学生心理情况反馈表
学生心理健康调查问卷反馈表模板(可修改)
学生心理健康调查问卷反馈表
同学你好，下表列出了有些人可能会有的问题，请仔细阅读每一条,然后根据最近一星期的情况，在测试题的5个选项中选择适合自己的选项。
有些题目可能与你不符或你从未思考过，那么请选出一个你个人倾向性的答案。
选项无好坏之分，不具有评价作用，其结果仅做参考，因此不必有心理负担。
本次测验为保密性测验，请同学们本着对自己负责的态度认真作答，感谢配合！
无——无该项症状（5分）；
很轻——有该项症状，但对你影响非常轻微（4分）；
中等——有该项症状，对你有一定的影响（3分）；
偏重——有该项症状，对你有相当程度的影响（2分）；
严重——该症状的频度和强度都十分严重，对你有严重的影响（1分）。
（在相应的选项划“√”）。
班级学生心理状态晴雨表管理规定
班级学生心理状态晴雨表管理规定
为了拓展学生学习情况收集渠道，从学生的“外在表现”和“内在反映”了解掌握学生的心情和情绪，防止突发事件发生，稳定学校管理秩序，特制定本管理规定：
1、班级学生心理状态晴雨表是学生反映自己真实心情、情绪的预报表，是管理人员知晓学生情绪状况的反馈表。
2、心理委员应在每二社团活动前上报晴雨表。
3、班级心理委员（各班在心理委员中固定一名）必须在每日下午五时前检查学生“晴雨表”是否齐全，如不齐全，要进行清理，并将检查情况记录在《学生每日心理状态“晴雨表”登记表》上，对当日情绪出现郁闷、烦躁的学生要及时上报给当天值班心理咨询人员；并由班级心理辅导员、心理互助员和心理委员先行予以帮助。
4、心理委员、心理互助员对持续两天以上情绪出现郁闷、烦躁的学生要给予谈话，了解郁闷、烦躁的原因，给予疏导；对持续三天以上情绪出现郁闷、烦躁的学生要及时上报班级心理辅导员给予疏导，并将谈话登记在《学生每日心理状态“晴雨表”登记表》上，对确有问题的，须做好针对性个别谈话记录；对持续七天以上情绪出现郁闷、烦躁，经疏导仍不能缓解情绪的学生要及时上报心理咨询室。
5、对持续十五天以上情绪表现为平静的学生，班级心
理辅导员也应该对其进行观察、谈话，防止学生报告虚假情绪表现情况。
6、班级心理辅导员负责对学生“晴雨表”相关表格内容进行汇总、上报，并指定专人对学生“晴雨表”进行维护、管理，防止出现污损、毁坏情况。
7、心理咨询室每月对“晴雨表”的损坏、运行情况进行检查。
巢湖六中心理咨询室
2018年9月15日。
学生情况反馈表
学生情况反馈表一、基本信息学生姓名：__________班级：__________学号：__________反馈日期：__________二、学习情况反馈课堂表现：注意力集中程度：□非常集中□集中□一般□不集中回答问题积极性：□非常积极□积极□一般□不积极与同学合作能力：□非常好□好□一般□差作业情况：完成作业及时性：□总是及时□及时□有时延迟□经常延迟作业质量：□优秀□良好□一般□较差考试成绩：最近一次考试成绩：__________成绩趋势（与前次比较）：□上升□稳定□下降学习困难与需求：当前面临的主要学习困难：___________________________希望得到的帮助或支持：___________________________三、行为与情感反馈行为规范：遵守校规校纪情况：□非常好□好□一般□差与同学相处情况：□和谐□一般□有小摩擦□矛盾较多情感态度：对学校的态度：□非常喜欢□喜欢□一般□不喜欢对老师的态度：□非常尊重□尊重□一般□不尊重对学习的兴趣：□非常浓厚□浓厚□一般□无兴趣四、其他反馈课外活动参与情况：参与课外活动种类：__________参与频率：□经常□有时□很少□从不家长建议或意见：对学校的建议：___________________________对老师的建议：___________________________其他需要说明的情况：五、反馈处理与建议（此部分由老师或学校填写）对学生反馈的总体评价：针对学生的学习困难与需求提出的帮助措施：对学生行为与情感的关注与建议：其他处理意见与建议：请注意：此反馈表旨在更好地了解学生的学习、行为和情感状况，以便为其提供更有针对性的帮助和支持。
请务必真实、客观地填写，感谢您的配合！。
小学生心理与情绪的课堂表现问卷
小学生心理与情绪的课堂表现问卷为了更好地了解小学生的心理与情绪状态对其课堂表现的影响，我们特设计此问卷，旨在收集相关数据，为教育工作者和心理学家提供参考。
请您根据实际情况填写以下问题，我们将对您的回答保密。
基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：3. 学校名称：4. 班级：5. 家庭背景（如：单亲、双亲、留守儿童等）：心理状况6. 您在学习过程中是否经常感到焦虑？- 是- 否- 有时7. 您是否容易受到同学间关系的影响？- 是- 否- 有时8. 您是否容易受到老师评价的影响？- 是- 否- 有时9. 您在学习过程中是否经常感到自信？- 是- 否- 有时10. 您是否容易受到家庭因素（如：父母期望、家庭氛围等）的影响？- 是- 否- 有时情绪表现11. 您在课堂上是否经常表现出积极情绪？- 是- 否- 有时12. 您是否容易在课堂上感到疲劳？- 是- 否- 有时13. 您是否经常与同学发生矛盾？- 是- 否- 有时14. 您是否对老师的授课内容产生浓厚的兴趣？- 是- 否- 有时15. 您在课堂上是否经常分心？- 是- 否- 有时课堂表现16. 您的课堂参与度如何？- 非常高- 较高- 一般- 较低- 非常低17. 您在与同学互动时的表现如何？- 积极- 被动- 回避- 无关紧要18. 您对课堂纪律的遵守程度如何？- 非常好- 较好- 一般- 较差- 非常差19. 您对老师的提问和辅导是否积极回应？- 是- 否- 有时20. 您在学习过程中是否经常寻求帮助？- 是- 否- 有时感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。
您的回答将对我们的研究起到重要的帮助。
《心理健康普查》——预警人员班主任反馈表
预警人员班主任反馈表
学生姓名
性别
家庭情况
A.单亲家庭B.父母教养方式民主
C.父母教养方式专制D.父母教养方式放任
E.留守儿童
F．其他补充信息
家庭经济情况
家庭人均年收入（元）。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
其他情况：。
人际关系情况
A.和同学相处良好，在班上受欢迎。B.和同学相处一般。
C.在班上基本没什么朋友。
D.其他补充信息（
）
学生过往身体病史或心理病史
学业情况
A.优B.良C.中D.差
班主任观察和了解到题：
3.其他情况说明：
班主任签名：
学生发展指导中心的建议：
幼儿园学童心理健康资讯表
幼儿园学童心理健康资讯表
1. 引言
本资讯表旨在提供关于幼儿园学童心理健康的相关信息。
通过
了解和关注学童的心理健康状况，有助于促进他们的全面发展和幸
福感。
2. 心理健康定义
心理健康是指个体在心理上的良好状态，包括积极情绪、良好
的自我认知和适应能力。
3. 幼儿园学童心理健康问题
幼儿园学童可能面临以下心理健康问题：
- 分离焦虑：当学童与家长分离时出现焦虑和不安情绪。
- 社交困难：学童可能遇到与同伴相处不和谐的问题。
- 注意力不集中：学童可能在注意力集中和专注方面存在困难。
- 自我认知：学童正在发展自我认知能力，可能面临自我认同和自尊心的问题。
4. 促进幼儿园学童心理健康的策略
为了促进幼儿园学童的心理健康，可以采取以下策略：
- 提供稳定的环境：创造一个安全、稳定和支持性的环境，以帮助学童建立积极情绪和信任感。
- 鼓励社交互动：鼓励学童积极参与社交活动，培养良好的人际关系和合作能力。
- 提供适当的挑战：为学童提供适当的挑战和机会，以促进他们的成长和自信心。
- 培养情绪管理能力：教授学童情绪管理技巧，帮助他们理解和应对不同情绪。
- 提供心理支持：建立学童与老师和家长之间的良好沟通，提供必要的心理支持和指导。
5. 总结
幼儿园学童心理健康是他们全面发展的重要组成部分。
通过关注和促进学童的心理健康，可以帮助他们建立积极情绪、良好的自我认知和适应能力，从而提升他们的幸福感和学习成就。
大学生心理健康状况信息反馈表12级材料1班
附一：大学生心理健康状况信息反馈表
本次所反应信息的时间段年月日至年月日
年级12级专业信息员签名
本班人数_____男生数_____ 女生数_______ 信息员手机_______________
问题人数问题人数
应激与适应本班出现的事件
（如评优、综合测评、4、6级等）心
理
障
碍
人格偏差
学习神经衰弱
人际关系
恋爱与性各类神经症焦虑症
抑郁症
强迫症
恐惧症考研与择业
惩罚与丧失
行为不良
合计合计
班级心理动态具
体
表
现
1、最近一段时间，大家都忙着一些比赛，比较忙，但是整个班的氛围很好。
大家都抱着
一种积极健康，向上的心理，去努力完成自己要做的事情。
2、有极少数同学还是老样子，不认真，上课不专心，比较散漫。
反
馈
急
需
处
理
的
问
题
无
个人心理状态反馈昵称：145 联系方式：
具
体
表
现
1、比较积极，做事认真，有责任心。
2、和同学相处友好。
3、能够把自己的事情打理好，独立自主。
急
需
处
理
的
问
题
无
心理委员核实签名：。
心理健康讲座满意度反馈表(可修改)
（ ）较快
（ ）适中
（ ）较慢
（ ）其它意见
3
讲座的内容安排如何?
（ ）深奥难懂
（ ）合理适中
（ ）简单易懂
（ ）其它意见
4
讲座内容的接受理解情况?
（ ）能全理解
（ ）基本理解
（ ）需要时间理解
（ ）其它意见
5
您对本次讲座的感兴趣程度?
（ ）非常感兴趣
（ ）想来听听和学习
（ ）只是来感受一下
（ ）不太感兴趣
心理健康讲座满意度反馈表
尊敬的受访者：
您好！为了解您听取讲座后的意见,进一步做好今后的讲座工作,我们特进行此次问卷调查。请您在所选的答案序号前打“√”,感谢您的大力支持!
编号
评 价 内 容
评价分数
1
讲座安排的时间长短如何?
（ ）时间很紧凑
（ ）时间适中
（ ）时间可以适当延长
（ ）其它意见
2
您觉得讲课老师的速度?
6
本次讲座提供给你的帮助有用吗?
（ ） 非常有用
（ ） 有些用处
（ ） 很少有用
（ ）没有用处
7
总体来说,您对本次讲座的整体满意度如何?
（ ）非常满意
（ ）满意
（ ）普通
（ ）不满意
（ ）非常不满意
8
您希望得到心理方面的帮助吗?
（ ） 非常希望
（ ） 有些希望
（ ） 很少希望
（ ） 不希望
听完课后，你对我们的课程有什么感受或建议，请提出您的宝贵意见、建议或期望
学生心理情况反馈表(模板)
学生姓名
学生班级
班导老师
反馈时间
情况跟踪
一、基本信息了解
家庭结构：家ຫໍສະໝຸດ 住址：父母联系方式：二、状态观察
学习情况：
活动情况：
人际关系：
情绪状态：
教师对学生近一个月表现总体评价：
三、主要问题/存在隐患登记
（此项主要填写该生的异常情绪和行为表现，方便后期心理跟踪和危机排查）
班导措施
班导建议
备注：1中学部学生心理健康中心 地址：高中A501 初小A520 联系电话：18375776853
2 本表或涉及学生隐私，请各位经手、查阅的老师做好保密工作。
心理反馈表
体
情
况
班上一位同学因感情出现问题而导致很多东西落下了，经过分析引导下对策，有良好改观，期间多半是因ta本人心软而甘愿把痛苦一手揽，以为付出多些，对方会好好珍惜，最终还是因对方的花心与不珍惜眼前人，而选择各自幸福！
重要的是感情出现分裂后的“三步走”，一是冷静期，每每在冲动激动时刻下结论都是不理智的，依据双方冷静下好好分析这段感情的价值所在；二是缓和期，在得到第一步结果后继续走下去前提下进行的，双方摊开说，一一把冷静期间想到的碰到的纠葛的来缓和；第三是考验期。主要是具体情况具体分析，每步时间间隔都不一样。具体的就不说啦。
调查得知：每天就为了应付老师的实验而熬夜，再者是筹备期末温习为！这样周而复始的下去，结果身体不舒服，没时间找工作，没自己的私人生活。
生
活
方
面
正因上面的各种“努力”的弥补而导致一些同学身体不适！所以提倡了早睡早起这良好习惯！
也多因疲劳没得到及时的休息也酿成较多同学身体不适，严重影响了学习进度！
最终有几位同学决定改良，科学饮食之余更是早睡早起！还抽空打打篮球等锻炼身体！
最后以较小损失来结束这段情了。Ta也舒心多点了。愿意接受，慢慢恢复平时学习工作两不误步骤上来，不排除每每见物思人的煎熬缓和期！
尊重私隐，不多说啦！
“守护阳光”心理委员反馈表
2013年月日
年级Hale Waihona Puke 班级心委姓名总
体
情
况
学
习
方
面
生
活
方
面
个
体
情
况
注：请各班心理委员将此表认真填写，于每月5号前上交至高一年级301班刘湘豫同学处。
“守护阳光”心理委员反馈表（例子）
2013年4月23日
中小学生心理评估综合反馈表
E. 医院就诊结果
（包括医生诊断结果、是否服药和接受心理治疗或咨询情况）
其他人员反馈信息
（包括同学、心理委员、室友、宿管、保卫、医务等人员的特殊描述）
预警等级
□二类□三类
预警次数
第次
中小学生心理评估综合反馈表
学生姓名
性别
班级
父母婚姻□冲突争吵 □冷漠疏远
评估小组人员
填表日期
A.心理测试结果
（记录该生的测试时间、第几次、测试方式、测试预警总分及各因子分情况）
B.班主任的观察与筛查记录
C.PHQ-9 抑郁症筛查量表
（总分及项目 1、项目 4、项目 9 的得分情况）
学生心理健康信息反馈表
学生心理健康信息反馈表
院系年级班级
心理异常状况
关注人员
情况
1.曾在心理健康测评中筛查出有心理障碍，心理疾病或自杀倾向且出现心理或行为异常。
2.突然受到打击和受到意外刺激后出现心理或行为异常；家庭发生重大变故，身体发现严重疾病，情感危机，与他人发生严重人际关系冲突后出现心理或行为异常。
3.学习，环境等方面的严重不适应
4.因严重网瘾行为际障碍
6.有严重心理疾病(抑郁症，强迫症，癔症，焦虑症，精神分裂症，情感性精神疾病等)且出现心理或行为异常
7.其他情况请说明
辅导员签字：
填报人：
年月日
宿舍学生心理状况反馈表
学院：班级：姓名：联系方式：
填表人：填表日期： 年 月 日
□
情绪发生变化
如，哭泣、低落、易怒、焦虑等
具体明显变长或者变短、难以入睡、惊醒等
具体表现：
□
行为发生变化
如，行踪去向经常无人了解，人际关系、学习状态、言谈内容、网络动态、饮食状态、消费情况、衣着打扮等突然明显变好或者变坏
具体表现：
□
妄想表现
如，幻听、幻觉、胡言乱语等
具体表现：
□
自杀自伤伤人情况
如，谈论自杀、身上有莫名伤口、有伤人倾向等
具体表现：
□
其他情况
具体表现：
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（学年）第一学期表现：班主任：
（学年）第二学期表现：班主任：
（学年）第一学期表现：班主任：
（学年）第二学期表现：班主任：
（学年）第一学期表现：班主任：
（学年）第二学期表现：班主任：
（学年）第一学期表现：班主任：
（学年）第二学期表现：班主任：
（可根据需要添加）
堤田小学学生心理情况反馈表（表一）
★保密编号：
基
本
信
息
姓名：性别：出生年月：
家长姓名（监护人）：联系方式：
基本情况（请在对应的选项上“√”）
1.父母情况：A完整B单亲（离异、离世）
C长期在外D其他（注明）
2.家庭经济情况：A优越B良好C一般D困难
3.家长文化程度：A大专或以上B高中
C中专D初中或以下
4.教养方式：A民主型B专制型C溺爱型D冷漠型（此题可多选）
5.家庭主要成员：
6.学生学习情况：A优良B一般C待提高
心理及行为表现人际关系情况
（不够可附页）
2018-2019（学年）第一学期表现：正常班主任：黎秀开
2018-2019（学年）第二学期表现：正常班主任：黎秀开
19-2020（学年）第一学期表现：正常班主任：黎秀开