专业化的医疗机构，向患者提供血液净化治疗服务，其治疗质量直接关系到患者的生命健康。
因此，血液净化中心的质量监控显得尤为重要。
该制度的目的是规范血液净化中心的质量监控，保障患者的权益，提高医疗质量水平。
二、职责和义务1.血液净化中心管理层应制定并执行血液净化中心质量监控制度，明确各岗位的职责和义务，并对其进行培训。
2.医疗质量部门应是质量监控的主要责任方，其职责是：- 指导监控室科学管理。
- 建立和实施监控室操作规程。
- 指导并执行质量控制检查和质量评估。
- 评价治疗结果，提供治疗结果报告。
- 收集和分析监控数据，发现疑似不良事件时及时报告。
3.监控室主管应：- 分配监控室工作。
- 确保监控室正常运行和操作规程的执行。
- 培训监控室操作员。
- 监督和评价监控室操作员的工作质量。
- 及时发现并报告患者治疗过程中发生的不良事件。
- 保证监控数据的准确性和完整性。
4.监控室操作员应：- 按照操作规程进行操作，并保证操作的准确性和完整性。
- 检查监控设备，保证设备的正常运行。
- 及时发现并报告患者治疗过程中发生的异常情况。
- 完善治疗记录，确保治疗记录的准确性和完整性。
5.患者或家属有权获得质量监控报告和治疗结果分析，监控部门应及时提供。
三、质量监控流程1.质量控制检查监控部门应制定质量控制检查方案，定期检查各监控室的数据完整性及质量。
检查应包括但不限于治疗数据的准确性、患者治疗过程中的记录和监控设备的运行情况。
2.治疗结果报告治疗结果报告是监控部门对治疗结果的评估和总结，应包括但不限于治疗后患者的生命体征变化、疗效、并发症等情况。
监控部门应定期向血液净化中心管理层和医务部门提供治疗结果报告。
3.质量评估监控部门应定期对治疗结果进行分析和评估，发现问题及时采取措施纠正。
4.异常情况的处理和报告监控室操作员应及时发现和处理患者治疗过程中的异常情况，并及时报告。
血液净化室质量考核标准
8.有提取使用流程与登记制度。
现场查看：
1.符合《医疗机构血液透析室基本标准》中的各项设置要求。
2.每周对透析室的工作进行质控，有记录。
3.水处理设备和透析机符合国标要求。
4.定期检测透析液的电解质浓度，符合要求。
5.查看透析室机护比，且透析室护士相关证件符合要求。
4一份病历无检验报告结果扣2分
5医疗废物未按条例进行正确的分类及处理扣2分
6未按规定排放废液扣2分
7未进行水处理设备档案的冲洗记录扣2分.
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
消毒隔离
11.监测结果如有不合格应再次监测并有分析反馈、必要时有整改报告，体现持续改进
安全管理
1按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置。
3.查看环境卫生监测登记本。
4.查看水处理设备档案与记录，查看有无开放式水箱。
5.查看透析机档案运行维修记录本。
6.7.查看设备操作的培训资料。
20
1.无制度及规程各扣3分。
2.护士未掌握岗位职责扣1分，未掌握相关制度扣1分。
3.护士不熟悉操作规程及规范扣2分
4.环境卫生监测登记本不完善扣2分
5.水处理设备档案及透析机档案未按要求记录各扣2分
3.透析病历保存完整。
现场查看透析记录与培训资料。
12
一项不合格扣4分
血液净化室质量考核标准（100分）
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
环境管理
1.布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。
2.具备相应的工作区，包括普通透析治疗单元、隔离透析治疗单元（暂时无隔离透析单元，但备用隔离透析机）、水处理间、治疗区域（治疗车）、候诊区、接诊区（住院患者从病区病床接诊，门诊患者直接上透析单元）、储存室（柜）、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。
血液净化科室质控要求
①血液透析患者适应证(de)规定
②适应证认定过程合理
3、有医务科(de)质量安全监督制度,有监督记录,能为患者提供适宜(de)治疗技术服务及检查和用药
①医务科(de)质量安全监督制度
②医务科(de)质量监督记录
（二）
医
疗
规
范
45分
1、有“诊疗常规”及“操作规程”,能熟练运用“诊疗常规”和“操作规程”指导临床工作.有设备运行记录与设施安全管理制度,透析区视野开阔、通道通畅、明亮通风,每个透析单元装备情况符合要求
①“诊疗常规”
②落实“诊疗常规”
③“操作规程”
④落实“操作规程”
⑤“操作规程”和“操作规程”内容培训情况
①员工了解条例内容
②科室组织学习条例有计划及记录
③医护人员掌握紧急封存病历及反应标本(de)程序
④制定“医疗差错及事故报告处理制度”
⑤医护人员了解发生医疗差错及事故后报告处理程序
⑥建立医疗差错及事故登记本
⑦医疗差错或事故后及时报告医务科,每漏报1次扣分
⑧登记、讨论发生(de)差错事故
2.对医疗活动中发生(de)异常医疗信息要及时请示报告,增加工作(de)危机感和机敏性.有急救与运送设备
③联系通讯工具畅通
③科室质量管理小组按PDCA循环开展有效质量活动
④科室质量存在问题持续增强改进力度,相同质量问题不得重复出现
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议,内容要体现全面、全过程质量管量,有记录
①按规定召开科室质量与安全工作会议
②改进工作措施及督办记录
③体现全面、全过程质量管理
3、制定全员培训计划,落实“住院医师规范化培训方案”,有记录.全员参与质量管理与持续改进(de)全过程
血液净化护理质量标准
8
上机前做好身份识别（病人、病人自述姓名、转抄单保持一致，）严格执行查Biblioteka 制度，根据医嘱设定透析参数，5
9
上机前评估病人透前血压等生命体征，上机后即刻测血压并记录各项参数
5
10
上机前评估血管通路，穿刺内瘘及人工血管时按顺序变更穿刺点
5
11
应用穿刺针固定常规方法（蝶形交叉法、交叉包裹法或高举平台法）妥善固定穿刺针
3
16
掌握透析并发症及应急预案的处理方法
5
17
掌握职业暴露预防与处理流程。
5
18
乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染者应当分别在各自隔离透析治疗间（区）进行专机血液透析，各治疗间（区）的血液透析机专用。隔离透析间（区）诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。
5
19
每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，当受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。
血液净化专科护理质量评价标准
日期：检查者：
序号
评价标准
分值
存在问题
扣分
1
区域划分清楚：严格区分清洁区、潜在污染区和污染区，设置病人、工作人员和污物三通道。
5
2
布局合理，设普通病人血液净化区、隔离病人血液净化间（区）。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。一台透析机和一台透析椅（床）为1个透析治疗单元，透析治疗单元的面积不小于3.2m2，透析单元之间的间隔应大于0.8m。
3
12
上机后随时观察病情变化，每小时测量血压，出现病情变化随时测量，准确记录透析机压力值的变化和脱水量的动态变化，发现异常及时通知工程师检查机器
血液净化质控标准
南京市血透质控审核内容及结果记录一、医疗机构基本要求（40分）二、技术管理要求（共计20分）三、感染预防及控制（共计25分）四、其他（共计15分）该中心突出问题1、2、3、该中心的亮点1、2、3、专家签字：年月日南京市血透质控透析质量调查表单位名称：人口统计：1血液透析总人数 /男性 /女性2年龄分布：<18岁 /18-75岁 />75岁原发病因：慢性肾小球肾炎 /糖尿病肾病 /高血压肾病 /间质性肾炎狼疮性肾炎 /其它血液透析持续时间：年血液透析生存时间相关人数：1年生存人数 /5年生存人数10年生存人数 /20年生存人数传染病血液透析患者人数：乙肝患者人数：原发 /继发丙肝患者人数：原发 /继发乙肝丙肝患者人数质量管理方面基础数据：血液透析机台数 /专职医师 /专职护理人员年度血液透析总例数 /年度血透治疗总例次年度维持性血透患者的死亡例数年度维持性血透患者透析1年内死亡率年度血透中严重并发症发生例次年度血透患者乙肝病毒表面抗原转阳病例数年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数年度血透转腹透例数 /血透转肾移植例数维持性血透患者质量监测指标：年度溶质清除（尿素下降率URR>65%）例数年度肾性贫血的纠正（血红蛋白≥110g/L）例数年度钙磷代谢（血清磷1.13-1.78mmol/l）例数(血清钙2.10-2.50mmol/l) 例数年度继发性甲状旁腺功能亢进（Ipth100-300ng/dl）例数年度血管通路类别：动静脉内瘘 /中心静脉血透导管其他年度血压控制（透析间期血压90/60-150/90mmHg）例数年度平均每名患者透析时间（≥4×3次周）例数年度患者主观舒适度评价。
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（三）
医
疗
安
全
40分
1.医护人员熟悉《医疗事故处理条பைடு நூலகம்》（简称条例）内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论
①员工了解《条例》内容
②科室组织学习《条例》有计划及记录
③科室质量管理小组按PDCA循环开展有效质量活动
④科室质量存在问题持续增强改进力度，相同质量问题不得重复出现
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管量，有记录
①按规定召开科室质量与安全工作会议
②改进工作措施及督办记录
③体现全面、全过程质量管理
3、制定全员培训计划，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。全员参与质量管理与持续改进的全过程
③科室对危重患者难以处置时及进上报医务科，每漏报1次扣0.5分
4、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务、充分尊重患者权益，为患者提供心理咨询、健康教育与营养指导服务。需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容
①了解告知内容
②落实告知程序
③科室列出告知项目目录
六、血液净化质量安全管理与持续改进评价标准
项目
基本要求
基本内容
（一）
质
量
管
理
15分
1、科主任负责管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进
①科主任了解全面质量管理内容或清楚科室质量管理重点，对质量存在问题有计划性改进
②科室质量管理小组及制度
①医院感染控制制度
②落实医院感染控制制度
③一次性医疗用品使用与管理制度
④落实一次性医疗用品使用与管理制度
5、透析区布局合理，水处理室符合制水机规范要求，消毒室符合医院感染监控要求。有透析机和水处理机性能资料与运行记录
①透析区布局合理
②水处理室符合制水机规范要求
③消毒室符合感染监控要求
④有透析机和水处理机性能资料
①员工了解“异常医疗信息请示报告制度”
②异常医疗信息发生后科室难以处置时及时上报，每漏报1次扣0.5分
③急救与运送设备
3.建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科
①“危重患者管理制度”
②危重患者抢救进行全科讨论
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疗
规
范
45分
1、有“诊疗常规”及“操作规程”，能熟练运用“诊疗常规”和“操作规程”指导临床工作。有设备运行记录与设施安全管理制度，透析区视野开阔、通道通畅、明亮通风，每个透析单元装备情况符合要求
①“诊疗常规”
②落实“诊疗常规”
③“操作规程”
④落实“操作规程”
⑤“操作规程”和“操作规程”内容培训情况
⑥设备运行与设施安全管理制度有落实记录
④维护和尊重患者的权益
⑤提供心理咨询、健康教育与营养指导服务
5、医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向
①坚守工作岗位，出现脱岗
②有事外出告知值班人员去向
6. 有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，即使出现各种突发事件时相关人员能按时到位
①人员紧急替代制度
②明确替代人员
③联系通讯工具畅通
①全员培训计划
②员工熟悉质量管理要求
③培训记录
4、制定员工的继续教育计划，医护人员培训合格，有相关培训证明资料。有代表科室特色及水平的技术项目，有科室临床工作统计数据资料
①员工的继续教育计划
②员工继续教育培训记录
③代表科室特色及水平的技术项目
④本科工作有统计数据资料
⑤医护人员培训合格证明资料
（二）
医
⑦透析单元装备情况符合要求，
2、有血液透析患者适应证规定，认定过程合理
①血液透析患者适应证的规定
②适应证认定过程合理
3、有医务科的质量安全监督制度，有监督记录，能为患者提供适宜的治疗技术服务及检查和用药
①医务科的质量安全监督制度
②医务科的质量监督记录
③向患者提供适宜的治疗，检查和用药服务
4、有医院感染控制制度和一次性医疗用品使用与管理制度，落实到位
③医护人员掌握紧急封存病历及反应标本的程序
④制定“医疗差错及事故报告处理制度”
⑤医护人员了解发生医疗差错及事故后报告处理程序
⑥建立医疗差错及事故登记本
⑦医疗差错或事故后及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分
⑧登记、讨论发生的差错事故
2.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。有急救与运送设备