63医院急救-胸痛中心和卒中中心建设急诊护士的作用(002)

2002～2014年城乡地区冠心病死亡率变化趋势 Resource:《中国心血管病报告2015》
2002～2014年城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势
胸痛中心简介
CHINA PEACE-急性心肌梗死回顾性研究
院内死亡率并未明显改善!!!
Li J et al. Lancet. 2014 Jun 23. Epub ahead of print
院前传输12导联ECG 等生命检测信息
患者未到，信息先到 ——院前诊断
胸痛中心简介
院前启动
✓ 术前准备 ✓ 知情同意 ✓ 导管室准备
绕行急诊科 直接进入导管室
缩短FMC-to-B
缩短D-to-B(N) 缩短FMC-to-B 缩短发病-再灌注时间
胸痛中心简介
建立院内绿色通道
建立院内绿色通道 区域协同诊疗机制 培训120及基层医院 快速转运机制
胸痛中心简介
•时间就是心肌！ •心肌就是生命！
全球第一家CPC于1981年在美国巴尔地摩 St.ANGLE医院建立，至今美国已经发展到 5000余家,其中900余家已经通过认证
胸痛中心简介
英、法、加、澳、德国等在医院内设立“胸 痛中心”，其中德国总体水平处于国际领先
认证体系：
①美国：SCPC，从国内走向国际认证 ②德国CPU认证 ③中国认证体系
卒中中心简介
急性缺血性卒中大量神经元丧失
每秒 每分钟 每小时
神经元丧失 突触丧失
32,000
2.3亿
190万
140亿
1.2亿
8300亿
加速衰老 8.7小时
3.1周
3.6年 Saver JF. Stroke 2006;37:263-266
卒中中心简介
再灌注时间每延误45min
良好预后可能性下降10%
通过分析IMS Ⅲ研究中240例经过血管内治疗达到再灌注的卒中患者的临床数据，评估患者 良好预后（3个月mRS评分为0-2分）与再灌注时间之间的关系
Lancet Neurol. 2014 Jun;13(6)：567-74.
卒中中心简介
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卒中中心简介
•时间就是大
多学科协作
(Multidisciplinary Teamwork、MDT)
2
卒中中心简介
卒中中心简介
• 脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突
然起病的脑血液循环障碍性疾病，又叫脑血管意
外。
TIA
缺血性
脑梗死
脑卒中
脑出血
出血性
蛛网膜 下腔出血
卒中中心简介
卒中中心简介
➢ 中国卒中发病率是全世界最高的国家之一 ➢ 与俄罗斯，蒙古等属于第一方阵
胸痛中心简介
胸痛中心建设显著缩短STEMI救治时间
D2B时间（分钟）
160.00 140.00 120.00 100.00
80.00 60.00 40.00 20.00
0.00
150
CPC成立前
D2B趋势
115 89 81
CPC成立一年 CPC成立二年 CPC成立三年
中国胸痛中心提供
指南标准 90分钟
1. Xian Y, et al. JAMA. 2011;305(4): 373–380
卒中中心简介
纳入21项研究共3994例卒中患者，评估卒中中心vs.普通病房，结果 显示卒中中心显著减少死亡/不能独立生活/需要机构照料的患者比例
死亡
19%
不能独立生活
21%
需要机构照料
22%
OR 0.81, P=0.005
胸痛中心简介
国家卫计委189号文件
胸痛中心简介
• 主要目标： 1.提高早期再灌注治疗率 2.缩短早期救治时间 3.降低死亡率、致残率和医疗费用
• 实施方案： 1.加强急诊急救体系建设 2.加强网络医院胸痛中心或卒中中心
建设
3.加强公众教育和专业人员培训 4.建立急性心脑血管病救治规范和持
续质量评估机制
三级卒中中心建设
• 国家示范高级卒中中心（省级一家） • 高级卒中中心（地市级） • 卒中防治中心（县级）
卒中中心简介
尽早溶栓，抓住卒中诊治“黄金一小时”
常规溶栓要求：入院到溶栓治疗时间≤60分钟
到达急诊的疑 医师初始评估（包 通知卒中治疗小 似卒中患者 括病史，实验室检 组（包括神经病
查，NIHSS评分) 学专家）
大幅缩短再灌注时间
• 1981年第一家CPC • 2000年 D2B < 90min的达标率35% • 2005年 平均D2B 95min • 2010年 平均D2B 65min
显著提高再灌注比例 • 德国2012年发表的CPU注册结果
✓ 院前传输EKG79.9% ✓ 10min内完成EKG 76.6% ✓ 97%接受PPCI治疗 ✓ 平均D-to-B 31min
OR 0.79, P=0.0007
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 11;9:CD000197.
OR 0.78, P=0.0003
卒中中心简介
美国1030所加入Target:Stroke计划的医院，DNT时间自77分钟下降至67分钟（p<0.001）
Target:Stroke计划
5
✓ 建立了指导急性胸痛快速分诊、快速诊疗以及急性冠状动脉综合征规范
诊疗的流程图，并已经开始执行上述流程图；
✓ 对于急性胸痛患者，能够在首次医疗接触后10分钟内完成首份心电图；
✓ 开展了床旁快速检测肌钙蛋白。
中国胸痛中心建设标准
卒中中心基本条件 • 建立由神经内科、神经外科、急诊科、医学影像 科及介入科等科室共同参与的卒中诊疗中心；神经 内科、神经外科、急诊科、医学影像科均为省级医 学重点学科（或临床重点专科）；承担省部级相关 专业质控中心的工作。 • 建立卒中中心诊疗团队，成员由神经内科、神经 外科、急诊科、神经介入、神经放射诊断、检验及 （神经）重症监护等专业的医务人员组成，具备 24小时静脉溶栓与血管内治疗的能力。
胸痛中心简介
胸痛中心简介
胸痛中心简介
对于ACS、主动脉夹层、肺栓 塞等致命性胸痛，国际上越来越强 调缩短从发病到获得专业性救治的 时间是改善预后的关键措施
最新欧美心肌梗死指南均已由 最初的强调急诊到球囊扩张（ Dto-B ）时间发展到与患者首次医 疗接触到球囊扩张（ FMC-toB ）时间
国际急性胸痛救治现状
Ø 急救系统提前通知医院 Ø 配备卒中工具包 Ø 迅速识别并通知卒中小组成员 Ø 为整个卒中小组成员配备独立呼叫系统 Ø 必要时可绕行急诊直接进入CT室 Ø 快速进行头颅影像学检查并报告 Ø 如果必需，迅速进行实验室检查 Ø 为疑似卒中患者提前配备预混的tPA Ø 可在急诊室或影像科迅速给予静脉tPA Ø 团队合作 Ø TJAarMgeAt.:S2t数0r1o4k据eACp的arm2及3p‐a3i时g0;n3反1M1a(馈1n6u)a:1l 632‐40.
胸痛中心和卒中中心建设急诊 护士的作用
1
胸痛中心简介
2
卒中中心简介
3
急诊护士的作用
五大中心
胸痛中心 √ 卒中中心 √
创伤中心 危重孕产妇救治中心
危重儿童和新生儿救治中心
1
胸痛中心简介
胸痛
胸痛中心简介
急性冠脉综合征（ACS） 肺动脉栓塞 主动脉夹层 张力性气胸
冠心病总体死亡率
胸痛中心简介
急性心肌梗死死亡率
建立院内绿色通道 区域协同诊疗机制 培训120及基层医院 快速转运机制 社区人群教育
胸痛中心简介
• 2013年开始胸痛中心的建设 • 截止目前共有669家医院通过中国胸痛中心
的认证（标准版450家，基层版219家）
• 超过3500家医院正在建设胸痛中心 • 急性心梗死亡率由中国胸5痛%中心提下供 降至3%。
CT扫描完成
读CT及实验室 检查报告完成
符合溶栓指征患者给 予爱通立®（阿替普 酶，rt-PA）
Marler JR, et al. Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke; December 12-13,1996.http://www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/strokeworkshop.htm.
DNT时间：
77分钟（新模式前）
p<0.001
67分钟（新模式
后）
卒中中心简介
卒中中心简介
• 卒中中心是整合神经内科、神经外科、神经
介入、急诊科、重症、康复、护理、医技等 医疗资源，实现对卒中特别是急性期卒中进 行高效、规范救治的相对独立的诊疗单元， 是卒中救治的质量控制和组织管理模式。
卒中中心简介
急诊护士作用
多学科协作
急诊科 重要组成部分
急诊护士作用
心血管内科专业基本条件要求：
✓ 心血管内科在区域内为优势学科，能为本地区其它医疗机构提供心血管
急危重症抢救、复杂疑难病例诊治以及继续教育等服务和支持；
4
✓ 配备有不少于6张的冠心病监护室（CCU）； ✓ 具备急诊PCI能力，导管室基本设备能满足急诊PCI的需要，并常备急诊
2010年按年龄调整后的卒中发生率（每100,000患者·年）
中国：患病率>336.3/10万每人
该研究来自119项研究的汇总，其中58项来自高收入国家，61项来自低收入国家
Lancet. 2014; 383(9913): 245-255
卒中中心简介 我国脑卒中疾病负担远超缺血性心脏病，位居世界前列
脑！
•大脑就是生
(%)
14 12 10 率8 6 4 2 0
未建立卒中中心 建立卒中中心
P<0.001 4.8
1.7
溶栓治疗率
P<0.001 12.5
10.1
卒中中心简介
30天死亡率
• 一项来自纽约州的观察性研究，纳入30947例急性缺血性卒中患者，其中15297例在卒中中心接受 治疗，评价在卒中中心治疗和死亡率的相关性
PCI所需的各类耗材；导管室365天/24小时全天候开放能力；
✓ 导管室过去1年PCI手术量不少于200台，急诊PCI（包括直接PCI及补
救性PCI）不低于50例。
急诊科基本要求：
✓ 急诊科主任愿意承担胸痛中心建设任务；
✓ 设置了胸痛中心的功能分区：包括分诊台、急性胸痛诊室、抢救室、急
性胸痛观察室等区域；
中国STEMI救治面临的问题
胸痛中心简介
患者延误：发病至就诊5、8小时
转运延误
院内延误：D2B延误
PCI医院和非PCI医院之间缺乏有效 协作机制 医保… …
早期再灌注率低：5%---预后差
胸痛中心简介
如何解决？
胸痛中心简介
“胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的发病率和死 亡率提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系 统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科）合 作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的 治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗，从 而提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低心肌梗 死发生的可能性或者避免心肌梗死发生，并准确 筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏诊 及过度治疗，以及改善患者临床预后的目的。
D2B趋势
胸痛中心简介
胸痛中心显著降低STEMI院内死亡率
胸痛中心成立前后死亡率变化
12.00
10.9
10.00
8.00
6.00
合计
4.11
4.00
3.55
2.9
2.00
0.00
CPC成立前
CPC成立一年
CPC成立二年
中国胸痛中心提供
CPC成立三年
胸痛中心简介
胸痛中心简介
胸痛中心简介
发病 救护车 急诊科 导管室 ICU CCU
卒中中心简介
发病 救护车 急诊科 CT室
溶栓 单元 NICU
多学科协作
(Multidisciplinary Teamwork、MDT)
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急诊护士的作用
急诊护士作用
胸痛中心基本条件 •三级甲等医院设置由心血管内科、心胸外 科、急诊科及医学影像科等科室专业人员整 合组成的胸痛中心；心血管内科、心脏大血 管外科、急诊科及医学影像科为省级医学重 点学科（或临床重点专科）；承担省级专业 技术质量控制中心的工作。
胸痛中心简介
在D2B基础上，应更重视发病-再灌注时间
D2B=55’，FMC2B=280’，入门-出门时间=116’，总缺血时间=601’
0:00
5:00 5:21
7:17
9:06 10:0110:23
胸痛中心简介
出现症状
院前急救系统 运转时间
患者相关延迟
院内绿色通道
总缺血时间
医疗系统绿色通道
中国胸痛中心认证体系的理论基础： ——建立区域协同救治体系
(脑卒中造成的DALY损失率Baidu Nhomakorabea缺血性心脏病造成的DALY损失率)／总 DALY损失率的地理分布
Kim AS, et al. Circulation. 2011;124:314-323.
卒中中心简介
我国每10个脑卒中患者中有7个为缺血性脑卒中
缺血性脑卒中
出血性脑卒中
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010.中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.