住院医嘱点评工作表讲解学习
病例医嘱点评-经典模板
点评分析：
用药指针不强。
患者诊断为肾病综合征，表现为反复浮肿3年，并且为21岁青年男性，病程中无任何用药相关描述。用药指针不强。
科室整改措施
科主任签名：
年 月 日
持续改进情况
5%葡萄糖注射液(双阀)(100ml:5g) 100ml 静滴 每天一次
2.23
三七通舒胶囊(0.2g*12粒)(取药)0.2 g
点评分析：
重复用药：
注射用血栓通主要成分：三七总皂苷
功能主治：活血祛瘀，通脉活络。用于瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症。
三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂苷
用药指针不明确
0005444196
69
慢性肾功能衰竭,尿毒症期
重复用药
0005565722
பைடு நூலகம்29
肾病综合征
重复用药
0000453757
21
肾病综合征
重复用药
总结分析
点评依据：《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》《四川省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南》及药品说明书和医院相关文件。
主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期
主要用药：
1.25注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴 每天一次
0.9%氯化钠注射液(科伦)(100ml:0.9g) 100ml 静滴 每天一次
点评分析：
1.用药指针不明确
病程记录中提示：12月31日患者凝血象无明显异常；1月23日患者“剑突下疼痛较前明显好转。”；1月24日血小板未见异常。故使用活血化瘀中药注射剂血栓通注射液指针不明确。
处方点评表格模板-概述说明以及解释
处方点评表格模板-范文模板及概述示例1:处方点评表格是医生在接诊患者时使用的一种工具，用于记录患者的病情、诊断、治疗方案等信息。
这种表格通常包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
使用处方点评表格能够帮助医生系统地收集和整理患者信息，提高诊疗效率，确保诊疗质量。
以下是一个简单的处方点评表格模板：患者基本信息：姓名：性别：年龄：联系电话：住址：主诉：（患者主诉的症状）病史：（患者的既往病史、家族史等）体格检查：（医生对患者进行的体格检查结果）辅助检查：（患者的各项辅助检查结果）诊断：（医生对患者病情的诊断）治疗方案：（医生为患者制定的治疗方案）在填写处方点评表格时，医生应当仔细记录每一项信息，确保准确全面。
同时，及时更新患者信息，确保资料的及时性和完整性。
通过使用处方点评表格，医生可以更好地跟踪患者的病情变化，调整治疗方案，提高治疗效果，为患者提供更好的医疗服务。
示例2:在医疗保健行业中，处方点评表格是医生和医疗保健专业人员在诊断和治疗患者时使用的重要工具。
这个模板包含了一些必需的内容，例如患者信息、诊断结果、处方药品、用药剂量、用药时间等信息。
通过填写这个表格，医生可以对患者的病情进行全面评估，并制定出合理有效的治疗方案。
处方点评表格模板的设计可以根据不同的医疗场景进行定制，确保包含必要的信息，同时也要简洁清晰，方便医生和患者的使用。
此外，表格中也可以包括一些提醒和警示信息，帮助医生在处方时注意患者的特殊情况或需要特殊关注的事项。
总的来说，处方点评表格模板是医疗保健领域必不可少的工具，它可以帮助医生更好地了解患者的病情，提供更精准的治疗方案，确保患者获得最好的治疗效果。
希望医疗保健机构和医生都能重视处方点评表格的使用，不断完善和优化这个工具，为患者提供更好的医疗服务。
示例3:处方点评表格模板是一种用来记录和评估处方药物的工具。
它通常包含药品名称、剂量、频率、用药目的、不良反应等信息，帮助医生或药剂师进行药物管理和监控。
医嘱点评工作表(打)
腹腔占位伴多发转移、 射液、黄芪注射液、复方氨
重度贫血、右肾积水、 基酸、谷氨酰胺注射液、替
腰椎骨质增生、高血压 硝唑注射液、七叶神安片、
28 201500836 蒲高氏 女 87 2级高危、
益血生胶囊、
杨艳霞
0
甘油果糖注射液、骨肽注射
液、香丹注射液、血塞通注
腰椎肩盘突出症、腰椎 射液、维生素C注射液、肌苷
10 201500708 高一珍 女 72 道感染
苏合胶囊、沙丁胺醇气雾剂 杨艳霞
0
注射用头孢噻肟钠、多索茶
碱注射液、香丹注射液、刺 全心衰竭、多浆膜腔积 五加注射液、注射用阿洛西 液、肺部感染、肝功能 林钠、麝香保心丸、氢氯噻
异常、慢性肾功能不全 嗪片、螺内酯片、氯化钾缓
11 201500775 高永珍 男 72 、轻度贫血
注射液、注射用头孢噻肟钠
、复方氨基酸（15AA)、谷氨
酰胺注射液、0.9%氯化钠注
射液10ml、硫酸庆大霉素注
射液、糜蛋白酶针、盐酸胺
8 201500816 杨志玉 女 65 肺炎、心律失常
碘酮
杨艳霞
0
注射用哌拉西林钠他唑巴坦
钠、多索茶碱注射液、香丹 支气管哮喘急性发作期 注射液、注射用头孢噻肟钠 、慢性支气管炎、慢性 、氨溴索注射液、0.9%氯化
维生素B6注射液、注射用奥
美拉唑钠、10%氯化钾注射液
慢性结石性胆囊炎、上 、复方氨基酸、替硝唑注射
17 201500824 杨英 女 26 呼吸道感染
液、
高文云
0
注射用头孢噻肟钠、维生素C
急性化脓性阑尾炎、局 注射液、维生素B6注射液、
限性腹膜炎、腹腔粘连 注射用奥美拉唑钠、10%氯化
最新病历医嘱单点评工作表
病房医嘱单点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；C：使用抗菌药的病历数；D：抗菌药使用百分率= C/病历用药总数；E：使用注射剂的病历数；F：注射剂使用百分率= E/病历用药总数；G：病历中基本药物品种总数；H：国家基本药物占病历用药的百分率= G/A；I：病历中使用药品通用名总数；J：药品通用名占病历用药的百分率=I/A；O：合理病历医嘱总数P：合理病历医嘱百分率：O/病历总数2.存在问题代码（1）不规范病历医嘱书写：1-1.病历医嘱书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.新生儿、婴幼儿病历未写明日、月龄的；1-4.未使用药品规范名称开具病历的；1-5.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-6.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-7.病历修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未进行用药分析记录的；1-8. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品未执行国家有关规定的；1-9. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物病历的;1-10.中药饮片病历药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜病历：1-1.适应证不适宜的；1-2.遴选的药品不适宜的；1-3.药品剂型或给药途径不适宜的；1-4.无正当理由不首选国家基本药物的；1-5.用法、用量不适宜的；1-6.联合用药不适宜的；1-7.重复给药的；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1-9.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的病历应当判定为超常病历：1-1.无适应证用药；1-2.无正当理由开具高价药的；1-3.无正当理由超说明书用药的；1-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
处方医嘱点评工作表
处方、医嘱点评工作表医疗机构名称：点评人：处方日期：年月填表日期：年月日一、存在问题代码及处方汇总3 （1）不规范处方：1 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；0 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；0 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；0 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；0 1-6.未使用药品规范名称开具处方的；0 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；0 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；0 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；0 1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；0 1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；0 1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；0 1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;0 1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
1 （2）用药不适宜处方：1 2-1.适应证不适宜的；0 2-2.遴选的药品不适宜的；0 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；0 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；0 2-5.用法、用量不适宜的；0 2-6.联合用药不适宜的；0 2-7.重复给药的；0 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；0 2-9.其它用药不适宜情况的。
1 （3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：1 3-1.无适应证用药；0 3-2.无正当理由开具高价药的；0 3-3.无正当理由超说明书用药的；0 3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
医嘱学习要点
住院护士站学习要点01、医嘱提醒功能（新开、新停、暂停），在本地参数如何设置及如何应用？在医嘱过滤里设置医嘱提醒，对新开医嘱打勾选择表示有新开医嘱的病人会出现在左边下面的病人表格中；新停医嘱：选择表示有新停止医嘱的病人会出现在左边下面的病人表格中；新废医嘱：选择表示有新作废医嘱的病人会出现在左边下的病人表格中。
02、复制、成套如何提高操作效率？两者有什么差异？复制是根据病人当前住院医嘱或同病区其他病人当前住院医嘱复制产生新医嘱，更便捷的帮助医生下达医嘱；成套是选择病人现有的医嘱经过适当组合和筛选，形成的医嘱方案，以便医生快速地下达病人医嘱。
03、确认停止实现什么？确认停止是对已经停止的医嘱进行确认，避免误操作。
04、增加和插入的差异？增加是在列表最下端增加一条新医嘱；插入是在选中的医嘱前插入一条新医嘱。
05、文字医嘱在何种情况下应用？有什么具体特点？文字医嘱一般是用来标识医嘱的，没有实际的意义，更不会被发送。
例如病人出院时带药，护士为了辨别院内用药和带药，下一条‘院内带药’的医嘱来区分。
06、特殊医嘱有哪些种类？分别在何种情况下开列？0-普通：没有特殊处理的医嘱。
1-留观：用于下达门诊病的留观医嘱，自动进行门诊留观预约登记。
2-住院：用于下达门诊病人的转住院医嘱，自动进行预约住院登记。
3-转科：用于下达留观病人或住院病人的转科医嘱,自动进行病人转科。
4-术后：用于下达留观和住院病人的术后长期医嘱。
5-出院：用于下达留观和住院病人的出院医嘱，自动进行预出院。
6-转院：用于下达留观和住院病人的转院医嘱，自动进行预出院。
7-会诊：用于下达留观和住院病人的会诊医嘱，病人名单会出现在住院医生工作站的“会诊病人”页面中。
8-抢救，9-病重，10-病危，11-死亡：用于病历质量控制。
注意：转科、出院、转院和出院医嘱发送后，将停止病人所有还在执行的长嘱。
07、明确哪些诊疗类别能开长嘱？哪些只能开临嘱？病人需要长期连续使用的诊疗项目可开为长嘱，一般的检查，检验项目开为临嘱。
住院医嘱点评工作表
住院医嘱点评工作表问题代码：1、不规范处方1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具毒、麻、精、放特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;2、用药不适宜处方2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。
3、出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
病例医嘱点评-经典模板
三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂苷
功能主治：活血化瘀，活络通脉，改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢复缺血性脑代谢异常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循环等。
两种药物成分与功能均相似，患者同时使用两种药物，故用药重复。
1.16.CT：左侧丘脑出血破入脑室，脑脱髓鞘性改变；2.08.解黄色软便一次；2.14.诉腹痛，现二便正常；2.16.稍带黑色。
2.25、26、27病程中均无使用血栓通及改变剂量的相关描述，2.05凝血象未见明显异常。
主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期
主要用药：
2.25
注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴 每天一次
某某医院住院医嘱点评表
点评科室：抽查病历数：30点评时间：2017-2
抽查的病历ID号
0005532068
0000108533
0000441635
0005533063
0000024890
0000692671
0005444196
0005551475
0005577053
0005226790
0000726179
用药指针不明确
0005444196
69
慢性肾功能衰竭,尿毒症期
重复用药
0005565722
29
肾病综合征
重复用药
0000453757
21
肾病综合征
重复用药
总结分析
点评依据：《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》《四川省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南》及药品说明书和医院相关文件。
住院医嘱单点评工作表
12. 医 师 签 名 、 签 章 不 规 范 或 者 与 签 名 、 签 章 的 留 样 不 一
13. 新 生 儿 、 婴 幼 儿 病 历 未 写 明 日 、 月 龄 的 ；
14. 未 使 用 药 品 规 范 名 称 开 具 病 历 的 ；
15. 药 品 的 剂 量 、 规 格 、 数 量 、 单 位 等 书 写 不 规 范 或 不 清161.71.81.91.1（0.2 ）
I： 病 历 中 使 用 药 品 通 用 名 总 数 ； J： 药 品 通 用 名 占 病 历 用 药
O： 合 理 病 历 医 嘱 总 数 P： 合 理 病 历 医 嘱 百 分 率 ： O/ 病 历 总 数
2. 存 在 问 题 代 码
（1 ） 不 规 范 病 历 医 嘱 书 写 ：
11. 病 历 医 嘱 书 写 不 规 范 或 者 字 迹 难 以 辨 认 的 ；
医疗
人
机构
民
序号
住院号
年 龄
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A总：数 用
住院医嘱点评工作表
点评 人：
日期：2013年1月
诊断
经治医师
抗 菌 药 （0
国家基 本药物 品种数
应用 药品 总数
27. 重 复 给 药 的 ；
28. 有 配 伍 禁 忌 或 者 不 良 相 互 作 用 的 ；
29. 其 它 用 药 不 适 宜 情 况 的 。
（3 ） 出 现 下 列 情 况 之 一 的 病 历 应 当 判 定 为 超 常 病 历 ：
31. 无 适 应 证 用 药 ；
住院病历医嘱30份点评表模板
标题：住院病历医嘱30份点评表模板摘要：住院病历医嘱30份点评表是医疗机构对住院患者进行医疗管理和评估的重要工具。
本文将介绍住院病历医嘱30份点评表的模板，并对其中重要内容进行解读和分析，以帮助医务人员更好地了解和运用该评估工具。
一、住院病历医嘱30份点评表模板1. 医院名称：________________2. 患者尊称：________________3. 住院号：________________4. 病区/科室：________________5. 主治医生：________________6. 入院日期：________________7. 出院日期：________________8. 疾病诊断：________________9. 主要症状：________________10. 住院医嘱：________________11. 医疗护理：________________12. 病情观察：_________________13. 用药情况：_________________14. 输液情况：_________________15. 生命体征：_________________16. 实验室检查：_________________17. 影像学检查：_________________18. 特殊治疗：_________________19. 饮食情况：_________________20. 护理评估：_________________21. 家属配合情况：_________________22. 随访计划：_________________23. 其他注意事项：_________________24. 评估人：_________________25. 评估时间：_________________26. 评估结果：_________________27. 意见建议：_________________二、住院病历医嘱30份点评表模板解读与分析住院病历医嘱30份点评表是医疗机构对住院患者进行综合评估和管理的重要工具。
住院病历医嘱30份点评表模板
住院病历医嘱30份点评表模板病历医嘱点评表是医疗机构使用的一种评估工具，用于评估住院患者的病程记录和医嘱执行情况，帮助医务人员进行疾病管理和治疗方案调整的决策。
下面是一个住院病历医嘱点评表的模板，旨在帮助医务工作者更好地评估和记录患者的病情和治疗情况。
患者信息：姓名：性别：年龄：住院号：病历号：病情描述：（请详细阐述患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以及确诊的疾病）医嘱内容：（请列出每日的医嘱和各种治疗措施，包括用药、护理措施、实验室检查等）医嘱点评：（请将下述内容填写在相应的医嘱项后）1.医嘱执行情况评估：（请简要评估医嘱的执行情况，包括药品的使用是否及时、剂量是否合适、护理措施的落实情况等）2.医嘱合理性评估：（请评估医嘱的合理性，包括药品的选择、剂量的调整、治疗方案的科学性等）3.医嘱效果评估：（请评估医嘱的效果，包括患者的病情变化、实验室检查结果等变化情况）4.医嘱调整建议：（请提出对医嘱的调整建议，包括加减药、调整剂量、修改治疗方案等）5.护理措施评估：（请评估护理措施的实施情况，包括卫生护理、身体护理、康复护理等）6.其他需要注意的问题：（请列出评估过程中发现的其他问题和需要注意的事项）医嘱点评总结：（请综合以上评估内容，对医嘱执行情况、合理性和效果进行总结，并对后续治疗方案进行建议）医师签名：日期：以上是一个住院病历医嘱点评表的模板，该表格可以根据具体医院的需求进行修改和完善。
使用该表格可以帮助医务人员更好地进行患者的病情评估和治疗方案调整，提高患者的医疗质量和满意度。
希望该模板能对您有所帮助！。
病例医嘱用药点评表(最终版)
2.频繁换药
1
表中相关脚注说明：
(1)“相关管理规定”特指卫生部2009年3月颁发的“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发［2009］38号）；
(2)“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等；
(3)表中《原则》是《抗菌药物临床应用指导原则》的简称；
(4)“联用产生拮抗降低疗效”指除临床治疗指南推荐以外的联合用药。
溶媒
5分
1.溶媒选择错误
3
2.用量错误
2
给药途径
1分
不当
1
用药疗程（治疗或预防）5分
1.疗程过长
4
2.疗程过短
1
抗菌药物实行分级管理
5分
1.应用限制使用抗菌药物未经主治以上医师医嘱或签名
2
2.应用特殊使用抗菌药物未经副主任以上医师医嘱或签名
3
麻醉药品、第一类精神药品
5分
1.麻醉药品、第一类精神药品使用指征不明确
1.感染患者应用抗菌药物前未送微生物培养
2
2.查出致病菌未做药敏试验
1
药物选择
10分
1.选择抗菌药物超出相关管理规定1
3
2.药物选择起点高
2
3.未注意特殊人群用药特点2
2
4.禁忌证
3
单次剂量
5分
1.单次剂量不正确
2
2.未注意特殊人群用药特点
2
3Hale Waihona Puke 超量使用未说明理由1每日给药频次
2分
不符合药品说明书
2
2
2.麻醉药品、第一类精神药品使用未经有其处方权的医师开具
1
3.麻醉药品、第一类精神药品用法用量不符合相关规定
住院医嘱点评表
起止时间
，其中抗菌药物________种，国家基本药物________种
不规范
□ 不适宜
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□ 超常处方
鄂尔多斯市中心医院住院医嘱点评表
抽样科室：
病历号：
IP号：
患者年龄
性别: 男/ 女 入院时间：
基本情况 过敏史：
总费用：
既往史：
1 入院诊断： 出院诊断： 病原学检查情 况:
手术情况：
序号
药品名称
途径
溶媒
剂量
床号： 出院时间： 药品费用：
主管医师：
频率
起止时间
2
用 情
药 况 序号
抗菌药物名称 途径
溶媒
剂量 频率
起止时间
累积使用药品________种，其中抗菌药物________种，国家基本药物________种
□ 合理
□ 不规范
□ 不适宜
□ 超常处方
3
医嘱点评 结果
具体
问题
4 备注
4 备注 点评人 ：
审核人：
填表时间： 年 月 日
中心医院住院医嘱点评表
出院时间： 药品费用：
主管医师：
起止时间