康复医学科诊疗常规
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（3）个人史：包括个人生活、职业、心理、社会生活史等，女性还包括月经、生育史。 （4）家族史
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4. 体格检查与功能评定 康复体检要注意的重点内容： （1）外表及生命体征 （2）皮肤及淋巴结 （3）头 （4）眼 （5）耳 （6）口腔和咽部
（7）呼吸系统 （8）心血管系统 （9）腹部与泌尿、生殖系统 （10）骨关节肌肉系统 （11）神经系统 （12）专科检查
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三、康复治疗记录 康复治疗记录是治疗师执行医师的处方医嘱情况的记录。
记录的主要内容与要求如下： ①治疗单上应填写患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等。 ②记录的内容为治疗次数、日期、部位、方法、剂量、时间、特殊反应（如局部有肿 胀、烫伤、过敏反应，以及心率、呼吸、脉搏、血压等全身反应等）。 ③治疗结束后可进行疗效评定，同时可进行一些专项指标的观察与记录。 ④治疗师签名。
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任务二 康复医学科工作常规
一、门诊接诊工作常规 （一）一般接诊流程 （二）常见疾病的接诊
最常见的是神经科康复患者和骨科康复患者。 1. 神经科康复
（1）脑卒中：又名脑血管意外，是指发展迅速、持续时间超过24 h以上、血管源性的 急性脑血液循环障碍所导致的各种临床综合征。
① 脑卒中的病因有出血和缺损两大类，分别以脑出血和脑梗死最多见。 ②脑卒中常见的功能障碍为偏瘫、失语、知觉认识障碍、意识障碍等。 ③脑卒中的康复评定包括：昏迷和脑损伤严重程度的评定、脑卒中运动功能评定、日 常生活能力评定、生存质量评定等。
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3．病史 包括现病史、既往史、个人史和家族史四个部分。 （1）现病史 ：即“现在功能史”，常见检查项目如下。
①活动性； ②日常生活活动； ③家务活动； ④认知功能； ⑤交流功能。
（2）既往史：既往史应着重记录患者以往的健康状况和可能对患者功能产生重要影响的疾病 与外伤、手术等，尤其要注意心血管系统、呼吸系统、神经系统、骨关节肌肉系统的疾病史， 以便了解患者在罹患现病前的基础功能水平。
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（3）小儿脑性瘫痪：小儿脑性瘫痪又称脑瘫，是指从小儿出生前到出生后一个月内 因各种原因所致的一种非进行性的脑损伤综合征。
主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时经常伴有智力、语言及听觉等多种障 碍。
康复评定包括：小儿身体发育功能（肌力、肌张力、关节活动度、原始反射或姿势 性反射、平衡反应、协调能力、站立和步态）评定，心理、智力及行为评定，言语功能 评定，感、知觉功能评定，日常生活能力以及功能独立能力的评定。
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（2）颅脑损伤：颅脑损伤是脑的损伤，是一种常见的创伤。 主要见于交通事故、工伤、运动损伤、跌倒和撞击等。 按其损伤性质分为脑震荡、脑挫伤与脑撕裂伤和颅内血肿。
康复评定包括：严重程度评定、认知功能障碍评定、行为障碍评定、言语障碍评定、运动 障碍评定、日常生活活动能力评定、预后评定、颅脑外伤结局评定等。
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一、康复医学病历
（一）康复医学病历的特点 1．康复医学病历是以功能障碍为中心的病历 2．康复医学病历是功能评定的病历 3．康复医学病历是综合评估的病历 4．康复医学病历是跨科性评估的病历
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（二）康复医学病历的内容 1．一般资料 包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、电话、 入院日期、记录日期，病史陈述者（如患者不能自述病史时，还要记录陈述者与患者的关系）、 可靠性。 2．主诉 患者自述的疾病和功能障碍的主要问题。
【案例导入】 患者，女，32岁,腰部疼痛、活动受限20天。患者入院前20天，劳累后致腰部疼痛、活动受限，给予卧床休息后，第二天 疼痛缓减，但活动劳累后症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降疼痛亦加重，称自己贴“腰痛灵”效果差，患者发病时无 腿部疼痛及下肢肌肉无力等症状。病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经拍片及CT确诊为“L4～L5椎 间盘突出”。患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。 查体：T 36.6 ℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/80 mmHg，身高162 cm，体重57.5 kg。 骨科情况：行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，L4～L5棘突间压痛明显，无向下放射痛，腰椎 活动受限。双下肢肌肉肌力及肌张力正常，感觉、运动、血液循环正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性，加强 试验阴性。 辅助检查：腰椎骨质退行性病变。腰椎CT:L4～L5椎间盘突出。 问题： 1.上述病历是否是一份完整的康复住院病历？ 2.还缺少什么？
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【知识要求】 1.掌握康复医学病历的特点和内容。 2.掌握SOAP方法的内容。 3.熟悉康复治疗处方的内容和种类。 4.了解康复医学科接诊工作流程。 5.了解各康复治疗室的工作常规。 【能力要求】 1.能够以临床思维读懂康复住院病历和康复处方。 2.能够完成康复治疗记录。
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任务一 康复医学科文件书写
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（4）脊髓损伤：由于各种原因引起的脊髓结构源自文库功能的损害，造成损伤水平以下运动、 感觉、自主神经功能障碍。
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康复体格检查的目的： ①寻找可能存在的引起功能障碍的器官组织缺陷； ②寻找可能存在的继发于基础疾病的身体障碍（如压疮、肢体挛缩、关节强直、 肌肉萎缩）； ③评估尚残存的能力，明确康复训练的重点和目标。
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5. 诊断 6. 康复目标与康复计划 SOAP： S（subjective data）：患者个人的主诉、症状、病史材料。 O（objective data）：客观体征、功能表现。 A（assessment）：对以上材料进行评估分析。 P（plan）：拟订处理计划，包括有关进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理的计划。
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二、康复治疗处方 康复治疗处方就是康复医师向康复治疗人员下达的康复治疗医嘱。 1.治疗处方的内容 包括患者的一般情况、病史摘要、诊断与评定的结果、治疗目的、治疗种类、治疗部位、 治疗方法和剂量、治疗时间、治疗频度与次数、疗程、注意事项、签名和日期等。 2.治疗处方的种类 较多。可分为运动疗法处方、牵引疗法处方、物理疗法处方、作业疗法处方、言语疗法处 方、心理疗法处方、中医传统疗法处方以及假肢与矫形器装具处方和轮椅处方等。
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4. 体格检查与功能评定 康复体检要注意的重点内容： （1）外表及生命体征 （2）皮肤及淋巴结 （3）头 （4）眼 （5）耳 （6）口腔和咽部
（7）呼吸系统 （8）心血管系统 （9）腹部与泌尿、生殖系统 （10）骨关节肌肉系统 （11）神经系统 （12）专科检查
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三、康复治疗记录 康复治疗记录是治疗师执行医师的处方医嘱情况的记录。
记录的主要内容与要求如下： ①治疗单上应填写患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等。 ②记录的内容为治疗次数、日期、部位、方法、剂量、时间、特殊反应（如局部有肿 胀、烫伤、过敏反应，以及心率、呼吸、脉搏、血压等全身反应等）。 ③治疗结束后可进行疗效评定，同时可进行一些专项指标的观察与记录。 ④治疗师签名。
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任务二 康复医学科工作常规
一、门诊接诊工作常规 （一）一般接诊流程 （二）常见疾病的接诊
最常见的是神经科康复患者和骨科康复患者。 1. 神经科康复
（1）脑卒中：又名脑血管意外，是指发展迅速、持续时间超过24 h以上、血管源性的 急性脑血液循环障碍所导致的各种临床综合征。
① 脑卒中的病因有出血和缺损两大类，分别以脑出血和脑梗死最多见。 ②脑卒中常见的功能障碍为偏瘫、失语、知觉认识障碍、意识障碍等。 ③脑卒中的康复评定包括：昏迷和脑损伤严重程度的评定、脑卒中运动功能评定、日 常生活能力评定、生存质量评定等。
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3．病史 包括现病史、既往史、个人史和家族史四个部分。 （1）现病史 ：即“现在功能史”，常见检查项目如下。
①活动性； ②日常生活活动； ③家务活动； ④认知功能； ⑤交流功能。
（2）既往史：既往史应着重记录患者以往的健康状况和可能对患者功能产生重要影响的疾病 与外伤、手术等，尤其要注意心血管系统、呼吸系统、神经系统、骨关节肌肉系统的疾病史， 以便了解患者在罹患现病前的基础功能水平。
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（3）小儿脑性瘫痪：小儿脑性瘫痪又称脑瘫，是指从小儿出生前到出生后一个月内 因各种原因所致的一种非进行性的脑损伤综合征。
主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时经常伴有智力、语言及听觉等多种障 碍。
康复评定包括：小儿身体发育功能（肌力、肌张力、关节活动度、原始反射或姿势 性反射、平衡反应、协调能力、站立和步态）评定，心理、智力及行为评定，言语功能 评定，感、知觉功能评定，日常生活能力以及功能独立能力的评定。
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（2）颅脑损伤：颅脑损伤是脑的损伤，是一种常见的创伤。 主要见于交通事故、工伤、运动损伤、跌倒和撞击等。 按其损伤性质分为脑震荡、脑挫伤与脑撕裂伤和颅内血肿。
康复评定包括：严重程度评定、认知功能障碍评定、行为障碍评定、言语障碍评定、运动 障碍评定、日常生活活动能力评定、预后评定、颅脑外伤结局评定等。
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一、康复医学病历
（一）康复医学病历的特点 1．康复医学病历是以功能障碍为中心的病历 2．康复医学病历是功能评定的病历 3．康复医学病历是综合评估的病历 4．康复医学病历是跨科性评估的病历
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（二）康复医学病历的内容 1．一般资料 包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、电话、 入院日期、记录日期，病史陈述者（如患者不能自述病史时，还要记录陈述者与患者的关系）、 可靠性。 2．主诉 患者自述的疾病和功能障碍的主要问题。
【案例导入】 患者，女，32岁,腰部疼痛、活动受限20天。患者入院前20天，劳累后致腰部疼痛、活动受限，给予卧床休息后，第二天 疼痛缓减，但活动劳累后症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降疼痛亦加重，称自己贴“腰痛灵”效果差，患者发病时无 腿部疼痛及下肢肌肉无力等症状。病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经拍片及CT确诊为“L4～L5椎 间盘突出”。患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。 查体：T 36.6 ℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/80 mmHg，身高162 cm，体重57.5 kg。 骨科情况：行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，L4～L5棘突间压痛明显，无向下放射痛，腰椎 活动受限。双下肢肌肉肌力及肌张力正常，感觉、运动、血液循环正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性，加强 试验阴性。 辅助检查：腰椎骨质退行性病变。腰椎CT:L4～L5椎间盘突出。 问题： 1.上述病历是否是一份完整的康复住院病历？ 2.还缺少什么？
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【知识要求】 1.掌握康复医学病历的特点和内容。 2.掌握SOAP方法的内容。 3.熟悉康复治疗处方的内容和种类。 4.了解康复医学科接诊工作流程。 5.了解各康复治疗室的工作常规。 【能力要求】 1.能够以临床思维读懂康复住院病历和康复处方。 2.能够完成康复治疗记录。
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任务一 康复医学科文件书写
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（4）脊髓损伤：由于各种原因引起的脊髓结构源自文库功能的损害，造成损伤水平以下运动、 感觉、自主神经功能障碍。
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康复体格检查的目的： ①寻找可能存在的引起功能障碍的器官组织缺陷； ②寻找可能存在的继发于基础疾病的身体障碍（如压疮、肢体挛缩、关节强直、 肌肉萎缩）； ③评估尚残存的能力，明确康复训练的重点和目标。
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5. 诊断 6. 康复目标与康复计划 SOAP： S（subjective data）：患者个人的主诉、症状、病史材料。 O（objective data）：客观体征、功能表现。 A（assessment）：对以上材料进行评估分析。 P（plan）：拟订处理计划，包括有关进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理的计划。
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二、康复治疗处方 康复治疗处方就是康复医师向康复治疗人员下达的康复治疗医嘱。 1.治疗处方的内容 包括患者的一般情况、病史摘要、诊断与评定的结果、治疗目的、治疗种类、治疗部位、 治疗方法和剂量、治疗时间、治疗频度与次数、疗程、注意事项、签名和日期等。 2.治疗处方的种类 较多。可分为运动疗法处方、牵引疗法处方、物理疗法处方、作业疗法处方、言语疗法处 方、心理疗法处方、中医传统疗法处方以及假肢与矫形器装具处方和轮椅处方等。