合理选择肠内营养配方

3. 急性呼吸衰竭
对于急性呼吸衰竭伴有二氧化碳潴留，如AECOPD患者的营养问题，以往的理论认为，碳水化合物可使 氧耗过程中的CO2量增高，因此临床对严重通气障碍患者采用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物为主的配方 为主，旨在减轻通气负担。高能量配方早期的研究也显示，脂肪和糖的含量对伴有高碳酸血症的急性呼 吸衰竭患者可产生负面影响，认为改变或降低高糖配方可有助于降低 CO2 的产生。但现有的研究证据提 示，以往高碳酸血症患者使用高脂低碳水化合物配方（特殊呼吸衰竭配方）以降低呼吸商的机制是错误 的。
02 ICU 特殊病症与制剂选择
1. EEN（早期肠内营养）
由于重症患者的基础疾病、胃肠道的损伤程度与功能状态、疾病严重性及代谢均存在较大差异性和复杂性，究竟哪 些患者适合 EEN，哪些患者可从 EEN 中获取最大收益来改善预后，而哪些患者不适合 EEN，关键在于对病情的准 确把握和营养风险的个体化评估。选择 EN 制剂前应考虑的因素包括： （1）年龄；（2）患者基础疾病和现有疾病状况（肝、肾、呼吸、心脏、代谢等）；（3）胃肠道功能及耐受性； （4）脂肪吸收状况；（5）体液丢失状态等。临床医生还应了解 EN 配方的实际内容，特别是对 ICU 重症患者， 临床医生在选择配方时须首先考虑患者胃肠道的完整性和功能性，更要做好使用前的临床营养评估。
新的指导意见不建议ICU 合并急性呼吸衰竭的患者常规选择高脂低碳水化合物配方制剂。对急性呼吸 衰竭患者如需考虑限制液体，尤其是对体液负荷过多、肺水肿患者应采用高能量密度的配方（1.5~2.0 kcal/ml）为宜，同时应密切监测血磷浓度，必要时给予适当补充。
急性肺损伤和急性呼吸窘迫（ALI/ARDS）患者的肺损伤机制涉及复杂的炎症反应，不少临床探索 在EN配方中使用含有抗炎作用的脂肪酸［ω-3多不饱和脂肪酸、琉璃苣油］和抗氧化剂的配方来改善患 者预后。但由于临床研究证据的矛盾性，新的指导意见不给予广泛推荐和常规使用。
读《合理选择肠内营养配方》有感
汇报人：新矛
概述
肠内营养(EN)是改善重症患者的生存和降低并发 症的重要支持治疗手段之一.合理选择 EN 配方 在于个体化的评估和对制剂内容的把握.随着重 症临床研究证据的累积和样本量的扩大,新的临 床EN应用证据也在发生着变化,这种变化更加趋 于不同重症群体或个体化病症的营养指导, 更趋 于细化,追求精准化。
目录 CONTENTS
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1. EEN（早期肠内营养）
对所有入住 ICU 自主进食不足，包括大手术后患者，都应评定其营养风险。对营养风险筛查（ NRS）-2002 评分≥ 5分，或危重患者营养风险（NUTRIC）评分≥ 5 分，以及存在严重营养不良的高 营养风险患者均应在 24~48 h 内尽快达到目标营养量，即：预计的能量和蛋白需求量的 80%以上；而 对于营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NRS 2002 ≤ 3 分，NUTRIC 评分≤4 分）的 患者，即使无法维持自主进食和 EEN，在入住 ICU 的第 1 周无需特别进行（肠外）营养支持治疗。
（1）重症急性胰腺炎：重症急性胰腺炎患者初始 EN 应采用标准聚合物配方。当患者的胃肠道耐受性 较差时，提高EN耐受性所采取的措施即可将整蛋白制剂换为含短肽和MCT的制剂，或换为几乎无脂肪的制 剂；或改变喂养途径到幽门后等。关于急性胰腺炎的免疫添加剂配方只有小样本的研究显示获益证据， 多数研究结果未能得到肯定，但对接受 EEN 者可添加益生菌。（2）创伤与围术期患者：包括严重颅脑 创伤患者，一旦血流动力学稳定，应早期（24~48 h）开始 EN，与其他外科患者相同，开始即可直接采 用多聚合物配方。新的指南（2016）对严重创伤、颅脑创伤和外科术后患者推荐使用富含精氨酸与鱼油 的免疫 EN 配方，以降低该类患者感染率，改善预后。
EN 制剂特点与分类
02 EN 制剂的性质
EN 制剂性质的差异性可直接影响临床应用与患者的耐受性。在选择时要考虑的因素如下。 ①渗透压：不同 EN 配方的渗透压存在较大差异。EN 配方中的所有成分均参与渗透压的形成。电解质是 形成渗透压的主要成分和影响因素。大分子糖类，如多糖、低聚糖的渗透压低于小分子糖类，如葡萄糖。 糖的快速输注和快速降解对渗透压的影响较大。蛋白的分子量较大，对渗透压的影响甚小，但氨基酸分 子量较小则对渗透压的影响较大。理论上，过高的渗透压会对患者胃肠道产生影响，但实际上临床高渗 配方（＞300 mOsm/L）在正常情况下并不引起临床问题,是因为高渗透压可经胃肠道获得稀释。但患者如 果存在引起腹泻的易感因素或协同因素(如低蛋白,炎症,或药 物作用等)时,营养配方中的渗透压则可能与 腹泻的发生有关. ②溶解度：分为粉剂,溶液,悬 液或混悬液等.结合配方中的成分形成了适应不同 人群和不同热量剂量的多 种产品. ③ pH 值范围在 4~7,适中性.
事实上，恰恰是这些高营养风险重症患者在实施 EEN 中的难度也是最大的群体，不能耐受EEN 的 患者约占 18%，易发生 EN 的相关并发症，如胃潴留、腹泻等。因此，临床医生应首先根据重症患者 营养风险的高低来确定实施EEN对象，并根据患者的胃肠功能及消化吸收能力去合理选择 EN 配方。对 EEN 能够耐受者应常规选用整蛋白配方，而耐受性较差的患者应考虑选择短肽或氨基酸等小分子，易 吸收的配方。短肽类（LCT50%/MCT50%）配方的吸收速度最快、生物利用度最高，减少腹泻等并发症。
2. 脓毒症 / 脓毒症休克
严重脓毒症是 EEN的受益人群，EEN 制剂的选择涉及 EN 时机的把握和免疫添加剂的争 议问题。严重脓毒症患者高代谢、高消耗会带来严重营养不良，但 60% 以上存在着不同程 度的胃肠功能障碍，有效实施 EEN 常常变得困难重重。
新的指南建议，一旦完成复苏，血流动力学稳定［定义：维持适当的灌注压，血管活性 药物剂量稳定不升，酸中毒减轻稳定，平均动脉压≥ 60 mmHg的 24~48 h启动 EN 与改善患 者的预后相关。脓毒症早期应实施滋养性喂养（定义：10~20 kcal/h 或 500 kcal/d以上） ，在 24~48 h 逐步推进耐受性，争取1周内达到目标量的 80%。对于耐受性较差的患者多采 用短肽类制剂为宜。
非要素型配方即整蛋白型配方，包括匀浆饮食（匀浆膳、混合奶）是以整蛋白或蛋白游离物为氮源的 EN配方。其特点等渗或接近于等渗，口感好，易于管饲等，适合于胃肠功能好的患者。
模块型配方又可进一步分为氨基酸 / 短肽 / 整蛋白模块、糖类制剂模块、长链 / 中链脂肪（long chain triglyceride /medium chain triglyceride，LCT/MCT）模块和维生素模块等，以满足特殊疾病群体，如肝衰、 肾衰、高血糖、肿瘤的治疗需求等。
按照病种需要制成的产品，其配方内容比例和成分的侧重比不同，形成了多种产品的配方，如基本营 养配方、特殊营养配方（高血糖、肝病、肾病、肿瘤等）、高能量配方、高矿物质配方、免疫调节或膳 食纤维配方等。
患者的营养基础、器官和疾病状态，以及蛋白的需求是选择 EN配方的决定因素。EN配方中的能量密度 一般在 0.5~2.0 kcal/ml之间不等，可适用于不同患者的个体化需求。
使用的免疫添加产品配方繁杂，剂量差异较大，缺少对个体化的特殊药理作用或最佳剂量的研究。 由此专家们认为，基于研究结果的不一致性，免疫调节剂对预后的优势影响不能令人信服。因此，对 MICU 患者免疫添加剂应用的指导意见如下：（1）临床医生应首先确定患者是否是特殊免疫调节剂的适 用者，尤其是脓毒症患者，由于多项研究中的证据质量和级别偏低，SCCM/ASPEN（2016）中不建议常规 添加 ω-3 脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺和补硒等；（2）免疫调节的 EN 配方不应常规用于 MICU 患者。
03 特殊营养添加配方的选择
1.免疫添加剂配方
营养支持除有供给营养作用外，还有免疫调节的作用。参与免疫调节的主要营养成分包括谷氨酰胺、 精氨酸等，鱼油及核酸等。谷氨酰胺作为一种非必需氨基酸，参与多种代谢功能，并且在代谢应激期被 认为是一种“条件必需氨基酸”。它是生长迅速的细胞如肠黏膜细胞、淋巴细胞生长、修复的特需能量 物质。精氨酸在应激中作为必需氨基酸，它是 NO 的前体，在机体诸多生化和功能调控方面发挥着重要 作用，如免疫调节和信号传导、心血管功能调控等。核苷酸的免疫调控作用也已得到肯定。
EN 制剂特点与分类
03 EN 制剂的分类
应用于重症患者的营养配方按照氮源分为要素型（elemental diet）、非要素型（nonelemental diet）和 模块型配方。其中，要素型配方，是以氨基酸、短肽类为氮源的基质单体物质。游离氨基酸能被更好地 吸收，但氨基酸配方的渗透压高，耐受性相对差。肽是蛋白的水解产物，二肽和三肽可不经水解而直接 被肠道吸收。正是要素型配方可直接被吸收和利用，无渣，较少刺激消化液分泌，较少影响胰腺外分泌 系统的特点，适合用于重症胃肠功能不全，消化道手术后吻合口瘘、胰腺炎胃肠功能障碍、早期肠内营 养（early enteral nutrition，EEN）、肠炎或短肠综合征的患者。
6.特殊外科重症群体
一般情况下，对于普通消化功能完好的外科重症监护病房（SICU）患者，EN的配方应首先选择标准的 聚合物配方，即：以整蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成分的非要素型（整蛋白）EN 制剂。对于存有 消化功能受损（如腹部大手术后早期、胰腺炎、胆道梗阻、持续腹泻等）或吸收功能障碍（炎症性肠病 、短长综合征、可疑吸收不良等）者，则需要简单、易吸收的配方，如短肽（以水解蛋白为氮源）或氨 基酸（以氨基酸单体为氮源）的要素型配方。其他特殊SICU 患者的制剂选择如下。
5.ICU腹泻
ICU 人群腹泻发生率为14%~21%。常见原因有：胃肠功能紊乱、肠道吸收功能障碍（炎性肠病、肠壁 水肿、吸收不良）、感染（难辨羧状杆菌、金黄色葡萄糖菌、白色念珠菌）、药物性腹泻（渗透性药物 、肠动力药、营养液不当），以及抗生素相关的菌群失调等。
对该类患者是否需要延迟 EN ？ SCCM/ASPEN（2016）建议，对于腹泻患者建议早期使用EN（证据级 别为 2D）。在排除了其他原因引起的腹泻，如抗生素和难辨羧状芽胞菌感染者，选择混合纤维素制剂配 方可能有益，或在标准配方中添加可溶性纤维素，但需配合使用短肽半要素配方，或增加肠道去污。对 持续腹泻，或疑似吸收不良、肠道缺血高风险和严重肠动力障碍的患者，也应考虑选择短肽类配方，避 免添加膳食纤维。
4. 急性肾功能障碍
急性肾损伤和（或）急性肾功能衰竭（AKI/ARF）患者的营养涉及肾脏体液、电解质、酸碱和代谢平 衡的能力下降，常伴有低蛋白血症。而持续肾脏替代治疗（CRRT）的介入时间、模式、透析器材质 和剂量等均可影响营养成分不同程度的丢失。
AKI患者与 CRRT 相关的氨基酸丢失为10~15g/d，瘦肉组织肌群中蛋白的代谢值在1.4~1.8g/（kg•d） 。临床医生选择 EN 配方时应考虑到患者的病程、基础营养、现有并发症和个体的营养特征等。有条件 的应进行能量代谢监测的指导下来选择能量需求配方。但患者的蛋白和热卡需求量相对高，在选用标准 配方，应提供蛋白1.2~2.0g/（kg•d），热量25~30kcal/（kg•d）。对接受重症 CRRT 的患者不应当将限 制蛋白作为降低尿素氮和减少透析治疗的手段，而应增加蛋白丢失的补充，最大量可补充到2.5g/（kg•d ）。
01 EN 制剂特点与分类
02 ICU 特殊病症与制
剂选择
03 特殊营养添加Baidu Nhomakorabea方
的选择
01
EN 制剂特点与分类
EN 制剂特点与分类
01 EN 制剂的成分
EN 制剂的基本营养成分包括糖、蛋白质、机体必需和非必需氨基酸（或肽类）、脂肪、维生素、矿物 质和（或）膳食纤维等。不同的制剂类型有着不同的基质内容。