遵守独立性政策和程序的声明-模板

遵守独立性政策和程序的声明

重要提示

根据会计师事务所《质量控制制度》的规定，会计师事务所中受独立性要求约束的人员均应签署其遵守独立性政策和程序的声明。对于以下需确认事项，请根据你本人在该声明书签署日期的实际情况作出回答（选择“是”或“否”，在“□”处打“√”）。对于任何“否”的回答，请提供详细的解释。

确认事项

是否

□□⒈本人完全清楚并理解会计师事务所规定的独立性政策和程序，以及本人遵守这些政策和程序的责任。

□□⒉本人如与鉴证客户存在以下利害关系，已向会计师事务所告知：

●曾任鉴证客户的董事、经理、其他关键管理人员或能够对鉴证业务产生直接重大影响的员工，离职不满两年。

●与鉴证客户的董事、经理、其他关键管理人员或能够对鉴证业务产生直接重大影响的员工是关系密切的家庭成员。

●持有鉴证客户的股票、债券或在鉴证客户有其它经济利益。

●为鉴证客户提供直接影响鉴证业务对象的其他业务，或为鉴证客户编制属于鉴证业务对象的数据或其它记录。

●其它为保持独立性而应回避的事项。

□□⒊本人未接受鉴证客户及其董事、经理、其他关键管理人员或能够对鉴证业务产生直接重大影响的员工的礼品或超出社会礼仪的款待。

□□⒋本人及关系密切的家庭成员未持有或买卖会计师事务所上市公司股票。

□□⒌本人及关系密切的家庭成员未担任会计师事务所上市公司客户的独立董事。

□□⒍本人没有其它影响到会计师事务所公正、客观性、独立性的，与鉴证客户相关的关系或情况。

请就以上确认事项中任何“否”的回答提供解释。

声明及签署

本人保证上述确认事项不存在虚假陈述或重大遗漏，并对其内容的真实性和完整性负责。本人愿意接受会计师事务所对本人独立性政策和程序遵守情况进行的检查。

本人承诺在会计师事务所任职期间，将严格遵守会计师事务所规定的各项独立性政策和程序。本人愿意接受会计师事务所因本人违反这些政策和程序而作出的处理。

签署：日期：