2018临床医师实践技能知识考点(二十二)
2018临床医师实践技能知识考点(一百二十三)
（三）进一步检查1.血常规、血生化、便常规、便培养等。
2.抗HIV，包括ELISA法及确认试验，HVRNA、血常规、CD4+淋巴细胞计数、大便检查。
3.腹部B超、消化道内镜等检查。
（四）治疗原则1.休息，适度加强营养，增强抵抗力。
2．对症支持治疗。
3.抗HIV药物治疗。
第十三节其他软组织急性化脓性感染软组织常见的化脓性感染主要有疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴结炎。
少见的皮肤、皮下组织、筋膜和软组织坏死感染主要有细菌协同性坏死、坏死性筋膜炎、溶血性链球菌性坏死、新生儿皮下坏疽。
一、分类1.疖是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，致病菌大多为金黄葡萄球菌和表皮葡萄球菌。
最初，局部出现红、肿、痛的小硬结，以后逐渐扩大，呈圆锥形隆起，随后结节中央出现黄白色小脓头；红、肿、痛范围扩大；之后脓栓脱落，脓液排出而愈合。
一般无明显全身症状。
多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病。
2.痈是多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。
致病菌为金黄葡萄球菌。
感染从毛囊底部开始，沿深筋膜向外周扩展，上传入毛囊群而形成多个脓头的痈，破溃后呈蜂窝状，随后中央部坏死、溶解、塌陷呈“火山口”状。
患者多有明显全身症状。
3.急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。
其特点是病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限，可有明显的毒血症。
致病菌主要是溶血性链球菌，其次是金黄葡萄球菌，亦可为厌氧性细菌。
4.丹毒是皮肤和黏膜网状淋巴管的急性炎症，其特点是蔓延很快，很少有组织坏死和化脓，全身反应剧烈和易复发。
致病菌为β 溶血性链球菌，好发于下肢与面部。
局部表现为片状红疹，色鲜红、中间较淡、边界清楚、略隆起。
5.急性淋巴管炎和淋巴结炎致病菌常为金黄葡萄球菌和溶血性链球菌。
管状淋巴管炎分深、浅两种。
浅层淋巴管受累，常出现一条或多条“红线”，硬而有压痛。
深层淋巴管受累，不出现红线，但患肢肿胀，有压痛。
2018临床医师实践技能知识考点(三十)
十七、腹腔穿刺术(一)适应证1．诊断未明的腹部损伤、腹腔积液，可作诊断性穿刺。
2．大量腹腔积液致腹部胀痛或呼吸困难时，可穿刺放液以缓解症状。
3．某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗。
(二)术前准备1．了解、熟悉患者病情。
2．与患者及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。
3．术前嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱。
4．器械准备腹腔穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。
5．操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。
(三)操作步骤1．根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位，并尽量使患者舒适，以便能耐受较长手术时间。
2．选择适宜的穿刺点①左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外1／3交点处，不易损伤腹壁动脉；②侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺；③脐与耻骨联合连线的中点上方1．0cm，稍偏左或偏右1．0～1．5cm处，无重要器官且易愈合；④少数积液或包裹性积液，可在B超引导下定位穿刺。
3．戴无菌手套，穿刺部位常规消毒及盖洞巾，用2％利多卡因自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。
4．术者用左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，然后倾斜45°～60°进1～2cm后再垂直刺于腹膜层，待感针峰抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水，并将抽出液放入试管中送检。
作诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ml注射针及适当针头进行。
大量放液时，可用8号或9号针头，并在针座接一橡皮管，再夹输液夹子以调节速度，将腹水引入容器中以备测量和化验检查。
主要放液不宜过多过陕，肝硬化患者一般一次不宜超过3000ml。
(四)术后处理1．术后嘱患者平卧休息1～2h，避免朝穿刺侧卧位。
测血压并观察病情有无变化。
2．根据临床需要填写检验单，分送标本。
3．清洁器械及操作场所。
4．做好穿刺记录。
【名师提示】1.穿刺部位选择以下部位：左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外1／3交点处，因此处不易损伤腹壁动脉；侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺；脐与耻骨联合连线的中点上方1．0cm，稍偏左或偏右1．0～1．5cm处，此处无重要器官且易愈合；少数积液或包裹性积液，可在B超引导下定位穿刺。
2018临床医师实践技能知识考点(二十六)
图4-5 指压止血法4．屈曲加垫止血法当前臂或小腿出血时，可在肘窝或腘窝内放置棉纱垫、毛巾或衣服等物品，屈曲关节，用三角巾或布带作8字形固定。
注意有骨折或关节脱位者不能使用，同时因此方法令伤员痛苦较大，不宜首选。
5．止血带止血法适用于四肢大血管破裂或经其他急救止血无效者。
包括：①橡皮止血带止血法：常用气囊止血带或长1m左右的橡皮管，先在止血带部位垫一层布或单衣，再以左手指、示指、中指持止血带头端，另一手拉紧止血带绕肢体缠2～3圈，并将橡皮管末端压在紧缠的橡皮管下固定；②绞紧止血法：急救时可用布带、绳索、三角巾或者毛巾替代橡皮管，先垫衬垫，再将带子在垫上绕肢体一圈打结，在结下穿一短棒，旋转此短棒使带子绞紧，至不流血为止，最后将短棒固定在肢体上，图4-6。
图4-6 止血带止血法（三）包扎方法：1.绷带包扎法主要用于四肢及手、足部伤口的包扎及敷料、夹板的固定等。
（1）环形包扎法用于肢体较小或圆柱形部位，如手、足、腕部及额部，亦用于各种包扎起始时。
绷带卷向上，用右手握住，将绷带展开约8cm，左拇指将绷带头端固定需包扎部位，右手连续环形包扎局部，其卷数按需要而定，用绞布固定绷带末端。
（2）螺旋形包扎法用于周径近似均等的部位，如上臂、手指等。
从远端开始先环形包扎两卷，再向近端呈30°角螺旋形缠绕，每卷重叠前一卷2/3，末端胶布固定。
在急救缺乏绷带或暂时固定夹板时每周绷带不互相掩盖，称蛇形包扎法。
（3）螺旋反折包扎法用于周径不等部位，如前臂、小腿、大腿等，开始先做二周环形包扎，再做螺旋包扎，然后以一手拇指按住卷带上面正中处，另一手将卷带自该点反折向下，盖过前周1/3或2/3。
每一次反折须整齐排列成一直线，但每次反折不应在伤口与骨隆突处。
（4）“8”字形包扎法用于肩、肘、腕、踝、等关节部位的包扎和固定锁骨骨折。
以肘关节为例，先在关节中部环形包扎2卷，绷带先绕至关节上方，再经屈侧绕到关节下方，过肢体背侧绕至肢体屈侧后再绕到关节上方，如此反复，呈“8”字连续在关节上下包扎，每卷与前一卷重叠2/3，最后在关节上方环形包扎2卷，胶布固定（5）人字包扎法在伤处放上敷料（干净布块、手绢等），肘部、膝关节做90度弯曲，绷带放在肘部、膝关节、足跟中央，由内向外缠绕一圈以固定敷料，往上绕一圈，遮盖第一圈的上三分之一，重复5次，最后在上臂、大腿、小腿缠绕一圈做固定。
临床医师实践技能重要考点
临床医师实践技能重要考点临床医师实践技能重要考点导读：执业医师考试不仅要掌握所学的知识点，对于实践也不能马虎。
下面是应届毕业生店铺为大家搜集整理出来的有关于临床医师实践技能重要考点，想了解更多相关资讯请继续关注考试网!清创缝合术(一)适应证新鲜创伤伤口。
(二)禁忌证化脓感染伤口不宜缝合。
(三)准备工作1.器械准备消毒钳、持针器、镊子(有齿及无齿镊)、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。
2.手术者洗手，戴手套。
(四)操作方法1.清洗去污①用无菌纱布覆盖伤口;②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻(用肥皂水、松节油)，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。
2.伤口的处理①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。
换手套，穿无菌手术衣;②检查伤口，清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。
3.缝合伤口①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。
4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。
梅尼埃病特征眩晕：多为突然发作的旋转性眩晕。
患者常感周围物体围绕自身沿一定的方向旋转，闭目时症状可减轻。
常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、血压下降等自主神经反射症状。
个别患者即使突然摔倒，也保持着清醒状态。
眩晕持续时间多为数10分钟或数小时，最长者不超过24小时。
眩晕发作后可转入间歇期，症状消失，每个人间歇期不同。
眩晕可反复发作，且眩晕发作次数越多，每次发作持续时间越长，间歇期越短。
耳聋：早期多为低频(125～500Hz)下降的感音神经性聋，可为波动性，发作期听力下降，而间歇期可部分或完全恢复。
随着病情发展，听力损失可逐渐加重，逐渐出现高频(2～8kHz)听力下降。
本病还可出现一种特殊的听力改变现象：复听现象，即患耳与健耳对同一纯音可听成两个不同的音调和音色的声音。
2018年临床执业医师考试真题及答案(第二单元)
1.（单选题）下列不属于医学伦理学研究对象的是（2018-2-1）A.医务人员与患者之间的关系B.医务人员与医学发展之间的关系C.医务人员与其家庭成员间的关系D.医务人员与社会之间的关系E.医务人员相互之间的关系答案：C考点：第六章医患关系伦理2.（单选题）预防接种异常反应是指（2018-2-2）A.心理因素引起的个体心因性反应B.疫苗本身特性引起的接种后一般反应C.合格疫苗在实施规范接种过程中给受种者造成损害D.受种者在接种时正处于某种疾病的前驱期，接种后偶合发病E.接种单位违反预防接种方案给受种者造成损害答案：C考点：第六章传染病防治法律制度3.（单选题）最先到达病原体感染部位的免疫细胞是（2018-2-3）A.T细胞B.巨噬细C.NK细胞D.B细胞E.中性粒细胞答案：E考点：第十四章固有免疫系统及其介导的免疫应答4.（单选题）HIV感染导致大量减少的细胞是（2018-2-4）A.单核细胞B.CD8+T细胞C.NK细胞D.中性粒细胞E.CD4+T细胞答案：E考点：第十九章免疫缺陷病5.（单选题）患者有损害，但医疗机构不承担赔偿责任的是（2018-2-5）A.在抢救生命垂危患者等紧急情况下未尽到合理诊疗义务B.患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗C.未经患者同意公开其病历资料D.未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务E.输血错误造成不良后果答案：B考点：第二十四章医疗损害责任法律制度6.（单选题）下列关于胆色素的叙述，正确的是（2018-2-6）A.以血红素为主要成分B.胆汁酸为其代谢终产物C.在血中主要与球蛋白结合而运输D.铁卟琳化合物的分解代谢产物E.可以转变成细胞色素答案：D考点：第十一章非营养物质代谢7.（单选题）有关筛检，错误的是（2018-2-7）A.筛检试验应费用低廉B.应能迅速出结果C.目的是早期发现罕见病例D.检查对象为表面上无病的人E.筛检试验应对人体无害答案：C考点：第六章诊断试验和筛检试验8.（单选题）医患交流中，能够使得沟通更为有效与顺畅的方法是（2018-2-8）A.尽量多用书面沟通B.避免表达态度和情感C.善用问句引导话题D.尽量使用医学术语E.提供的信息越多越好答案：C考点：第十一章医患关系与医患沟通9.（单选题）为尽量发现病人，在制订筛选方法标准过程中，常采用（2018-2-9）A.提高假阴性率B.降低假阳性率C.提高方法的特异度D.提高方法的灵敏度E.使假阴性率与假阳性率相等答案：D考点：第六章诊断试验和筛检试验10.（单选题）一般情况下，需要由主治医师申请、上级医师审核、科室主任核准签发的输血备血量是（2018-2-10）A.200毫升到400亳升B.600毫升至800毫升C.400毫升到600亳升D.100毫升到200毫升E.800毫升至1600毫升答案：E考点：第二十二章献血和临床用血法律制度11.（单选题）医师在旅游途中救治了1位突发心脏病的旅客，该医师行的是（2018-2-11）A.岗位职责B.医师职权C.政治义务D.法律义务E.道德义务答案：E考点：第五章医德基本范畴12.（单选题）编制统计表时，做法错误的是（2018-2-12）A.同一指标的小数位数保留一致B.表内数据一律用阿拉伯数字表示C.统计表需要标题D.表中必须有竖线E.表中若缺或未记录可用“…”表示答案：D考点：第五章统计表与统计图13.（单选题）高浓度降钙素能迅速降低血钙的作用环节是（2018-2-13）A.减少肠对钙的吸收B.抑制甲状旁腺激素分泌C.抑制破骨细胞溶骨活动D.刺激成骨细胞成骨活动E.抑制肾小管对钙的重吸收答案：C考点：第十章内分泌14.（单选题）描述一组正态分布资料离散程度大小的最佳指标是（2018-2-14）A.四分位数间距B.标准差C.极差D.离均差平方和E.百分位数答案：B考点：第二章定量数据的统计描述15.（单选题）下列属于补体系统缺陷导致的疾病是（2018-2-15）A.急性肾小球肾炎B.过敏性休克C.接触性皮炎D.遗传性血管神经性水肿E.桥本甲状腺炎答案：D考点：第十九章免疫缺陷病16.（单选题）甘油异生成糖时最主要的中间产物是（2018-2-16）A.草酰乙酸B.磷酸二羟丙酮C.脂肪酸D.柠檬酸E.乙酰乙酸答案：B考点：第七章脂质代谢17.（单选题）在假设检验中为了减小犯Ⅱ型错误的概率，应（2018-2-17）A.严格做到均衡B.保留有效数字更多位数C.减小犯Ⅱ型错误的概率D.增加样本量E.更好随机抽样答案：D考点：第七章t检验18.（单选题）最常发生湿性坏疽的器官是（2018-2-18）A.四肢B.肝C.脾D.肾E.肺答案：E考点：第一章细胞和组织的适应和损伤19.（单选题）以肾小球壁层上皮细增生为主的肾炎类型是（2018-2-19）A.膜增生性肾小球肾炎B.微小病变型肾小球肾炎C.新月体性肾小球肾炎D.系膜增生性肾小球肾炎E.急性弥漫性增生性肾小球肾炎答案：C考点：第十二章泌尿系统疾病20.（单选题）流行性脑脊髓膜炎典型的病理变化是（2018-2-20）A.神经细胞变性坏死B.淋巴细胞血管周袖套状浸润C.蛛网膜下腔脓性渗出物聚集D.噬神经细胞现象E.脑软化灶形成答案：C考点：第十五章神经系统疾病21.（单选题）淋病奈瑟菌的形态特点是（2018-2-21）A.革兰阳性链球菌B.革兰阴性球杆菌C.革兰阴性螺形菌D.革兰阳性四联球菌E.革兰阴性双球菌答案：E考点：第八章球菌22.（单选题）实验设计的对照原则是为了（2018-2-22）A.控制非实验因素的干扰，显现实验因素效应B.提高实验效应C.控制实验因素的干扰，增强可比性D.提高组间均衡性E.保证组间均衡性答案：A考点：第四章常用流行病学研究方法23.（单选题）人正常生活的最基本的心理条件是（2018-2-23）A.人际和谐B.情绪稳定C.人格完整D.智力正常E.适应环境答案：D考点：第三章心理发展与心理健康24.（单选题）反映均数抽样误差大小的指标是（2018-2-24）A.全距B.标准误C.均数D.标准差E.变异系数答案：B考点：第六章参数估计与假设检验25.（单选题）生长因子作用的直接靶点是（2018-2-25）A.进入体内的致病菌B.细胞膜表面的相应受体C.血液中的各种激素D.细胞分裂时的染色体E.代谢途径中的关键酶答案：B考点：第二十三章癌基因、肿瘤抑制基因与生长因子26.（单选题）镇上基本医疗保险费用的缴付方主要为（2018-2-26）A.职工个人和国家B.用人单位和职工个人C.用人单位D.国家和用人单位E.国家答案：B考点：第二十二章医疗保险与医疗费用控制27.（单选题）侵蚀性葡萄胎与葡萄胎病理的主要区别点是（2018-2-27）A.绒毛细胞滋养层细胞B.绒毛合体滋养层细胞增生C.子宫深肌层见水疱状绒毛D.绒毛间质血管消失E.绒毛水肿呈水疱状答案：C考点：第十三章生殖系统和乳腺疾病28.（单选题）协调医务人员之间关系的首要思想基础和道德要求是（2018-2-28）A.彼此信任，相互协作B.维护健康，救治生命C.彼此独立，相互支持D.彼此平等，相互尊重E.互相学习，共同提高答案：A考点：第四章医德基本原则与准则29.（单选题）接触执业性有害因素的劳动者是否发生职业性疾病，主要取决于（2018-2-29）A.有害因素种类B.接触方式C.接触机会D.接触的浓度（强度）和时间E.人体的健康状况答案：D考点：第十八章职业卫生服务与职业病管理30.（单选题）在我国最多见的淋巴瘤类型是（2018-2-30）A.弥漫性大B细胞淋巴瘤B.NK/T细胞淋巴瘤C.MALT淋巴瘤D.蕈样霉菌病E.滤泡性淋巴瘤答案：A考点：第十章淋巴造血系统疾病31.（单选题）初次体液免疫应答产生抗体的特点是（2018-2-31）A.滴度高B.主要为IgAC.主要为IgGD.亲和力低E.持续时间长答案：D考点：第十三章B淋巴细胞介导的适应性免疫应答32.（单选题）肺的有效通气是（2018-2-32）A.肺活量B.每分通气量C.肺泡通气量D.补吸气量E.无效腔气量答案：C考点：第五章呼吸33.（单选题）精神分析学派认为，在心理地形图中，当前能被注意到的各种心理活动为（2018-2-33）A.想象B.前意识C.意识D.表象E.潜意识答案：C考点：第四章主流理论流派34.（单选题）按照假药论处的药品是（2018-2-34）A.未标明有效期的药品B.擅自添加矫味剂的药品C.更改生产批号的药品D.超过有效期的药品E.被污染的药品答案：E考点：第十五章药品法律制度35.（单选题）某地区死因统计发现，成年人的首位死因是心脏病。
2018临床医师实践技能知识考点(一百一十二)
体征。
可同时伴有下尺桡关节脱位。
（二）鉴别诊断根据典型病史与体征，诊断明确。
（三）检查桡骨远端骨折一般经查体和X线检查多能确诊，而无需其他检查。
手法复位失败等需要手术者，则可行常规术前检查。
（四）治疗以手法复位外固定治疗为主，很少需要手术治疗。
1．手法复位外固定(1)复位方法：麻醉后仰卧位，肩外展90°，助手一手握住拇指，另一手握住其余手指，沿前臂纵轴，向远端牵引，另一助手握住肘上方作反牵引。
经充分牵引后，术者双手握住腕部，拇指压住骨折远端向远侧推挤，2～5指顶住骨折近端，加大屈腕角度，纠正成角，然后向尺侧挤压，缓慢放松牵引，在屈腕、尺偏位检查骨折对位对线情况及稳定情况。
(2)用超腕关节小夹板固定或石膏夹板固定2周，水肿消退后，在腕关节中立位继续用小夹板或改用前臂管型石膏固定。
2．切开复位内固定手术指征：①严重粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏。
②手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位。
3．康复治疗五、股骨颈骨折多发生于中、老年人，尤其以老年女性多见。
与骨质疏松导致的骨质量下降有关。
当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。
（一）分类方法：1．按骨折线部位分类(1)头下型；(2)经颈型；(3)基底型。
2．按X线表现分类(1)内收骨折：是指Pauwels角(远端骨折线与两侧髂嵴连线所成的夹角)大于50°的骨折。
(2)外展骨折：是指Pauwels角小于30°的骨折。
3．按移位程度分类，常用 Garden 分型(1)不完全骨折；(2)完全骨折但无移位；(3)完全骨折，部分移位；(4)完全移位的骨折。
（二）诊断依据1．中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。
2．患肢出现外旋畸形，一般45°～60°之间。
3．患髋有压痛，下肢轴向叩击痛。
患肢缩短。
Bryant三角底边较健侧缩短；股骨大转子上移在Nelaton线之上。
4．X线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。
西医国家临床执业医师考试实践技能题库150题（含答案精讲）
西医国家临床执业医师考试实践技能题库150题（含答案精讲）【第二站】★体格检查（总分20分）1、眼的运动（5分）考官指定考生为被检者做眼球运动（5分）A、查体前，爱伤意识。
（1分）态度、语言（告知）、动作B、眼球运动检查方法正确（3分）；检查者执目标物（如棉签或笔尖或示指尖），于受检查者眼前30～40cm（1分），告知被检查者头不要转动，眼球随目标物方向移动（1分），一般按被检者左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行（每个方向0.5分）。
C、检查结束后应说的话。
（1分）态度、语言（告知）、动作2、乳腺触诊（5分）考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（5分）A、查体前，爱伤意识。
（1分）态度、语言（告知）、动作B、触诊手法正确（1分）被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。
C、触诊顺序正确（1分）：先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分！）D、检查结束后爱伤意识。
（1分）态度、语言（告知）、动作提问：触诊乳房时应注意那些物理征象？（1分）答：硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。
提问补充：视诊乳房时主要内容有那些？（1分）答：①观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；②乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。
③乳头：位置、大小、对称，内陷等。
（1分）④皮肤回缩⑤腋窝和锁骨上窝3、关节运动（5分）①运动与功能检查观察姿势、活动、步态、以及活动时是否引起疼痛。
3分②四肢和关节通常作被动活动检查，怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均须检查。
2分4、膝反射（5分）坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。
2018临床医师实践技能知识考点
- 让每一个人同等地提高自我图 3-8肱二头肌反射肱三头肌反射：患者外展前臂，肘部半屈，检查者托住其前臂，用叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反响为肱三头肌缩短，肘关节挺直。
见图3-9 。
图 3-9肱三头肌反射膝反射：膝关节自然曲折，用叩诊锤叩击髌骨和胫骨粗隆之间的股四头肌腱附着点。
观察股四头肌缩短惹起膝关节背伸的幅度及速度。
见图3-10 。
图 3-10膝反射跟腱反射：被检查者仰卧，下肢屈曲，大腿稍外展外旋，检查者用左手握住足趾使踝部稍背屈，叩击跟腱。
察看腓肠肌缩短惹起的足背屈。
见图3-11 。
图 3-11 跟腱反射踝阵挛：嘱患者仰卧，髋关节与膝关节稍屈，医生一手持患者小腿，一手持患者足底前端，使劲使踝关节过伸。
阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生节律性缩短，见图 3-12 。
图 3-12踝阵挛髌阵挛：检查时嘱患者下肢挺直，医生用拇指和食指捏住髌骨上缘，使劲向远端方向快速推进数次，而后保持适量的推力。
阳性表现为股四头肌节律性缩短以致髌骨上下运动，图3-13 。
图 3-13 髌阵挛3.病理反射检查：包含巴彬斯基征、欧本海姆征、查多克征、高登征的检查。
巴彬斯基征（ Babinski征）：检查时用较钝物沿足底外侧缘故后向前划至小趾跟部转向内侧踇趾。
如踇趾背伸而其他四趾向背部扇形张开为阳性。
见图3-14 。
图 3-14巴彬斯基征欧本海姆征（Oppenheim 征）：用拇指及食指沿患者胫骨前缘使劲由上向下滑压，阳性表现同巴彬斯基征。
此检查可双腿垂下或平行于床面。
见图3-15 。
图 3-15欧本海姆征查多克征 (Chaddock 征）：用竹签在外踝下方足背外助，右后向前滑至足趾关节处，阳性表现同巴彬斯基征。
高登征（ Gordon 征）：检查者用手以必定力量捏压腓肠肌，阳性表现同巴彬斯基征。
此检查可双腿垂下或平行于床面。
见图3-16 。
图 3-16高登征4.脑膜刺激征包含颈项强直、克尼格征及布氏征检查。
颈项强直：被检查者去枕仰卧，检查者先左右转动其头部，以认识能否有颈部肌肉和椎体病变。
2018临床医师实践技能知识考点(二十一)
1.反跳痛检查：腹部触诊出现压痛时，手指于原处稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后迅速将手抬起，如果被检查者感觉腹痛骤然加重并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。
2.墨菲氏征检查：检查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处，拇指指腹勾压于右肋弓下，让被检查者缓慢深吸气，当发炎的胆囊碰到拇指时会出现剧烈疼痛，被检查者突然终止呼吸，表情痛苦，称为Murphy征阳性。
三、腹腔脏器触诊1.肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。
如果没有触到肝脏则手指上移，重复刚才的动作。
如此反复，直到触到肝脏或肋缘。
需要在右锁骨中线和前正中线触摸。
有时需要双手触诊或冲击触诊。
肝肿大的测量：1)第一测量：右锁骨中线上，肝上界(肝相对浊音界)至下缘之间的距离。
2)第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。
3)第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。
正常肝脏：肋下≤1cm，剑下≤3～5cm，上下径9～11cm。
弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。
局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。
【名师点评】以示指的外侧接触肝脏；不要把腹直肌和肾脏误为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。
触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。
肝脏质地一般分为三个等, 即质软(如触口唇)、质中(如触鼻尖) 和质硬( 如触前额)。
2. 脾脏触诊：触诊脾脏时，一般先用单手自左下腹向肋缘触摸，如不能摸到，可采用双手触诊。
被检查者仰卧，检查者左手放在被检查者左下胸的后侧方肋缘以上部位，并稍用力向前方压迫脾脏。
右手手指略向前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使示指和中指指尖连线平行于肋缘。
让被检查者做深大的腹式呼吸，检查者的手随被检查者呼吸进行触诊(见肝脏触诊)。
2018临床医师实践技能知识考点
图3-8 肱二头肌反射肱三头肌反射：患者外展前臂，肘部半屈，检查者托住其前臂，用叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反应为肱三头肌收缩，肘关节伸直。
见图3-9。
图3-9 肱三头肌反射膝反射：膝关节自然弯曲，用叩诊锤叩击髌骨和胫骨粗隆之间的股四头肌腱附着点。
观察股四头肌收缩引起膝关节背伸的幅度及速度。
见图3-10。
图3-10 膝反射跟腱反射：被检查者仰卧，下肢屈曲，大腿稍外展外旋，检查者用左手握住足趾使踝部稍背屈，叩击跟腱。
观察腓肠肌收缩引起的足背屈。
见图3-11。
图3-11 跟腱反射踝阵挛：嘱患者仰卧，髋关节与膝关节稍屈，医生一手持患者小腿，一手持患者足底前端，用力使踝关节过伸。
阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生节律性收缩，见图3-12。
图3-12 踝阵挛髌阵挛：检查时嘱患者下肢伸直，医生用拇指和食指捏住髌骨上缘，用力向远端方向快速推动数次，然后保持适度的推力。
阳性表现为股四头肌节律性收缩致使髌骨上下运动，图3-13。
图3-13 髌阵挛3.病理反射检查：包括巴彬斯基征、欧本海姆征、查多克征、高登征的检查。
巴彬斯基征（Babinski征）：检查时用较钝物沿足底外侧缘由后向前划至小趾跟部转向内侧踇趾。
如踇趾背伸而其余四趾向背部扇形张开为阳性。
见图3-14。
图3-14 巴彬斯基征欧本海姆征（Oppenheim征）：用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同巴彬斯基征。
此检查可双腿垂下或平行于床面。
见图3-15。
图3-15 欧本海姆征查多克征(Chaddock征）：用竹签在外踝下方足背外援，右后向前滑至足趾关节处，阳性表现同巴彬斯基征。
高登征（Gordon征）：检查者用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同巴彬斯基征。
此检查可双腿垂下或平行于床面。
见图3-16。
图3-16 高登征4.脑膜刺激征包括颈项强直、克尼格征及布氏征检查。
颈项强直：被检查者去枕仰卧，检查者先左右转动其头部，以了解是否有颈部肌肉和椎体病变。
2018临床医师实践技能知识考点(二)
一、医德医风医学职业道德是从事医学职业的人们在医疗卫生保健工作中应遵循的行为原则和规范的总和。
因此，执业医师要达到医德医风的优良，必须接受医学道德教育和进行自我道德修养，并且要求做到：(一)要提高对医学道德的基本原则即不伤害原则、有利原则、尊重原则和公正原则的认识和理解，并用这些基本原则指导自己的职业活动；同时，要提高对医疗卫生保健实践中伦理问题的敏感性及运用上述基本原则分析和解决伦理问题，把医疗技术和医学伦理统一起来。
(二)要认真履行卫生部制定的以下医学道德规范1．救死扶伤，实行社会主义的人道主义。
时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。
2．尊重病人的人格和权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。
3．文明礼貌服务。
举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。
4．廉洁奉公。
自觉遵纪守法，不以医谋私。
5．为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。
6．互学互尊，团结协作。
正确处理同行同事间的关系。
7．严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。
不断更新知识，提高技术水平。
(三)要在执业活动中，不断提高履行上述医学道德基本原则和规范的自觉性和责任感，逐渐形成良好的医学道德信念和养成良好的医学道德行为、习惯和风尚。
(四)随着生物医学的进步，医学高技术迅速发展，出现了不少医学道德难题，执业医师需结合自己的专业，增强对本专业中出现的医学道德难题的敏感性，进而去分析和研究解决的办法，以保障或促进医学科学的发展。
二、沟通能力(一)语言沟通执业医师要使用科学、通俗而易于患者理解的语言；使用亲切、温暖、有礼貌的语言。
同时，对那些在诊治中有疑惑的患者使用解释性语言；对那些由于疾病缠身，常有不安、焦虑、烦躁、忧虑等不良心理因素的患者使用安慰性语言，使其安心地配合治疗；对那些长期住院、治疗效果不显著而着急、信心不足的患者，要使用鼓励性语言，使其树立战胜疾病的信心等；对那些病情危重而预后不良的患者，要使用保护性语言等。
2018临床执业医师综合知识点(两百零二)详细版.doc
（3）胎儿生物物理评分：≤4分提示胎儿窘迫，6分为可疑缺氧。
3.处理（1）积极寻找原因并予以处理：如低血压、宫缩过强、脐带脱垂等（2）持续吸氧（3）尽快终止妊娠1）宫口开全：骨盆各径线正常。
胎头双顶径已达坐骨棘平面以下（S≥3），应尽快经阴道助产胎头双顶径未达坐骨棘平面以下（S＜3 ），应立即行剖宫产。
2）宫口未开全：剖宫产第九节妊娠合并症一、妊娠合并心脏病1.临床表现（1）妊娠期：总血容量增加，妊娠32～34周达高峰。
（2）分娩期：第二产程时孕妇需屏气。
（3）产褥期：产后3日内仍是心脏负担较重的时期。
2.妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响（1）妊娠合并心脏病在1975年以前为风湿性心脏病最多见。
广谱抗生素的应用及风湿病减少，风湿性心脏病的发生率已经显著下降，目前先天性心脏病占35%～50%，位居第一。
（2）对胎儿影响（3）流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。
围生儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。
心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，剖宫产机会多。
3.常见并发症（1）心力衰竭：最容易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期。
（2）亚急性感染性心内膜炎（3）静脉栓塞和肺栓塞4.诊断（1）纽约心脏病协会将心脏病孕妇心功能分为4级——口诀：一不、二轻、三明显、四级不动也困难Ⅰ级：一般体力活动不受限制。
Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。
Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。
Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
（2）根据心脏病种类、病变程度等，综合判断耐受妊娠的能力。
1.心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，既往无心力衰竭史，可以妊娠。
2.心脏病变较重，心功能Ⅲ～Ⅳ级，既往有心力衰竭史、有并发症的，不宜妊娠。
5.处理原则：积极防治心力衰竭，度过妊娠与分娩。
2018临床医师实践技能知识考点(八十)详细版
(二)鉴别诊断1．慢性胃炎：慢性病程，可表现为上腹痛或不适、暖气、恶心等消化不良病症，但无明确饥饿痛及夜间痛的特点，诊断需依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查来明确诊断。
2．胃溃疡：慢性病程，且反复发作，但应为餐后痛明显，与本病例特点不符。
可完善胃镜检查鉴别。
3．胃癌：多见于40岁以上男性，可出现消化不良、呕血或黑粪，或消瘦，但其腹痛不能为抑酸剂缓解，且查体可扪及上腹部包块，与本病例不符。
(三)进一步检查1．完善血常规、血生化、心电图等一般检查，了解机体功能状态。
2. 幽门螺杆菌检测、胃液分析、腹部 B超、胃镜或钡餐造影等检查，进一步确定诊断。
(四)治疗原那么1．一般治疗：如休息，合理饮食等。
2．应用胃黏膜保护剂或抑制胃酸分泌药物，如质子泵抑制剂抑制或H2受体拮抗剂等。
3．结合胃镜检查结果，可应用幽门螺杆菌铲除治疗或手术治疗。
消化道穿孔一、概述消化道穿孔中最多见的是胃、十二指肠穿孔，其他尚有胆囊炎胆囊坏疽穿孔、炎性肠病导致的回、结肠穿孔，尤其是严重的溃疡性结肠炎，可引起致命的结肠穿孔，但在急腹症中均较少见，故本节主要讨论胃、十二指肠穿孔。
急性穿孔是胃、十二指肠溃疡常见的严重并发症之一，偶见于胃癌的癌性溃疡穿孔。
急性十二指肠溃疡穿孔常见于前壁(后壁穿孔实为穿透性溃疡，是渐进性的)，胃溃疡穿孔多见于胃小弯。
急性穿孔后，胃十二指肠液及食物流入腹膜腔，会引起化学性腹膜炎，数小时后由于维菌繁殖，细菌和毒素被吸收后，病人可出现中毒病症，甚至休克。
二、临床表现1.腹痛突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的病症。
疼痛最初开场于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。
疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。
2.休克病症穿孔初期，患者常有一定程度休克病症，病情开展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。
3.恶心、呕吐约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等病症。
2018中医执业(助理医师)-实践技能知识点一(二十二)
(9)前臂悬吊带：前臂大悬吊带适用于前臂外伤或骨折，方法：将三角巾平展于胸前，顶角与伤肢肘关节平行，屈曲伤肢，提起三角巾下端，两端在颈后打结，顶尖向胸前外折，用别针固定。
前臂小悬吊带适用于锁骨、肱骨骨折、肩关节损伤和上臂伤，方法：将三角巾叠成带状。
中央放在伤侧前臂的下1／3，两端在颈后打结，将前臂悬吊于胸前。
(10)胸背部伤口：包括单胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部双燕尾式包扎法。
(11)腹部伤口：包括腹部兜式包扎法、腹部燕尾式包扎法。
(12)臀部伤口：单臀包扎法。
需两条三角巾，将一条三角巾盖住伤臀，顶角朝上，底边折成两指宽在大腿根部绕成一周作结；另一三角巾折成带状压住三角巾顶角，围绕腰部一周作结，最后将三角巾顶角折回，用别针固定。
(13)四肢肢体包扎法：将三角巾折叠成适当宽度的带状，在伤口部环绕肢体包扎。
(14)手(足)部三角巾包扎法：将手或足放在三角巾上，与底边垂直，反折三角巾顶角至手或足背，底边缠绕打结。
3．四头带包扎法主要用于鼻部、下颌、前额及后头部的创伤。
4．毛巾、被单、衣服包扎操作方法同前。
5．特殊损伤的包扎(1)开放性颅脑损伤：用干净的碗扣在伤口上，或者用敷料或其他的干净布类做成大于伤口的圆环，放在伤口周围，然后包扎，以免包扎时骨折片陷入颅内，同时保护膨出的脑组织。
(2)开放性气胸：如胸部外伤伴有气胸，对较小的伤口采用紧密包扎，阻断气体从伤口进出。
可先用厚敷料或塑料布覆盖，再用纱布垫或毛巾垫加压包扎。
对伤口较大或胸壁缺损较多，可用葫芦形纱布填塞压迫。
先用一块双侧凡士林纱布经伤口填塞胸腔内，再在其中心部位填塞干纱布，外加敷料，用胶布粘贴加压固定。
(3)肋骨骨折：胸部外伤伴有多发肋骨骨折，可用衣物、枕头等加压包扎伤侧，以遏制胸壁浮动，必要时可将伤员侧卧在伤侧。
单根肋骨骨折可用宽胶布固定：用胶布3～4条，每条宽7～8cm，长度为胸廓周径的2／3，在患者最大呼气末时固定，从健侧肩胛下向前至健侧锁骨中线，上下胶布重叠2～3cm。
2018临床医师实践技能知识考点(十二)
物中毒史。
(2)根据主诉询问：巩膜、皮肤黄染的程度、发展顺序、具体部位，出现时间及持续时间，是否存在诱发缓解因素。
(3)伴随症状询问：有无皮肤瘙痒、尿色发黄、发热、腹痛或腰背痛、咳痰、咯血，有无发热、胸痛、腹泻、便秘等。
(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。
2．诊疗经过(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、血生化、尿三胆、便常规、胸片、CT、影像学检查情况(B超、CT、MRCP等)，了解肝胆系统和胰腺、十二指肠壶腹部情况，甚至病变部位。
(2)治疗和用药情况：是否接受过治疗、应用了哪些药物，症状有无变化。
(二)相关病史1．有无食物、药物过敏史。
2．与该病有关的其他病史及个人史、家族史：如既往有无类似发作，肝胆系统病史，胃十二指肠病史及血液疾病等。
饮酒、吸烟的具体情况(时间、量)，职业史，家族中是否存在类似患者。
【名师提示】1. 提到黄染时要补充追问黄染的具体部位、程度及发生发展顺序。
2.时间顺序。
婴儿期黄疸有新生儿生理性黄疸、新生儿肝炎和先天性胆管闭锁，儿童时期至30岁以前，以病毒性肝炎为多见；40岁左右所见的黄疸常由胆石症所致；0～50岁的男性黄疸患者，应多考虑肝硬化或原发性肝癌；50～60岁以上出现的黄疸，常见于癌肿，男性以胰头癌，女性以胆道癌为多见。
【例题2】男性，57岁，上腹痛4天伴发热及皮肤黄染1天。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别进行问诊(1)病因和诱因：发病前是否有有无进油腻饮食、暴饮暴食、劳累。
(2)根据主诉询问：腹痛特征、是绞痛还是刀割样疼痛、烧灼样疼痛、针刺样疼痛，腹痛具体部位、变化趋势及有无放射痛；与进食、体位的关系；发展变化情况。
发热程度及其特点，是持续性还是间歇性。
黄染的程度、发展顺序、具体部位，出现时间及持续时间，是否存在诱发缓解因素。
(3)伴随症状询问：有无寒战、恶心、呕吐、神志障碍等全身中毒症状。
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图3-8 肱二头肌反射
肱三头肌反射：患者外展前臂，肘部半屈，检查者托住其前臂，用叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反应为肱三头肌收缩，肘关节伸直。
见图3-9。
图3-9 肱三头肌反射
膝反射：膝关节自然弯曲，用叩诊锤叩击髌骨和胫骨粗隆之间的股四头肌腱附着点。
观察股四头肌收缩引起膝关节背伸的幅度及速度。
见图3-10。
图3-10 膝反射
跟腱反射：被检查者仰卧，下肢屈曲，大腿稍外展外旋，检查者用左手握住足趾使踝部稍背屈，叩击跟腱。
观察腓肠肌收缩引起的足背屈。
见图3-11。
图3-11 跟腱反射
踝阵挛：嘱患者仰卧，髋关节与膝关节稍屈，医生一手持患者小腿，一手持患者足底前端，用力使踝关节过伸。
阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生节律性收缩，见图3-12。
图3-12 踝阵挛
髌阵挛：检查时嘱患者下肢伸直，医生用拇指和食指捏住髌骨上缘，用力向远端方向快速推动数次，然后保持适度的推力。
阳性表现为股四头肌节律性收缩致使髌骨上下运动，图3-13。
图3-13 髌阵挛
3.病理反射检查：包括巴彬斯基征、欧本海姆征、查多克征、高登征的检查。
巴彬斯基征（Babinski征）：检查时用较钝物沿足底外侧缘由后向前划至小趾跟部转向内侧踇趾。
如踇趾背伸而其余四趾向背部扇形张开为阳性。
见图3-14。
图3-14 巴彬斯基征
欧本海姆征（Oppenheim征）：用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同巴彬斯基征。
此检查可双腿垂下或平行于床面。
见图3-15。
图3-15 欧本海姆征
查多克征(Chaddock征）：用竹签在外踝下方足背外援，右后向前滑至足趾关节处，阳性表现同巴彬斯基征。
高登征（Gordon征）：检查者用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同巴彬斯基征。
此检查可双腿垂下或平行于床面。
见图3-16。
图3-16 高登征
4.脑膜刺激征
包括颈项强直、克尼格征及布氏征检查。
颈项强直：被检查者去枕仰卧，检查者先左右转动其头部，以了解是否有颈部肌肉和椎体病变。
然后左手托被检查者枕部，右手置于胸前作屈颈动作，感觉颈部有无抵抗感。
阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强。
布氏征：基本检查动作同颈强直检查，被检查者仰卧，下肢自然伸直，然后医生左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前作屈颈动作，观察两侧膝关节和髋关节是否屈曲。
克尼格征：被检查者仰卧，双下肢伸直。
检查者先将其一侧髋关节屈曲成直角，然后将小腿抬高伸膝。
正常人膝关节可伸达135度以上。
如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性。
来源：金樟教育集团医考事业部。