粗大运动功能评估量表(翻译)

粗大运动功能评估量表（GM F M-88和GMFM-66）

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儿童姓名： 编号： 评估日期： （年/月/

出生日期： （年/月/实足年龄： （年/

月）

评估者： 关于研究组：

Dianne Russel, CanChild Centre for Childhood Disability Research, McMaster University, Institute for Applied Health Sciences, McMaster University, 1400 Main St. W., Rm. 408, Hamilton, L8S 1C7

Tel: North America – 1 905 525-9140 Ext: 27850 Tel: All other countries – 001 905 525-9140 Ext: 27850

E-mail: Fax:1 905 522-6095

Website:

项目A：卧位&翻身计分NT

1、仰卧，头位于中线：旋转头部时肢体对称0□ 1□ 2□ 3□1 *

2、仰卧：双手位于中线，手指交叉0□ 1□ 2□ 3□2

3、仰卧：头抬起45°0□ 1□ 2□ 3□3

4、仰卧：屈曲右髋和右膝到达全范围0□ 1□ 2□ 3□4

5、仰卧：屈曲左髋和左膝到达全范围0□ 1□ 2□ 3□5 *

6、仰卧：右上肢和手拿玩具穿过中线0□ 1□ 2□ 3□6 *

7、仰卧：左上肢和手拿玩具穿过中线0□ 1□ 2□ 3□7

8、仰卧：自右侧翻身至俯卧0□ 1□ 2□ 3□8

9、仰卧：自左侧翻身至俯卧0□ 1□ 2□ 3□9 *10、俯卧：抬头至竖直0□ 1□ 2□ 3□10

11、前臂俯卧：头部竖直，肘部伸直，胸部抬起0□ 1□ 2□ 3□11

12、前臂俯卧：右前臂支撑，对侧上肢向前方完全伸直0□ 1□ 2□ 3□12

13、前臂俯卧：左前臂支撑，对侧上肢向前方完全伸直0□ 1□ 2□ 3□13

14、俯卧：自右侧翻身至仰卧0□ 1□ 2□ 3□14

15、俯卧：自左侧翻身至仰卧0□ 1□ 2□ 3□15

16、俯卧：使用肢体自由向右翻身90°0□ 1□ 2□ 3□16

17、俯卧：使用肢体自由向左翻身90°0□ 1□ 2□ 3□17

A部分总分

项目B：坐位计分NT

19、仰卧：翻身至右侧坐起0□ 1□ 2□ 3□

20、仰卧：翻身至左侧坐起0□ 1□ 2□ 3□

*21、坐在垫子上，治疗师支撑儿童胸部：头部直立保持3秒0□ 1□ 2□ 3□

*22、坐在垫子上，治疗师支撑儿童胸部：头部直立保持10秒0□ 1□ 2□ 3□

*23、坐在垫子上，上肢支撑：保持5秒0□ 1□ 2□ 3□

*24、坐在垫子上：上肢无支撑，保持3秒0□ 1□ 2□ 3□

*25、坐在垫子上玩前方的小玩具：

0□ 1□ 2□ 3□身体屈向前方，触碰玩具后，返回上肢支撑状态

*26、坐在垫子上：儿童向右侧弯45°，触碰玩具，并回到起始位置0□ 1□ 2□ 3□

*27、坐在垫子上：儿童向左侧弯45°，触碰玩具，并回到起始位置0□ 1□ 2□ 3□

28、右侧坐：保持上肢无支撑状态5秒钟0□ 1□ 2□ 3□

29、左侧坐：保持上肢无支撑状态5秒钟0□ 1□ 2□ 3□

*30、坐在垫子上：有控制的转换到俯卧位0□ 1□ 2□ 3□

*31、双脚在前坐在垫子上：从右侧至四点跪位0□ 1□ 2□ 3□

*32、双脚在前坐在垫子上：从左侧至四点跪位0□ 1□ 2□ 3□

33、坐在垫子上：无上肢辅助，旋转90°0□ 1□ 2□ 3□

*34、坐在板凳上：保持上肢和下肢可以自由活动，10秒钟0□ 1□ 2□ 3□

*35、站立：从坐在小板凳至站立0□ 1□ 2□ 3□

*36、在地上：从地上至坐在小板凳上0□ 1□ 2□ 3□

*37、在地上：从地上至坐在大板凳上0□ 1□ 2□ 3□

B部分总分

项目C：爬行&跪位计分NT

38、俯卧：腹爬米0□ 1□ 2□ 3□

*39、四点跪位：保持双手和双膝负重，10秒0□ 1□ 2□ 3□

*40、四点跪位：至坐位，双手可自由活动0□ 1□ 2□ 3□

*41、俯卧：达到四点跪位，双手和双膝负重0□ 1□ 2□ 3□

*42、四点跪位：右上肢前平举，手超过肩水平0□ 1□ 2□ 3□

*43、四点跪位：左上肢前平举，手超过肩水平0□ 1□ 2□ 3□

*44、四点跪位：爬行或上肢爬行米0□ 1□ 2□ 3□

*45、四点跪位：相对向前爬行米0□ 1□ 2□ 3□

*46、四点跪位：用双手和双膝/足爬行4步0□ 1□ 2□ 3□

47、四点跪位：用双手和双膝/足向后爬行4步0□ 1□ 2□ 3□

*48、坐在垫子上：使用上肢跪起，双上肢无支撑，保持10秒0□ 1□ 2□ 3□

49、直立跪位：使用上肢协助右膝向前半跪位，上肢无支撑，保持10秒0□ 1□ 2□ 3□

50、直立跪位：使用上肢协助左膝向前半跪位，上肢无支撑，保持10秒0□ 1□ 2□ 3□

*51、直立跪位：向前跪走10步，双上肢无支撑0□ 1□ 2□ 3□

C部分总分

项目D：站立计分NT *52、在地上：通过大板凳站立0□ 1□ 2□ 3□

*53、站立：保持上肢无辅助，3秒0□ 1□ 2□ 3□

*54、站立：一只手扶住大板凳，抬起右足，保持3秒0□ 1□ 2□ 3□

*55、站立：一只手扶住大板凳，抬起左足，保持3秒0□ 1□ 2□ 3□

*56、站立：保持上肢无辅助，20秒0□ 1□ 2□ 3□

*57、站立：上肢无辅助，抬起右足，10秒0□ 1□ 2□ 3□

*58、站立：上肢无辅助，抬起左足，10秒0□ 1□ 2□ 3□

*59、坐在小板凳上：不用上肢辅助站起0□ 1□ 2□ 3□

*60、直立跪位：无上肢辅助，通过右膝半跪位站立0□ 1□ 2□ 3□

*61、直立跪位：无上肢辅助，通过左膝半跪位站立0□ 1□ 2□ 3□

*62、站立：无上肢辅助，有控制的坐在地上0□ 1□ 2□ 3□

*63、站立：无上肢辅助，转换为蹲位0□ 1□ 2□ 3□

*64、站立：无上肢辅助，从地上捡起物品，并回到站立位0□ 1□ 2□ 3□

D部分总分

项目E：行走、跑步&跳跃计分NT *65、站立，双手扶住大板凳：向右侧走5步0□ 1□ 2□ 3□

*66、站立，双手扶住大板凳：向左侧走5步0□ 1□ 2□ 3□