乳腺癌改良根治术的手术技巧_曹旭晨

具 体 皮 瓣 设 计 我 们 采 用 “平 行 四 边 形 法 ”或 称 Ｓ 型切口， 即取两个基本平行于横向切口的长边， 两端弧形处理， 两端切口终点在两侧游离边界的中 间 １／３ 处（ 见图 １） 。这样， 两面皮瓣宽度一致、皮缘 长度一致、皮肤张力相当可使皮瓣贴附好， 易于缝 合， 外观更佳。需注意的是， 乳房内侧较平坦， 皮肤 的切除范围要小； 皮肤切口向内不宜超过正中线； 外侧切口达到腋前线附近即可， 切忌达到腋窝， 以 避免瘢痕挛缩造成问题； 此外， 腋下出汗和上臂内 侧与胸壁摩擦也可影响腋下切口愈合， 腋下皱襞破 坏也影响外观。皮瓣上、下皮缘应平缓地对合， 即可 避免切口外端的“猫耳”现象。
目前关于腋淋巴结清扫的临床意义与改良根 治术刚出现时相比有明显变化， 现认为腋淋巴结清 扫主要目的是腋窝分期， 即了解预后， 故手术清扫 程度各地略有不同。本文不涉及手术方式的选择和 临床意义的问题， 仅谈改良根治术的标准操作问题。
Ｓｔｅｗａｒｔ 横行梭形切口。其优点为： ①因胸壁的血管 神经多沿肋间横向走行， 所以横行切口不易切断皮 肤细小血管神经， 切口上、下方皮瓣的血运由于有 完整的血管网， 有利于皮瓣的存活与感觉； ②横行 切口并不影响术暴露； ③乳房多为下垂型， 横行 切口利于切除乳房多余的下垂皮肤， 避免了纵行切 口切除乳房后， 两侧皮瓣多余皮肤形成“猫耳”而使 皮瓣贴附欠佳； ④外观好， 瘢痕隐蔽， 愈合后为一横 线； ⑤对肩关节影响小， 缝合时张力小， 穿着低领衣 服时切口不外露。如精心设计， ９０％以上的手术切 口可取横行。
手术切口的设计
乳腺癌改良根治术的手术切口设计因人而异， 与肿瘤大小和位置相关， 也受原活检切口位置的影 响。一般取横行、纵行或斜行切口， 即 Ｈａｌｓｔｅｄ 切口、 Ｍｅｙｅｒ 切口或 Ｓｔｅｗａｒｔ 横行切口， 我们多采用改良的
图 １ “平行四边形法”（ Ｓ 型切口） 图示
·１００·
皮瓣的游离
采用 Ｈａａｇｅｒｓｅｎ 提倡的薄皮瓣， 在皮肤与浅筋 膜层间进行分离。各地采用方法有所不同， 有非直 视下直接手术刀刺皮的， 有直视下电刀分离皮瓣 的， 还有直视下直接手术刀游离的。直接手术刀分 离皮瓣可先皮下注入带肾上腺素的生理盐水， 以减 少刺皮时的出血。笔者近年不注入带肾上腺素的生 理盐水， 而直接刺皮， 效果不错。由于刺皮间隙选 择适当， 皮瓣厚度均匀， 游离时间短， 有时仅用 ２～ ３ ｍｉｎ， 出血并不多， 值得一试。电刀分离皮瓣虽时 间需要长一些， 但出血可减少许多。需要注意的是 手术刀在刺皮时要平行于皮瓣， 平滑运行， 避免出 现高低不平、厚度不一的皮瓣 ， 助手则注意展平皮 瓣， 不要松弛。理想的皮瓣薄厚程度是术后不会引 起坏死， 而皮下又无癌细胞残留。
保留肋间臂神经操作时， 寻找该神经可有 ３ 种 方法： 经腋静脉下方途径（ 中间途径） ； 经其起始部 途径（ 顺行途径） ； 经背阔肌途径（ 逆行途径） 。笔者 取中间途径， 在找到腋静脉后向下清除腋下组织， 在距腋静脉下缘 ２ ｃｍ 处常可看到横行的琴弦样条 索状物。如看不到， 可向外牵拉已切下的乳腺标本， 则多可看到绷起的条索状物， 即为肋间臂神经， 可 顺行解剖之， 最快 ２～３ ｍｉｎ 即可完成解剖。如淋巴 结肿大与之粘连紧密无法分离时， 为保证清扫彻底 性， 应放弃保留； 如遇单干分支或多干型者无法全 部保留， 应尽量保留其中一支（ 最好是上支） 。手术 时手法尽量轻柔， 避免粗暴牵拉造成神经损伤。
与腋下清扫相关问题
理论上讲， 腋下清扫应逆淋巴引流方向， 但在 实际手术时很难从最高位做起， 尤其对所有病人均 应尽可能保留胸肌神经和肋间臂神经， 因此保留胸 大、小肌的改良根治术的高位清扫需要很高的技 巧， 受暴露的限制而手法操作困难。
Ａｕｃｈｉｎｃｌｏｓｓ（ 改良根治术Ⅰ式） 手术时， 先进行 胸大、小肌之间淋巴结清扫 ， 将胸大肌外缘向上拉 起， 用电刀逐步向内侧分离， 使胸大肌与胸小肌分 离， 注意保护在胸大肌外缘走行的下胸肌神经及其 伴行血管。清除胸大、小肌之间的脂肪及淋巴组织， 此处注意保护胸肩峰动脉的胸肌支及胸前外侧神 经即胸前神经。腋淋巴结清扫时， 应用拉钩向内上 方牵拉胸大肌和胸小肌， 即可显露锁骨下区的锁胸 筋膜， 切开此筋膜， 即可显露出腋静脉。由腋脉管开 始解剖， 见有腋鞘将腋动脉、腋静脉和臂丛神经包 绕。小心提起腋静脉鞘， 用电刀切开后， 仔细解剖腋 静脉， 解部分离全部腋下脂肪组织及淋巴组织， 并 从 胸 壁 上 分 离 。 再 将 腋 静 脉 下 方 的 腋 动 、静 脉 各 分 支一一分出、钳夹、切断， 细线结扎， 然后经胸小肌 后方向深部继续解剖分离， 直至腋顶。清除腋顶淋 巴结和脂肪组织后， 沿侧胸壁向下即可见到与胸外 侧血管伴行的胸长神经和与肩胛下血管伴行的胸 背神经， 在解部分离过程中应注意避免损伤。
皮瓣游离的范围： 向内至胸骨缘， 外达背阔肌 前缘， 上到锁骨下， 下达肋弓处腹直肌上端。肿瘤附 近的皮瓣厚度以薄为宜， 距皮肤切开线 ７～８ ｃｍ 之 后可保留少许脂肪， 保持皮瓣为斜形， 使皮肤上的 脂肪从切口缘向外依次增厚， 以使切口的内侧部与 健侧相比差别不明显， 达到美观效果。
乳腺的切除
皮瓣游离完成后， 乳腺连同胸大肌筋膜一并从 胸大肌上切除， 切除的乳腺向外方向翻转， 充分显 露胸大肌表面。现存有争议的问题是， 是否需要保 留胸大肌筋膜？ 我们认为对于浸润性癌还是要切除 胸大肌筋膜， 而对于病灶范围广泛的非浸润性癌则 不必切除胸大肌筋膜。
外科理论与实践 ２００８ 年第 １３ 卷第 ２ 期
清除。解部分离腋静脉方法同前， 至胸小肌外缘时， 将胸小肌在肩胛骨喙突部的附着点处切断。将胸 小肌向下翻， 充分暴露腋下术野， 清除腋静脉周围 脂肪组织及淋巴结。最后将胸大肌及其附着点间断 缝合。
有人认为不分开胸小肌， 暴露不好， 难以清扫 第三水平， 而实际上只要拉钩方向力度合适， 是完 全能够暴露至腋尖的。如仍觉困难， 手术时可使患 侧上肢保留可以屈曲肘关节的“活”体位即可。
随着对乳腺癌研究的深入， 认为乳腺癌是全身 疾病已成共识。手术治疗趋势也从过去“可耐受的 最大治疗”到目前“有效的最小治疗”， 局部治疗日 趋人性化， 目前已进展到保乳及探讨保腋窝阶段。 但在我国， 保乳手术仅占 ２０％左右， 保腋窝也仅限 于个别医院进行， 而改良根治术在各种术式中所占 比例仍最多。因此， 改良根治术的手术技巧仍是临床 外科医师应重点掌握的。近年在化疗方法不断改进 的背景下， 一些医师轻视外科技术， 依赖化疗保驾， 故临床上因外科技术不到位， 而致复发情况时有出 现。乳腺癌的治疗包括局部和全身控制两个方面， 缺一不可， 恰如人之两手， 不可“一手软， 一手硬”。
Ｐａｔｅｙ（ 改良根治术Ⅱ式） 手术由于切除了胸小 肌， 术野暴露好， 易于操作。手术步骤基本与改良根 治Ⅰ式相同。不同的是， 将乳腺与胸大肌解部分离 后， 切断胸大肌的第 ４、５、６ 肋附着点， 然后将胸大 肌向上翻起， 保护胸大肌深面走行的胸前神经及其 伴行血管， 用电刀将胸大肌深面的脂肪和淋巴组织
腋窝清扫时应注意的是， 行全腋窝清扫一定要 彻底， 向内侧清扫到腋尖， 也就是到半月韧带。我们 的病例中， 腋尖转移并不少见， 腋尖组织要单独送 病理。向后一定要清扫到深筋膜腔的后壁， 此处以 肩胛下脉管系统为界， 分为“内三角”和“外三角”， 要分别清理。我们常见在外三角部位腋窝淋巴结 存在和复发； 向外要彻底清扫外侧组淋巴结。“内 三角”和“外三角”的清扫并不难 ， 从腋静脉下找到 深筋膜， 在肌肉表面， 提起此深筋膜向下清扫就很 容易， 但不应超出筋膜腔范围， 以减少上臂水肿的 机会。
外科理论与实践 ２００８ 年第 １３ 卷第 ２ 期
· ９９ ·
·专家论坛·
乳腺癌改良根治术的手术技巧
曹旭晨 （ 天津医科大学肿瘤医院乳腺中心， 天津 ３０００６０）
关键词： 乳腺肿瘤； 乳房切除术， 改良根治性； 方法 中图分类号： Ｒ７３７．９； ７３０．５６ 文献识别码： Ａ 文章编号： １００７－９６１０（ ２００８） ０２－００９９－０４
·１０１·
经、胸长神经、胸背神经和肋间臂神经。以往手术时 更多注意淋巴清扫的彻底， 而忽视对胸肌神经的保 护， 以至虽然保留了胸肌， 但术后胸肌萎缩， 失去了 应有的意义。上胸肌神经损伤造成胸大肌内上部分 萎缩， 中胸肌神经损伤造成胸大肌中间部分萎缩， 下胸肌神经损伤造成胸大肌外下部分萎缩。上、中、 下胸肌神经都应该保护。
改良根治术又称仿根治术， 有 Ｐａｔｅｙ 手术（ 保留 胸 大 肌 、切 除 胸 小 肌 ） 和 Ａｕｃｈｉｎｃｌｏｓｓ 手 术 （ 同 时 保 留胸大、小肌） 之分， 也称改良根治术Ⅱ式和Ⅰ式。 二者对腋窝淋巴结清扫基本上可达到与 Ｈａｌｓｔｅｄ 根 治术相同的效果。比较而言， 改良根治术Ⅱ式手术 暴露清晰， 较Ⅰ式易于清扫高位的淋巴结， 但增加 了手术创伤， 并有增加术后并发症的可能。改良根 治术适应证较广泛， 适用于临床Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲ期浸 润性乳腺癌。当然， 现在对临床Ⅰ期、部分Ⅱ期病 例， 主要考虑行保乳手术 。对于保乳手术以外的病 例， 我们更多采用 Ａｕｃｈｉｎｃｌｏｓｓ 手术。
腋窝筋膜在手术中的意义
构成腋窝的筋膜分为浅、深两部分。浅层筋膜
Ｊ Ｓｕｒｇ Ｃｏｎｃｅｐｔｓ Ｐｒａｃｔ ２００８， Ｖｏｌ．１３， Ｎｏ．２
包括胸大肌筋膜， 其在胸大肌外侧缘向内后方反折 覆盖腋窝底部， 进而与棘上肌筋膜、棘下肌筋膜、小 圆 肌 筋 膜 、大 圆 肌 筋 膜 和 背 阔 肌 背 侧 筋 膜 在 腋 窝 底 连接为浅层腋筋膜。而锁骨下肌筋膜、胸小肌筋膜、 肩胛下肌筋膜在腋窝底连接为深层腋筋膜。
在此阶段操作需注意的问题是， 可稍用力牵拉 乳腺组织， 使筋膜有张力， 便于切除。手术接近胸骨 侧时， 注意胸廓内动脉的穿支， 对其可予分离结扎 如不小心损伤， 动脉断端收缩于肌肉中， 将导致止 血困难。近十年， 我们直接电凝切断这些血管， 并未 出现出血等问题。另外， 在解剖胸肌外缘时避免损 伤胸大肌外侧的下胸肌神经和血管， 在下方不要损 伤腹直肌前鞘和腹外斜肌。