直肠癌放疗靶区勾画
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12/14/2014
髂总及髂外淋巴结
髂内及闭孔淋巴结
骶前淋巴结
注：医科院肿瘤医院建议前界为骶前15-20mm
靶区勾画示例（1）
靶区勾画示例（1）
示例（2）
示例（3）
示例（4）
示例（5）
示例（6）
示例（7）
Biblioteka Baidu例（8）
腹股沟淋巴结
解剖：腹股沟三角区、股血管、旋髂浅血管、 缝匠肌、内收肌等； 从股血管边界外扩3cm或股血管及旋髂浅血 管外扩2cm； 修改边界除去邻近肌肉及缝匠肌与内收肌交 叉以下部分
直肠癌复发规律
All patients（%） Patients with recurrence（%） 盆腔后部 盆腔侧壁 盆腔下部 盆腔前部 原直肠系膜 区/吻合口 22 6 4 5 / 49 21 12 17 10-21
原直肠系膜区复发
12/14/2014
盆腔后部（骶前区）
12/14/2014
NCCN指南
Radiation therapy fields should include the tumor or tumor bed,with a 2-5 cm margin,the presacral nodes,and the internal iliac nodes.The external iliac nodes should also be included for T4 tumors involving anterior structures
12/14/2014
EMVI对预后的影响
12/14/2014
Gread3
12/14/2014
Gread4
12/14/2014
术前放化疗后EMVI好转
12/14/2014
治疗后mrEMWI消退分级
12/14/2014
mrEMWI消退程度与预后相关
12/14/2014
Involvement of puborectal sphincter
12/14/2014
Involvement of mesorectal fascia
12/14/2014
MRI分期T3
12/14/2014
术前放化疗病人选择
∗ MRI很重要，起关键性作用； ∗ 预测环切缘是否受累：a 肿瘤与直 肠系膜筋膜间隙小于1mm；b 肛提 肌起始部位以下的T3-4 ∗ 肠壁外扩散大于5mm； ∗ 腹膜受累。
沿直肠上动脉和肠系膜下动脉 分布的淋巴结
∗ ULN转移者都有其它部位淋巴 结转移
All patients ULN 28% Patients with positive lymph nodes 56%
闭孔和髂内淋巴结
All patients LLN 13% High-seated LLN 5% Patients with positive lymph nodes 27% middle-seated 5% lower-seated 13%
extramural venous invasion
∗ 定义：壁外血管浸 润，肠壁固有肌层 外的血管里出现肿 瘤细胞浸润，是一 个组织病理学概念 （EMVI）； ∗ mrEMVI：在MRI图 像上显示的EMVI。
12/14/2014
EMVI在MRI T2加权上的表现
12/14/2014
EMVI分级
12/14/2014
谢 谢
12/14/2014
盆腔下部复发
12/14/2014
盆腔前部复发
12/14/2014
盆腔侧壁复发
12/14/2014
直肠淋巴结分区
∗ MLN：直肠系膜淋巴结； ∗ ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动 脉分布的淋巴结； ∗ LLN：闭孔和髂内淋巴结 ∗ ELN：髂外淋巴结 ∗ ILN：腹股沟淋巴结
直肠系膜淋巴结
∗ 向下转移淋巴结距离肿瘤不超过4cm ∗ 向上转移淋巴结距离肿瘤超过10cm概率 小于2%
12/14/2014
术后放疗靶区
腹会阴联合切除术(Mile's 手术） 后患者需要包括会阴切口； Dixon 手术下界为闭孔下缘；
12/14/2014
后程推量靶区勾画
照射范围是GTV外扩l～2cm 的范围； 盆腔阳性淋巴结
12/14/2014
需要照射的靶区
∗ 必须照射的靶区：整个直肠及其系膜、 髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前区 ∗ 选择照射的靶区：肿瘤侵及膀胱、子宫 及前列腺时需要照射髂外；肿瘤侵及肛 管时可考虑照射髂外；肿瘤侵及肛缘、 肛周皮肤或阴道下1/3时可考虑照射腹股 沟淋巴结。
局部高危复发部位
∗ 直肠系膜区(mesorectal subsite : MS) ∗ 盆腔后部(posterior pelvic subsite : PPS) ∗ 盆腔侧壁(lateral pelvic subsite : LPS) ∗ 盆腔下部(inferior pelvic subsite : IPS)， 即肛门会阴三角区 包括肛门括约肌、 肛周和坐骨直肠窝 ∗ 盆腔前部(anterior pelvic subsite : APS)
12/14/2014
12/14/2014
12/14/2014
12/14/2014
术前放疗靶区勾画
包括整个直肠系膜（肛提肌与直肠壁结合层 面）且肿块下2-3cm； 肛提肌未受侵时, CTV包到肛提肌外缘及部分 肛周间隙即可； 肿瘤穿透肛提肌、直肠系膜等结构CTV需要 包括坐骨直肠窝，且在肿块周围外放1-2cm； CTV在GTV上方一般外扩2.5-3.0cm； 后界包括骶骨皮质一半（骶 3 上缘以上）和 骶骨皮质后缘（骶 3 上缘以下）
直肠癌放射治疗靶区勾画
浙大一院放疗科 李新科
主要内容
直肠解剖 临床靶区勾画 术前靶区勾画 术后靶区勾画 后程推量靶区勾画
12/14/2014
直肠解剖
∗ 直肠长约12-15cm，上平第3 骶椎接乙状结肠，下穿盆膈 延伸为肛管。 ∗ 直肠上1/3前面和两侧有腹膜 覆盖，中 1/3 前面有腹膜覆盖， 并向前返折形成直肠膀胱陷 凹或直肠子宫陷凹；下1/3无 腹膜覆盖。
All patients Patients with positive lymph nodes 46% 87%
MLN
直肠系膜淋巴结
诊断标准：直肠系膜淋巴结短径＞5mm， 边界不清、信号或密度不均匀。早期转 移淋巴结多在原发灶3cm之内，一般小于 5cm。诊断标准有争议
正 常 淋 巴 结 转 移 淋 巴 结
腹股沟淋巴结
出现转移的概率约1%； 仅出现在低位直肠癌
髂内血管周围淋巴结转移
12/14/2014
髂外血管周围淋巴结转移
12/14/2014
髂总血管周围淋巴结转移
12/14/2014
腹腔血管周围淋巴结转移
12/14/2014
腹股沟淋巴结转移
12/14/2014
盆腔淋巴结勾画
在血管周围分别用3mm, 5mm, 7mm, 10mm, 15mm 外扩间隙产生五个 CTV ； 包括的淋巴结百分比分别是 56% , 76%, 88%, 94% , 99%
直肠系膜
∗ 指盆筋膜脏层包裹的直肠周围血管、淋巴和脂 肪组织。
直肠血管
直肠静脉
∗ 黏膜下静脉丛 ∗ 外膜下静脉丛
直肠淋巴引流
直肠淋巴引流
如何勾画CTV
•参照2维靶区
•解剖 •肿瘤生物学行为 •肿瘤复发转移规律
CTV
•治疗前影像学 ∗ CTV应当包括复发几率 大于10%的肿瘤局部复 发部位和淋巴结区。
直肠癌生物学行为特点
∗ 沿肠管纵轴方向浸润的速度慢、距离短， 较少超过肿瘤边缘2-3cm；上下浸润超过 2.5cm的概率小于2.5%； ∗ 沿横向浸润较纵向稍快，约半年可浸润 肠管1/4周，浸润1周需要1年半到2年时间。
淋巴结转移规律
∗ 腹膜返折以上的淋巴引流只向 上方； ∗ 返折以下的淋巴引流主要向上， 同时也可向两侧； ∗ 只有当向上的引流被阻塞时， 才逆转向下。
T1-2 LLN 5%
T3 14%
T4 15%
髂外淋巴结
All patients ELN 4% Patients with positive lymph nodes 9%
ELN
Lower-seated High or middletumor and/or APR seated tumor and/or AR 5% 3%
结 论
髂总淋巴结组：血管外扩7mm，向后、侧扩至腰 大肌和椎体； 髂外淋巴结组：血管外扩7mm可包括100%髂外淋 巴结内组和前组；再沿髂腰肌向前侧界扩10mm， 包括髂外侧组； 闭孔淋巴结组：沿盆壁18mm的条状区，连接髂 内、外组； 髂内淋巴结组：血管外扩7mm，侧界要达盆壁； 骶前淋巴结组：骶骨前10mm的条状区；
髂总及髂外淋巴结
髂内及闭孔淋巴结
骶前淋巴结
注：医科院肿瘤医院建议前界为骶前15-20mm
靶区勾画示例（1）
靶区勾画示例（1）
示例（2）
示例（3）
示例（4）
示例（5）
示例（6）
示例（7）
Biblioteka Baidu例（8）
腹股沟淋巴结
解剖：腹股沟三角区、股血管、旋髂浅血管、 缝匠肌、内收肌等； 从股血管边界外扩3cm或股血管及旋髂浅血 管外扩2cm； 修改边界除去邻近肌肉及缝匠肌与内收肌交 叉以下部分
直肠癌复发规律
All patients（%） Patients with recurrence（%） 盆腔后部 盆腔侧壁 盆腔下部 盆腔前部 原直肠系膜 区/吻合口 22 6 4 5 / 49 21 12 17 10-21
原直肠系膜区复发
12/14/2014
盆腔后部（骶前区）
12/14/2014
NCCN指南
Radiation therapy fields should include the tumor or tumor bed,with a 2-5 cm margin,the presacral nodes,and the internal iliac nodes.The external iliac nodes should also be included for T4 tumors involving anterior structures
12/14/2014
EMVI对预后的影响
12/14/2014
Gread3
12/14/2014
Gread4
12/14/2014
术前放化疗后EMVI好转
12/14/2014
治疗后mrEMWI消退分级
12/14/2014
mrEMWI消退程度与预后相关
12/14/2014
Involvement of puborectal sphincter
12/14/2014
Involvement of mesorectal fascia
12/14/2014
MRI分期T3
12/14/2014
术前放化疗病人选择
∗ MRI很重要，起关键性作用； ∗ 预测环切缘是否受累：a 肿瘤与直 肠系膜筋膜间隙小于1mm；b 肛提 肌起始部位以下的T3-4 ∗ 肠壁外扩散大于5mm； ∗ 腹膜受累。
沿直肠上动脉和肠系膜下动脉 分布的淋巴结
∗ ULN转移者都有其它部位淋巴 结转移
All patients ULN 28% Patients with positive lymph nodes 56%
闭孔和髂内淋巴结
All patients LLN 13% High-seated LLN 5% Patients with positive lymph nodes 27% middle-seated 5% lower-seated 13%
extramural venous invasion
∗ 定义：壁外血管浸 润，肠壁固有肌层 外的血管里出现肿 瘤细胞浸润，是一 个组织病理学概念 （EMVI）； ∗ mrEMVI：在MRI图 像上显示的EMVI。
12/14/2014
EMVI在MRI T2加权上的表现
12/14/2014
EMVI分级
12/14/2014
谢 谢
12/14/2014
盆腔下部复发
12/14/2014
盆腔前部复发
12/14/2014
盆腔侧壁复发
12/14/2014
直肠淋巴结分区
∗ MLN：直肠系膜淋巴结； ∗ ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动 脉分布的淋巴结； ∗ LLN：闭孔和髂内淋巴结 ∗ ELN：髂外淋巴结 ∗ ILN：腹股沟淋巴结
直肠系膜淋巴结
∗ 向下转移淋巴结距离肿瘤不超过4cm ∗ 向上转移淋巴结距离肿瘤超过10cm概率 小于2%
12/14/2014
术后放疗靶区
腹会阴联合切除术(Mile's 手术） 后患者需要包括会阴切口； Dixon 手术下界为闭孔下缘；
12/14/2014
后程推量靶区勾画
照射范围是GTV外扩l～2cm 的范围； 盆腔阳性淋巴结
12/14/2014
需要照射的靶区
∗ 必须照射的靶区：整个直肠及其系膜、 髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前区 ∗ 选择照射的靶区：肿瘤侵及膀胱、子宫 及前列腺时需要照射髂外；肿瘤侵及肛 管时可考虑照射髂外；肿瘤侵及肛缘、 肛周皮肤或阴道下1/3时可考虑照射腹股 沟淋巴结。
局部高危复发部位
∗ 直肠系膜区(mesorectal subsite : MS) ∗ 盆腔后部(posterior pelvic subsite : PPS) ∗ 盆腔侧壁(lateral pelvic subsite : LPS) ∗ 盆腔下部(inferior pelvic subsite : IPS)， 即肛门会阴三角区 包括肛门括约肌、 肛周和坐骨直肠窝 ∗ 盆腔前部(anterior pelvic subsite : APS)
12/14/2014
12/14/2014
12/14/2014
12/14/2014
术前放疗靶区勾画
包括整个直肠系膜（肛提肌与直肠壁结合层 面）且肿块下2-3cm； 肛提肌未受侵时, CTV包到肛提肌外缘及部分 肛周间隙即可； 肿瘤穿透肛提肌、直肠系膜等结构CTV需要 包括坐骨直肠窝，且在肿块周围外放1-2cm； CTV在GTV上方一般外扩2.5-3.0cm； 后界包括骶骨皮质一半（骶 3 上缘以上）和 骶骨皮质后缘（骶 3 上缘以下）
直肠癌放射治疗靶区勾画
浙大一院放疗科 李新科
主要内容
直肠解剖 临床靶区勾画 术前靶区勾画 术后靶区勾画 后程推量靶区勾画
12/14/2014
直肠解剖
∗ 直肠长约12-15cm，上平第3 骶椎接乙状结肠，下穿盆膈 延伸为肛管。 ∗ 直肠上1/3前面和两侧有腹膜 覆盖，中 1/3 前面有腹膜覆盖， 并向前返折形成直肠膀胱陷 凹或直肠子宫陷凹；下1/3无 腹膜覆盖。
All patients Patients with positive lymph nodes 46% 87%
MLN
直肠系膜淋巴结
诊断标准：直肠系膜淋巴结短径＞5mm， 边界不清、信号或密度不均匀。早期转 移淋巴结多在原发灶3cm之内，一般小于 5cm。诊断标准有争议
正 常 淋 巴 结 转 移 淋 巴 结
腹股沟淋巴结
出现转移的概率约1%； 仅出现在低位直肠癌
髂内血管周围淋巴结转移
12/14/2014
髂外血管周围淋巴结转移
12/14/2014
髂总血管周围淋巴结转移
12/14/2014
腹腔血管周围淋巴结转移
12/14/2014
腹股沟淋巴结转移
12/14/2014
盆腔淋巴结勾画
在血管周围分别用3mm, 5mm, 7mm, 10mm, 15mm 外扩间隙产生五个 CTV ； 包括的淋巴结百分比分别是 56% , 76%, 88%, 94% , 99%
直肠系膜
∗ 指盆筋膜脏层包裹的直肠周围血管、淋巴和脂 肪组织。
直肠血管
直肠静脉
∗ 黏膜下静脉丛 ∗ 外膜下静脉丛
直肠淋巴引流
直肠淋巴引流
如何勾画CTV
•参照2维靶区
•解剖 •肿瘤生物学行为 •肿瘤复发转移规律
CTV
•治疗前影像学 ∗ CTV应当包括复发几率 大于10%的肿瘤局部复 发部位和淋巴结区。
直肠癌生物学行为特点
∗ 沿肠管纵轴方向浸润的速度慢、距离短， 较少超过肿瘤边缘2-3cm；上下浸润超过 2.5cm的概率小于2.5%； ∗ 沿横向浸润较纵向稍快，约半年可浸润 肠管1/4周，浸润1周需要1年半到2年时间。
淋巴结转移规律
∗ 腹膜返折以上的淋巴引流只向 上方； ∗ 返折以下的淋巴引流主要向上， 同时也可向两侧； ∗ 只有当向上的引流被阻塞时， 才逆转向下。
T1-2 LLN 5%
T3 14%
T4 15%
髂外淋巴结
All patients ELN 4% Patients with positive lymph nodes 9%
ELN
Lower-seated High or middletumor and/or APR seated tumor and/or AR 5% 3%
结 论
髂总淋巴结组：血管外扩7mm，向后、侧扩至腰 大肌和椎体； 髂外淋巴结组：血管外扩7mm可包括100%髂外淋 巴结内组和前组；再沿髂腰肌向前侧界扩10mm， 包括髂外侧组； 闭孔淋巴结组：沿盆壁18mm的条状区，连接髂 内、外组； 髂内淋巴结组：血管外扩7mm，侧界要达盆壁； 骶前淋巴结组：骶骨前10mm的条状区；