急性心肌梗死样心电图的鉴别
急性心肌梗死超急期的心电图诊断与鉴别
急性心肌梗死超急期的心电图诊断与鉴别心肌梗死超急期的心电图表现T波高耸：T波高耸是最早的心电图改变，可发生在ST段升高之前。
所谓T波高耸，是指面向梗死的导联上T波幅度增大，在前壁梗死时尤其明显，多以VB导联为著。
一般认为，心前导联T波振幅≥1.1mV，Ⅱ、Ⅲ、avF导联≥0.5mV 即为T波高耸。
高大T波结合典型临床表现可诊断为极早期梗死；或高大T波结合ST段升高，亦可诊断。
ST段抬高：ST段抬高是急性心肌梗死超急性期最主要的心电图改变，即梗死部位相应导联ST段抬高，而对应导联ST段则常降低，此期ST段抬高非常显著，有时抬高 1.0～1.5mV，多于发病后数分钟或数小时内发生。
少数病人面向梗死区的导联ST段仅有轻微抬高，而对应导联ST段则明显降低，应引起注意。
等位性Q波：所谓等位性Q波，是指在极早期梗死尚未充分发展时，成因梗死面积小，或因梗死局限于基底部或心尖部，在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波，而产生各种特征性QRS波群形态改变，这种QRS波群的形态改变和病理性Q波一样，可作为急性心肌梗死的诊断指标，包括：①小Q波。
②QRS波群起始部的切迹、顿挫。
③进展性Q波。
④存在Q波区。
⑤R波丢失。
其他心电图表现：等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率及极早期诊断心梗，但需注意除外肺气肿、右室肥大、A型段波、束支体导阻滞等因素。
超急期心肌梗死心电图的鉴别诊断早期复极综合征(ERS)：ERS是比较常见的正常变异心电图，据文献报道发生率1.0%～2.5%。
其发生机理多由心室某一部分在整个心室除极尚未结束之前，提前发生复极所致。
其心电图特征为：①ST段抬高在V3～V5导联可达3～4mm，V3最明显，但V6导联和肢体导联很少超过2mm，不伴对应ST段压低。
②ST 段抬高呈凹面向上。
③有明显T波。
④胸前导联T波高大、对称。
⑤心电图改变相对稳定，ST段抬高可持续数日、数月甚至数年不变。
⑥运动试验或口服药物(亚硝酸异戊脂)可使ST段回复基线。
急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断
急性右室心肌梗死，定义和概述，分析其心电图特点，以及与其他心肌梗死 类型的区别。
典型的心电图表现
右束支传导阻滞
RsR' 异常，V1 导联中r波变窄， R'波变高，ST-T漂移改变。
ST段抬高型心肌梗死
V1-4 导联呈现J点抬高，ST段抬 高，T波倒置。
V4R导联ST段抬高
V1和V2导联呈现高度Sபைடு நூலகம்段抬高， T波倒置。
鉴别诊断要点
1 右胸导联V3R和V4R异常改变
ST段抬高或r波消失，来自于急性右室心肌梗死，且未见左心室梗塞的表现。
2 针对不典型心电图表现
结合临床症状、血清心肌酶谱检测，进一步确诊急性右室心肌梗死。
3 与其他右心室血液供应不足的病理改变相区别
如右心室肥厚，或肺动脉高压导致的T波倒置，通过综合分析进行鉴别。
核医学心肌灌注显像
评估冠状动脉供血情况，区分急性心肌梗死和 心肌缺血。
心脏超声波
观察右心室尺寸、运动情况、室间隔的运动、 二尖瓣反流等，可支持诊断。
冠状动脉造影
直接观察冠状动脉狭窄情况，明确病变的位置 和严重程度。
结论和总结
急性右室心肌梗死心电图表现独特，与其他心肌梗死类型存在区别。结合临 床症状和辅助检查，可进行准确的鉴别诊断。
临床表现与心电图的关联
1
右室心肌梗死典型症状
咳嗽，呼吸困难，双下肢水肿，心前区疼痛。
2
典型心电图表现的症状关联
ST段抬高与胸痛、冠状动脉狭窄程度增加之间的关系。
3
心肌梗死的临床表现
胸痛、心电图变化与病情严重程度的关系，如QRS波宽度和ST段抬高程度。
其他辅助检查的作用
心肌梗死心电图
急性前壁透壁性心肌梗死 V2-5均呈QS型
（三）心肌梗死部位诊断
左冠状动脉前降支阻塞时常发生前壁 梗死，右冠状动脉阻塞时常发生下壁或下 后壁梗死，左冠状动脉旋支阻塞时常发生 侧壁梗死，但较少见。心肌梗死范围的大 小与反映梗死导联的多少呈正比。广泛性 心肌梗死时，在较多的导联上出现坏死型 波形，而局灶性心肌梗死则只在较少导联 上有表现。
2．收缩期损伤电流学说
缺血心肌不能完全除极，与正常除极
的心肌不同，在细胞膜上带有正电荷，二
者之间产生电流，即收缩期损伤电流。为
心外膜一侧损伤，使朝向外膜面上边的导 联ST段升高。
3．除极波受阻
当部分心肌损伤时，产生保护性除极
受阻，即大部分除极心肌呈负电位时，部
分受损伤部位不除极，仍为正电位，出现
二、急性心肌梗死的临床心电图诊断
1. 超急性损伤期（超急期）
（1）ST段斜直形抬高
（2）T波增高
（3）其他改变：如VAT延长，R波振幅增 加。
2．急性充分演变期
（1）ST段弓背向上型抬高，对应面导联
ST段下移。
（2）出现病理性Q波， R波增生不良现象，
R波逐渐下降。
（3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒
1 ． ST 段 压 低 型 ： 部 分 导 联 ST 段 压 低
>1mm。
2．ST段抬高型：部分导联ST段抬高>1～
2mm，可呈弓背向上，开始抬高，以后
转为压低。
3．T波倒置型：部分导联T波倒置>1mm多
与ST段压低型并存。
急性无Q波 心肌梗死
I、II、III、V14 T波呈冠状T倒 置， V2-4 ST段 下降，无Q波。
立T波可演变为后支开始（向下）倒置，
全面解读急性心梗的心电图特征
全面解读急性心梗的心电图特征一、特征性改变1、缺血性改变：冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变，最初期表现为T波振幅增高，双肢对称（心内膜缺血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性T波倒置。
心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内K﹢丢失较多，使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。
2、损伤性改变：随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现心肌损伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而出现损伤性图形改变，主要表现为ST段偏移。
在超急期，ST段斜形抬高，与高耸的T波相连。
在急性发展期，ST段凸面向上抬高呈弓背状，并与缺血性T波平滑地连接。
一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发展，出现坏死。
3、坏死性改变：更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。
由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不能除极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。
典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素：1、病理性Q波（坏死改变）①Q波增宽＞0.04②Q波加深＞1/4 R、Q波出现粗钝与切迹2、ST段弓背向上抬高（损伤改变）3、T波倒置（缺血改变）ST段变化的意义ST段压低可能的机制：镜象；区域性心内膜下缺血或梗死。
单纯ST段压低o单纯ST段压低的导联≥6个，AMI的特异性为96.5%；o V2-V3导联ST段压低最大，提示Lcx闭塞，它可以得益于溶栓治疗；o V4-V6导联ST段压低最明显，可能是由于LAD的次全闭塞所致的心内膜下缺血，其特点是ST段压低合并T波直立而不演变为T波倒置；o V4-V6导联ST段压低，T波倒置，表现为由于Lcx闭塞所致亚急性后壁损伤或左室氧耗量的增加。
ST段压低与ST段抬高同时存在o前壁梗死中出现下壁ST段压低，常为镜影现象，而非下壁心内膜下缺血所致；o下壁梗死合并以V1-V3或Ⅰ、aVL ST段压低为主，提示Lcx闭塞，可以做为同时合并LAD 病变的“除外现象”；o下壁梗死合并V4-V6，ST段压低为主，提示LMA、LAD或3支病变。
急性心肌梗死及常见心律失常的心电图诊断
总结
AMI可以并发各 种各样的心律失常，其 中恶性室性心律失常可 引起心脏猝死，故在治 疗AMI同时应积极处理 心律失常,从而为病人的
生命保驾护航！！！
谢谢聆听
常见快速性心律失常
的识别和处理
“警告性心律失常”
• 频发室早（每分钟超过5次） • 多形性室早 • RonT现象 • 成对或连发性室早
室性早搏处理
不需常规使用抗心律失常药物 纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱 对合并窦性心动过速时，可用 β受体阻滞
剂
加速性心室自主节律
多达20%AMI患者中可见这类心律失常 再灌注成功后常短暂出现 此种心律失常不影响预后
加速性心室自主节律处理
不常规治疗加速性室性自主节律 提高窦性节律 阿托品 心房起搏 抗心律失常药物
室性心动过速
非持续性室性心动过速
3个或更多连续的室性早搏 心率＞100次/分 持续时间＜30秒
持续性室速
3个或更多连续的室性早搏 心率＞100次/分
超过30秒或引起需处理的血流动力学障碍
需要临时起搏器治疗的指征
症状型窦性心动过缓、II度II型AVB或III度AVB伴窄
QRS逸搏经阿托品治疗无效 III度AVB或III度AVB伴宽QRS波逸搏、心室停搏； 双侧束支传导阻滞、新发生的RBBB伴左前或左后
分支阻滞，RBBB伴I度AVB; 新发生的LBBB； 反复发生的窦性停搏（>3秒），对药物无反应者。
Ⅱ度Ⅱ型AVB时，多数心室率偏低，容易诱发低血压、休克 及左心衰竭，还可诱发心室停搏、心室颤动等，当心室率<50 次/分，症状明显时需要用临时起搏器治疗，心室率>50次/分， 症状不明显者，可以密切观察或给予提高心率的药物治疗。 AVB伴房性心律失常时，有时为了控制室性心律失常，可在
[医学]吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断
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（二）ARVI右胸导联心电图的诊 断价值
1、右胸导联ST段抬高的意义
• 早在上世纪70年代，Erhardt等首先发现右胸导 联（ V3R~V5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠标 记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价值 最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%， 特异性是100%
STⅢ和STⅡ抬高的程度对右室梗死具有 定位意义
• 右冠闭塞时STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率 显著高于回旋支闭塞
• STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同 时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全 闭
• STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞
• 85%的右心室供血是RCA优势型
– V3R~ V7R5个导联同时出现ST段抬高≥0.1mV， 肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞
• 随后的研究发现，V4R导联的ST段及T波的改变 可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置
– RCA近段阻塞的特征性改变是V4R导联ST段抬高和T 波直立
– RCA远段阻塞时ST段不抬高，但T波直立 – LCX闭塞不引起V4R导联的ST段抬高，可有T波倒置
2、右胸导联出现病理性Q波的意义
• 右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现 的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右 室同时受累的特异性而敏感的指标
• 正常成人右胸导联心电图多呈rs型（rs、r、grs型） • Z有h可an诊g等断认右为室正梗常死人在V3R和V4R导联不会呈QS或QR型，若 • 少考数虑正右常 室人 梗死V5，R~V8R可有Q波，若伴ST抬高＞0.05mm，则应 • 正常人不会所有右胸导联QRS波均呈QS型，若全部右胸导
联均呈QS型，且伴有ST段改变，符合右心室心肌梗死的心 电图特征 • 1984年Morgera等报道正常个体右胸导联ST段抬高不会超过 0.05mV • V室3梗R和死V具4R有导高联度QR特S异波性呈和QS敏或感Q性r波、ST段抬高≥0.05mV对右
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死是指冠状动脉闭塞引起的心肌缺血坏死。
心电图是诊断心肌梗死的一项重要检查方法。
下面是心肌梗死超急性期和急性期的心电图特征：
1. 超急性期的心电图特征：超急性期一般指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前30分钟内。
此时心电图表现可能尚未出现ST段抬高或Q波，但是可以出现以下特征：
- T波倒置: T波倒置出现在V1-V4导联，尤其是V2导联，是一种趋势性变化。
- ST段隆起: 仅出现在极少数的病例中，且仅仅持续数分钟。
2. 急性期的心电图特征：急性期通常指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前12小时内。
此时心电图表现出现了ST段抬高或Q波，显示出心肌梗死的明显特征。
- ST段抬高: 通常表现为2毫伏以上的上斜型或平顶型的ST 段抬高，出现在患者患病时的相应导联上，至少两个相邻的导联处于受累区，如V1-V6，Ⅰ，Ⅰ，fL，aVL，aVF。
- Q波: 从ST段抬高开始的0.04秒内出现的深而宽的Q波，也叫做“新Q波”。
通常在25%至50%的急性心肌梗死中可以
发现，Q波的存在代表心肌坏死。
需要提醒的是，心电图的异常体现可能是因为心肌梗死所导致的，也可能是因为其他心脏问题所引起。
因此，临床医生要结合患者的病史、临床表现及其他检查来进行综合判断。
急性心肌梗死的心电图诊断
LAD闭塞(第一对角支远端与第一间隔支近端） 1.出现第一间隔支闭塞的特征 2.aVL ST↓
远端LAD闭塞 1.V4-V6 Q波 2.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段无压低
3 工程项目管理规划
前壁心肌梗死
3 工程项目管理规划
LCX(左旋支) 1.ⅡST↑>ⅢST↑ 2.ⅠST↑或等电位线 3. V4RST↓或等电位线伴T波倒置
3 工程项目管理规划
下壁心肌梗死
3 工程项目管理规划
下壁心肌梗死
3 工程项目管理规划
判定IRA闭塞部位
前壁心肌梗死：
近端左前降支(LAD)闭塞(第一对角支与第一间隔支近端 1.新出现右束支传导阻滞 2.aVR ST↑ 3.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST↓
存在对应ST段压低使很轻微的ST段变得很明显，且诊断意 义增加。
如病人的基础心电图ST段位于等电位线，那么任何程度的 ST段抬高都可能是急性心肌梗死。
当基础心电图ST段位压低就那么一个很小的ST段抬高就可 能>1mm具有诊断意义。
侧壁ST段抬高常被遗漏，因此侧壁AMI常效漏诊。
3 工程项目管理规划
对应性ST段压低
3 工程项目管理规划
ST段压低与T波倒置
ST段压低和T波倒置，特别是短暂变化，常为不稳 定性心绞痛／非ST段抬高心肌梗死表现，非溶 栓治疗适应证。
V1-V4导联ST段压低，并V2、V3最显著．常表明后 壁损伤(ST段抬高型心肌梗死)，为再灌注适应 证。
终未T波倒置常表明ST段抬高型心肌梗死再灌注， 可进一步演变为深的、对称的T波倒置。
如ST段抬高伴有劝对应性ST段压低提示急性心肌 梗死可能性更大。
急性心肌梗死的心电图诊断ppt课件
T波改变
Q波
R波
四、AMI的心电图预测因子
QRS波终末变形
ST 段变化导致QRS终末形态改变，正常状 态罕见或无ST段抬高的导联，见到等于R波 振幅50％或更高的J点； 在RS为主的导联S波消失。
波 终 末 变 形
QRS
墓碑形ST段抬高
急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现，其ST段向上 凸起并快速上升高达8mm-16mm之间，凸起ST段顶峰高于其 前的R波，R波矮小。时限狭窄通常<0.04s，抬高ST段与其 后T的升肢相融合，因此难以辨认单独T波，且T波常无倒 置。 墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表 现形式，以老年人发生率高。经临床观察呈墓碑形ST段抬 高者均发生透壁性心肌梗死，入院1周内并发症多、泵衰 竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞、心 梗后心绞痛及心肌梗死扩展明显增多，死亡率显著增高。 可作为判断AMI预后的一个独立指标。
1.急性期心电图形态学
段 抬 高 的 形 态
ST
ST段抬高
水平的ST段于前壁急性心梗死最为常见凹 面向上其次，但在非病理晴况下也是最常 见的心电图改变。 ST段抬高呈凸面向上很 可能为ST段抬高型心肌梗死的表现但较水 平型或凹面向上型。 下壁和侧壁尝性心肌梗死时。 ST段水平、 凸面向上的(非凹面型)抬高对诊断ST段抬 高型心肌梗死高度特异。
QRS波群起始部的切迹、顿挫
在QRS波群起始40ms内，V4～V6导联上R波出 现≥0.05mV负向波，和小面积心梗有关。
QRS波群起始部的切迹、顿挫
R波丢失
R波丢失是指由于使梗死使相关导联R波振 幅降低。R波丢失的诊断标准尚不统一，我 们认为以下标准在临床上较为实用和可靠： 1.V1～V4。导联R波递增顺序改变。 2.两个连续的胸前导联R波振幅相差≥50％。 3.动态观察同一导联R波进行性丢失。
急性心肌梗死的诊断与鉴别诊断
精品文档1)诊断急性心肌梗死：典型的心电图动态演变；明确的心肌酶学序列变化；病史可典型或不典型。
心电图有典型的动态演变，心肌梗死常属透壁性心肌梗死。
如仅有ST—T波的演变而出现Q波或Qs波，但有明确的心肌酶的序列变化，则称为心内膜下心肌梗死。
(2)可疑的急性心肌梗死：对有典型的病史，但连续的不稳定性心电图改变持续24h以上，伴有不伴有心肌酶的不确定性变化，都可诊断为可疑的急性心肌梗死。
(3)陈旧性心肌梗死：常根据明确的心电图改变，没有急性心肌梗死病史及心肌酶变化而作出诊断。
如果没有遗留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性心肌酶改变而诊断。
急性心肌梗死的鉴别诊断，包括下列情况：（1）心绞痛：主要是不稳定型心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。
（2）急性心包炎：心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。
心电图除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。
（3）急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。
右心室前负荷急剧增加，P2亢进，颈静脉怒张、肝大等。
心电图肺性P波、电轴右偏、呈S1QIIITIII型，即I导联出现深S波，Ⅲ导联有明显Q波(<0．03s)及T波倒置。
X线胸片显示肺梗塞阴影。
放射性核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。
（4）主动脉夹层动脉瘤：前胸出现剧烈撕裂样锐痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。
在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音，两上肢血压、脉搏不对称。
胸部X线示纵隔增宽，血管壁增厚。
超声心动图和核磁共振显像可见主动脉双重管腔图像。
心电图无典型的心肌梗死演变过程。
（5）急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛，易与以上腹部剧烈为突出表现的心肌梗死相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。
急性右室心肌梗死(AVRI)心电图表现及其鉴别诊断课件
• 特异性为88%， 预测准确率为91%
• 诊断价值与V3R~V7R导联ST段抬高≥0.1mV的标 准几乎一致
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STⅢ和STⅡ抬高的程度对右室梗死具 有定位意义
• 右冠闭塞时STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率显 著高于回旋支闭塞
• STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同时 伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全闭
• STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞
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8
2、STV2压低/STaVF抬高比值对 右室梗死的诊断价值
• 单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压低与下壁 导联ST段抬高两者为对应关系，通常以V2代表左 心前导联，以aVF代表下壁导联
急性右室心肌梗死（AVRI） 心电图表现及其鉴别诊断
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1
内容
• AVRI的心电图表现 AVRI常规12导联心电图诊断价值 ARVI右胸导联心电图的诊断价值
• ARVI心电图鉴别诊断 • ARVI并发心律失常
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2
急性右室梗死
（Acute Right Ventricular Infarction, ARVI）
二、ARVI心电图鉴别诊断
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25
• ARVI常见心电图特点是V3R~V5R导联出现病理性 Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死表现，少数病 人可表现V1或左胸导联ST段抬高，易误诊为前 间隔梗死或左室前壁心肌梗死
• Vives等报道右室梗死时约22.2%患者左胸导联ST 段抬高，因而右室梗死可以导致左胸导联ST段抬 高
急性ST段抬高型心肌梗死心电图表现
并发症
1 室性心律失常
常见于急性期，可致 猝死。
2 心力衰竭
心脏泵血功能衰退， 出现呼吸困难、水肿 等表现。
3 心包炎
心肌坏死后，炎症反 应引起的心包膜炎症。
治疗策略和预后评估
1
急救阶段
快速的血流重建
2
介入治疗阶段
血管成形术、手术治疗
3
恢复和预防
康复治疗、生活方式管理、预防复发
恶心呕吐：
疼痛常伴不齐、心 力衰竭等表现。
心电图中ST段抬高的识别方法
位置
ST段抬高通常出现在梗死区域的导联上， 比如V1-V6导联。
形态
ST段呈弓形隆起，可呈水平型或下斜型。
高度
ST段起始点与准备线（等电位线）相比抬 高0.1mV以上。
持续时间
急性ST段抬高型心肌梗死 心电图表现
急性ST段抬高型心肌梗死是一种常见而严重的心血管疾病，了解它的心电图 表现对正确诊断和治疗至关重要。
定义
1 心肌梗死
心肌梗死是由于冠状动脉狭窄或闭塞所致的心肌缺血、坏死和功能障碍。
2 ST段抬高型
心电图检查中，当J点（ST段起始点）相对于等电位线抬高≥0.1mv，并持续超过0.08秒， 则被定义为ST段抬高。
发病机制
冠状动脉供血不足
由于冠状动脉粥样硬化，导致斑块破裂进一步 形成血栓，阻碍了冠状动脉的血流。
心肌缺血坏死
心肌细胞缺氧和营养不足，渐渐失去自身正常 的功能，进而坏死，形成心肌梗死。
缺血再灌注
冠状动脉重新通畅时，过多的血液流入梗死区， 造成心律失常、心力衰竭等并发症。
临床特征
疼痛：
急性剧烈的前胸或心前区 疼痛，可向左肩、左臂、 颈部等放射，持续超过20 分钟。
急性右室心肌梗死(AVRI)心电图表现及其鉴别诊断
内 容
• AVRI的心电图表现 AVRI常规12导联心电图诊断价值 ARVI右胸导联心电图的诊断价值 • ARVI心电图鉴别诊断 • ARVI并发心律失常
急性右室梗死
（Acute Right Ventricular Infarction, ARVI）
• 诊断价值与V3R~V7R导联ST段抬高≥0.1mV的标 准几乎一致
STⅢ和STⅡ抬高的程度对右室梗死 具有定位意义
• 右冠闭塞时STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率 显著高于回旋支闭塞 • STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同 时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全 闭• Sຫໍສະໝຸດ Ⅲ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞
2、右胸导联出现Q波的意义
• 少数正常人V5R~V8R可有Q波，若伴ST抬高 ＞0.05mm，则应考虑右室梗死， • 全部右胸导联均呈QS型，且伴有ST段改变， 符合右心室心肌梗死。 • V3R和V4R导联呈QS或Qr波、ST段抬高 ≥0.05mV对右室梗死具有高度特异性和敏 感性
• 目前认为V4R导联ST段抬高是右室梗死最 经典而敏感的诊断指标 • 值得注意的是右胸导联是非常规记录导联， 且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过 性，约50%的患者在10小时内恢复正常， 37.5%的患者持续1天，不及时记录易发 生漏诊
一、急性右室心肌梗死的心电 图表现
（一）AVRI常规12导联心电图诊 断价值
1、STⅢ抬高/ STⅡ抬高＞1诊断下壁合并
右室梗死的意义
• 1989年Andersen等根据尸检结果对比生前心 电图表现，首先提出急性下壁心肌梗死STⅢ抬 高/ STⅡ抬高＞1可用于诊断右室梗死
急性心肌梗死患者心电图诊断临床分析
人 表现 。子官 腔内 由于填 满大 量 出血 坏死 和异 常 增生 的滋 养细 葡萄 胎 的诊 断有 一定 的价值 ， 仔细观察 Ｃ Ｔ表现 并结 合 临床 不 难 胞， 且该 瘤组 织具有膨 胀性 、 侵 蚀生长 及 自 身 不规 则 的形态 ， 故使 做 出诊断 ， 所以Ｃ Ｔ检查 对于 恶性葡 萄胎是 一种 有效 的检查方法 ， 平 扫 时呈现 腔 内不规 则混 杂 密度 ， 即有水 样低 密 度 ， 也有 高 密度 值得 临床推 广 。 的条 片状 出血灶 ， 以及 等密度 软组织 影 ， 排列 形态 各异 ， 但 等密度 参考文献
电图诊 断应该在做 常规的基础上 ， 再做右 室导联 和右胸导联 ， 可以提 高早期 的确诊率 ， 让患者可 以尽早治疗， 更快 的让 患者 恢 复健康 ， 心电图表现为急性 ｓ Ｔ段抬 高型心肌梗死 患者 比非急性 ｓ Ｔ段抬 高型心肌梗死 患者 多。 、
关键词 ： 急性心肌梗死 ； 心 电图 ； 诊 断； 临床分析
采 取心 电描 记器从体 表 引 出多 种形 式 的 电位变 化 的 图像 。本 组 对称 性 Ｔ波倒 置 。
研 究 资料 中 ， 我们 对 急 性 心肌 梗 死 患 者 的 临床 资 料进 行 整 理 分 １ ． ３观 察指标 ： 主要 观 察急 性 心 肌梗 死 患 者 的心 电 图情 况 ， 并 且 析， 分析其 中的特殊 性和 规律性 ， 取得 了不错 的成 果 ， 现将 结果 报 诊断分 析其特 点 。
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２ ． ２ Ｃ Ｔ增强 扫描表 现 ： １ １ 例均有 不 同程 度 的局 限性 腔 内轮 簇显 形成 “ 火 焰” ， 边 缘模糊 。
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心脏超声提示：短暂的左心室中段气球样改 变，运动减低伴基底段收缩力增强，多数冠 脉造影未见明显异常。左心室造影可见心尖 部不运动，呈球形扩张。
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二、传导紊乱
1、左束支传导阻滞 2、左前分支传导阻滞 3、预激综合征
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左束支传导阻滞背景下诊断急性心肌
梗死的Sgarbossa诊断标准：
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3、自发性气胸：心前导联可以出现T波倒 置R波丢失和QRS波低电压甚至病理性Q波。 坐位时异常心电图可恢复或接近正常。
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四、颅内疾病
脑血管事件例如颅内出血（特别是蛛 网膜下腔出血）可导致心电图出现ST段 抬高或压低、宽大直立或倒置T波、QT间 期延长以及异常Q波，急性蛛网膜下腔出 血引起的心电图改变发生率＞90%,又称 为“脑源性心电图改变”。 有报道称部分老年人可同时存在脑血 管意外和急性心肌梗死。
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扩张性心肌病：
扩张性心肌病患者因心肌 广泛纤维 化心电图可有 R 波递增不良、间隔 Q 波和ST-T改变。
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心尖肥厚型心肌病
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Tako-tsubo综合症（心尖球形综合症）
是一种应激性心肌病，临床表现为精神应激后出 现类似急性冠脉综合症的剧烈胸痛、呼吸困难、晕 厥
心电图可表现为ST段抬高、T波倒肌病：易与心肌梗死心电图相混 淆的有扩张性心肌病、肥厚性心肌病 2、继发性心肌病：几种形式的心肌炎、神经 肌肉疾病、神经功能紊乱（例如：进行性肌 营养不良、friedrich共济失调、硬皮病、心 肌淀粉样变、原发性心脏肿瘤、Takotsubo综合症等）可以出现假性心肌梗死心 电图表现。
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预激综合征：
A型肯氏束终止于左心室的后基底部， 心室提早除极，由后向前进行，预激波 均为正向，QRS主波全部向上，PR间 期缩短。 B型肯氏束位于右房室交界处，心室预 激部分的向量由右前到左后方，V1V2 导联预激波和QRS波均向下，呈QS、 Qr、rS型，V5V6导联主波向上，应与 前间壁心肌梗塞，左束支传导阻滞相鉴 别
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五、左心室肥厚 ST段压低T波倒置与非ST段抬 高心肌梗死相鉴别。
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六、高钾血症
T波表现：高、尖、帐篷样、双肢对称、 基底变窄 。
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七、正常变异
1、正常男性模式，见于90%的健康青年男性。 ST段呈凹面向上型抬高，V2导联最为明显。 2、早期复极综合症 心电图特征：J点抬高，J波明显，QRS波群终点 与ST段连接处的J点抬高，可见明显的J波。J波 在V2-5或II、III、AVF导联上最为明显。有时 V1、V2导联出现J波，使QRS波群呈rSr型，而 类似右束支阻滞的改变，但v4-v6导联S波振幅 明显降低或消失。
1、ST段抬高≥0.1mV，其中至少一个导联ST段 抬高方向与QRS主波方向一致，分值为5分; 2、QRS主波向下的V1V2或V3导联ST段压低 ≥0.1mV，分值为3分， 3、在QRS主波向下的导联ST段抬高≥0.1mV， 分值为2分。
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左前分支传导阻滞
心电图特征： 电轴左偏I AVL出现q波，II III可出现rS， V1-V4可出现q波或呈QS波。需要注意的是： 左前分支传导阻滞的II 、III导联的小r波可 掩盖急性下壁心肌梗死的病理性Q波。
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ST段斜型抬高
（1）出现导联：通常在V2-V5导联和II、III、AVF 导联明 显。V3、V4多见，其次分别为I导联、V2和V5。 AVR导联绝对不抬高。胸前导联ST段抬高可单独出 现，而肢体导联抬高则一定伴有胸前导联抬高。 （2）形态及幅度：ST段呈凹面向上及弓背向下抬高。从J点 处抬高0.10－0.60mV，最高可达1.0mV以上。V3导 联抬高最明显，但V6导联很少超过0.2mV，肢体导联 很少超过0.2mV。
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三、肺部疾病
1、COPD和肺源性心脏病：
V1—V4导联QRS可呈rS或QS而貌似前壁 心肌梗塞，下壁导联出现Q波可貌似下壁心 肌梗死。文献报道肺心病患者出现假性心 肌梗死心电图的发生率为2%-3%。
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2、肺栓塞：急性肺栓塞时III AVF导联可出现 异常Q波，貌似下壁心肌梗死，但 不同的是II 导联无Q波出现。急性肺栓塞时肌钙蛋白可以 阳性，结合胸痛和心电图改变容易误诊，胸部 影像学有助于明确诊断。
急性心包炎时 ST段广泛性抬高， 缺乏急性心肌梗死的定位特征，多 伴有低电压和窦性心动过速，如没 有心包积液，心电传导至胸壁无衰 减，可无低电压表现。 ST 段呈弓背 向下型抬高。
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慢性冠状动脉供血不足 低钾血症 窦性心动过速 阵发性室上性心动过速伴有心肌缺血 洋地黄效应 变异性心绞痛 心室壁瘤
急性心肌梗死样心电图的 鉴别
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1994年Otto和1998年Brady分别报道非急性 心肌梗死病因的胸痛约占胸痛伴心电图ST段抬 高患者的51%，85%。
1994年sharkey和1996年khoury分别报道非 急性心肌梗死病因产生的梗死样心电图改变而 导致错误溶栓治疗的发生率为11%，5.7%。
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谢谢！
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ST段斜型抬高
（3）ST段抬高不伴有对应导联ST段压低。 （4）演变情况： ST段抬高可以持续数年，每次检查抬高的程 度可以变化较大。随年龄的增大，ST段抬高 的程度可以逐渐下降。
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T波高耸：在ST段抬高的导联上可以出现T波
高耸，两支不对称，上升支缓慢，下降支陡直 回到基线。
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八、急性心包炎