重症急性胰腺炎完整版
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２、 60年代， Watts等人对 2例出血坏死 性胰腺炎作了全胰腺切除而得到痊愈． 治疗转至外科。
张圣道， 重症急性胰腺炎治疗的发展，中国普外基础与临床杂
青岛万杰医院
问题一：手术与非手术
? 对重症胰腺炎手术的认识： ?70年代后期~80年代
认为死因胰腺坏死．手术主张“愈早愈 彻底” 手术范围大，手术次数增多，手 术时间提前。但死亡率居高不下，在 40% 左右。
青岛万杰医院
ACS引起相应病理改变
? 3．肾脏功能紊乱：ACS导致肾脏功能紊 乱，主要表现为少尿、无尿和氮质血症 ，其特点是补充血容量和应用利尿剂无 明显效果，而腹部减压能明显增加尿量 ，改善肾功能 。
1、 2001 年第 2届中国消化疾病学术周学术大会
青岛万杰医院
手术与非手术
2、攻下逐水法 ?甘遂的应用：
70年代以来，开始应用，甘遂1g,2-3次 ，保 持大便2-3次/天
吕新生，甘遂治疗重症急性胰腺炎，中国普通外科杂志， 2004
手术与非手术 青岛万杰医院
3、益活清下法(益气养阴、活血化瘀、清热 解毒、通里攻下)
灾难中最可怕的一种”
青岛万杰医院
过去的二十年， 可怕的死亡率
死亡率20%～90% 降至 20%～70%
Ba感nk染S性, J坏c死lin3g0s%tro,无en菌ter性olo坏gy死21020%2,volume35(1):50 ～ 单一器官衰竭者为3%(0～8%),
60多系统器官衰竭者为47%(28%～69%)。
?生脉针+丹参针+柴芩承气汤
黄宗文等 .早期应用柴芩承气汤治疗重症急性胰腺炎临床疗效分析，成都中医药大学学报， 2003
手术与非手术 青岛万杰医院
4、清胰通腑泄热消胀法 ?重用甘遂末，1.5-3g/d,保持腹泄状态(3-5
次/天)为度,急性期及感染期应用。 ?大承气汤去芒硝加莱菔子30，大腹皮30
脓肿切开引流术。 ２、个体化治疗方案的深入和不断完善综合治疗体系， ICU 支持，尽可能延缓至后期手术，使感染病变局限 ，包裹，达到一次引流痊愈的目的。 3、治疗率：非手术治疗95％左右；手术已达到85％ 左 右
张圣道， 重症急性胰腺炎的治疗时机与疗程问题，中华外科杂
Hale Waihona Puke Baidu岛万杰医院
问题一：手术与非手术
问题一：手术与非手术 青岛万杰医院
?80年代末~90年代初 ?个体化治疗方案”的提出，双轨制治疗
方案。 认识到死因胰腺坏死感染，对胰腺坏死未 感染的病例应作非手术治疗。 “非手术治疗成功率85% 以上，Bradley 报道无菌坏死非手术治疗100% 成功。
青岛万杰医院
问题一：手术与非手术
? 90年代 ? １、规则性胰腺切除改为坏死组织清除、灌洗引流及
?I级，为无重要器官功能障碍者；
?Ⅱ级，伴有一个或多个重要器官功能障 碍者。
病因
青岛万杰医院
1、胆源性胰腺炎（胆道梗阻，无胆道梗阻 者）
2、高血脂、高血钙 3、酒精性胰腺炎 4、其他病因：创伤性
重症急性胰腺炎的两大重青岛要万杰标医院 志
? 胰腺坏死 ? 器官衰竭 第2～3天时,增强CT 能可靠的区别
? ACS是重症急性胰腺炎的重要合并征及死 亡原因之一
“重症急性胰腺炎诊治指南”
青岛万杰医院
ACS引起相应病理改变
? 1．心血管功能紊乱：腹内压增高可引起心输 出量减少，这是由于下腔静脉和门静脉直接受 压，同时胸腔压力增加导致上下腔静脉血流进 一步减少所致。
青岛万杰医院
ACS引起相应病理改变
? 2．肺功能紊乱：呼吸衰竭是ACS的典型 表现，其特征是高通气阻力、低氧血症 和高碳酸血症。产生原因是腹内压增高 引起的膈肌上抬，使胸腔内压升高，肺 实质被压缩，肺容积减小。
近十年，主要争论手术指征及手术方式的 把握：
? 过分强调手术只要有坏死、血性腹水就 手术？
? 过分强调非手术治疗，使一些应当手术 的病人失去手术治疗的机会！
手术指征：
青岛万杰医院
? 手术主要针对： 急性反应期：
除了病因明确胆源性胰腺炎、胆道存在梗 阻者 ，其它早期（72小时内）出现脏器功能严重障碍， ICU 支持治疗难以纠正，有手术指征。 感染期：
灌肠 ?吴茱萸250g加粗盐烫敷腹部。 ?针刺：中脘、下脘、水分、上风湿点（
双侧）、气海、关元、天枢（双侧）
青岛万杰医院
SAP问题二：腹腔间隔室综合征
? 腔内压(Intra-abdominal Pressure,IAP) ≥25 cmHz0时 ,就可能引 发脏器功能障碍,出现腹腔间隔室综合征 (Abdominal Compartment Syndrome,ACS)
青岛万杰医院
重症急性胰腺炎诊疗若干问题
青岛万杰医院
急性胰腺炎(水肿型)
重症急性胰腺炎
重症急性胰腺炎(severe acu青t岛e万杰医院
pancreatitis, SAP)概况
– 1889年Fitz首先对SAP的临床及病理学特征作了简明 的阐述
– 1901年Opie 首先描述了胆源性胰腺炎的病理机制 – 1925年Moynihan将SAP描述成“所有腹腔脏器有关的
美国急性胰腺炎临床指南
治疗
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包括： ? 抗休克治疗，维持水、电解质平衡 ； ? 生长抑素的应用； ? 预防性抗生素应用； ? 镇静、解痉、止痛处理 ；； ? 营养支持（肠外营养支持或肠内营养） ? 应用中药治疗
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内科还是外科医治好？
１、1938年．Nordmann在德国外科大会上 认为外科手术对重症急性胰腺炎有害无 益，全面 的内科保守治疗的时代的开始 。
不断扩大的胰腺坏死并急性弥漫性腹膜炎，腹腔筋 膜室综合症、胰腺脓肿。
恢复期：胰周积液，假性囊肿等有残余腔者手术引流 。
青岛万杰医院
SAP问题一：手术与非手术
? 非手术，尤其中西医结合治疗得到认可 ：
1、通里攻下法： 大黄为主药的复方汤剂作为中西医结合 治疗重症急性胰腺炎的规范化治疗措施 之一
?代表：清胰汤I号
美国急性胰腺炎临床指南
诊断:
青岛万杰医院
? 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 ，且具下列之一者：
?局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺 脓肿)；
?器官衰竭； ?Ranson评分 ≥ 3； ?APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8； ?CT分级为D、E。
分级
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? 中华医学会外科学会胰腺学组 将 SAP分 为两级：
张圣道， 重症急性胰腺炎治疗的发展，中国普外基础与临床杂
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问题一：手术与非手术
? 对重症胰腺炎手术的认识： ?70年代后期~80年代
认为死因胰腺坏死．手术主张“愈早愈 彻底” 手术范围大，手术次数增多，手 术时间提前。但死亡率居高不下，在 40% 左右。
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? 3．肾脏功能紊乱：ACS导致肾脏功能紊 乱，主要表现为少尿、无尿和氮质血症 ，其特点是补充血容量和应用利尿剂无 明显效果，而腹部减压能明显增加尿量 ，改善肾功能 。
1、 2001 年第 2届中国消化疾病学术周学术大会
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手术与非手术
2、攻下逐水法 ?甘遂的应用：
70年代以来，开始应用，甘遂1g,2-3次 ，保 持大便2-3次/天
吕新生，甘遂治疗重症急性胰腺炎，中国普通外科杂志， 2004
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3、益活清下法(益气养阴、活血化瘀、清热 解毒、通里攻下)
灾难中最可怕的一种”
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过去的二十年， 可怕的死亡率
死亡率20%～90% 降至 20%～70%
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60多系统器官衰竭者为47%(28%～69%)。
?生脉针+丹参针+柴芩承气汤
黄宗文等 .早期应用柴芩承气汤治疗重症急性胰腺炎临床疗效分析，成都中医药大学学报， 2003
手术与非手术 青岛万杰医院
4、清胰通腑泄热消胀法 ?重用甘遂末，1.5-3g/d,保持腹泄状态(3-5
次/天)为度,急性期及感染期应用。 ?大承气汤去芒硝加莱菔子30，大腹皮30
脓肿切开引流术。 ２、个体化治疗方案的深入和不断完善综合治疗体系， ICU 支持，尽可能延缓至后期手术，使感染病变局限 ，包裹，达到一次引流痊愈的目的。 3、治疗率：非手术治疗95％左右；手术已达到85％ 左 右
张圣道， 重症急性胰腺炎的治疗时机与疗程问题，中华外科杂
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问题一：手术与非手术
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?80年代末~90年代初 ?个体化治疗方案”的提出，双轨制治疗
方案。 认识到死因胰腺坏死感染，对胰腺坏死未 感染的病例应作非手术治疗。 “非手术治疗成功率85% 以上，Bradley 报道无菌坏死非手术治疗100% 成功。
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问题一：手术与非手术
? 90年代 ? １、规则性胰腺切除改为坏死组织清除、灌洗引流及
?I级，为无重要器官功能障碍者；
?Ⅱ级，伴有一个或多个重要器官功能障 碍者。
病因
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1、胆源性胰腺炎（胆道梗阻，无胆道梗阻 者）
2、高血脂、高血钙 3、酒精性胰腺炎 4、其他病因：创伤性
重症急性胰腺炎的两大重青岛要万杰标医院 志
? 胰腺坏死 ? 器官衰竭 第2～3天时,增强CT 能可靠的区别
? ACS是重症急性胰腺炎的重要合并征及死 亡原因之一
“重症急性胰腺炎诊治指南”
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ACS引起相应病理改变
? 1．心血管功能紊乱：腹内压增高可引起心输 出量减少，这是由于下腔静脉和门静脉直接受 压，同时胸腔压力增加导致上下腔静脉血流进 一步减少所致。
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近十年，主要争论手术指征及手术方式的 把握：
? 过分强调手术只要有坏死、血性腹水就 手术？
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手术指征：
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? 手术主要针对： 急性反应期：
除了病因明确胆源性胰腺炎、胆道存在梗 阻者 ，其它早期（72小时内）出现脏器功能严重障碍， ICU 支持治疗难以纠正，有手术指征。 感染期：
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? 腔内压(Intra-abdominal Pressure,IAP) ≥25 cmHz0时 ,就可能引 发脏器功能障碍,出现腹腔间隔室综合征 (Abdominal Compartment Syndrome,ACS)
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重症急性胰腺炎诊疗若干问题
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急性胰腺炎(水肿型)
重症急性胰腺炎
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– 1889年Fitz首先对SAP的临床及病理学特征作了简明 的阐述
– 1901年Opie 首先描述了胆源性胰腺炎的病理机制 – 1925年Moynihan将SAP描述成“所有腹腔脏器有关的
美国急性胰腺炎临床指南
治疗
青岛万杰医院
包括： ? 抗休克治疗，维持水、电解质平衡 ； ? 生长抑素的应用； ? 预防性抗生素应用； ? 镇静、解痉、止痛处理 ；； ? 营养支持（肠外营养支持或肠内营养） ? 应用中药治疗
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内科还是外科医治好？
１、1938年．Nordmann在德国外科大会上 认为外科手术对重症急性胰腺炎有害无 益，全面 的内科保守治疗的时代的开始 。
不断扩大的胰腺坏死并急性弥漫性腹膜炎，腹腔筋 膜室综合症、胰腺脓肿。
恢复期：胰周积液，假性囊肿等有残余腔者手术引流 。
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SAP问题一：手术与非手术
? 非手术，尤其中西医结合治疗得到认可 ：
1、通里攻下法： 大黄为主药的复方汤剂作为中西医结合 治疗重症急性胰腺炎的规范化治疗措施 之一
?代表：清胰汤I号
美国急性胰腺炎临床指南
诊断:
青岛万杰医院
? 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 ，且具下列之一者：
?局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺 脓肿)；
?器官衰竭； ?Ranson评分 ≥ 3； ?APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8； ?CT分级为D、E。
分级
青岛万杰医院
? 中华医学会外科学会胰腺学组 将 SAP分 为两级：