19-肠内营养导管应用

肠内营养导管应用

作者：朱明炜陈鄢津刘晓红

第一节肠内营养导管临床应用

肠内营养符合生理，是胃肠功能正常患者进行营养支持的首选治疗手段，为患者选择正确的管饲途径是保证肠内营养安全有效的基本条件。经鼻插管管饲是最早应用的管饲途径，1790年Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌肉麻痹的患者，1910年Einhorn首次通过鼻胃通路进行十二指肠喂养，1918年Andersen首次通过鼻胃通路进行空肠喂养。各种消化道造口技术的发展也有近200年的历史，1837年Egeberg最先提出将胃造口用于肠内营养，1857年首次人体胃造口术成功；1878年Surmay施行首例空肠造口，1942年Panikow首次报道空肠穿刺造口术，1979年Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG)，1985年，Ponsky首次报道经皮内镜下胃造口－空肠置管术，以及近年来出现的腹腔镜下的空肠造口技术。医疗技术的不断进步和管饲途径的越来越多，为不同疾病患者的肠内营养治疗提供了个体化的选择。

肠内营养导管材质的也经历了数百年的演变，1617年出现银质喂养管，1646年发明可弯曲的皮质喂养管，1879年软橡胶喂养管开始应用；随着新型材料的不断发明，也陆续被应用在肠内营养的导管上。 20世纪50年代，聚乙烯和硅胶喂养管的应用，极大改进了导管的耐受性，方便了接受肠内营养治疗患者的较长时间留置导管。近年来，聚氨酯喂养管的出现逐渐取代了聚乙烯及硅胶喂养管，更好的生物相容性和柔韧度，促进了肠内营养管路途径的发展。

肠内营养管饲途径的选择原则包括以下几个方面内容：满足肠内营养需要；置管方式尽量简单、方便；尽量减少对患者损害；患者舒适和有利于长期带管。肠内营养的管饲途径分为两大类；一是无创置管技术，主要指经鼻胃途径放置导管，根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中；二是有创置管技术，根据创伤大小，再分为微创(内镜协助，如PEG、PEJ)和外科手术下的各类造口技术。

1.鼻胃管、鼻肠管：鼻胃管、鼻肠管喂养法适用于无法经口进食或经口进食不足、需短时间进行肠内营养支持的患者。鼻胃管是经过鼻腔、咽喉、食道，管尖留置在胃腔内的导管，是最常用的肠内营养管饲途径，具有无创、简便、经济等优点。鼻胃管的优点是胃容量大,因此对营养液的渗透压不敏感,适用于要素饮食、匀浆饮食、混合奶等，缺点是鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、易脱出、堵塞、返流性肺炎、有可能返流并吸入气管等，因此对昏迷、有胃排空障碍或严重的食道返流病人应将喂养管放过十二指肠,即放置鼻肠管。鼻胃管有单腔和多腔两种，其适应症为：①经口不能进食者，如口腔疾病或口腔和颌面部手术后，以及昏迷患者，咽部肌麻痹者，需要肠内营养治疗；②对食管癌，贲门癌术后早期肠内营养；

③胃和结直肠手术患者术后早期肠内营养；④拒绝进食或厌食者。禁忌症包括：①胃肠道功能衰竭；②肠梗阻；③代谢性昏迷；④食道出血；⑤急腹症等。

根据患者病情选择适合的管饲途径非常重要，目前观点是，对于仅需要2～3周的肠内营养，首选经鼻胃管给予。抬高患者头部30°～45°可以减少吸入性肺炎的发生；没有证据显示细的管路、连续或间断的喂养方式、以及导管远端位置不同(幽门以远或空肠)可以减少肺炎发生。

鼻十二指肠管和鼻空肠管适用于肠道功能基本正常而胃功能受损的以及/或吸入风险增高的病人，如术后早期阶段的患者。可通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠进行肠内营养。目前有螺旋管和重力管两种。对于合并食道静脉曲张、食道出血、肠道吸收障碍、肠梗阻和急腹症等疾病，不宜留置鼻十二指肠管。鼻肠管的缺点与普通鼻胃管相同。

2.咽造口：咽造口是通过手术的方法将喂养管从口咽部置入胃内,其优点是保留了正常的食道- 胃- 肠的运送和消化功能,手术操作简单,并发症少,避免了腹部手术操作以及由此导致的腹部并发症,也避免了长期放置鼻胃管所导致的鼻咽部及肺部并发症。同时,咽造口可以在头颈部手术中进行,操作方便。咽造口适用于上颌部和颜面部畸形、颈部及上颌颜面部创伤和手术、口咽部损害和部分梗阻性食道肿瘤放疗过程中的支持治疗；禁用于食道中下段以下梗阻、广泛性颈部肿瘤及上腔静脉阻塞综合征病人。

3.胃造口：胃造口是将导管经过腹壁置入胃内,可以进行减压或喂养。胃造口入路便捷，同时由于胃具有很大的储存能力,并能调节渗透压、延长食物通过时间,因此胃造口是不能口服患者长期给予肠内营养的首选途径。经口摄食障碍是胃造口的适应证。胃造口可通过手术或内镜进行。开腹行胃造口虽然并发症很低,但由于需要进行营养支持的患者多合并有营养不良及其它不利因素,因此仍有一定比例的并发症发生。而内镜下经皮行胃造口（PEG）操作更简单安全,无需全身麻醉和开腹手术,手术时间短,术后并发症发生率及病死率均较低,有人甚至认为,只要在左上腹能看到内镜光亮均可施行此手术。PEG比鼻胃管喂养更简单，患者易耐受，肠内营养使用的连续性更好，可减少食道返流和吸入性肺炎的发生。如果患者需要超过2～3周的肠内营养治疗，在没有禁忌证的前提下，应考虑经PEG给予肠内营养。

PEG近年来在国内发展较快，适用范围不断扩展，日益受到临床医师的重视。PEG的适应证包括：①神经疾病，包括吞咽反射损伤（多发性硬化，肌萎缩性脊髓侧索硬化，脑血管硬化等）、中枢性麻痹、意识不清（重症监护室病人等）、痴呆等；②躯体疾病，包括耳鼻喉科肿瘤（咽、喉、口腔）、颌面部肿瘤、液体需求增加或严重分解代谢等；③较为严重的营养不良和由治疗（化疗、放疗等）引起的恶液质；④有正常吞咽功能，但摄入不足，如烧伤、获得性免疫缺陷综合症(AIDS)、厌食、骨髓移植后等；⑤慢性疾病，如囊性纤维化、先天性心脏病；⑥胃扭转等。PEG的前提条件是胃肠道有功能、非短期存活和肠内营养超过30天。对于有胃瘫、幽门梗阻和晚期肿瘤导致的肠梗阻患者，PEG可替代鼻胃管进行胃肠减压，较为舒适和易于护理。PEG的绝对禁忌证是胃镜不能进入胃腔、生存时间不超过数天或数周以及各种原因导致的胃前壁与腹壁不能贴近；相对禁忌证包括大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、腹膜透析、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃底静脉曲张、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮肤感染、心肺功能衰竭和脑室分流等。PEG并发症的发生率为3%～6%，其中致死性并发症发生率为0.3%～1.0%。严重并发症包括腹膜炎、出血、误吸、内垫综合征和胃瘫；轻微并发症包括切口感染、导管移位、造口旁渗漏、导管堵塞和切口血肿等。目前没有检索到关于PEG 的RCT文献报道，有病例报告认为，PEG比鼻胃管喂养更简单，患者易耐受，肠内