出院主要诊断的选择原则与实例评析
主要诊断的选择原则
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主要诊断的选择原则
妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理的最主要并发症。
人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者，则选择分娩的并发症为主要诊断。 例如： 人工流产术后 延迟性出血 选择： 流产后出血
主要诊断的选择原则
当产科病人进行某种操作，如剖宫产、产钳分娩，此时如果指出的操作原因，则要以疾病的原因作为主要诊断，而操作按手术分类进行编码，只有当未提及操作的疾病时，操作才能作主要编码。
02
应选择：急性前壁心肌梗塞
03
花费医疗资源最多。
1
此次住院的目的和主要的疾病。
例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工关节置换术
应选择：股骨头坏死
损伤的主要诊断的选择
颅骨面骨骨折 颅底骨折伴有大脑挫裂伤 主要诊断：大脑挫裂伤 颅底骨折
主要诊断：颅内损伤
主要诊断的选择原则
颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。
创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤
3
选择：严重营养不良
4
化疗或放疗的患者在治疗期间死亡。选择：肿瘤主要情况 肝癌 胃癌
1
2
3
4
5
6
疾病诊断填写顺序的基本原则
例一
1、男性患者，2月前体检B超示左肾积水，当时无腰痛、发热、尿频、尿急、尿痛等症状，住院行腹腔镜下左输尿管松解术。 出院诊断：肾积水 左肾盂输尿管连接部狭窄 高血压性心脏病 2型糖尿病 主要诊断：左肾盂输尿管连接部狭窄伴肾积水 N13.0 分析：此患者肾积水是由于左肾盂输尿管连接部狭窄引起的，应当联合编码，很多医生错误地将肾积水与左肾盂输尿管连接部狭窄分开下诊断。
主要诊断选择原则详细解说
医保结算清单主要诊断选择原则（一）出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症），一次住院有且只有一个主要诊断。
（二）主要诊断基本原则（定义）：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
（三）主要诊断一般原则：消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。
（四）应根据“基本原则”选择主要诊断，部分情况可结合“一般原则”确定。
（五）除特殊约定要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。
01第十八条原则上进行手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
举例：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。
主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎 K80.1主要手术：胆囊切除术 51.202第十九条急诊手术术后出现的并发症，应根据一般原则选择主要诊断。
（一）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。
举例：因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。
主要诊断：创伤性脂肪栓塞T79.1其他诊断：股骨颈骨折 S72.0（二）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。
举例：因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。
主要诊断：股骨颈骨折 S72.0其他诊断：下肢骨筋膜室综合征 T79.6（三）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。
03第二十条择期手术出现的并发症，主要诊断选择：（一）择期手术前出现并发症，根据一般原则选择主要诊断。
举例：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。
主要诊断：创伤后股骨头坏死 M87.2或下肢静脉血栓形成I80.3（二）择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断填报。
举例：因陈旧损伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。
主要诊断及主要手术的选择原则
13.多部位烧伤，以烧伤程度最严重 部位的诊断为主要诊断。
14.中毒，以中毒诊断为主要诊断， 临床表现为其它诊断。
15.妊娠、分娩和产褥期主要诊断的选择
主要诊断： 有并发症时：选择影响妊娠、分娩和 产褥期处理的最主要并发症
16.恶性肿瘤主要诊断的选择
(1)原发肿瘤伴有转移 首次就医，且不是专门对继发部位进行治 疗，选择原发肿瘤为主要诊断 其他按治疗情况选择。 (2)未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发 肿瘤为主要编码。
例1：急性胃肠炎（已治疗） 选择合并编码最为主要编码，不能将其分开编码。
主要诊断：急性胃肠炎 主要手术操作：指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作；
高血压性心脏病（未治疗） 例2：重症肌无力（未治疗）
五、主要手术/操作的选择 否则要以综合编码为主要编码
主要诊断：急性胃肠炎 如：慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性支气管炎、尿毒症中，应选择/尿毒症作为主要诊断。
当患者存在着一种以上的疾病、损伤等情 况时，国际疾病分类要求临床医师选择其中 一个主要情况作为主要诊断。（在首页上体现）
二、选择主要诊断的意义
根据主要诊断形成住院患者的疾病谱 为医院科学化、精细化管理提供支持 为卫计委宏观管理提供数据支持
三、主要诊断指定方法
应由临床医师填写于病案首页主要诊断栏内； 医师指定不当时，编码人员应退还负责医师
10.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性 创伤性血气胸
11.颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤
以颅内出血为主要诊断 例：颅底骨折伴有大脑挫伤
主要诊断：大脑挫裂伤
12.骨折伴随有同一部位的开放性伤口
以骨折为主要诊断 例：尺骨干骨折伴有开放性损伤
经检查后排除的可能情况要分类到（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。 错误的原主要诊断：头部挫伤；
出院主要诊断的选择原则与实例评析
出院主要诊断的选择原则 与实例评析
目录
• 引言 • 出院主要诊断概述 • 出院主要诊断选择原则 • 国内外研究现状及趋势 • 研究方法和技术 • 研究结果与讨论 • 结论和建议
01
引言
背景介绍
医疗资源的合理利 用
医疗服务的质量和 效率
临床诊疗的规范和 标准
研究目的和意义
提高诊断的准确性 优化医疗资源的配置
时效性原则
总结词
出院主要诊断应与时俱进，及时更新。
详细描述
随着医学的发展和疾病的认知更新，诊断名称和编码也需要及时修订和更新 。例如，随着对新冠病毒认识的深入，诊断名称和编码也需要及时调整。
特异性原则
总结词
出院主要诊断应具有特异性，避免使用笼统和不明确的诊断。
详细描述
应避免使用如“全身不适”、“多种疾病”、“待查”等不明确的诊断。如果无 法确定具体的疾病名称，应注明“症状待查”或“原因待查”，并尽可能提供可 疑的诊断或检查建议。
数据分析工具
使用SPSS软件进行数据分析和处理，建立数据库，进行数据 清理、录入和分析。
06
研究结果与讨论
研究结果概述
研究共纳入了1000例患者
研究结果显示，出院主要诊断 选择正确率为80%
研究还发现，不同科室、不同 疾病类型的患者，出院主要诊 断选择存在差异
研究结果分析和讨论
出院主要诊断选择正确率较高，可能与近年来 医疗信息化水平提高、医生诊断能力提升有关
展望未来：未来研究可以进一步探讨出院患者诊断选择的影响 因素及其作用机制，同时结合机器学习和人工智能技术，为临 床医生提供更加精准的诊断辅助决策支持。
研究局限性和未来研究方向
01
本研究仅对某一家医疗机构的出院患者进行了回顾性分析，可能存在一定的数 据偏差和局限性。
出院主要诊断的选择原则与实例评析
出院主要诊断的选择原则与实例评析汇报人：日期:contents•出院主要诊断的选择原则•确定出院主要诊断的步骤目录•出院主要诊断选择实例评析•出院主要诊断选择常见错误分析•出院主要诊断选择的改进建议出院主要诊断的选择原则出院主要诊断的选择直接影响到医疗资源的分配、患者后续治疗和健康管理，因此准确选择出院主要诊断是医疗管理的重要环节。
定义与重要性重要性定义0102选择原则一：反映病因选择原则二：病因+病理生理过程选择原则：在选择出院主要诊断时，应同时考虑病因和病理生理过程，以便更全面地反映患者的病情。
有些疾病可能没有明确的病因，或者病因和病理生理过程不够明确，但有明显的临床表现，如发热、疼痛等。
选择原则：在选择出院主要诊断时，应综合考虑病因、病理生理过程和临床表现，以便准确地反映患者的病情和医疗需求。
选择原则三：病因+病理生理+临床表现确定出院主要诊断的步骤评估病情严重程度在确定主要诊断前，需排除其他潜在的疾病或并发症，避免漏诊或误诊。
排除其他潜在疾病考虑既往病史步骤一：对每个诊断进行评估考虑患者的症状和体征参考临床路径指南选择危及生命的诊断步骤二：根据患者状况确定主要诊断与治疗计划相关联考虑预后评估步骤三：根据治疗计划确定主要诊断出院主要诊断选择实例评析实例一：冠心病合并糖尿病总结词新生儿黄疸是由于胆红素代谢异常引起的一种疾病，在选择出院主要诊断时，医生应关注患者的病情严重程度、治疗方法和预后。
详细描述新生儿黄疸是由于胆红素代谢异常引起的一种疾病，通常表现为皮肤、巩膜和黏膜的黄染。
病情严重程度不同，治疗方法也不同。
在选择出院主要诊断时，医生需要考虑患者的病情严重程度、治疗方法和预后。
例如，如果新生儿黄疸病情较轻，通过简单的光照治疗即可缓解症状，那么新生儿黄疸可能更适合作为出院主要诊断。
但如果病情较重，需要采取换血等更为复杂的治療方法，那么病情严重程度可能更适合作为出院主要诊断。
实例二：新生儿黄疸实例三：慢性阻塞性肺疾病急性加重期出院主要诊断选择常见错误分析总结词详细描述错误一：过于笼统的诊断总结词详细描述错误二：不准确的诊断错误三：遗漏重要诊断总结词遗漏重要诊断可能导致患者接受不完整的治疗，甚至可能加重病情。
一文读懂“主要诊断”选择原则，从此病案首页填写不用愁
一文读懂“主要诊断”选择原则，从此病案首页填写不用愁新的病案首页实施之后，青医生针对编码员突出的编码问题做了一次小调查。
发现比较突出的问题体现在：1. 主要诊断的选择，2. 疑难疾病的编码。
前段时间，青医生有幸获得中国医院协会病案委员会相关专家的指导意见，就来借花献佛，先与大家一起分享主要诊断的的选择。
主要诊断选择原则1、诊断的定义诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
诊断名称的要求：住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
2、主要诊断的定义主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
让我们再次牢记主要诊断一般应该是（主次顺序）：（1）对患者健康危害最大（2）消耗医疗资源最多（3）住院时间最长的3、主要诊断的一般选择原则及举例说明01病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
举例1：患者因脓毒性休克入院，入院经过相关检验、检查发现为肺炎克雷伯菌败血症所致。
解析：经过分析发现，本次患者入院的病因诊断是肺炎克雷伯菌败血症，脓毒性休克是其临床表现。
同时，临床检查确诊了两者之间的关系，所以，肺炎克雷伯菌败血症应当作为患者本次入院的主要诊断。
举例2：患者患有高血压动脉硬化性心脏病，同时本次入院时伴有心律不齐。
解析：经过分析，心律不齐是高血压动脉硬化性心脏病的临床表现，所以选择高血压动脉硬化性心脏病作为主要诊断。
（备注：高血压动脉硬化性心脏病为新版的合并编码诊断，不管入院是何种诊断，该病例出院主要诊断选择高血压动脉硬化性心脏病，基本要求是有高血压、有动脉硬化的证据）2以手术治疗为住院目的的，选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
举例1：患者患有急性鼻窦炎和老年性白内障，本次入院只针对急性鼻窦炎采取了治疗。
解析：由于未针对老年性白内障进行治疗，故主要诊断应当选择急性鼻窦炎。
出院诊断及手术操作填报原则郭
出院诊断及手术操作填报原则出院诊断是指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
一、主要诊断填报原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1. 手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。
（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。
2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。
没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
出院诊断及手术操作填报原则(郭)
出院诊断及手术操作填报原则出院诊断是指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
一、主要诊断填报原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。
（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。
2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。
没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理
主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
出院主要诊断的选择原则与实例评析
ICD-10编码规则
ICD-10采用字母数字编码，按照疾 病的性质、部位、临床表现等进行分 类，每个编码对应一个特定的疾病或 健康状况。
编码规则要求准确、完整、清晰地反 映患者的疾病情况，为医疗信息的统 计和分析提供可靠的依据。
详细描述
确定性原则要求在选择出院主要诊断时，应优先选择对患者 的生命健康影响最大、最直接的疾病或情况。这一原则确保 了医疗记录的真实性和准确性，为后续治疗和健康管理提供 了可靠的依据。
优先性原则
总结词
在选择出院主要诊断时，应优先考虑那些对患者的当前状况和未来发展影响最 大的疾病或情况。
详细描述
优先性原则要求医生在诊断过程中，不仅要考虑疾病本身的严重程度，还要考 虑该疾病对患者当前和未来的影响。这一原则有助于全面了解患者的健康状况 ，为制定合适的治疗计划提供依据。
ICD-10分类实例
例如，对于一位因肺炎住院的患者， ICD-10编码为J18.9（其他肺炎，未特 指病原体），该编码反映了患者的病因
和临床表现。
又如，对于一位因交通事故受伤的患者 ，ICD-10编码为V43.4（其他道路交通 事故损伤），该编码反映了患者的受伤
原因和部位。
通过以上介绍，可以看出ICD-10编码 规则和分类在医疗信息交流和数据统计 中具有重要的作用，能够为医疗行业提 供统一、标准化的疾病分类方法，促进
出院主要诊断的选择原则与 实例评析
汇报人： 2024-01-08
目录
• 出院主要诊断的选择原则 • 诊断选择实例评析 • 诊断选择常见问题与对策 • 出院主要诊断的编码规则与分
类 • 出院主要诊断的填报规范与审
主要诊断的选择原则
2.颅底骨折伴有大脑挫裂伤 主要诊断：大脑挫裂伤 颅底骨折
现在十六页，总共三十六页。
主要诊断的选择原则
• 六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。 • 创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤
主要诊断为：创伤性硬膜下出血
头部挤压伤
现在十七页，总共三十六页。
主要诊断的选择原则
现在三十五页，总共三十六页。
现在三十六页，总共三十六页。
现在三十三页，总共三十六页。
例二
• 2、男性患者，63岁，右中腹不适，B超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹部增强CT示肝癌可能性 大入院。入院期间行胃镜活检，检查结果为胃腺癌。住院期间行肝部分切除术；此次住院胃癌暂无 处理。病理结果：高分化肝细胞癌，
• 出院诊断：肝细胞癌 C22.0
胃腺癌 高血压病 冠状动脉粥样硬化
现在三十一页，总共三十六页。
疾病诊断填写顺序的基本原则
1、主要治疗的疾病在前，无治的疾病及陈旧性情况在后；
2、本科疾病在前，他科疾病在后；
3、严重的疾病在前，轻微疾病在后； 4、急诊疾病在前，慢性疾病在后； 5、花费医疗时间多的疾病在前，少的在后。
6、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾 病相一致，甲状腺切除术：甲状腺肿、癌、瘤。与病理 结果也一致。
例如： 人工流产术后 延迟性出血
选择： 流产后出血
现在二十五页，总共三十六页。
2）当产科病人进行某种操作，如剖宫产、产钳分娩，此时 如果指出的操作原因，则要以疾病的原因作为主要诊断，而 操作按手术分类进行编码，只有当未提及操作的疾病时，操 作才能作主要编码。
现在二十六页，总共三十六页。
患者女，25岁，以晚期妊娠，头晕、视物不清，阵发性腹痛 伴阴道流水急诊入院，入院诊断孕34W，重度妊高症，先兆 子痫，急行剖宫产分娩一正常男婴。手术当日突感双眼看不 见，急请眼科会诊，诊断为双眼视网膜剥离，经治疗痊愈出 院。
疾病诊断填写原则
疾病诊断填写原则疾病诊断填写顺序：一．主要诊断选择患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；二. 主要治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性疾病在后三. 对健康危害最严重疾病在前，轻微疾病在后例：高血压病急性后壁心肌梗死选择：急性后壁心肌梗死（严重后果）。
四. 本科疾病在前，他科疾病在后，但是在特殊情况下可选择他科疾病。
•例1：胆囊结石并慢性胆囊炎病人，准备行腹腔镜下胆囊手术，术前发生急性心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性心肌梗死为主要诊断。
例2：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。
例:3：(非并发症原因)胆囊结石并慢性胆囊炎病人，准备行腹腔镜下胆囊手术，由于患者家属决定暂不做手术，出院时仍以胆囊结石并慢性胆囊炎为主要诊断。
五. 复杂疾病诊断的填写：病因在前，症状在后如: 结核性胸膜炎（病因诊断）呼吸衰竭（症状诊断）六. 多种疾病诊断的填写：选择花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断名称为病人的主要诊断。
例：老年性慢性支气管炎急性发作支气管哮喘肺原性心脏病选择：老年性慢性支气管炎急性发作（病因诊断）七. 复杂诊断的选择：一般的临床表现：选择病因诊断临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重后果，是疾病发展的某个阶段：选择重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病、心律不齐、呼吸衰竭选择：高血压动脉硬化性心脏病（病因诊断）例2：老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、肺原性心脏病选择：肺原性心脏病（严重后果）八. 对已治和未治疗的疾病：选择已治疾病为主要诊断。
例1：急性胃肠炎(已治)高血压性心脏病(未治)选择：急性胃肠炎例2：重症肌无力(未治)流行性感冒(已治)选择：流行性感冒九．病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时未能确诊：症状、体征或异常发现可作为主要诊断。
出院主要诊断的选择原则与实例评析
出院主要诊断的选择原则与实例评析出院主要诊断的选择原则是基于医学的科学性、客观性和专业性，同时考虑到患者的病情、诊断的准确性和医疗资源的合理利用。
选择正确的主要诊断有助于患者的治疗和康复，并为医院的统计、医保和科研提供依据。
下面将针对出院主要诊断的选择原则进行详细分析并举例评析。
1.病情的严重程度：出院主要诊断应以患者目前所患疾病病情的严重程度为依据。
例如，对于心肌梗死和中风等危及生命的疾病，应将其作为主要诊断，以确保患者接受及时的治疗和监护。
2.确切的诊断：出院主要诊断应以医生的临床经验和各种医学检查结果为依据，选择确切的疾病名称作为主要诊断。
例如，对于急性阑尾炎患者，主要诊断应为急性阑尾炎，而不是腹痛或腹泻等症状。
3.主要症状或体征：出院主要诊断可以根据患者的主要症状或体征来选择，特别是对于一些症状复杂的患者。
例如，对于一个有发热、咳嗽和胸痛的患者，主要诊断可以为肺炎，以涵盖这些主要症状。
4.重要的并发症或合并症：出院主要诊断可以考虑患者的重要并发症或合并症。
例如，对于一个肺癌患者，如果其主要并发症是肺不张，那么可以选择肺不张作为主要诊断，以反映患者的肺功能状态。
5.手术或治疗的目的：如果患者接受了重要手术或治疗，出院主要诊断可以根据手术或治疗的主要目的来选择。
例如，对于一个接受股骨头置换术的患者，主要诊断可以为骨质疏松性股骨头坏死，而不是仅仅描述手术方法。
6.医疗资源的合理利用：出院主要诊断应该是能够体现患者病情实质的名称，并确保合理利用医疗资源。
例如，对于一个急性上呼吸道感染患者，如果临床症状明显轻微，不需要接受特殊治疗，那么可以将其作为主要诊断，而不是将其升级为肺炎。
综上所述，出院主要诊断的选择原则应该基于疾病的严重程度、确切的诊断、主要症状或体征、重要的并发症或合并症、手术或治疗的目的以及医疗资源的合理利用等因素。
只有根据科学的原则选择出院主要诊断，才能从根本上保证患者的治疗和康复，并为医院的各项工作提供正确的数据支持。
出院诊断及手术操作填报原则(郭)
出院诊断及手术操作填报原则出院诊断是指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
一、主要诊断填报原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。
（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1.本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。
2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。
没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（ G）、产次（ P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
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二、主要诊断选择原则
21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随 疾病
例：
临床诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC 主要诊断： 前置胎盘伴出血 其它诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血
例3
主要诊断 呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 其他诊断 混合性休克 右肺腺癌伴纵膈、锁骨上淋巴结、双肺转移 脑转移瘤？ 2型糖尿病 高钙血症 电解质紊乱 肾功能不全 全身多处褥疮 肺部感染 （死亡）
例4
主要诊断 急性胃肠炎 （？） 其他诊断 右下肺炎 急性胆囊炎 双肾结石 右肾多发囊肿 前列腺增生 心跳呼吸骤停 心肺复苏术后 急性循环障碍 全身衰竭 缺血缺氧性脑病 （消化内科转入ICU，死亡）
损伤诊断的优先顺序
颅内出血>颅内损伤>颅骨骨折>开放性/浅表性伤口
内部损伤>骨折>开放性/浅表性伤口
动脉损伤>神经损伤>肌腱损伤 骨折并仅伴有同一部位的开放性伤口者，把骨折作 为“主要情况”
注意下列例外
内部损伤并仅伴有浅表性损伤和/开放性伤口 者, 把内部损伤作为主要情况
颅骨和面骨骨折并伴有有关的颅内损伤者， 把颅内损伤作为主要情况 颅内出血并仅伴有头部其他损伤者，把颅内 出血作为主要情况
例5
主要诊断 上消化道出血：消化道肿瘤？ （？） 其他诊断 横结肠占位病变伴不全性肠梗阻 失血性贫血（重度） 吸入性肺炎 高血压病2级 极高危 电解质紊乱 胆管结石 前列腺增生 低蛋白血症 代谢性酸中毒 （消化内科，死亡）
卫生部消化内科临床路径
上消化道出血 肝硬化合并食管胃静脉曲张出血 十二指肠溃疡出血 胃溃疡合并出血（药物治疗）
例6
主要诊断 上消化道出血：消化性溃疡？ （？） 其他诊断 消化道肿瘤？ 慢性阻塞性肺疾病加重期 高尿酸血症 失血性贫血（极重度） 酸碱平衡紊乱 失血性休克 （消化内科，死亡）
例7
主要诊断 心源性晕厥（疾病编码：R55） （？） 其他诊断 快慢综合征 永久心脏起搏器安置术后 高血压病2级 极高危 高血压心脏损害 2型糖尿病 脑总动脉硬化 椎基底动脉供血不足 枕部皮下血肿 双颈总动脉斑块形成 肝血管瘤 胆囊结石 （心内科，出院）
主要诊断选择实例分析
例1
主要诊断 ： 左肱骨外科病理性骨折伴骨缺损 （？） 其他诊断： 左肱骨转移性肿瘤术后 右肺鳞癌脑、肝转移？ 肺部感染 2型糖尿病 高血压病3级 极高危 肥胖 脑出血后遗症期 重度骨质疏松腰4椎体压缩性骨折 …… （死亡）
例2
主要诊断： 头面部皮肤软组织伤 （？） 其他诊断 双肺肺炎 Ⅱ型呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 肺性脑病 慢性心功能不全 双侧胸腔积液 低血糖症 颈前、左腕皮肤裂伤 血小板减少症 混合性休克 （死亡）
4．27．5．1
采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10 与手术操 作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类 编码（★）
【Ｃ】 1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量 2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性 进行评价、指导，提高编码质量 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．编码员编码准确性不断提高 2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类 3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类
二、主要诊断选择原则
3、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，
异常发现，或者其它影响健康状态的因素 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主 要手术治疗的疾病相一致 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原 则2正确选择主要诊断 6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写， 而不应做为主要诊断
与病案首页填写要求
一、出院诊断
患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检 查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手 术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分 析得出的最终诊断 填写住院病案首页时要区分主要诊断和其他诊断 （并发症、伴随症）
并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起 的病症 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾 病，其但对本次医疗过程有一定影响
例8
主要诊断 高血压病3级极高危 高血压心脏损害 心房纤颤 慢性 心功能不全 心功 Ⅳ 级 （？） 其他诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 病态窦房节综合征 永久性心脏起搏器植入术后 慢性胃炎 睡眠障碍 脑动脉供血不足 双颈总动脉及颈内动脉斑块形成斑块形成 急性支气管炎 慢性肾功能不全 混合痔 （心内科，出院）
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应 视具体情况根据原则2正确选择主要诊断
二、主要诊断选择原则
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执 行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断 9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时， ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况不 能用做主要诊断 10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互 关联的情况（如疾病在同一个ICD-10-章节或明显 与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（参照 原则2）每一个都可能做为主要诊断
二、主要诊断选择原则
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或 提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合 主要诊断标准,其它的编码指南无法提供参考时, （参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断 12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊 断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊 断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主 要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的， 每一个诊断均可做为主要诊断 13、当有对比诊断后的临床症状时,优先选择临床症 状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码
评审结果表达的方式
一~六章基本标准
A
评 审 要 求 与 结 果 优 秀
达标率≥20% (≥20%) ★ 完全达到 有持续改进 与措施落实
B
良 好
达标率 ≥60% (≥70%) ★ 一般水平 之上
C
合 格
达标率 ≥90% (100%) ★ 一般水平
D
不合格
一般水平 以下
有监管和检 能有效执行 有制度、规 查结果 章和流程
有机磷农药中毒 因与人吵架后服农药自杀
诊断书写基本要求
诊断名称应尽可能完整、详尽、规范化
如为缩写或以外国人名、地名命名的诊断 名称应附有其英文名称以便于查找编码
每行只能填写一个独立的诊断 如为死亡病例，临死的方式（呼吸循环衰 竭、全身衰竭、多脏器衰竭等 ）不能填 写在主要诊断栏
主要诊断选择原则
二、主要诊断选择原则
14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时, 该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必 要的特性，需要另编码指定的并发症
T80-T88 手术和操作的并发症，不可归类于他处者
例：
切口脂肪液化（T81.4132） 胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）
主要诊断选择实例
1.肾多发结石 N20.0 2.输尿管上段结石 N20.1 3.肾盂积水 N13.3 选择：肾盂积水伴有肾和输尿管结石梗阻 N13.2
主要诊断选择实例
1.胸壁穿刺伤
2.血气胸
S21.1
S27.2
3.第3、4肋骨骨折
S22.40
选择：创伤性血气胸S27.2为主要诊断
必须使用细目（0和1）区分开放性和闭合 性骨折，如果没有特指是开放性骨折，则 假定为闭合性骨折
主要诊断选择实例
1.老年性慢性支气管炎 J42 2.支气管哮喘 J45.9 3.肺心病 I27.9 选择：肺心病I27.9为主要诊断
主要诊断选择实例
1.上消化道出血 K92.2 2.乙肝后肝硬化 K74.6 3.门静脉高压症 K76.6 4.食道静脉曲张破裂 I85 选择：肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血 K74.6+ I98.3* 为主要诊断
考察方法
C级
查阅：编码员《编码技能水平考试合格证书》 查阅：病案科的疾病分类与手术操作分类编码方面的培训 计划、教材、培训与考核记录
B级
查阅：病案科为临床提供技术支持的记录，培训效果追踪 评价的记录 查阅：病案科对疾病分类编码员的评价、指导与绩效考核 记录
查阅：数据显示编码员的编码准确性不断提高 访谈：临床医师对疾病分类与手术操作分类的熟悉程度， 如何获取技术支持。 实地访视：病案管理信息系统的编码模块
二、主要诊断选择原则
22、肿瘤： ⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊 断 ⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗 或化疗即为主要诊断 ⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发部位或 继发部位),并做术前或/和术后放疗或化疗时，以 恶性肿瘤为主要诊断
二、主要诊断选择原则
⑷即使患者做了放疗或化疗,但是住院的目的是为 了确定肿瘤范围、恶性程度，或是为了进行某 些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原 发（或继发）部位的恶性肿瘤 ⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发 肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主 要诊断 ⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造 成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊 断，恶性肿瘤做为其他诊断首选
出院主要诊断的选择原则 与实例评析