最新中医护理文书书写内容要求
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• 5.④入院时间和手术时间在同一时间段（即 重叠），应先写入院时间后一格写手术时 间。
二、体温单
• 6.体温画法 • ①体温每小格0.2℃。 • ②体温用蓝（黑）签字笔填写，蓝（黑）
圆点表示口温，蓝（黑）叉表示腋温，蓝 （黑）圆圈表示肛温。
• ③相邻两次体温之间用蓝（黑）线相连， 若体温在粗线上不必连接。
• ④脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率， 并在体温单上描绘，以红圆圈表示心率， 红圆点表示脉搏，脉率与心率两曲线之间 不用红线填满，当脉率与心率一致后，则 不划心率，继续绘制脉率曲线。
二、体温单
• 8.呼吸 • ①呼吸用数字表示，用蓝（黑）笔在呼吸
栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错 开，先下后上。
• 5.②患者请假或因故离院须经医师批准，并 由当班护士履行相应手续，护士方可在体 温单上注明“请假”，体温、脉搏前后不 连线。患者无故未经批准自行离院者，护 士应在体温单上注明“自行离院”，并在 护理记录上注明。
二、体温单
• 5.③转科（或转床）：在楣栏病区后加箭号 “→”并写上转至的病区。例如病人从消 化内科转入胃肠外科，病区：消化内科→ 胃肠外科。
二、体温单
• 6.④物理降温30分钟测得的体温，以红圆圈表 示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内 相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连。 如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降， 受体温单记录的限制，需将体温变化情况记录 在护理记录中。
• ⑤发热病人物理降温后体温不降反而升高，以 向上吊红灯笼形式表示，物理降温后（30分钟） 体温无升降，无须标记，在护理记录单内反映。
•
体温单绘制一般4小时为一间隔。如
3-7-11-3-7-11.
• 5. 40℃横线以上的填写内容（用红笔填写）
• ①在相应的时间内，纵向顶格填写入院、 出院、转入、手术、分娩、请假、死亡，
除手术、请假、自行离院、出院不写时间，
其他均应写出相应时间，要求具体到时和 分。填写死亡时间要与医师一致。
二、体温单
二、体温单其他填写内容
• 6.医嘱开出记24小时尿量，由下夜护士在7AM 将尿量统计后填写在相应格内；停留尿管，不 需记录尿量者，则在体温单尿量（次）栏用蓝 （黑）笔画“△”表示，若需同时记录尿量者， 则用（△-尿量）表示（如：△-1500）；并在 护理记录上反映，小便失禁时用“※”表示。
• 7.血压、体重应当按护理常规或医嘱测量并记 录，每周至少1次。血压采用分子式的记录方 式填写在相应栏内；医嘱每日测血压超过2次 以上，在体温单上、下栏各填写1次，其作血 压填写在生命体征动态监测单（表13-2）或危
“※/E”:表示清洁灌肠后大便多次。
二、体温单其他填写内容
• ⑤若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便 次数，斜线下表示大便量，例：大便次数/大便量 （g）。
• 5.出入量应当按医嘱记录24小时出入量，并填写在 相应格内。总入量：由下夜班护士在早晨7：来自百度文库0将 24小时各入量项目综合的总入量统计后填写在总入 量栏目相应日期格内；总出量：由下夜班护士在早 晨7：00将24小时各出量项目综合的总出量统计后 填写在总出量栏目相应日期格内（即以在班24小时 内计算日期，如：27日早上7AM统计，应写在26日 出入量相应格内）。
二、体温单其他填写内容
• 重患者护理记录单上。病人之病情变化， 按护理记录频次要求，在护理记录单内体 现。入院当天应有血压、体重的记录，入 院时或住院期间因病情不能测量体重者， 用“平车”或“卧床”表示。
• 8.皮试栏：记录此次住院所做皮试阳性结果， 用红笔写“+” 。
• 9.住院周数：用蓝（黑）笔填写（阿拉伯数 字）。
• 2.下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）， 其余项用蓝（黑）笔填写，已注明单位， 只填数字即可。
• 3.空白栏可根据医嘱要求填写，如身高、腹 围、各种引流量等。
二、体温单其他填写内容
• 4.大便次数每24小时记录一次，填写在相应 格内。新入院从第2日开始填写，以后每日 填写1次。
• ①1/E表示灌肠后排便1次； • ②0/E表示灌肠1次，无大便； • ③11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。 • ④“※”记号：表示大便失禁或人工肛。
中医护理文书书写内容要求
一、护理文书书写的总要求
• 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。
• 2.护理文书书写应文字工整、字迹清晰、表 述准确、语句通顺、标点正确。
• 3.日间、夜间均用蓝（黑）墨水钢笔或蓝 （黑）签字笔书写护理记录。
• 4.护理文书书写应使用中文和医学（中医） 术语，通用的外文缩写或无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
三、医嘱单
• 医嘱单是医师拟订治疗计划的实施手段， 是护士完成治疗计划查核的依据。医嘱单 分为长期医嘱单和临时医嘱单两种，是住 院病历的主要治疗记录组成部分。
• 医嘱单规格、内容和要求 • ①医嘱单分长期医嘱单（以黑字线印制）
和临时医嘱单（以红字线印制）。 • ②医嘱内容及起始、停止时间应当由医师
二、体温单
• ⑥体温不升者，在35 ℃横线下相应的时间 格内用红笔纵行写“体温不升” 字样，不 升前后的体温不连线。
• 7.脉搏画法 • ①脉搏每小格为4次。 • ②红圆点表示脉搏，红圆圈表示心率，脉
搏间或心率间用红线相连。
二、体温单脉搏画法
• ③体温与脉搏重叠时，在蓝（黑）叉外画 红圆圈表示。
• ②人工辅助呼吸的病人用蓝（黑）在35 ℃ 以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸” 或“停辅助呼吸”。
• 9.体温、脉搏、呼吸、血压应当同步测量并 记录。
二、体温单其他填写内容
• 1.下栏包括：大便次数、尿量（次. ml ）、 总入量（ ml ）、总出量（ ml ）、血压 （mm-Hg）、体重（kg ）、皮试。
二、体温单
• 3.术后日数 • ①手术当日用红笔在相应的时间内填写0
（不写时间），手术次日开始记数，连续 填写10天（例0、1、2、、、、、、） • ②如在10天内又做手术，则停写第1次手术 日数，改写为Ⅱ-0、1、2。第3次Ⅲ-0、1、 2。连续填写10天止。
二、体温单
• 4.时间
二、体温单
• 6.体温画法 • ①体温每小格0.2℃。 • ②体温用蓝（黑）签字笔填写，蓝（黑）
圆点表示口温，蓝（黑）叉表示腋温，蓝 （黑）圆圈表示肛温。
• ③相邻两次体温之间用蓝（黑）线相连， 若体温在粗线上不必连接。
• ④脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率， 并在体温单上描绘，以红圆圈表示心率， 红圆点表示脉搏，脉率与心率两曲线之间 不用红线填满，当脉率与心率一致后，则 不划心率，继续绘制脉率曲线。
二、体温单
• 8.呼吸 • ①呼吸用数字表示，用蓝（黑）笔在呼吸
栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错 开，先下后上。
• 5.②患者请假或因故离院须经医师批准，并 由当班护士履行相应手续，护士方可在体 温单上注明“请假”，体温、脉搏前后不 连线。患者无故未经批准自行离院者，护 士应在体温单上注明“自行离院”，并在 护理记录上注明。
二、体温单
• 5.③转科（或转床）：在楣栏病区后加箭号 “→”并写上转至的病区。例如病人从消 化内科转入胃肠外科，病区：消化内科→ 胃肠外科。
二、体温单
• 6.④物理降温30分钟测得的体温，以红圆圈表 示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内 相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连。 如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降， 受体温单记录的限制，需将体温变化情况记录 在护理记录中。
• ⑤发热病人物理降温后体温不降反而升高，以 向上吊红灯笼形式表示，物理降温后（30分钟） 体温无升降，无须标记，在护理记录单内反映。
•
体温单绘制一般4小时为一间隔。如
3-7-11-3-7-11.
• 5. 40℃横线以上的填写内容（用红笔填写）
• ①在相应的时间内，纵向顶格填写入院、 出院、转入、手术、分娩、请假、死亡，
除手术、请假、自行离院、出院不写时间，
其他均应写出相应时间，要求具体到时和 分。填写死亡时间要与医师一致。
二、体温单
二、体温单其他填写内容
• 6.医嘱开出记24小时尿量，由下夜护士在7AM 将尿量统计后填写在相应格内；停留尿管，不 需记录尿量者，则在体温单尿量（次）栏用蓝 （黑）笔画“△”表示，若需同时记录尿量者， 则用（△-尿量）表示（如：△-1500）；并在 护理记录上反映，小便失禁时用“※”表示。
• 7.血压、体重应当按护理常规或医嘱测量并记 录，每周至少1次。血压采用分子式的记录方 式填写在相应栏内；医嘱每日测血压超过2次 以上，在体温单上、下栏各填写1次，其作血 压填写在生命体征动态监测单（表13-2）或危
“※/E”:表示清洁灌肠后大便多次。
二、体温单其他填写内容
• ⑤若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便 次数，斜线下表示大便量，例：大便次数/大便量 （g）。
• 5.出入量应当按医嘱记录24小时出入量，并填写在 相应格内。总入量：由下夜班护士在早晨7：来自百度文库0将 24小时各入量项目综合的总入量统计后填写在总入 量栏目相应日期格内；总出量：由下夜班护士在早 晨7：00将24小时各出量项目综合的总出量统计后 填写在总出量栏目相应日期格内（即以在班24小时 内计算日期，如：27日早上7AM统计，应写在26日 出入量相应格内）。
二、体温单其他填写内容
• 重患者护理记录单上。病人之病情变化， 按护理记录频次要求，在护理记录单内体 现。入院当天应有血压、体重的记录，入 院时或住院期间因病情不能测量体重者， 用“平车”或“卧床”表示。
• 8.皮试栏：记录此次住院所做皮试阳性结果， 用红笔写“+” 。
• 9.住院周数：用蓝（黑）笔填写（阿拉伯数 字）。
• 2.下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）， 其余项用蓝（黑）笔填写，已注明单位， 只填数字即可。
• 3.空白栏可根据医嘱要求填写，如身高、腹 围、各种引流量等。
二、体温单其他填写内容
• 4.大便次数每24小时记录一次，填写在相应 格内。新入院从第2日开始填写，以后每日 填写1次。
• ①1/E表示灌肠后排便1次； • ②0/E表示灌肠1次，无大便； • ③11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。 • ④“※”记号：表示大便失禁或人工肛。
中医护理文书书写内容要求
一、护理文书书写的总要求
• 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。
• 2.护理文书书写应文字工整、字迹清晰、表 述准确、语句通顺、标点正确。
• 3.日间、夜间均用蓝（黑）墨水钢笔或蓝 （黑）签字笔书写护理记录。
• 4.护理文书书写应使用中文和医学（中医） 术语，通用的外文缩写或无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
三、医嘱单
• 医嘱单是医师拟订治疗计划的实施手段， 是护士完成治疗计划查核的依据。医嘱单 分为长期医嘱单和临时医嘱单两种，是住 院病历的主要治疗记录组成部分。
• 医嘱单规格、内容和要求 • ①医嘱单分长期医嘱单（以黑字线印制）
和临时医嘱单（以红字线印制）。 • ②医嘱内容及起始、停止时间应当由医师
二、体温单
• ⑥体温不升者，在35 ℃横线下相应的时间 格内用红笔纵行写“体温不升” 字样，不 升前后的体温不连线。
• 7.脉搏画法 • ①脉搏每小格为4次。 • ②红圆点表示脉搏，红圆圈表示心率，脉
搏间或心率间用红线相连。
二、体温单脉搏画法
• ③体温与脉搏重叠时，在蓝（黑）叉外画 红圆圈表示。
• ②人工辅助呼吸的病人用蓝（黑）在35 ℃ 以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸” 或“停辅助呼吸”。
• 9.体温、脉搏、呼吸、血压应当同步测量并 记录。
二、体温单其他填写内容
• 1.下栏包括：大便次数、尿量（次. ml ）、 总入量（ ml ）、总出量（ ml ）、血压 （mm-Hg）、体重（kg ）、皮试。
二、体温单
• 3.术后日数 • ①手术当日用红笔在相应的时间内填写0
（不写时间），手术次日开始记数，连续 填写10天（例0、1、2、、、、、、） • ②如在10天内又做手术，则停写第1次手术 日数，改写为Ⅱ-0、1、2。第3次Ⅲ-0、1、 2。连续填写10天止。
二、体温单
• 4.时间