卡他莫拉菌感染的诊治进展

·５７４·
蝗鏖凼科盘壶２Ｑ塑生曼旦筮堑鲞筮！翅』堡！也！旦！！翌丛趔：△坚鲤！！至Ｑ螋：Ｙ尘：２垒ｔ塑！：！
·继续教育园地·
卡他莫拉菌感染的诊治进展
李莉 卢洪洲
［中图分类号］Ｒ３７８．１
［文献标识码］Ａ
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－９０５７．２００９．０８．０３１
［关键词】卡他莫拉菌；感染；诊断； 治疗
２．血常规检查：白细胞数和中性粒细胞数显著增高，可有核 左移。但免疫低下等机体反应较低者或老人和Ａ，ＪＬ等白细胞也 可不高。影像学检查可用于肺部、鼻窦等感染的辅助诊断。
万方数据
·５７６·
！逝鏖内型盘盍兰Ｑ塑堡墨旦筮堑鲞箜墨翅』鱼！也！望堡翌丛鲤：△坠艘坠至Ｑ塑，！尘：堑：盟Ｑ：墨
六、诊断与鉴别诊断
ＭＣ感染是继未分型流感嗜血杆菌感染造成ＣＯＰＤ病情恶化的 第二位原因。ＭＣ使大约１０％的ＣＯＰＤ患者病情恶化，成人 ＣＯＰＤ从下呼吸道中分离出ＭＣ的占３２％¨１。ＣＯＰＤ患者在 ＭＣ感染后的临床表现与其他细菌感染的表现没有区别，可出 现咳嗽、咳痰增加，呼吸困难加重等。痰标本革兰染色细胞内 外均可发现大董革兰阴性的双球菌。
２．ＭＣ表面结构：对ＭＣ表面结构的认识有利于阐明细菌 的致病机制、人体对细菌的免疫反应过程、疫苗的研制等。将 不同地区分离到的ＭＣ经对细菌外膜蛋白（ＯＭＰ）进行纯化、聚 丙稀酰胺凝胶电泳（ＳＤＳ．ＰＡＧＥ）分析发现其成分高度相似。主 要ＯＭＰｓ的特性已经阐明，并用于疫苗的研制。ＭＣ外膜包含 有类脂一低聚糖（ＬＯＳ），由一个类脂Ａ核与低聚糖偶合，没有脂
４．鼻窦炎：经鼻窦灌洗可得到鼻窦炎患者的标本，培养发 现引起成人和儿童鼻窦炎的致病菌依次为未分型流感嗜血杆 菌、肺炎链球菌和ＭＣ。
５．败血症：近来有文献报道ＭＣ可致败血症。ＭＣ引起的 败血症少见，可发生于任何年龄的人群中，从新生儿到老人，病 情表现较大差别，从轻微症状到危及生命。患者多有基础疾病 如肺心病、肿瘤、糖尿病等。病死率高达２ｌ％，基础疾病是决定 预后的关键因素。在病毒感染后，ＭＣ可引起儿童细菌性气管 炎。ＭＣ还可导致儿童眼结膜炎和角膜炎，其所造成的致死性 脑膜炎也有报道。
卡他莫拉菌（ＭｏｒａｘｅＵａ ｃａｔａｒｒｈａｌｉｓ，ＭＣ）曾被称为卡他微球 菌（Ｍｉｃｒｏｃｏｃｃｕｓ ｃａｔａｒｒｈａｌｉｓ）卡他奈瑟菌和卡他布兰汉菌（ＢＣ）， 是寄居于人类上呼吸道的莫拉菌属的一种细菌。随着对本属 细菌的深入研究，其命名还将会发生变化。过去认为仅是健康 人呼吸道的正常寄居菌群，近年来被认为是一种重要的呼吸道 病原菌，其发病率逐年增加，尤其多见于儿童呼吸道感染和慢 性阻塞性肺病（ＣＯＰＤ）患者。据国外报道，ＭＣ茵已跃居为呼吸 道感染的第３位重要病原菌（仅次于肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌）。国外已建立了ＭＣ感染的血清学检测方法。分子流行学 的发展使得人们可以建立全国乃至世界性的ＭＣ院内感染和携 带者的动态监测系统，并已经发现产１３内酰胺酶菌株占分离菌 ９０％以上，甚至有９５．５％的报道…。虽然ＭＣ的毒力因子已有 详细的描述，但其与细菌的黏附、侵袭、耐药等（感染与免疫）中 的作用尚未完全阐明。分子生物学技术的应用丰富了我们对 ＭＣ致病基因、抗原性、致病机制及宿主免疫反应的知识，并有 望研制出疫苗。
ＯＭＰｓ有Ａ—Ｈ等８种主要蛋白，分子量为２１ ｋＤａ～９８ ｋＤａ，具有血凝作用。近年一种新的ＯＭＰ称为高分子量 （ＨＭＷ）．ＯＭＰ或称为普遍存在的表面蛋白（ＵｓｐＡ）引起了人们
万方数据
蝤鏖囱整苤查兰Ｑ塑生墨旦箜２鱼鲞筮墨翅』Ｑ也！翌！！翌丛鲤：垒坚鲤壁至Ｑ塑：！尘：堑：堕竺：墨
·５７５·
的广泛重视，其两种基因编码的蛋白序列同源性在９０％以上。 ＵｓｐＡｌ编码基因的变异导致其编码蛋白黏附功能大大降低，纯 化的蛋白对ＨＥｐ－２细胞有亲嗜性，并可与纤维连接蛋白结合， 此表现型的菌株毒力降低，ＵｓｐＡｌ介导ＭＣ对多种宿主细胞的 黏附，但近期的研究显示与此相关的黏附功能并不是普遍存在 的口１；ＵｓｐＡ２基因是补体耐受基因，其蛋白易与玻璃体结合蛋 白结合。动物实验证明这两种蛋白具有将细菌从肺部清除的 功能。ＭＣ表面有两种受体分别称为转铁蛋白结合蛋白（ＴｂｐＡ 和ＴｂｐＢ）、乳铁蛋白结合蛋白（ＬｂｐＡ和ＬｂｐＢ）。编码这些蛋白 的基因具有部分同源性，而且这些蛋白也存在于奈瑟氏菌和嗜 血杆菌等革兰阴性菌体表面，是细菌的致病因子。编码基因的 变易或缺失可影响其致病性及免疫原性。ＬＯＳ可选择性上调 人单核细胞表面ＩＣＡＭ－１的表达，然后通过ＩＣＡＭ一１和ＩＬ一８依赖 的细胞间的相互作用刺激临近纯真单核细胞产生ＴＮＦ．ｄ，从而 造成大量炎症反应旧Ｊ。有研究表明因ＭＣ外膜蛋白ＣＤ刺激机 体产生的抗体可阻止ＣＤ与黏膜的结合，并在小鼠模型中可增 强肺对ＭＣ的清除¨Ｊ。ＭＣ产生的Ｂ内酰胺酶不仅保护着细菌 产生的各种致病性的酶，而且使得其他严重呼吸道合并感染如 肺炎链球菌、未分型流感嗜血杆菌感染对青霉素治疗无效。细 菌间可发生与耐药相关性的基因传导，如Ｂｏｏｔｓｍａ等发现ＭＣ 与革兰阳性微生物偶有交叉耐药基因存在。国外有研究报道 ＭＣ能促进人血清中流感嗜血杆菌的生存，其中起主要作用的 蛋白是ＵｓｐＡ。／Ａ：。此现象表明ＭＣ具有间接致病性。事实上， 因上述情形而治疗失败已有报道，说明无论ＭＣ是纯培养阳性， 还是混合培养阳性都具有重要的临床意义。
根据各系统的临床表现、实验室检查等可判断感染发生的 部位，细菌培养到ＭＣ为确诊依据，应注意有基础疾病和免疫力 低下的患者感染的临床表现可不典型。要依赖痰菌培养生化 鉴定和涂片革兰染色，有条件者可进行分子生物学检测。应注 意与其他奈瑟菌科细菌相鉴别。
１．中耳炎：３岁以前的儿童８０％曾患有至少一次中耳炎。 反复出现中耳炎的儿童常伴有语言发育延迟。采用鼓膜穿刺 术对中耳炎致病因子进行多中心研究，中耳炎的主要致病菌为 肺炎链球菌、未分型流感嗜血杆菌和ＭＣ，其中大约２０％为ＭＣ。 近来采用较细菌培养更敏感的ＰＣＲ方法对穿刺液进行鉴定。可 能会得到更高的ＭＣ阳性率。
二流行病学
由于肺部感染的致病菌与患者口咽部寄居的菌群密切相 关，所以ＭＣ菌可在条件适宜时致病。慢性阻塞性肺病患者，久 病体弱，长期应用广谱抗生素和激素，免疫缺陷患者呼吸道防 御功能及机体免疫力降低，使细菌进入下呼吸道而引起感染。 人体的ＭＣ带菌率与年龄有关，健康成人上呼吸道带菌率为 ３％～５％ｔ４１，有慢性肺部疾病者痰培养ＭＣ阳性率高于健康成 人。婴儿在鼻咽部常有ＭＣ定植，冬季在病毒感染的基础上更 易有ＭＣ定植。婴儿鼻咽部ＭＣ定植率因不同地区而有较大的 差别，如在纽约为６６％，而在澳大利亚的Ｄａｒｗｉｎ郊区则高达 １００％。此差异可能与环境卫生条件、人种基因的不同、宿主因 素等有关。鼻咽部的ＭＣ可导致儿童反复发生中耳炎。ＭＣ已 成为致儿童呼吸道感染很重要的一种条件致病菌。应用分子 流行病学包括基因组限制性酶切分析（ＲＥＡ）、脉冲场凝胶电 泳、ＰＣＲ等方法研究发现，婴儿及患有慢性肺部疾病的成人，呼 吸道ＭＣ呈动态性变化，即原有的ＭＣ不断被清除而新的ＭＣ 又会出现，表明免疫反应使得人体可以识别并清除ＭＣ。ＭＣ院 内感染可通过呼吸道传播，有证据表明ＭＣ在痰液中可生存３ 周以上，所以呼吸病房尤其易造成人与人之间的传播。
老年患者痰标本常可分离出补体耐受菌株，补体耐受可认 为是ＭＣ的一种致病因素。儿童８９％的下呼吸道分离ＭＣ菌株 对补体介导的杀灭作用具有耐受性；而上呼吸道分离菌则多数 敏感（５８％）。补体耐受菌株可与人玻璃体结合蛋白结合形成 阻碍补体攻击的膜复合物，从而抑制补体的最终通路。
四、临床表现
该菌可引起人类多种感染。如急性中耳炎、上颌窦炎和下 呼吸道感染，亦可引起脑膜炎、心内膜炎、尿道炎，婴儿和儿童 眼结膜炎、角膜炎和败血症等。近来报道ＭＣ尚可致男女性生 殖泌尿道的感染如前庭大腺脓肿、男性尿道炎等。该菌产生Ｂ 内酰胺酶的菌株渐多，为临床治疗带来一定困难。
３．老年人肺炎：位于美国及欧洲的研究中心发现ＭＣ是引 起相当比例的老人肺炎患者的致病菌，因为ＭＣ可寄生于呼吸 道而不出现任何症状，所以很难精确判定老年人肺炎的比例， 但一项前瞻性研究表明老年人社区获得性肺炎中１０％由ＭＣ 引起，多数感染者有基础疾病如ＣＯＰＤ、心脏衰竭、糖尿病等。 虽然老年人发生ＭＣ肺炎后病情危重，但暴发性肺炎少见。 １９８０年人们即关注到ＭＣ可造成院内下呼吸道感染，已有几起 呼吸科病房暴发的报道。这些成年患者往往都有肺心病的基 础。对暴发流行的分离菌进行鉴定发现有些暴发是有多种ＭＣ 菌株引起，而另一些暴发则来自同一克隆，表明ＭＣ可在人与人 之间传播。
三、发病机制
ＭＣ可引起儿童和成人黏膜感染。细菌自呼吸道定植的部 位可向邻近区域扩散出现感染的临床症状。鼻咽部的ＭＣ可经 由欧氏管进入中耳导致中耳炎。有研究证实引起中耳炎的致 病菌包括ＭＣ在呼吸道的定植是发生中耳炎的首要步骤，然而 有病原菌的定植并不一定引起感染。成人ＣＯＰＤ患者ＭＣ自正 常寄植部位如何移行引起下呼吸道感染的机制尚知之甚少。
作者单位：２０１５０８上海，复旦大学附属公共卫生ｌ临床中心感染科 华山跃院感染科
通信作者：卢洪洲，ｌｕｈｏｎｇｚｈｏｕ＠ｆｕｄａｎ．ｅｄｕ．ｅｎ
多糖（ＬＰＳ）重复性０抗原亚单位。９５％的分离菌中含有三种主 要的抗原ＬＯＳ，根据ＬＯＳ分子末端连接的糖的不同而分为不同 的血清型。ＬＯＳ可能也是ＭＣ致病的毒力成分。有研究显示， ＬＯＳ糖基转移酶６（Ｌｓｔ６）对于ＭＣ低聚糖链的形成起关键作 用呤Ｊ，ＯＭＰ Ｍ３５在营养不良的环境下及小鼠鼻咽部的对ＭＣ的 生长起关键作用”Ｊ。大多数ＭＣ都表达菌伞，菌伞与人体上皮 细胞的糖（神经）鞘脂受体结合，从而黏附在呼吸道上皮细胞 上，启动感染的过程。
一、病原学
１．奈瑟菌科包括５个菌属：奈瑟菌属、莫拉菌属、金氏菌 属、不动杆菌属和Ｏｌｉｇｅｌｌａ属。其中莫拉菌属又包含莫拉 （Ｍｏｒａｘｅｌｌａ）和布兰汉（Ｂｒａｎｈａｍｅｌｌａ）两个亚属，对上述命名和分 类仍存在争议。１９７０年ＭＣ被分类为布兰汉菌，１９８４年该菌被 列为莫拉菌属的一个亚属，称为Ｍｏｒａｘｅｌｌａ（Ｂｒａｎｈａｍｅｌｌａ）Ｃａ－ ｔａｒｒｈａｌｉ８即卡他莫拉（布兰汉）菌，目前被广泛接受的命名是Ｍ． ｃａｔａｒｒｈａｌｉｓ即卡他莫拉菌。ＭＣ菌是一种革兰阴性双球菌。ＭＣ 在血平板、巧克力平板等各种培养基上生长良好，需氧，菌落 呈”冰球”状。菌落光滑、直径１～３ ｒａｉｎ，不透明，乳白色，易从 培养基上刮下。本菌无芽孢、无鞭毛，形态上易与其他奈瑟菌 属相混淆。ＭＣ可产生氧化酶、触酶和ＤＮＡ酶。茵体基因组 ＤＮＡ中Ｇ＋Ｃ含量为４０％～４０．３％。