医院医务科质管科执行重大疑难手术报告审批程序PDCA持续质量改进记录表医院PDCA模板
医疗质量与安全督导检查持续改进(PDCA)记录表(模板)
高密市妇幼保健院医疗质量与安全管理督导检查并持续改进（PDCA)记录表诗歌是一种抒情言志的文学体裁。
《毛诗-大序》载:"诗者，志之所之也。
在心为志，发言为诗"。
南宋严羽《沧浪诗话》云:"诗者，吟咏性情也"。
只有一种用言语表达的艺术就是诗歌。
中国古代不合乐的称为诗，合乐的称为歌，现代一般统称为诗歌。
它按照一定的音节、韵律的要求，表现社会生活和人的精神世界。
诗的起源可以追溯到上古。
虞舜时期就有相关文献记载。
《诗经》是我国第一部诗歌总集，相传为孔子所整理，关于这个问题学术界尚有争论。
中国古代诗歌历经汉魏六朝乐府、唐诗、宋词、元曲之发展。
《汉书·礼乐志》:"和亲之说难形，则发之於诗歌咏言，钟石筦弦。
" 汉荀悦《汉纪·惠帝纪》作"诗謌"。
唐朝韩愈《郓州溪堂诗》序:"虽然，斯堂之作，意其有谓，而喑无诗歌，是不考引公德而接邦人於道也。
" 明王鏊《震泽长语·官制》:" 唐宋翰林，极为深严之地，见於诗歌者多矣。
"鲁迅《书信集·致窦隐夫》:"诗歌虽有眼看的和嘴唱的两种，也究以后一种为好。
"孔羽《睢县文史资料·袁氏陆园》:"袁氏(袁可立)陆园在鸣凤门内，……每逢佳日节期，州内文人名士在此聚会。
所吟诵的诗歌，后来荟为专集，名《蓬莱纪胜》。
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医院医务科危急值报告管理反馈和改进机制PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
处理(Action)
1.临床医师接获危急值后，需书写病程录。这一点以短信的形式发给各科主任，要求传达执行，并在周会上强调学习危急值制度相关内容，做到病程录记录。
2.将“接报医师接获危急值后，不管是否有处理，均应做好病历记录。”写入制度，替代“并做好病历记录。”，以完善制度，更为明确（见《规则制度集-医疗分册》）。
检查(Check)
1.质管科、医务科利用每周两次职能科主任下科室参加晨会时间检查“危急值”报告登记情况。发现辅助及临床科室均能较好报告登记“危急值”处理情况。
2.10月，市“医疗质量万里行”检查组针对临床“危急值”报告处理制度进行检查，对制度流程及登记本形式给予肯定，并作为亮点给予表扬。我院各科能做好记录工作。但也查出：要求临床医师接到危急值后，不管有无处理意见，均应在病程录内体现，但少部分医师没有书写。
2.检验科电脑内有“危急值”红色标记，有向临床报告，但未登记在册。
3.放射科、超声科、心电图室，有报告，基本未做登记。
4.原因分析
1.医院制度未规定医技部门需造册登记记录。
2.医技科室及人员未重视记录工作。
3.没有统一的登记本。
5.整改计划
1.制度完善修订时，制作登记本。
2.布置医技、临床各科重视记录登记工作。
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
“危急值”报告管理反馈和改进机制
2.预期目标
保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录
3.监测结果
问题叙述
医院医管办建立并执行医疗技术管理制度PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
年度：科室：医管办编号：
计划（Plan）
1.监测目标
建立并执行医疗技术管理制度
2.预期目标
落实相关制度，开展高风险诊疗技术审展二、三类技术审核，未予公布及院内授权
问题叙述：1.09-10年陆续将3个二、三类技术申报省卫生行政部门进行审核并获通过。分别为血液透析技术、人工关节置换术、妇科内镜诊疗技术（非四类）。
2.要求血透室加强管理，列出具体整改计划付诸行动、精益求精。
3.高风险诊疗技术管理在我院属初步开展，需逐年完善，计划下一个PDCA在初完善第二批高风险诊疗技术。
医疗质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
建立并执行医疗技术管理制度
2.预期目标
落实相关制度，开展第二批高风险诊疗技术审核与授权
3.监测结果
问题叙述
监测结果：经上一轮PDCA，已将二、三类技术纳入高风险诊疗技术目录，但该项工作仍需逐步加大范围。
问题叙述：1.除二、三类技术需作为高风险诊疗技术规范外，我院还有许多高风险有创操作需规范。
2.《医疗技术准入管理制度》要求做相应有创操作准入管理。
3临床存在技术水平与职责不明现象，需予以规范。
2.医院层面未予公布及授权文件。
4.原因分析
1.在等级评审准备前，未予重视该项工作。
2.对院内高风险诊疗技术的规范以前未作要求、认识不足。
5.整改计划
1.公布首批高风险诊疗技术目录
2.公布首批高风险诊疗技术资格授权名单
3.要求开展二、三类技术科室提交临床应用情况报告
负责人:制定日期：完成日期：
实施(Do)
处理(Action)
1.该项技术已有序开展，将作为职能部门落实相关制度、作为质量与安全监控的基本项目，在以后的工作中定期开展。
医院医管办各级质量管理组织职责明确PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
4.原因分析
1.我院医务部门对医疗安全管理委员会会议十分重视，能按时召开。
2.资料的存档方式不同，尚未按等级要求予以汇总归纳、备查。
5.整改计划
1.总结、归纳每季度医疗安全突出问题及整改意见。
2.将材料分层次归纳存档。
2.每季度安全医疗会议作为工作常规定期召开，对该工作方式无需下一轮PDCA改进。
3.档案的建立已较为有效，今后延续执行。
1.经每季度对医疗纠纷事件汇总分析发现，较少发生相同类型的医疗差错，说明相应科室的整改措施有效。
2.10月医疗质量万里行检查及4月市模拟等级检查，对我院医疗安全档案整理予以肯定，对资料查找较为方便。
处理(Action)
1.医疗安全是永恒的话题，无法阻止医疗事件的发生，但通过对每件医疗纠纷的分析、整改，可以有效防止类似事件发生，我院将坚持开展该项工作。
3.将每季度医疗安全突出问题及整改意见进行汇总〈附后〉。
4.将每一份医疗纠纷档案内容健全，将上一年份档案移交档案室。案保存。
6.将医务部门难以解决的问题经医疗安全管理委员会讨论形成会议纪要提交院领导决议〈具体内容见附后会议记录〉。
检查(Check)
质量持续改进记录单
年度：科室：医管办编号：
计划（Plan）
1.监测目标
各级质量管理组织职责明确
2.预期目标
医疗安全管理委员会每季度1次讨论相关质量问题，提出改进措施，并追踪措施的有效性
3.监测结果
问题叙述
监测结果：医疗安全管理委员会每季度均有召开会议，并提出改进措施及落实，但材料需再次整理归档
问题叙述：1.医疗安全是医院的工作核心，作为管理委员会医务科每季度均有召开“安全医疗会议”，分析讨论每件医疗事件的原因，提出改进措施。
科室手术质量与安全管理PDCA项目实施表
科室手术质量与安全管理PDCA项目实施表引言本文档旨在介绍科室手术质量与安全管理PDCA（Plan-Do-Check-Act）项目的实施表。
PDCA项目是一种全面管理方法，旨在持续改进科室手术质量与安全管理体系，提高手术质量和减少不良事件发生的风险。
项目目标- 提高手术质量水平，降低手术并发症率- 提升科室的手术安全管理水平- 减少手术过程中的错误和失误项目实施步骤第一阶段：计划（Plan）在这个阶段，我们将制定科室手术质量与安全管理PDCA项目的具体计划，包括以下步骤：1. 确定项目的范围和目标2. 调查和收集手术质量与安全管理的相关数据和信息3. 分析现有手术流程和管理体系中的潜在问题和风险4. 制定改进手术质量和安全管理的具体措施和目标第二阶段：执行（Do）在这个阶段，我们将根据计划的措施和目标，执行相应的操作，包括以下步骤：1. 实施改进手术质量和安全管理的措施2. 建立明确的责任分工和流程3. 建立有效的沟通和协作机制4. 提供员工培训和教育，提高他们的技能和意识第三阶段：检查（Check）在这个阶段，我们将对项目实施的结果进行检查和评估，包括以下步骤：1. 收集和分析实施过程中的数据和信息2. 比较实际结果与预期目标的差距3. 发现和识别改进的机会和问题4. 进行绩效评估和反馈第四阶段：行动（Act）在这个阶段，我们将根据检查阶段的结果，采取相应的行动来持续改进手术质量与安全管理，包括以下步骤：1. 根据评估结果制定具体行动计划2. 实施改进措施并监督其执行情况3. 定期进行绩效评估和监测4. 持续改进和优化手术质量和安全管理体系结论科室手术质量与安全管理PDCA项目的实施表是一项重要的管理工具，可以帮助我们持续改进手术质量和提高安全管理水平。
通过明确的计划、执行、检查和行动步骤，我们可以有效地管理和控制手术过程中的风险和不良事件发生的可能性，确保患者的安全和手术质量的持续提高。
医院医务科临床危急值管理报告制度的有效性PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
处理(Action)
1.临床医师接获危急值后，需书写病程录。这一点以短信的形式发给各科主任，要求传达，并在周会上强调学习危急值制度。以提高医务人员知晓率。
2.将“接报医师接获危急值后，不管是否有处理，均应做好病历记录。”写入制度，替代“并做好病历记录。”，以完善制度，更为明确（见《规则制度集-医疗分册》）。
3.将危急值制度编入应知应晓手册，要求各科医务人员人人知晓。（见《应知应会手册》）
4.经过两轮PDCA改进，我院危急值工作已能有效进行，在今后工作中将定期评估该项工作开展。
2.省医院等级评审标准规定接报“危急值”要有复述要求。
3.5月20日浙二检查组查出我院危急值制度未规定“复述”流程，需予改进。
4.原因分析
1.10月制定“危急值”报告处理制度及检查/检验项目表时，对检验值缺乏正确评估。
2.对等级评审标准理解不全，遗漏“复述”规定。
5.整改计划
1.召开临床与医技沟通会，针对临床“危急值”报告处理制度及检查/检验项目表征求意见。
3.利用每周两次职能科主任下科室参加晨会时间检查“危急值”报告登记情况。
检查(Check)
1.9月23日下发临床“危急值”报告处理制度及登记本，要求各科执行。并利用每周两次职能科主任下科室参加晨会时间检查“危急值”报告登记情况。发现辅助及临床科室均能较好地报告登记“危急值”。对检查/检验“危急值”项目表，普遍认为较全面。
质量持续改进记录单
医院医务科建立并执行医疗技术管理制度落实PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
3.开展高风险诊疗技术资格准入、评估与授权。
4.再次开展“第一类医疗技术审核”。
5.再次强调执行《医疗技术风险预警机制及处理程序》。
检查(Check)
1.制度的完善更贴近临床与等级评审要求，得到临床一线医师及院领导的肯定。
2.在开展手术权限的规范、高风险诊疗技术准入评估的过程中，临床科主任及医师普遍表示欢迎，在规范过程中将技术不合格者不予准入，规避医疗风险。
2.经医务科、质管科多次检查中发现，部分科室、部分医务人员对医疗管理制度的落实不到位，存在越级审批、有创操作管理混乱等情况。
4.原因分析
1.原有医疗技术管理相关制度存在不全面、不合理处，随管理规范化，尤其等级评审要求，制度需完善。
2.医务科对技术审核的范围比较局限。
3.部分科室对技术管理不够重视。
5.整改计划
1.完善规章制度，制定《医疗技术准入管理》、《医疗技术分级管理》及《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》。
2.根据相应制度，完善手术权限准入授权，高风险诊疗技术资格准入与授权，再次开展“第一类医疗技术审核”。
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.根据等级评审要求，参照市二医、丽水中心医院相关制度，在我院原有制度基础上制定《医疗技术准入管理》、《医疗技术分级管理》及《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》并下发学习执行。
3.质管科检查中，病历内体现的操作者与授权权限一致。
处理(Action)
1.将完善好的相关制度，编入医院《规章制度集—医疗手册》。
2.将手术权限、高风险诊疗技术权限列入医疗技术管理档案中，并输入OA系统。
3.计划每1-2年开展一次技术审核管理、规范医疗技术管理工作，也作为质量与安全监控的基本项目。
pdca护理持续质量改进记录表
pdca护理持续质量改进记录表一、引言随着医疗保健事业的不断发展，护理质量改进已成为医院管理的重要内容。
PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环作为一种有效的质量管理方法，被广泛应用于护理领域。
本文将详细介绍PDCA护理持续质量改进记录表的使用方法和注意事项，以帮助护理人员更好地实施质量改进措施。
二、PDCA护理持续质量改进记录表的概述PDCA护理持续质量改进记录表是用于记录护理质量改进过程的一种工具，主要包括以下几个部分：1.项目名称：明确改进的项目名称，便于管理和查找。
2.改进目标：明确质量改进的目标，以便于评估和改进。
3.计划内容：包括具体改进措施、实施时间等。
4.实施情况：记录实际执行的护理措施及执行人。
5.监测数据：记录改进过程中的相关数据，如护理质量指标、患者满意度等。
6.评估结果：对改进效果进行评估，为下一轮改进提供依据。
7.改进措施：根据评估结果，优化改进方案。
8.负责人签名：确认改进过程的真实性和有效性。
三、PDCA护理持续质量改进的具体实施1.P（计划）：明确目标、制定计划在计划阶段，需要明确质量改进的目标，分析现有问题，制定具体的改进措施，并确定实施时间。
例如，改进患者跌倒率，制定防跌倒措施，明确责任人及实施时间。
2.D（执行）：落实计划、实施护理措施在执行阶段，按照计划分配任务，确保各项措施得以落实。
如开展防跌倒培训、张贴防跌倒宣传海报等。
3.C（检查）：监测效果、评估质量在检查阶段，通过对改进过程中的数据监测和患者反馈，评估改进措施的有效性。
如统计患者跌倒次数、收集患者及家属满意度调查等。
4.A（处理）：总结经验、优化改进在处理阶段，根据检查结果，总结经验教训，对改进措施进行优化，为下一轮改进提供依据。
如分析跌倒原因，调整防跌倒措施，再次实施PDCA循环。
四、如何填写PDCA护理持续质量改进记录表1.表格填写的要求填写记录表时，要求字迹清晰，内容完整，数据准确。
医院医务科科教科新技术和新项目管理PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
医院医务科科教科新技术和新项目管理PDCA持续质量改进记录表PDCA模板质量持续改进记录单年度：______ 科室：______ 科教科医务科编号：______监测目标：对新技术、新项目进行管理与评价，包括安全、质量、疗效、经济性等情况的追踪管理。
预期目标：完善新技术、新项目的管理流程和档案保存，提高伦理及学术审核的效率和及时性。
问题叙述：1.在新技术、新项目管理开展多年后，发现项目过程监管不完善，伦理及学术审核不及时。
2.新技术、新项目的档案不完整。
监测结果：发现项目过程监管不完善，档案不完整。
原因分析：部分技术人员对新技术、新项目的管理流程不熟悉，对管理及开展情况数据统计不完善。
整改计划：根据医院新技术、新项目管理规定：1.要求各新技术、新项目申报人对安全、疗效、经济性等情况进行管理与评价。
2.进行伦理、学术委员会审查。
负责人：______ 制定日期：______ 完成日期：______ 实施计划：1.要求各科补充上报新技术、新项目，并整理档案。
2.在12月和2011年4月，进行两次伦理委员会和两次学术委员会审查，对11项新技术、新项目进行投票决议，其中10项通过，1项角膜移植术未通过。
3.对伦理、学术委员会通过的新技术、新项目进行追踪评价。
检查结果：对新技术、新项目的安全、疗效质量、经济性进行追踪管理和评价，发现“心电图活动平板运动试验”、“下肢静脉腔内激光成形术”等项目开展较好，评价较高。
“乳腺癌的保乳手术”、“关节镜”等项目开展例数少，“单孔法腹腔镜”因设备未购置尚未开展。
处理方案：1.进一步规范新技术、新项目申报、审核、审批及追踪评价等工作程序，给予标准化。
2.对“角膜移植术”未通过伦理、学术委员会审核的情况，予以书面形式告知眼科。
3.下一阶段工作重点在于通过医院学术委员会进行评价，确立年度新技术、新项目的奖励等级等工作。
医院医务科对医疗安全与缺陷突出问题有持续改进PDCA持续质量改进记录表PDCA模板一
4.该项工作尚需不断改进，择期进入下一轮PDCA改进。
问题叙述：1.1月-年6月医疗纠纷登级本及一、二季度的汇总资料发现医疗制度的执行不严格等问题的存在，显现了不安全问题。
2.报告途径，患者纠纷投诉；医务有医疗差错、缺陷登记本，要求每月常规上报；护理部有网络直报系统。
（投诉科该项内容已同时进行持续改进）
4.原因分析
1.较多部门、科室安全医疗意识不够重视。
检查(Check)
1.一季度差错事件5起，二季度8起.
2.检查事故、差错报告情况，医疗安全（不良）事件报告情况。
3.每月检查科室安全医疗会议和质量会议开展的情况。
处理(Action)
1.对责任科室和责任人的奖罚列入正常工作，而且要严格按照规定执行。
2.及时在周会和医院内网通报安全医疗情况和医疗安全突出问题。
将每季度医疗安全突出问题及整改意见挂于院内网医务工作栏目要求各科下载用于整改也便于员工吸取经验教训
质量持续改进记录单
年度：科室：投诉科医务科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
对医疗安全、缺陷突出问题有持续改进
2.预期目标
对医疗安全、缺陷突出问题进行评估和督查
3.监测结果
问题叙述
监测结果：我院医疗投诉和纠纷事件较多，有较大安全医疗的突出问题。
负体科室共同参与处理，科室能更加直观了解医疗缺陷和不足。
2.纠纷处理后，院内相关责任科室和个人按规定进行处罚（具体见每季度个案处理意见）。
3.定时召开安全医疗会议。以周会通报有关安全医疗情况，要求科内传达并执行。
4.将每季度医疗安全突出问题及整改意见挂于院内网医务工作栏目，要求各科下载用于整改，也便于员工吸取经验教训。
入院服务流程PDCA持续质量改进记录表PDCA
检查(Check)
1.医务科、护理部多次对相关科室进行定期与不定期检查中发现，设备科、总务科已按“通知”要求设置氧气、电源和床位，各科也能按“通知”要求进行。
2.春节期间，对危重症病人的收治已较以前有很大改善，但仍存在收治难的问题。
2.内科系统走廊加床计划，因病区护理人员缺乏及住院患者的医疗安全问题而执行不利。
3.医务科、护理部检查发现急诊加床措施到位效果良好。
4.据总值班领导反应，转运车队驾驶员与救护员出车及时，未见无故不出车、迟出车现象
处理(Action)
1.内科病区加床计划暂停，等待条件成熟再予以PDCA改进。
2.急诊加床措施到位，予以常态化，并定期监管、保证医疗安全。
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.召开四季度安全医疗会议，讨论医院床位运转问题、并形成决议交院领导。
2.院领导针对急诊病人收治情况与“安全医疗会议议案”，于2月召开专题会议，协调住院难与急诊留观问题。决定在①内科增加床位②急诊留观室加盖简要房，扩充急诊用房与留观区③成立EICU④将ICU扩展床位，根据等级要求扩展为13张
3.医务科、护理部制定入院制度。增加预约住院制，并制作预约“住院登记本”下发执行。
检查(Check)
1.经院领导协调，内科病区内有两个大病房各加1张病床，走廊加3张，共5张，执行部分决议。该情况在医务科检查中发现，也在院领导视察病区发现，理由为护理人员过少。
2.急诊简易房开工兴建，于4月初完成，为急诊室多出2个抢救用房与6张留观床空间。部分缓解急诊留观问题，但患者滞留急诊问题仍严重。
医疗质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
医院医务科建立并执行医疗技术管理制度方法PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
4.原因分析
1.12月印发《手术分级管理制度》时未予更新、规范各专业手术分类，对分类不够重视。
2.各手术科室对手术分级管理不够重视，对存在问题有向职能部门反应，但不强烈。
5.整改计划
2.手术医师分级，虽有提到高年资医师〈取得现有职称三年以上〉，但未在制度与手术权限档案中具体体现。
21.手术审批权限与程序未在制度中体现，《围手术期管理办法》提到但不具体
22.《各专业手术分类目录》用甲、乙、丙、丁分类，未按卫生部标准一、二、三、四类手术分类
4.原因分析
1.对制度的制定已有新的要求，09年制定的《手术分级管理制度》已落后。
2.各专业手术分类目录版本过旧，需更改
5.整改计划
1.参照新的标准，制定《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》
2.根据新的制度要求，完善手术医师分级管理档案与各专业手术分类目录
3.组织各科学习并执行新的制度及配套措施
负责人ห้องสมุดไป่ตู้制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.根据新的标准，参照市二医、丽水中心医院相关制度，结合我院实际制定《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》。
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
建立并执行医疗技术管理制度方法
2.预期目标
完善各专业手术分类目录，更新各级手术医师分级管理档案
3.监测结果
问题叙述
监测结果：各专业手术分类不明确，需更新各级手术医师分级管理档案
问题叙述：1.医务科建立《各级医师手术范围及名单》，10年需更新，以适应临床需要。
人民医院PDCA表单-医院医疗质量持续改进记录单
年度：20xx科室：医务科编号：195-1
计划（Plan）
1.监测目标医院对门急诊Fra bibliotek历质量评价考核
2.预期目标
医务科定期检查门急诊病历；并提出改进措施.
3.监测结果
问题叙述
监测结果：门急诊病历有个别医师没有写;有的写的不完整.
问题叙述：门急诊病历的书写是医院的重心工作，是门诊医师的主要工
处理(Action)
1.将病历书写的奖罚制度，编入规章制度总册。
2.每月门急诊病历进行评价，考核。
3.对部分医务人员作重的谈话，要求整改。
4.门急诊病历的书写医院的工作重心，将持续进行。
3.要求各科室认真做好门急诊病历书写工作。
负责人：徐忠相制定日期：20xx.7完成日期：20xx.8
实施(Do)
1.要在科主任会议上做出分析，做出整改措施。
2.定期对门急诊病历在质量评价，考核。
3.对各科室的问题进行汇总。
检查(Check)
医务科对各科室检查分析，整改措施后，较为有效。但个别医师还没有做到。
作任务，医院对该项工作十分重视。并在科主任会议上提出意见和整改措施。但个别医师还是没有写，或写的不规范。
4.原因分析
1．对门急诊病历书写十分重视，但落实不过好。
2.科室对此不够重视，还有没写现象。
3.要求各科室要落实好门急诊病历书写。
5.整改计划
1.要落实病历书写的规章制度。
2.对门急诊病历的书写做分析，做出整改措施。
医院医务科手术安全核查制度的执行PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
1.针对市医疗质量万里行检查组意见及等级医院评审标准要求，制定《手术部位标识制度与工作流程》下发执行，编入《规则制度集-医疗分册》。
2.进一步规范《手术安全核查制度》，编入《规则制度集-医疗分册》。
3.对严格执行《手术安全核查制度》规定，这项工作我院已很好开展，无需下一轮PDCA改进。
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
《手术安全核查制度》的执行
2.预期目标
严格执行《手术安全核查制度》规定
3.监测结果
问题叙述
监测结果：原《手术安全核查制度》不规范，执行不利
问题叙述：1.7月前，《手术安全核查制度》以医务科通知形式下发，未配置标准《手术安全核查表》。
负责人：制定日期：完强不定期检查，对外二科、骨一科部分对该制度执行不利的医师进行个别谈话。
2.在周会上，由院领导强调该制度对安全医疗的重要性，并要求在科内传达。
3.与麻醉师、手术医师商讨，术前与术后，主刀医师如果不在场，可由一助、二助中的一员进行核对，统一思想。
2.以文件附件形成规范《平阳县人民医院手术安全核查表》。
3.布置手术科室、麻醉科、手术室严格执行《手术安全核查制度》。
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.7月中旬，医务科组织大外科、妇产科、麻醉科及其他手术科室医师集体学习《手术安全核查制度》。
2将《手术安全核查表》放在病区，手术前由手术医师夹入病历，由手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方，分别在麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前进行安全核查，正确记录并签名。
检查(Check)
1.医务科要求手术科室与麻醉科之间互相监督.7，15专项检查发现大部分手术都能做到“三方手术安全核查”，良好执行率95%，部分急诊手术《手术安全核查制度》执行不良。
医院医务科医疗技术风险管理PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
负责人：制定日期：完成日期
实施(Do)
1.根据我院相关制度，分别制定医疗技术风险处理预案，损害处理预案，并下发学习。
2.整理上阶段相关执行实例，并做相应工作布置，如①实施权限审批②高风险诊疗技术审核③医疗安全（不良）事件报告管理④整理医疗纠纷处理实例。具体内容见相关档案。
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
医疗技术风险管理
2.预期目标
有医疗技术风险处理预案、损害处理预案，有确保患者安全的方案或措施
3.监测结果ຫໍສະໝຸດ 问题叙述监测结果：有风险预警机制和医疗纠纷处理预案与流程，但无独立的医疗技术风险处理预案、损害处理预案。
问题叙述：1.我院原有医疗纠纷处理预案与流程，2010年医疗质量万里行前制定风险预警机制。但未将医疗技术风险处理预案、损害处理预案独立出来。
2.手术权限、高风险诊疗技术、医疗安全（不良）事件报告等工作实例，整理成档案，在相关档案中保存。
3.已具备相应预案与措施，目前无需下一轮PDCA改进。
检查(Check)
1.医务科将预案与历年来医疗纠纷事件的处理作对照，认为该预案具体可行性。
2.相应工作布置，如手术权限、高风险诊疗技术及医疗安全事件报告管理，都得到了4月1日市局检查组的肯定，该预案涉及的措施对确保患者安全有较好作用。
处理(Action)
1.进一步规范《医疗技术风险处理预案、损害处理预案》编入我院《应急预案集》。
2.等级医院要求，应急预案中需该预案，有确保患者安全的方案或措施。
4.原因分析
1.我院已对医疗技术风险管理十分重视，将《医疗技术风险预警机制及处理程序》予以发文，其中有涉及处理预案程序，并予实施。
医院医务科手术安全的监测与报告PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
1.对手术质量安全的监测指标认识不足，各科医技人员对手术安全的数据收集不够重视。
2.监测数据收集、分析、反馈程序不够完善。
5.整改计划
1.建立手术质量管理的数据库
2.上报“非计划再次手术”、“手术并发症”，加强重大手术审批工作
3.对收集的数据进行分析、反馈
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.规范化手术安全与质量监管工作，建立手术质量管理数据库，充分发挥各电脑系统的操作。
2.继续监控手术安全与质量指标，目前无需下一轮PDCA改进。
1.多次对手术安全检查，风险评估及术后护送情况进行检查整改逐步改善。
2.数据分析，发现我院三级以脑外科术后死亡率3.5%，非计划再次手术比例6.0%，经调查我院脑外科脑外伤重症多，病情反复，容易发生非医源性再次手术，死亡率高。
处理(Action)
1.加强手术科室、切口标识、手术交接、手术安全核查、风险评估及术后护送交接工作，确保手术安全，并规范化手术系列规章制度。
2.建立手术质量管理数据库，统计各类手术例数，术后死亡例数，上报非计划再次手术，手术并发症，医师执行情况，手术风险分类等信息。
3.利用监测工具对收集数据进行分析、反馈。
检查(Check)
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
手术安全的监测与报告
2.预期目标
运用监测数据，分析手术质量变化趋势，评估手术安全，持续改进
3.监测结果
问题叙述
监测结果：对手术安全与质量监管过程不完善，对监测数据未系统收集。
问题叙述：
以往对手术安全与质量指标的监测仅限于医疗纠纷事件、重大手术审批及切口感染等信息，对手术安全与质量监管不够全面。
医院医务科人事科科教质管科院办有适宜的诊疗组织结构PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
3.在医疗质量万里行检查组检查中发现，大部分医师熟知岗位职责与技能要求，少部分医师较生疏需加强。
4.原因分析
1.岗位职责制定较早，需重新整理。
2.部分医师对自身定位不准，岗位职责不清。
3.院部对岗位职责与技能要求的考评尚不够。
质量持续改进记录
年度：科室：医务科人事科科教质管科院办编号：
计划（Plan）
1.监测目标
有适宜的诊疗组织结构
2.预期目标
病房诊疗活动各级人员有明确的职责与技能要求
3.监测结果
问题叙述
监测结果：各级人员的岗位职责与技能要求有明确规定，但部分医师不熟知。
问题叙述：1.我院整理过明确的岗位职责，但需重新整理。
4.院部定期对医师进行岗位职责、相关制度、病历书写、技能操作等培训、考核。考核具体有CPR考核、病历书写考核、核心制度与人文沟通制度、手术权限考核、高风险诊疗技术考核等。
5.整理制定诊疗小组文件，下发执行。
检查(Check)
1.院部各项考核发现，医务人员经过培训学习，均能较好通过多种技能考试。
2.院领导带领职能科主任下临床抽查医师对岗位职责的掌握，发现大部分医师对岗位职责熟知，少部分不熟知。
5.整改计划
1.整理制定《岗位职责集》
2.相关职能科及临床各科加强对医师的考核
3.整理制定诊疗小组名单，下发执行
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.整理制定《岗位职责集》并下发学习。
2.医师定期考核已在2008年开展，期间不定期考核仍在进行。
3.人事科对全体医务人员进行个人自评、科室及院部评价，定期聘任。对重点人员进行重点考评，如新入院轮转期人员、年初对近年硕士毕业人员进行技能考核与科室评价等。
医院医务科临床危急值管理项目表PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
完善临床“危急值”报告处理制度及检查/检验“危急值”项目表
3.监测结果
问题叙述
监测结果：制度缺少“复述”规定，项目表检验部分不适合临床需求。
问题叙述：
1.1-5月期间，有许多医师向医务科、质管科及检验科反应，临床检验项目存在不合理，尤其血钾＞7.0mmol/L，定值过高。
2.省医院等级评审标准规定接报“危急值”要有复述要求。
3.各科在工作中发现许多“危急值”项目表中不适合处。
4.原因分析
1.“危急值”报告制度过于简单，未具体规定流程。
2.“危急值”项目表不够全面、完善。
3.“危急值”报告制度没有制定统医院临床“危急值”报告处理制度”。
2.完善检查/检验“危急值”项目表，以附件的形式发文，并规定版本号，以利今后更新修订。
2.将“接报医师接获危急值后，不管是否有处理，均应做好病历记录。”写入制度，替代“并做好病历记录。”，以完善制度，更为明确（见《规则制度集-医疗分册》）。
3.“危急值”项目表已较全面，目前不需PDCA改进。
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科质管科检验科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
临床“危急值”管理
3.报告及接获“危急值”均无记录，需制作登记本。
针对检查发现情况，将进行下一轮相关PDCA改进。
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计
划
1.监测目标
临床“危急值”管理项目表
2.预期目标
完善临床“危急值”报告处理制度及检查/检验“危急值”项目表
3.监测结果
问题叙述
监测结果：经过上一轮PDCA，发现“危急值”报告制度及“危急值”项目表不够完善。
2.部分辅助科室对“危急值”范围未做具体界定。
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3.质管科查病历时，未发现重大手术未审批现象。
4.医务科分析发现重大手术审批报告例数历年相似，略有增加，表单内容齐全，记录完整。
处理(Action)
1.进一步规范《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》，编入我院《规章制度集-医疗分册》。
2.该项工作关于安全医疗，非常重要，在今后工作中将继续给予关注和定期检查，目前无需下一轮PDCA改进。
问题叙述：1.对重大手术审批，我院医务科历来重视，在多次会上强调，在《围手术期管理办法》中作具体规定，临床医师报告审批后，原件留在病历中，复印件留医务科备案。
2.医务科在多次审批过程中发现申报审批不及时，出现非急诊手术术后再报告审批，或急诊情况未报告总值班或医务科先行手术等情况。
原因分析
1.该项工作在我院持续多年，工作形成连贯性，部分医师出现麻痹心理。
2.制定《急诊手术管理规定》下发急诊室、各手术科室、麻醉科要求执行〈附后〉。
3.对医务科留档的《重大手术审批报告单》进行分析（“重大手术审批报告记录分析”附后）。
4.要求各科及时上报，手术室和麻醉科共同把关，管理部门及时审批并留档备案。
检查(Check)
1.医务科审批重大手术报告时，发现经多次强调后，报告审批已逐渐及时改善。
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科质管科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
执行重大疑难手术报告审批程序
2.预期目标
有重大疑难手术报告审批制度与程序，对重大手术等必须向医务科报告，获得批准后方可实施，并有记录
3.监测结果
问题叙述
监测结果：医院上二甲等级规范以来，该项工作能持续开展，但存在申报审批不及时现象。
2.医务科仅对出现各案进行口头教育，未作具体分析。
5.整改计划
1.规范制度，将重大手术审批部分提升与手术分级管理同等重要，作为核心制度。
2.制定《急诊手术管理规定》。
3.，医务科留档的《重大手术审批报告单》进行分析。
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.根据《围手术期管理办法》，参照上级医院相关制度，制定《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》，将重大手术审批作为重点内容列入审批制度，要求手术科室执行。