出院主要诊断的选择原则与实例评析
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为 主要诊断 19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断 20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其 它诊断（如果有药物滥用或药物依赖的诊断， 应写入其它诊断）
二、主要诊断选择原则
21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随 疾病
例：
临床诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC 主要诊断： 前置胎盘伴出血 其它诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血
二、主要诊断选择原则
14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时, 该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必 要的特性，需要另编码指定的并发症
T80-T88 手术和操作的并发症，不可归类于他处者
例：
切口脂肪液化（T81.4132） 胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）
考察方法
C级
查阅：编码员《编码技能水平考试合格证书》 查阅：病案科的疾病分类与手术操作分类编码方面的培训 计划、教材、培训与考核记录
B级
查阅：病案科为临床提供技术支持的记录，培训效果追踪 评价的记录 查阅：病案科对疾病分类编码员的评价、指导与绩效考核 记录
查阅：数据显示编码员的编码准确性不断提高 访谈：临床医师对疾病分类与手术操作分类的熟悉程度， 如何获取技术支持。 实地访视：病案管理信息系统的编码模块
有机磷农药中毒 因与人吵架后服农药自杀
诊断书写基本要求
诊断名称应尽可能完整、详尽、规范化
如为缩写或以外国人名、地名命名的诊断 名称应附有其英文名称以便于查找编码
每行只能填写一个独立的诊断 如为死亡病例，临死的方式（呼吸循环衰 竭、全身衰竭、多脏器衰竭等 ）不能填 写在主要诊断栏
主要诊断选择原则
二、主要诊断选择原则
17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同 一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主 要诊断：
⑴如果因并发症入院，则并发症为主要诊断 ⑵如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为 主要诊断 ⑶如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因, 这个另外原因为主要诊断
二、主要诊断选择原则
例8
主要诊断 高血压病3级极高危 高血压心脏损害 心房纤颤 慢性 心功能不全 心功 Ⅳ 级 （？） 其他诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 病态窦房节综合征 永久性心脏起搏器植入术后 慢性胃炎 睡眠障碍 脑动脉供血不足 双颈总动脉及颈内动脉斑块形成斑块形成 急性支气管炎 慢性肾功能不全 混合痔 （心内科，出院）
4．27．5．1
采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10 与手术操 作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类 编码（★）
【Ｃ】 1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量 2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性 进行评价、指导，提高编码质量 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．编码员编码准确性不断提高 2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类 3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类
二、主要诊断选择原则
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或 提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合 主要诊断标准,其它的编码指南无法提供参考时, （参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断 12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊 断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊 断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主 要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的， 每一个诊断均可做为主要诊断 13、当有对比诊断后的临床症状时,优先选择临床症 状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码
损伤诊断的优先顺序
颅内出血>颅内损伤>颅骨骨折>开放性/浅表性伤口
内部损伤>骨折>开放性/浅表性伤口
动脉损伤>神经损伤>肌腱损伤 骨折并仅伴有同一部位的开放性伤口者，把骨折作 为“主要情况”
注意下列例外
内部损伤并仅伴有浅表性损伤和/开放性伤口 者, 把内部损伤作为主要情况
颅骨和面骨骨折并伴有有关的颅内损伤者， 把颅内损伤作为主要情况 颅内出血并仅伴有头部其他损伤者，把颅内 出血作为主要情况
与病案首页填写要求
一、出院诊断
患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检 查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手 术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分 析得出的最终诊断 填写住院病案首页时要区分主要诊断和其他诊断 （并发症、伴随症）
并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起 的病症 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾 病，其但对本次医疗过程有一定影响
主要诊断选择实例
1.高血压病III级 I10 2.高血压心脏病 I11.9 3.心功能3级 I50.9 4.高血压性肾病 I12.9 5.肾功能衰竭 N18.9 选择：高血压心脏病和肾脏病伴心力衰竭 和肾衰竭I13.2为主要诊断 原则：有合并编码
主要诊断选择实例
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.1 2.急性前壁侧面心肌梗死 I21.0 选择: 急性前壁侧面心肌梗死I21.0为主 要诊断 原则：特异性
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应 视具体情况根据原则2正确选择主要诊断
二、主要诊断选择原则
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执 行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断 9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时， ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况不 能用做主要诊断 10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互 关联的情况（如疾病在同一个ICD-10-章节或明显 与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（参照 原则2）每一个都可能做为主要诊断
二、主要诊断选择原则
3、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，
异常发现，或者其它影响健康状态的因素 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主 要手术治疗的疾病相一致 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原 则2正确选择主要诊断 6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写， 而不应做为主要诊断
二、主要诊断选择原则
1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住
院就医主要原因的疾病（或健康状况）
注：患者一次住院只能有一个主要诊断
二、主要诊断选择原则
2、主要诊断： ⑴患者健康危害最大 ⑵消耗医疗资源最多 ⑶影响住院时间最长
顺序 ：
先主要，后次要 先严重，后轻微 先本科，后别科 先病因，后症状 先临床表现，后外部原因
A级
疾病诊断填写的基本内容
医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤
病因＋病理(性质)＋部位＋临床表现＋伴随情况
如：急性化脓性阑尾炎伴有穿孔 激素合成障碍性甲状腺肿 肌阵挛性小脑协调障碍
肩周炎
腹痛；发热 胸膜炎；结核性胸膜炎
肠病毒性脑脊髓炎
肺泡细胞癌 日晒性皮炎
损伤中毒填写的基本内容
部位＋损伤中毒的临床表现 造成损伤中毒的外部原因 如： 颅脑损伤，颅骨骨折 因在道路行走时意外被卡车撞倒
评审结果表达的方式
一~六章基Baidu Nhomakorabea标准
A
评 审 要 求 与 结 果 优 秀
达标率≥20% (≥20%) ★ 完全达到 有持续改进 与措施落实
B
良 好
达标率 ≥60% (≥70%) ★ 一般水平 之上
C
合 格
达标率 ≥90% (100%) ★ 一般水平
D
不合格
一般水平 以下
有监管和检 能有效执行 有制度、规 查结果 章和流程
例6
主要诊断 上消化道出血：消化性溃疡？ （？） 其他诊断 消化道肿瘤？ 慢性阻塞性肺疾病加重期 高尿酸血症 失血性贫血（极重度） 酸碱平衡紊乱 失血性休克 （消化内科，死亡）
例7
主要诊断 心源性晕厥（疾病编码：R55） （？） 其他诊断 快慢综合征 永久心脏起搏器安置术后 高血压病2级 极高危 高血压心脏损害 2型糖尿病 脑总动脉硬化 椎基底动脉供血不足 枕部皮下血肿 双颈总动脉斑块形成 肝血管瘤 胆囊结石 （心内科，出院）
主要诊断选择实例
1.老年性慢性支气管炎 J42 2.支气管哮喘 J45.9 3.肺心病 I27.9 选择：肺心病I27.9为主要诊断
主要诊断选择实例
1.上消化道出血 K92.2 2.乙肝后肝硬化 K74.6 3.门静脉高压症 K76.6 4.食道静脉曲张破裂 I85 选择：肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血 K74.6+ I98.3* 为主要诊断
例3
主要诊断 呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 其他诊断 混合性休克 右肺腺癌伴纵膈、锁骨上淋巴结、双肺转移 脑转移瘤？ 2型糖尿病 高钙血症 电解质紊乱 肾功能不全 全身多处褥疮 肺部感染 （死亡）
例4
主要诊断 急性胃肠炎 （？） 其他诊断 右下肺炎 急性胆囊炎 双肾结石 右肾多发囊肿 前列腺增生 心跳呼吸骤停 心肺复苏术后 急性循环障碍 全身衰竭 缺血缺氧性脑病 （消化内科转入ICU，死亡）
二、主要诊断选择原则
15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断， 则按照确定的诊断编码。这是基于病情的诊断 性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初 的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似
二、主要诊断选择原则
16、从留观室入院 ⑴留观后入院 当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此 入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观 的医疗问题 ⑵从术后观察室入院 当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或 并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义 填写主要诊断
二、主要诊断选择原则
22、肿瘤： ⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊 断 ⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗 或化疗即为主要诊断 ⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发部位或 继发部位),并做术前或/和术后放疗或化疗时，以 恶性肿瘤为主要诊断
二、主要诊断选择原则
⑷即使患者做了放疗或化疗,但是住院的目的是为 了确定肿瘤范围、恶性程度，或是为了进行某 些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原 发（或继发）部位的恶性肿瘤 ⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发 肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主 要诊断 ⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造 成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊 断，恶性肿瘤做为其他诊断首选
主要诊断选择实例分析
例1
主要诊断 ： 左肱骨外科病理性骨折伴骨缺损 （？） 其他诊断： 左肱骨转移性肿瘤术后 右肺鳞癌脑、肝转移？ 肺部感染 2型糖尿病 高血压病3级 极高危 肥胖 脑出血后遗症期 重度骨质疏松腰4椎体压缩性骨折 …… （死亡）
例2
主要诊断： 头面部皮肤软组织伤 （？） 其他诊断 双肺肺炎 Ⅱ型呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 肺性脑病 慢性心功能不全 双侧胸腔积液 低血糖症 颈前、左腕皮肤裂伤 血小板减少症 混合性休克 （死亡）
例5
主要诊断 上消化道出血：消化道肿瘤？ （？） 其他诊断 横结肠占位病变伴不全性肠梗阻 失血性贫血（重度） 吸入性肺炎 高血压病2级 极高危 电解质紊乱 胆管结石 前列腺增生 低蛋白血症 代谢性酸中毒 （消化内科，死亡）
卫生部消化内科临床路径
上消化道出血 肝硬化合并食管胃静脉曲张出血 十二指肠溃疡出血 胃溃疡合并出血（药物治疗）
主要诊断选择实例
1.肾多发结石 N20.0 2.输尿管上段结石 N20.1 3.肾盂积水 N13.3 选择：肾盂积水伴有肾和输尿管结石梗阻 N13.2
主要诊断选择实例
1.胸壁穿刺伤
2.血气胸
S21.1
S27.2
3.第3、4肋骨骨折
S22.40
选择：创伤性血气胸S27.2为主要诊断
必须使用细目（0和1）区分开放性和闭合 性骨折，如果没有特指是开放性骨折，则 假定为闭合性骨折
出院主要诊断的选择原则 与实例评析
杨建南
成都大学附属医院
Affiliated Hospital of Chengdu University
卫生部 2011年版综合医院评审标准
7章73节，设置378条标准和监测指标
1~6章共67节342条636款标准，用于实地 评审和自我评价与改进 带“★”为核心条款，共48 项 核心条款：最基本、最常用、最易做到、 必须做好的标准条款
二、主要诊断选择原则
21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随 疾病
例：
临床诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC 主要诊断： 前置胎盘伴出血 其它诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血
二、主要诊断选择原则
14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时, 该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必 要的特性，需要另编码指定的并发症
T80-T88 手术和操作的并发症，不可归类于他处者
例：
切口脂肪液化（T81.4132） 胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）
考察方法
C级
查阅：编码员《编码技能水平考试合格证书》 查阅：病案科的疾病分类与手术操作分类编码方面的培训 计划、教材、培训与考核记录
B级
查阅：病案科为临床提供技术支持的记录，培训效果追踪 评价的记录 查阅：病案科对疾病分类编码员的评价、指导与绩效考核 记录
查阅：数据显示编码员的编码准确性不断提高 访谈：临床医师对疾病分类与手术操作分类的熟悉程度， 如何获取技术支持。 实地访视：病案管理信息系统的编码模块
有机磷农药中毒 因与人吵架后服农药自杀
诊断书写基本要求
诊断名称应尽可能完整、详尽、规范化
如为缩写或以外国人名、地名命名的诊断 名称应附有其英文名称以便于查找编码
每行只能填写一个独立的诊断 如为死亡病例，临死的方式（呼吸循环衰 竭、全身衰竭、多脏器衰竭等 ）不能填 写在主要诊断栏
主要诊断选择原则
二、主要诊断选择原则
17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同 一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主 要诊断：
⑴如果因并发症入院，则并发症为主要诊断 ⑵如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为 主要诊断 ⑶如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因, 这个另外原因为主要诊断
二、主要诊断选择原则
例8
主要诊断 高血压病3级极高危 高血压心脏损害 心房纤颤 慢性 心功能不全 心功 Ⅳ 级 （？） 其他诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 病态窦房节综合征 永久性心脏起搏器植入术后 慢性胃炎 睡眠障碍 脑动脉供血不足 双颈总动脉及颈内动脉斑块形成斑块形成 急性支气管炎 慢性肾功能不全 混合痔 （心内科，出院）
4．27．5．1
采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10 与手术操 作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类 编码（★）
【Ｃ】 1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量 2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性 进行评价、指导，提高编码质量 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．编码员编码准确性不断提高 2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类 3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类
二、主要诊断选择原则
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或 提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合 主要诊断标准,其它的编码指南无法提供参考时, （参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断 12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊 断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊 断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主 要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的， 每一个诊断均可做为主要诊断 13、当有对比诊断后的临床症状时,优先选择临床症 状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码
损伤诊断的优先顺序
颅内出血>颅内损伤>颅骨骨折>开放性/浅表性伤口
内部损伤>骨折>开放性/浅表性伤口
动脉损伤>神经损伤>肌腱损伤 骨折并仅伴有同一部位的开放性伤口者，把骨折作 为“主要情况”
注意下列例外
内部损伤并仅伴有浅表性损伤和/开放性伤口 者, 把内部损伤作为主要情况
颅骨和面骨骨折并伴有有关的颅内损伤者， 把颅内损伤作为主要情况 颅内出血并仅伴有头部其他损伤者，把颅内 出血作为主要情况
与病案首页填写要求
一、出院诊断
患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检 查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手 术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分 析得出的最终诊断 填写住院病案首页时要区分主要诊断和其他诊断 （并发症、伴随症）
并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起 的病症 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾 病，其但对本次医疗过程有一定影响
主要诊断选择实例
1.高血压病III级 I10 2.高血压心脏病 I11.9 3.心功能3级 I50.9 4.高血压性肾病 I12.9 5.肾功能衰竭 N18.9 选择：高血压心脏病和肾脏病伴心力衰竭 和肾衰竭I13.2为主要诊断 原则：有合并编码
主要诊断选择实例
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.1 2.急性前壁侧面心肌梗死 I21.0 选择: 急性前壁侧面心肌梗死I21.0为主 要诊断 原则：特异性
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应 视具体情况根据原则2正确选择主要诊断
二、主要诊断选择原则
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执 行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断 9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时， ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况不 能用做主要诊断 10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互 关联的情况（如疾病在同一个ICD-10-章节或明显 与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（参照 原则2）每一个都可能做为主要诊断
二、主要诊断选择原则
3、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，
异常发现，或者其它影响健康状态的因素 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主 要手术治疗的疾病相一致 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原 则2正确选择主要诊断 6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写， 而不应做为主要诊断
二、主要诊断选择原则
1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住
院就医主要原因的疾病（或健康状况）
注：患者一次住院只能有一个主要诊断
二、主要诊断选择原则
2、主要诊断： ⑴患者健康危害最大 ⑵消耗医疗资源最多 ⑶影响住院时间最长
顺序 ：
先主要，后次要 先严重，后轻微 先本科，后别科 先病因，后症状 先临床表现，后外部原因
A级
疾病诊断填写的基本内容
医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤
病因＋病理(性质)＋部位＋临床表现＋伴随情况
如：急性化脓性阑尾炎伴有穿孔 激素合成障碍性甲状腺肿 肌阵挛性小脑协调障碍
肩周炎
腹痛；发热 胸膜炎；结核性胸膜炎
肠病毒性脑脊髓炎
肺泡细胞癌 日晒性皮炎
损伤中毒填写的基本内容
部位＋损伤中毒的临床表现 造成损伤中毒的外部原因 如： 颅脑损伤，颅骨骨折 因在道路行走时意外被卡车撞倒
评审结果表达的方式
一~六章基Baidu Nhomakorabea标准
A
评 审 要 求 与 结 果 优 秀
达标率≥20% (≥20%) ★ 完全达到 有持续改进 与措施落实
B
良 好
达标率 ≥60% (≥70%) ★ 一般水平 之上
C
合 格
达标率 ≥90% (100%) ★ 一般水平
D
不合格
一般水平 以下
有监管和检 能有效执行 有制度、规 查结果 章和流程
例6
主要诊断 上消化道出血：消化性溃疡？ （？） 其他诊断 消化道肿瘤？ 慢性阻塞性肺疾病加重期 高尿酸血症 失血性贫血（极重度） 酸碱平衡紊乱 失血性休克 （消化内科，死亡）
例7
主要诊断 心源性晕厥（疾病编码：R55） （？） 其他诊断 快慢综合征 永久心脏起搏器安置术后 高血压病2级 极高危 高血压心脏损害 2型糖尿病 脑总动脉硬化 椎基底动脉供血不足 枕部皮下血肿 双颈总动脉斑块形成 肝血管瘤 胆囊结石 （心内科，出院）
主要诊断选择实例
1.老年性慢性支气管炎 J42 2.支气管哮喘 J45.9 3.肺心病 I27.9 选择：肺心病I27.9为主要诊断
主要诊断选择实例
1.上消化道出血 K92.2 2.乙肝后肝硬化 K74.6 3.门静脉高压症 K76.6 4.食道静脉曲张破裂 I85 选择：肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血 K74.6+ I98.3* 为主要诊断
例3
主要诊断 呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 其他诊断 混合性休克 右肺腺癌伴纵膈、锁骨上淋巴结、双肺转移 脑转移瘤？ 2型糖尿病 高钙血症 电解质紊乱 肾功能不全 全身多处褥疮 肺部感染 （死亡）
例4
主要诊断 急性胃肠炎 （？） 其他诊断 右下肺炎 急性胆囊炎 双肾结石 右肾多发囊肿 前列腺增生 心跳呼吸骤停 心肺复苏术后 急性循环障碍 全身衰竭 缺血缺氧性脑病 （消化内科转入ICU，死亡）
二、主要诊断选择原则
15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断， 则按照确定的诊断编码。这是基于病情的诊断 性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初 的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似
二、主要诊断选择原则
16、从留观室入院 ⑴留观后入院 当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此 入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观 的医疗问题 ⑵从术后观察室入院 当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或 并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义 填写主要诊断
二、主要诊断选择原则
22、肿瘤： ⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊 断 ⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗 或化疗即为主要诊断 ⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发部位或 继发部位),并做术前或/和术后放疗或化疗时，以 恶性肿瘤为主要诊断
二、主要诊断选择原则
⑷即使患者做了放疗或化疗,但是住院的目的是为 了确定肿瘤范围、恶性程度，或是为了进行某 些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原 发（或继发）部位的恶性肿瘤 ⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发 肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主 要诊断 ⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造 成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊 断，恶性肿瘤做为其他诊断首选
主要诊断选择实例分析
例1
主要诊断 ： 左肱骨外科病理性骨折伴骨缺损 （？） 其他诊断： 左肱骨转移性肿瘤术后 右肺鳞癌脑、肝转移？ 肺部感染 2型糖尿病 高血压病3级 极高危 肥胖 脑出血后遗症期 重度骨质疏松腰4椎体压缩性骨折 …… （死亡）
例2
主要诊断： 头面部皮肤软组织伤 （？） 其他诊断 双肺肺炎 Ⅱ型呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 肺性脑病 慢性心功能不全 双侧胸腔积液 低血糖症 颈前、左腕皮肤裂伤 血小板减少症 混合性休克 （死亡）
例5
主要诊断 上消化道出血：消化道肿瘤？ （？） 其他诊断 横结肠占位病变伴不全性肠梗阻 失血性贫血（重度） 吸入性肺炎 高血压病2级 极高危 电解质紊乱 胆管结石 前列腺增生 低蛋白血症 代谢性酸中毒 （消化内科，死亡）
卫生部消化内科临床路径
上消化道出血 肝硬化合并食管胃静脉曲张出血 十二指肠溃疡出血 胃溃疡合并出血（药物治疗）
主要诊断选择实例
1.肾多发结石 N20.0 2.输尿管上段结石 N20.1 3.肾盂积水 N13.3 选择：肾盂积水伴有肾和输尿管结石梗阻 N13.2
主要诊断选择实例
1.胸壁穿刺伤
2.血气胸
S21.1
S27.2
3.第3、4肋骨骨折
S22.40
选择：创伤性血气胸S27.2为主要诊断
必须使用细目（0和1）区分开放性和闭合 性骨折，如果没有特指是开放性骨折，则 假定为闭合性骨折
出院主要诊断的选择原则 与实例评析
杨建南
成都大学附属医院
Affiliated Hospital of Chengdu University
卫生部 2011年版综合医院评审标准
7章73节，设置378条标准和监测指标
1~6章共67节342条636款标准，用于实地 评审和自我评价与改进 带“★”为核心条款，共48 项 核心条款：最基本、最常用、最易做到、 必须做好的标准条款