最新中医护理文书书写内容要求
中医护理文书书写规范及要求
各项记录应按照规定的内容和 格式填写完整，不得有空项或 遗漏。
对于特殊情况或异常情况，应 详细描述并分析原因，以便为 患者提供更好的护理服务。
及时性
护理文书应及时记录患者的病情 变化、治疗措施和护理效果。
对于紧急情况或突发事件，应在 第一时间进行记录，并按照规定
及时报告。
对于需要定期记录的内容，应按 照规定的时间间隔进行记录，以 确保信息的连续性和完整性。
发展趋势
随着医疗信息化和中医现代化的进程 ，中医护理文书也在逐步实现电子化 、标准化和规范化，以适应现代医疗 管理的需要。
02
文书书写规范
书写格式
护理文书应使用中文书写，采用 国家正式颁布的规范汉字，字体
端正，不写简化字、草书。
护理文书书写应当使用蓝黑墨水 或碳素墨水，一式两份，一份交 病案室存档，另一份随同病历保
制定计划
根据患者的病情和需求， 制定个性化的护理计划， 包括护理目标、措施、时 间安排等。
计划内容
护理计划应包括中医护理 操作、护理措施、病情观 察要点、饮食调护、情志 护理等方面的内容。
计划调整
根据患者的病情变化和实 际情况，及时调整护理计 划，确保计划的可行性和 有效性。
护理记录
记录要求
护理记录应客观、真实、 准确、及时，记录内容包 括患者病情变化、护理措 施、效果评价等。
存。
护理文书书写应当按照规定的格 式和要求，做到内容完整、准确、 真实，字迹工整、清晰，不得随
意涂改。
书写内容
护理文书应当包括患者入院评估表、护理计划单、护理记录单、出院评估表等内容。
护理文书应当详细记录患者的病情、护理措施、效果评价等信息，为临床诊断和治 疗提供依据。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是医护人员记录患者诊疗过程和护理情况的重要工具，其书写规范直接关系到患者的医疗质量和医疗安全。
因此，护理文书的书写规范至关重要。
下面将从护理文书的书写内容、格式和注意事项等方面详细介绍护理文书的书写规范。
一、护理文书的书写内容1. 护理记录：护理记录是医护人员对患者护理情况的详细记录，包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、药物使用等内容。
护理记录应真实准确，不得随意涂改或删除已有内容。
2. 护理评估和计划：护理评估是医护人员对患者病情和护理需求的综合评估，护理计划是根据护理评估结果制定的针对性护理计划。
护理评估和计划应结合患者实际情况，具体详细，目的明确。
3. 护理执行：护理执行是医护人员根据护理计划实施的护理措施，包括给药、输液、换药等一系列护理操作。
护理执行记录应准确完整，标志清晰，操作规范。
4. 护理效果评价：护理效果评价是对护理措施的实际效果进行评价，包括疗效、患者满意度等内容。
护理效果评价应客观真实，具体量化，能够反映护理的实际效果。
二、护理文书的书写格式1. 护理文书应使用规范的护理记录本或纸质文书，书写应整洁清晰，字迹工整，不得有涂改和划改现象。
2. 护理文书应按照时间顺序编写，每次护理操作都应有具体日期、时间和操作人员的签名，并注明患者姓名、年龄等基本信息。
3. 护理文书内容应简明扼要，重点突出，必要时可以使用符号、缩写等简化书写。
4. 护理文书的页眉应标注患者姓名、病历号等信息，页脚应标注文书的页数，确保文书的完整和顺序性。
三、护理文书的书写注意事项1. 护理文书应及时完成，对于重要护理操作和观察结果应立即记录，不得拖延。
2. 护理文书的内容应真实准确，不得夸大或隐瞒事实，不得私自涂改或篡改已有内容。
3. 护理文书应保密存档，不得随意泄露患者隐私信息，确保患者信息的安全性和保密性。
4. 护理文书应经常复核和审核，发现错误应及时更正，确保文书的准确性和可靠性。
中医护理文书书写规范
中医护理文书书写规范中医护理文书书写规范中医护理文书是中医护理工作中不可或缺的一项工作内容，书写规范与准确是确保中医护理质量的基础。
下面我将介绍中医护理文书的书写规范。
一、纸张格式中医护理文书一般采用A4纸，字体一般选用宋体，字号一般选用小四号（12号），保持文书整齐清晰。
二、标题格式每个文书应有明确的标题，标题应居中书写，字体一般使用三号或四号加粗字体，根据具体情况可以使用小五号字体。
标题要简明扼要，易于理解。
三、页眉页脚中医护理文书的页眉一般为医疗机构名称或标志，页码一般位于页脚右侧，并以阿拉伯数字表示，页眉页脚可以用宋体小四号字。
四、文书编号中医护理文书一般需要编号，编号方式可以根据医疗机构的规定进行设定。
编号一般渐进式，并在文书的右上角标明。
五、文书抬头文书抬头一般由医疗机构名称、文书名称、医疗机构地址、电话等要素组成，可以根据不同的文书内容灵活调整。
六、填写要求1.横线填写：文书中的关键信息填写时一般采用横线填写，字迹要清晰，书写要规范。
填写时应遵循从左到右、从上到下的顺序。
2.单位换行：对于长名称的医疗诊疗项目，可以适当进行单位换行，以便整齐。
3.规范写法：数字一般使用阿拉伯数字书写，避免使用汉字书写数字，比如0、1、2…… 简便表达时可以使用简写。
4.备注填写：备注要简明扼要，不得出现模糊、难以辨认的字句，避免出现不规范、敷衍的填写。
七、签名盖章每份中医护理文书都需要有医务人员的签名和医疗机构的公章。
医务人员的签名可以是真实姓名或者医务人员的工号。
签名要用钢笔或者签字笔填写，字迹要清晰可辨。
八、保密措施中医护理文书涉及患者的个人隐私，需要按照医疗机构规定的保密措施进行管理。
在填写文书时要尽量避免患者的个人信息被泄漏，确保患者的隐私安全。
九、修订与废止中医护理文书如需进行修订或废止，应在文书上注明修订或废止的日期及原因。
对于废止的文书，应予以注销，并书写新的文书，废止文书不得继续使用。
中医护理文书书写规范及要求.精讲
（8）空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院， 可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
三、 医嘱单记录要求
1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。 2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者 在医嘱单上签名。 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。
【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、 入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07 －29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填 写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
五、手术清点记录单填写要求
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案 号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核 对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全 名。 3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必 须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法 涂改。 4. 空格处可以填写其他手术物品。
【填写说明】
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、 诊断。 （二）项目内容： 1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口 服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱 要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在 病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
中医护理文书书写规范及要求
中医护理文书是护理工作的重要组成部分，是记录患者病情变化、治疗方案和 护理措施的重要依据，也是评价护理质量、总结护理经验的重要资料。
文书种类与格式
文书种类
包括中医护理计划单、中医护理 记录单、医嘱单、体温单、护理 评估表等。
格式要求
各类文书应统一格式，包括标题 、日期、内容等，应符合国家相 关规定和标准。
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、住院号、 床号等。
会诊意见和建议
记录医生的会诊意见和建议，包 括诊断、治疗方案、护理措施等。
会诊记录的书写要求
书写规范
会诊记录应按照规定的格式和要求书写，字迹清晰，语言简练。
及时记录
会诊结束后，应尽快将记录整理完毕，并签名确认。
准确性
记录的内容应准确无误，不得随意涂改或遗漏重要信息。
交接班记录的书写要求
书写规范
交接班记录应使用规定的格式和字体，字迹 清晰，易于辨认。
及时记录
交接班记录应在交接完成后及时填写，确保 信息的及时性和准确性。
内容真实
交接班记录应真实反映患者情况和护理措施， 不得虚构或隐瞒。
重点突出
对于重要或特殊的情况，应重点突出，详细 描述，以便接班护士全面了解情况。
中医护理文书书写规 范及要求
目录
• 中医护理文书概述 • 中医护理病历书写规范 • 中医护理交接班记录书写规范 • 中医护理查房记录书写规范 • 中医护理会诊记录书写规范
01
中医护理文书概述
定义与作用
定义
中医护理文书是指在中医护理工作中所用的文字资料，包括护理计划、护理记 录、交接班报告、健康教育资料等。
手术记录
包括手术名称、手术日期、手 术者、麻醉方式、手术过程、 手术并发症及处理等内容。
中医护理文书书写
❖ 4.表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏 项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、 实习学生不能单独签名，应当经过在医疗机 构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取 以下方式署名：老师（注册护士）∕学生姓名。
❖ 5.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定 计量单位。
❖ 2.如本人书写后发现错误，则在错误处用蓝黑水笔 画两条横线（修改符号）后，在错误处上方书写修 改字词，修改处下方标明时间。
❖ 3.如上级护师检查后修改，应由上级护师用红笔在 修改处画两条横线（修改符号），修改处上方书写 修改字词，修改处下方标明日期、时间，并在书写 署名前方画一斜线后签修改者全名（用红笔）。
1.呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数 用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼 吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当 记录在下方。
2.使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在“呼吸数” 项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳 素笔画R，不写次数。
（四）大便的记录
1.应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数， 并用蓝黑或碳素墨水笔填写。
❖ 6.发热患者（体温≥37.5℃ ）每4小时测试1次。如 患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。 体温正常后连测3次，再改常规测试。
❖ 7.体温在35℃以下者，可在35℃横线下用蓝黑色笔 书写“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相 连。
❖ （二）脉搏的记录 ❖ 1.脉搏以红点“●”表示“”，连接曲线用红色水笔绘
体温单书写要求
❖ 3.日期：体温单的每页第1日应填写年、月、 日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页 当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、 月、日。
中医护理文书书写
如何书写辨证施护记录一、辩证施护简介中医治病强调人体是有机的整体和人与自然界的统一性，“辨证论治”是中医精神实质，“辨证施护”则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理方法。
辨证，就是将四诊(望、闻、问、切)所收集的资料、症状和体征，通过分析辨清病因、病位、病性及邪正关系，概括判断为何病、何证。
施护，则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。
辨证是决定护理的前提和依据，施护是护理疾病的手段和方法。
通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。
辨证和施护在护理疾病的过程中是相互联系和不可分割的两个方面，又是理论联系实际的具体体现。
辨证施护是中医护理的精华，是指导中医临床护理的基本原则。
二、辨证施护记录书写中存在的问题1、无辨证内容2、护理记录不及时、连续性差3、记录重点不突出4、未体现上级护师的指导作用5、病情记录与医疗记录不一致6、出院护理记录中健康指导内容不明确7、套话多三、如何书写辨证施护记录（一）按护理文书书写规范基本要求记录护理记录需严格按护理文书书写规范及管理规定要求书写，并应做到使用中、西医学术语，抓护理记录的薄弱环节，做到各项目填写齐全，内容体现病情的动态变化，包括病情观察情况、具体护理措施的实施及效果、健康教育、情志护理以及需要说明的事项等，且须体现记录的连续性和完整性，各班病情变化及特殊治疗、护理情况均应及时记录完整，并签全名。
（二）按先辨证后施护的顺序记录中医护理记录应突出中医特色，按先辨证后施护的顺序书写，并体现辨证施护措施及效果：在书写辨证施护记录时，如果我们的中医基本理论知识扎实，并能运用自如，则应先对病人所患疾病进行辨证，通过四诊合参收集的资料，找出病因，按八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等方法进行辨证，确定疾病的证型（但须与医生的辨证结果相一致），给予针对性的护理措施，如果我们对疾病的辨证感到有困难，也可参照医生对疾病的辨证分型进行护理，或对因、对症护理；或按中医基本法则进行护理，也可根据中医护理原则和内容进行护理，并如实的将实施过的护理措施及效果记录在护理文书中。
中医护理文书书写规范及要求
【填写说明】
（一）长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日 期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中， 由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长 期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 （二）临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和 时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医 师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
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二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏 迷、深昏迷、谵妄状态。
3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据 单位。
17
4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。 5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。 6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位。 7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。 8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要 填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
中医护理文件书写规范
• (一)粘贴式 • 1.眉栏：患者姓名、科室、床号、住院病历号、
页数。 • 2.护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和
姓名，必要时注明给药速度。 • 3.护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医
嘱执行单上予以保存。 • （二）表格式 • 1. 填全眉栏各项内容，一律使用蓝黑或黑墨水
第12页/共25页
• (十一)¡°过敏药物¡±栏 • 记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。 • (十二)页码 • 用蓝黑或墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。 • 第十条 体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求 • (一)新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。
第13页/共25页
• 5. 患者出院、死亡医嘱，在长期医嘱单的最后 一项医嘱下划一红线，表示红线以上的医嘱自 行停止。
• 6.长期备用医嘱每执行1次，在临时医嘱单及护 理记录单上做好记录。
第19页/共25页
• 附2：临时医嘱单书写要求 • 1. 医师下达临时医嘱后，执行护士在相应栏签
名，记录执行时间。 • 2.临时医嘱单写错或特殊原因需取消时，不得
第15页/共25页
• 长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱(PRN)，前者 指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间 后即失效，后者指医嘱有效时间在24小时以上，必要 时用，医师注明停止时间后失效。护士执行医嘱后在 “护士签名”栏签名；长期医嘱停止时，护士根据医嘱 内容将医嘱注销后，在“护士签名”栏签名。
• 4. 停医嘱时，责任护士要同时在长期医嘱执行单上注明停止日期/时间，转抄者 签全名。
• 5. 要严格根据医嘱执行各项治疗，需每日多次执行的医嘱要体现出正确的间隔 时间。
第22页/共25页
中医院护理文书书写规范
中医院护理文书书写规范ⅩⅩ县中医院护理文书书写规范( 试行）为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，规范护理行为，提高护理质量，准确、及时记录病情变化，确保医疗护理安全。
根据卫生部《关于印发病历书写基本规范的通知》 (卫医政发【ⅩⅩ】 11 号) 国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（国医政发【ⅩⅩ】 29 号）卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书》 (卫办医政发【ⅩⅩ】 125 号) 的通知精神，结合我院临床工作实际，决定在我院推行表格式护理文书书写，现将绵阳市中医院《护理文书书写规范》（试行）印发给你们，希各级人员遵照执行。
一、护理文书类别根据《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录。
护理文书均可采用表格式。
二、护理文书书写的意义护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动的客观记录，具有法律效力。
三、护理文书书写基本要求 1. 护理文书书写的内容应当与其它病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
1/ 21书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，保持动态连续性。
2. 护理文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。
3. 护理文书书写应当规范使用医学术语，文字简明扼要。
使用中文，通用的外文缩写可以使用、时间记录到分钟。
4. 护理文书书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。
在书写过程中出现错字(句) 时，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，保留原记录清楚、可辨（原则上一篇不得超过两处，一处不可超过 3--5 个字），就近写上正确字(句) 并签名及时间，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（上级护理人员有审查修改下级护理人员书写记录的责任) 。
5. 护理文书应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
中医护理文书书写内容要求
针对护理目标，制定具 体的护理措施，包括中 医护理技术、日常护理 、饮食调理、运动康复 等方面。
定期对护理效果进行评 价，及时调整护理计划 ，确保护理目标的实现 。
案例二：护理记录书写规范
01 总结词
02 1. 基本信息
03 2. 病情变化
04 3. 护理措施
05 4. 效果评价
护理记录是中医护理过程 中的重要文书，需要按照 规范要求书写，包括患者 基本信息、病情变化、护 理措施和效果评价等方面 。
记录方式
包括患者的基本信息、病 情状况、护理措施、效果 评价等，要求客观、准确、 完整。
STEP 03
记录时间
按照规定的时间间隔进行 记录，如每日、每周、每 月等。
采用表格或文字形式，根 据实际情况选择合适的记 录方式。
护理评估报告
01ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
02
03
评估内容
包括患者的病情状况、心 理状况、社会状况等，以 及护理效果的评价。
护理计划
制定计划
根据患者的病情和需求， 制定个性化的护理计划， 包括护理目标、措施、时 间安排等。
评估与调整
定期评估护理计划的实施 情况，及时调整和改进， 确保护理效果。
记录与报告
详细记录护理计划的执行 情况，及时向医生、患者 及家属报告护理进展和效 果。
护理记录
STEP 01
记录内容
STEP 02
记录患者的基本信息，如 姓名、性别、年龄、住院 号等。
详细记录患者的病情变化 情况，如症状、体征、实 验室检查结果等。
记录所采取的护理措施， 如中医护理技术操作、给 药方法、饮食调理等。
对护理效果进行评价，记 录患者的病情改善情况及 存在的问题。
中医护理文书书写规范及要求
信息遗漏可能导致医疗过程的不连贯 和医疗决策的失误。例如，未能记录 患者的病情变化或护理效果，可能导 致后续治疗措施不当或延误。
格式不规范
总结词
格式不规范是指中医护理文书的书写格式不符合统一的标准 和要求，包括排版、字体、字号、段落格式等。
详细描述
格式不规范可能会影响文书的易读性和美观度，降低文书的 质量和使用价值。同时，不规范的格式也可能会给后续的文 书管理和数据分析带来困难。
规范，易于理解。
动态记录
护理记录应随患者的病情变化 及时更新，保持动态记录，为 后续治疗和护理提供依据。
05
中医护理文书书写实例
病例报告书写实例
总结词
详细、准确、及时
准确描述
病例报告的描述应准确客观，避免主观臆断和猜 测，特别是对于病情变化和治疗效果的描述，更 要严谨准确。
详细描述
病例报告应包括患者的基本信息、主诉、现病史 、既往史、家族史、体格检查、诊断、治疗方案 和护理措施等内容，书写时应详细记录，不遗漏 任何重要信息。
表格中的数据应使用阿拉伯数 字表示，并按照规定的单位进 行标注。
记录书写规范
记录应按照规定的格式进行书写，包括日期、时间、患者信息、护理措施等部分。
记录内容应真实、准确、完整，避免出现虚假和遗漏。
记录中的数据应使用阿拉伯数字表示，并按照规定的单位进行标注。同时，对于一 些特殊情况，如患者病情变化、突发状况等，应及时记录并注明时间。
及时记录
病例报告应在观察到病情变化或采取治疗护理措 施后及时书写，确保记录的时效性，为后续治疗 和护理提供依据。
护理计划书写实例
总结词
针对性、具体性、可操作性
详细描述
护理计划应根据患者的具体情况制定，包 括护理目标、护理措施、护理评价等内容 ，要具体明确，具有可操作性。
中医护理文书书写要求及格式范文
中医护理文书书写要求及格式第一节体温单书写格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
住院请见体温排列在病历最前面。
一、体温单的书写要求（一）眉栏1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项、均使用正楷字体书写。
数字出特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。
3、日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当日中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4、住院天数：自入院当日开始计数为第1日，连续写至出院。
5、手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2）,1/2，2/3，3/4……14/15，连续写至末次手术的第14天。
体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线（占两格）下面用红笔填“停”即可。
（二）在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室写。
死亡时间应当以“死亡与×时×分的方式表达”。
“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。
（三）体温单34℃以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。
（四）页数：用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。
（五）患者因做特殊检查或因其他原因而为测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填写体温但相应栏内。
患者如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在交班报告上（或护理记录单上），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏、与外出前不相连。
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栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错 开，先下后上。
二、体温单
• 3.术后日数 • ①手术当日用红笔在相应的时间内填写0
（不写时间），手术次日开始记数，连续 填写10天（例0、1、2、、、、、、） • ②如在10天内又做手术，则停写第1次手术 日数，改写为Ⅱ-0、1、2。第3次Ⅲ-0、1、 2。连续填写10天止。
二、体温单
• 4.时间
“※/E”:表示清洁灌肠后大便多次。
二、体温单其他填写内容
• ⑤若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便 次数，斜线下表示大便量，例：大便次数/大便量 （g）。
• 5.出入量应当按医嘱记录24小时出入量，并填写在 相应格内。总入量：由下夜班护士在早晨7：00将 24小时各入量项目综合的总入量统计后填写在总入 量栏目相应日期格内；总出量：由下夜班护士在早 晨7：00将24小时各出量项目综合的总出量统计后 填写在总出量栏目相应日期格内（即以在班24小时 内计算日期，如：27日早上7AM统计，应写在26日 出入量相应格内）。
二、体温单
• ⑥体温不升者，在35 ℃横线下相应的时间 格内用红笔纵行写“体温不升” 字样，不 升前后的体温不连线。
• 7.脉搏画法 • ①脉搏每小格为4次。 • ②红圆点表示脉搏，红圆圈表示心率，脉
搏间或心率间用红线相连。
二、体温单脉搏画法
• ③体温与脉搏重叠时，在蓝（黑）叉外画 红圆圈表示。
二、体温单
• 6.④物理降温30分钟测得的体温，以红圆圈表 示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内 相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连。 如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降， 受体温单记录的限制，需将体温变化情况记录 在护理记录中。
• ⑤发热病人物理降温后体温不降反而升高，以 向上吊红灯笼形式表示，物理降温后（30分钟） 体温无升降，无须标记，在护理记录单内反映。
•
体温单绘制一般4小时为一间隔。如
3-7-11-3-7-11.
• 5. 40℃横线以上的填写内容（用红笔填写）
• ①在相应的时间内，纵向顶格填写入院、 出院、转入、手术、分娩、请假、死亡，
除手术、请假、自行离院、出院不写时间，
其他均应写出相应时间，要求具体到时和 分。填写死亡时间要与医师一致。
二、体温单
中医护理文书书写内容要求
一、护理文书书写的总要求
• 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。
• 2.护理文书书写应文字工整、字迹清晰、表 述准确、语句通顺、标点正确。
• 3.日间、夜间均用蓝（黑）墨水钢笔或蓝 （黑）签字笔书写护理记录。
• 4.护理文书书写应使用中文和医学（中医） 术语，通用的外文缩写或无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
• 5.④入院时间和手术时间在同一时间段（即 重叠），应先写入院时间后一格写手术时 间。
二、体温单
• 6.体温画法 • ①体温每小格0.2℃。 • ②体温用蓝（黑）签字笔填写，蓝（黑）
圆点表示口温，蓝（黑）叉表示腋温，蓝 （黑）圆圈表示肛温。
• ③相邻两次体温之间用蓝（黑）线相连， 若体温在粗线上不必连接。
三、医嘱单
• 医嘱单是医师拟订治疗计划的实施手段， 是护士完成治疗计划查核的依据。医嘱单 分为长期医嘱单和临时医嘱单两种，是住 院病历的主要治疗记录组成部分。
• 医嘱单规格、内容和要求 • ①医嘱单分长期医嘱单（以黑字线印制）
和临时医嘱单（以红字线印制）。 • ②医嘱内容及起始、停止时间应当由医师
• 5.②患者请假或因故离院须经医师批准，并 由当班护士履行相应手续，护士方可在体 温单上注明“请假”，体温、脉搏前后不 连线。患者无故未经批准自行离院者，护 士应在体温单上注明“自行离院”，并在 护理记录上注明。
二、体温单
• 5.③转科（或转床）：在楣栏病区后加箭号 “→”并写上转至的病区。例如病人从消 化内科转入胃肠外科，病区：消化内科→ 胃肠外科。
二、体温单其他填写内容
• 重患者护理记录单上。病人之病情变化， 按护理记录频次要求，在护理记录单内体 现。入院当天应有血压、体重的记录，入 院时或住院期间因病情不能测量体重者， 用“平车”或“卧床”表示。
• 8.皮试栏：记录此次住院所做皮试阳性结果， 用红笔写“+” 。
• 9.住院周数：用蓝（黑）笔填写（阿拉伯数 字）。
• 2.下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）， 其余项用蓝（黑）笔填写，已注明单位， 只填数字即可。
• 3.空白栏可根据医嘱要求填写，如身高、腹 围、各种引流量等。
二、体温单其他填写内容
• 4.大便次数每24小时记录一次，填写在相应 格内。新入院从第2日开始填写，以后每日 填写1次。
• ①1/E表示灌肠后排便1次； • ②0/E表示灌肠1次，无大便； • ③11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。 • ④“※”记号：表示大便失禁或人工肛。
• ②人工辅助呼吸的病人用蓝（黑）在35 ℃ 以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸” 或“停辅助呼吸”。
• 9.体温、脉搏、呼吸、血压应当同步测量并 记录。
二、体温单其他填写内容
• 1.下栏包括：大便次数、尿量（次. ml ）、 总入量（ ml ）、总出量（ ml ）、血压 （mm-Hg）、体重（kg ）、皮试。
二、体温单其他填写内容
• 6.医嘱开出记24小时尿量，由下夜护士在7AM 将尿量统计后填写在相应格内；停留尿管，不 需记录尿量者，则在体温单尿量（次）栏用蓝 （黑）笔画“△”表示，若需同时记录尿量者， 则用（△-尿量）表示（如：△-1500）；并在 护理记录上反映，小便失禁时用“※”表示。
• 7.血压、体重应当按护理常规或医嘱测量并记 录，每周至少1次。血压采用分子式的记录方 式填写在相应栏内；医嘱每日测血压超过2次 以上，在体温单上、下栏各填写1次，其作血 压填写在生命体征动态监测单（表13-2）或危