对比剂肾病PPT课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
23
Section 4: Contrast-induced AKI
4.3.1: Use the lowest possible dose of contrast medium in patients at risk for CI-AKI. (Not Graded) 4.3.2: We recommend using either iso-osmolar or lowosmolar iodinated contrast media, rather than high-osmolar iodinated contrast media in patients at increased risk of CI-AKI. (1B)
9
CI-AKI的防治
严格掌握造影适应症： 选择合适的造影剂种类和剂量 水化治疗：造影前后充分水化，保持尿量100ml/h以上。 水化可在造影前4～12小时开始，静脉输入0.9%盐水 1ml/kg/h持续24h。老人、肾功能不全及心衰患者水化时 注意输液速度和总量，以免加重心衰。 碱化尿液 药物：多巴胺受体激动剂：非诺多泮
11
对比剂使用指南（第1版）
肾功能正常患者血管内使用对比剂原则
对比剂使用剂量和适应证：按照产品说明书确定
尽量避免短时间内重复使用诊断剂量的碘对比剂。如果确有 必要重复使用，建议2次碘对比剂重复使用间隔时间≥7 d。
对比剂处理：
使用前建议加温至37 ℃。
患者水化：
建议患者在使用碘对比剂前4 h至使用后24 h内给予水化， 补液量最大100 ml／h。补液方式可以采用口服，也可以静脉 途径。在特殊情况下如心力衰竭等，建议咨询相关科室临床医 师。
4
含碘对比剂的分类
根据苯环的个数：单体和二聚体 按照是否在溶液中电离出离子：
离子型和非离子型 按照渗透压：
高渗、低渗和等渗对比剂。 高渗对比剂为离子型单体，渗透压是血浆渗透压的 5～7倍； 低渗对比剂分为非离子型单体和离子型二聚体，其 渗透压是血浆渗透压的2～3倍，改称次高渗对比剂 等渗对比剂为非离子型二聚体，与血浆渗透压相等。
22
Section 4: Contrast-induced AKI
4.2.1: Assess the risk for CI-AKI and, in particular, screen for pre-existing impairment of kidney function in all patients who are considered for a procedure that requires intravascular (i.v. or i.a.) administration of iodinated contrast medium. (Not Graded) 4.2.2: Consider alternative imaging methods in patients at increased risk for CI-AKI. (Not Graded)
建议2次使用对比剂的间隔时间≥14d。 建议应用MDRD公式计算eGFR
16
对比剂肾病的危险因素风险评分
危险因素
评分
高血压
5
主动脉内球囊
5
充血性心力衰竭
5
年龄≥75岁
4
贫血
3
糖尿病
3
对 比 剂 用 量 （ 每 100ml ）1
血肌酐浓度＞1.5mg/dl 4
肾小球滤过率
41-60
2
20-40
4
＜20
15
对比剂使用指南（2013年第2版）
用“次高渗对比剂”替代“低渗对比剂”概念 患者水化：建议在使用对比剂前6～12h至使用后24h内，
对患者水化。
水化方法：
动脉内用药者推荐对比剂注射前6～12h静脉内补充生理盐水， 或5%葡萄糖+154mmol/L碳酸氢钠溶液，滴注速率≥100ml/h， 持续24h；提倡静脉补液联合口服补液以提高预防对比剂肾病 效果。 静脉内给药者推荐口服补液方式，注射对比剂前4～6h开始， 持续到使用对比剂后24h。口服清水或生理盐水，使用量 100ml/h；条件允许者，建议采用与动脉内给药相同的方法。
肾脏学流动力学变化(肾血管收缩、肾血流量下降)----肾髓质缺氧 渗透性利尿----血容量不足
----肾小管静水压升高--eGFR下降
2. 对比剂的化学毒性（离子性、含碘物质）
肾小管坏死、凋亡
3. 对比剂的高粘滞毒性
尿中T-f蛋白、尿酸盐沉积----肾小管阻塞
7
CI-AKI的临床表现
大多数CI-AKI血肌酐增高为一过性，即应用对 比剂后24～48h内Scr升高，3d达高峰，7～10d恢 复到或接近基线水平。但少数肾功能严重受损者 可造成不可逆性结果，甚至需要长期透析。
多数CI-AKI表现为非少尿性AKI，少数表现为少 尿性AKI
尿液检查：尿酸盐结晶常见，尿中可见肾小管 上皮细胞、管型，无大量蛋白尿，有ATN者尿钠 排泄分数大于1%
8
CI-AKI的鉴别诊断
胆固醇微栓塞（cholesterol microemboli, 胆固醇结晶栓塞性肾脏 病)：
是由于造影过程中安插导管损伤血管所致。 急性者在接受造影剂后即可出现血管栓塞的症状和体征， 如腿或足疼痛、腹痛、背部疼痛、肢体麻木和下肢皮肤苍白， 患者可出现低血压、少尿，甚至因多脏器梗死而造成死亡。 慢性者表现为进行性肾功能不全，并达数周以上，最终发 展为不可逆性肾功能衰竭。 动脉粥样硬化是发生胆固醇微栓塞先决条件。肾脏是其常 见的靶器官，诊断需结合肾外表现。确诊需肾活检发现肾组 织中有特征性的胆固醇栓子，常被漏诊。
20
对比剂使用指南（2013年第2版）
CI-AKI的预后：
通常为一过性，血清肌酐在给药后3d达峰值，10d左 右回到基线水平；
如果给药后24h内血清肌酐水平增加不超过0.5mg/dl， 则不倾向发生可察觉的CI-AKI；
转归与肾功能减退及患者的状况有关，肾功能严重障 碍者可造成不可逆性肾损害。
21
13
针对具有高危因素的预防措施（第1版）
(1)给患者补充足够的液体，水化。在特殊情况下(如心力衰竭等)， 建议咨询相关临床医师。 (2)停用肾毒性药物至少24h再使用对比剂。 (3)尽量选用不需要含碘对比剂的影像检查方法或可以提供足够诊 断信息的非影像检查方法。 (4)避免使用高渗对比剂及离子型对比剂。 (5)如果确实需要碘对比剂，建议使用能达到诊断目的最小剂量。 (6)避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂。如果确有必要重复 使用，建议2次使用碘对比剂间隔时间≥7 d。 (7)避免使用甘露醇和利尿剂，尤其是髓袢利尿剂。 (8)与透析的关系：不推荐和不建议将使用碘对比剂与血液透析或 腹膜透析相关联，使用碘对比剂后，无需针对性透析。 (9)糖尿病肾病注意：在碘对比剂使用前48h必须停用二甲双胍类 药物，使用后至少48h肾功能恢复正常或达到基线水平在使用。
对比剂ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病
1
目录
对比剂肾病的概念及基本知识 中国碘对比剂使用指南（第1版、 第2版） KDIGO指南：对比剂肾病 含碘对比剂在心血管疾病中临床应 用的专家共识（2012）
2
对比剂肾病的概念
( )： 对比剂 contrast medium, 造影剂
以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组 织的影像对比度，这种被引入的物质称为“对比剂”，也称之为 “造影剂”。包括钡类、碘类对比剂、钆类、锰类、铁类及CO2对 比剂 。
N-乙酰半胱氨酸（NAC）----抗氧化剂 大剂量他汀？ 血液净化：高通量血液透析/血液滤过
10
对比剂使用指南（2008年，第1版）
使用碘对比剂前的准备工作
是否需要做碘过敏试验？ 签署知情同意书 使用碘对比剂的禁忌症
1. 绝对禁忌症：甲状腺功能亢进未治愈 2. 慎用对比剂的情况：
（1）心肺疾病：肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭 （2）妊娠和哺乳期妇女 （3）副蛋白血症，包括骨髓瘤等----发生AKI （4）高胱氨酸尿----血栓栓塞 （5）重症肌无力----症状加重 （6）分泌儿茶酚胺的肿瘤----提前口服α或β阻滞剂
非 离 子 型 二 聚 碘克沙醇
体
（威视派克）
1550
碘含量 (mg/ml)
306
300 350 300 370 300 370 320 350
320
320
渗透压 (mOsm/kg H2O)
1530
680 830 616 796 590 770 710 790
600
290
6
CI-AKI的发生机制
1. 对比剂造成肾脏血流分布异常
给药方式
动脉内给予碘对比剂比静脉内给予有更高的CI-AKI危险； 经肾动脉和腹主动脉注射对比剂，使肾脏损伤可能性更大。
对比剂使用时间间隔
重复使用碘对比剂造影，每次给予诊断剂量，是CI-AKI发生的 危险因素； 72h内重复应用诊断剂量对比剂是发生CI-AKI的独立危险因素。 建议：两次对比剂应用间隔时间最好≥14天。
14
对比剂使用指南（第1版）
钆对比剂与肾源性系统性纤维化(NSF)
肾功能不全患者注射钆对比剂后可能会发生一种广泛的以组织 纤维化为特征的系统性疾病，通常会引起四肢皮肤的增厚和硬 化，最后常常造成关节固定和挛缩，甚至可导致死亡。
钆对比剂致NSF的高危因素
①急慢性肾功能不全(GFR<30 ml/min/1.73 m2)。 ②肝肾综合征及肝移植围手术期导致的急性肾功能不全。 ③超剂量或重复使用钆对比剂。
19
对比剂使用指南（2013年第2版）
CI-AKI的预防：
询问病史：是否有肾脏疾病、肾脏手术、糖尿病、高血压、
痛风、近期应用肾毒性药物或其他影响 (GFR)的药物。
水化：
关于药物：目前没有任何一种药物经过权威机构验证可以
降低发生CI-AKI。
血液滤过
血液滤过预防CI-AKI的作用有待进一步证明； 临床实验中，血液滤过本身影响研究的终点。
KDIGO: AKI(2012)
Section 4: Contrast-induced AKI
4.1: Define and stage AKI after administration of intravascular contrast media as per Recommendations 2.1.1–2.1.2. (Not Graded) 4.1.1: In individuals who develop changes in kidney function after administration of intravascular contrast media, evaluate for CI-AKI as well as for other possible causes of AKI. (Not Graded)
5
常用含碘对比剂的分类和理化性质
分类
结构
通用名
分子量
（商品名） (MW)
第一代 （高渗对比剂）
离子型单体
泛影葡胺
809
碘海醇 （欧乃派克）
821
碘帕醇 （碘必乐）
777
非离子型单体
第二代 （低渗对比剂）
碘普罗胺 （优维显）
791
碘佛醇 （安射力）
807
离子型二聚体
碘克酸 （海赛显）
1270
第三代 （等渗对比剂）
对比剂肾病
（contrast induced nephropathy, CIN）
是指排除其他引起血肌酐升高原因，血管内途径 应用碘对比剂后3d内血清肌酐升高 ≥44.2μmol/L或超过基础值25％。
对比剂致急性肾损伤
(contrast-induced AKI, CI-AKI) 3
流行病学
CI-AKI是仅次于肾脏灌注不足和肾毒性药 物引起的院内发生AKI的第三大原因，占全部 医院获得性AKI的11%。
12
CI-AKI的高危因素（第1版）
(1)肾功能不全：Scr升高或eGFR<60 ml/min/1.73 m2 (建议按照
C-G公式或MDRD公式)，或有CKD病史
(2)糖尿病肾病； (3)血容量不足； (4)心力衰竭； (5)使用肾毒性药物：非甾体类药物和ACEI类药物； (6)低蛋白血症（NS）、低血红蛋白血症(贫血)； (7)高龄(年龄>70岁)； (8)低钾血症； (9)副球蛋白血症；
6
17
对比剂肾病风险评分与透析风险的关系
风险评分 CI-AKI风险(%) 透析风险(%)
≤5
7.5%
0.04%
6-10
14.0%
0.12%
11-16
26.1%
1.09%
≥16
57.3%
12.6%
18
对比剂使用指南（2013年第2版）
最大对比剂用量公式：
推荐最大对比剂用量＝5ml×体重(kg)/基础血清肌酐(mg/dl)。
Section 4: Contrast-induced AKI
4.3.1: Use the lowest possible dose of contrast medium in patients at risk for CI-AKI. (Not Graded) 4.3.2: We recommend using either iso-osmolar or lowosmolar iodinated contrast media, rather than high-osmolar iodinated contrast media in patients at increased risk of CI-AKI. (1B)
9
CI-AKI的防治
严格掌握造影适应症： 选择合适的造影剂种类和剂量 水化治疗：造影前后充分水化，保持尿量100ml/h以上。 水化可在造影前4～12小时开始，静脉输入0.9%盐水 1ml/kg/h持续24h。老人、肾功能不全及心衰患者水化时 注意输液速度和总量，以免加重心衰。 碱化尿液 药物：多巴胺受体激动剂：非诺多泮
11
对比剂使用指南（第1版）
肾功能正常患者血管内使用对比剂原则
对比剂使用剂量和适应证：按照产品说明书确定
尽量避免短时间内重复使用诊断剂量的碘对比剂。如果确有 必要重复使用，建议2次碘对比剂重复使用间隔时间≥7 d。
对比剂处理：
使用前建议加温至37 ℃。
患者水化：
建议患者在使用碘对比剂前4 h至使用后24 h内给予水化， 补液量最大100 ml／h。补液方式可以采用口服，也可以静脉 途径。在特殊情况下如心力衰竭等，建议咨询相关科室临床医 师。
4
含碘对比剂的分类
根据苯环的个数：单体和二聚体 按照是否在溶液中电离出离子：
离子型和非离子型 按照渗透压：
高渗、低渗和等渗对比剂。 高渗对比剂为离子型单体，渗透压是血浆渗透压的 5～7倍； 低渗对比剂分为非离子型单体和离子型二聚体，其 渗透压是血浆渗透压的2～3倍，改称次高渗对比剂 等渗对比剂为非离子型二聚体，与血浆渗透压相等。
22
Section 4: Contrast-induced AKI
4.2.1: Assess the risk for CI-AKI and, in particular, screen for pre-existing impairment of kidney function in all patients who are considered for a procedure that requires intravascular (i.v. or i.a.) administration of iodinated contrast medium. (Not Graded) 4.2.2: Consider alternative imaging methods in patients at increased risk for CI-AKI. (Not Graded)
建议2次使用对比剂的间隔时间≥14d。 建议应用MDRD公式计算eGFR
16
对比剂肾病的危险因素风险评分
危险因素
评分
高血压
5
主动脉内球囊
5
充血性心力衰竭
5
年龄≥75岁
4
贫血
3
糖尿病
3
对 比 剂 用 量 （ 每 100ml ）1
血肌酐浓度＞1.5mg/dl 4
肾小球滤过率
41-60
2
20-40
4
＜20
15
对比剂使用指南（2013年第2版）
用“次高渗对比剂”替代“低渗对比剂”概念 患者水化：建议在使用对比剂前6～12h至使用后24h内，
对患者水化。
水化方法：
动脉内用药者推荐对比剂注射前6～12h静脉内补充生理盐水， 或5%葡萄糖+154mmol/L碳酸氢钠溶液，滴注速率≥100ml/h， 持续24h；提倡静脉补液联合口服补液以提高预防对比剂肾病 效果。 静脉内给药者推荐口服补液方式，注射对比剂前4～6h开始， 持续到使用对比剂后24h。口服清水或生理盐水，使用量 100ml/h；条件允许者，建议采用与动脉内给药相同的方法。
肾脏学流动力学变化(肾血管收缩、肾血流量下降)----肾髓质缺氧 渗透性利尿----血容量不足
----肾小管静水压升高--eGFR下降
2. 对比剂的化学毒性（离子性、含碘物质）
肾小管坏死、凋亡
3. 对比剂的高粘滞毒性
尿中T-f蛋白、尿酸盐沉积----肾小管阻塞
7
CI-AKI的临床表现
大多数CI-AKI血肌酐增高为一过性，即应用对 比剂后24～48h内Scr升高，3d达高峰，7～10d恢 复到或接近基线水平。但少数肾功能严重受损者 可造成不可逆性结果，甚至需要长期透析。
多数CI-AKI表现为非少尿性AKI，少数表现为少 尿性AKI
尿液检查：尿酸盐结晶常见，尿中可见肾小管 上皮细胞、管型，无大量蛋白尿，有ATN者尿钠 排泄分数大于1%
8
CI-AKI的鉴别诊断
胆固醇微栓塞（cholesterol microemboli, 胆固醇结晶栓塞性肾脏 病)：
是由于造影过程中安插导管损伤血管所致。 急性者在接受造影剂后即可出现血管栓塞的症状和体征， 如腿或足疼痛、腹痛、背部疼痛、肢体麻木和下肢皮肤苍白， 患者可出现低血压、少尿，甚至因多脏器梗死而造成死亡。 慢性者表现为进行性肾功能不全，并达数周以上，最终发 展为不可逆性肾功能衰竭。 动脉粥样硬化是发生胆固醇微栓塞先决条件。肾脏是其常 见的靶器官，诊断需结合肾外表现。确诊需肾活检发现肾组 织中有特征性的胆固醇栓子，常被漏诊。
20
对比剂使用指南（2013年第2版）
CI-AKI的预后：
通常为一过性，血清肌酐在给药后3d达峰值，10d左 右回到基线水平；
如果给药后24h内血清肌酐水平增加不超过0.5mg/dl， 则不倾向发生可察觉的CI-AKI；
转归与肾功能减退及患者的状况有关，肾功能严重障 碍者可造成不可逆性肾损害。
21
13
针对具有高危因素的预防措施（第1版）
(1)给患者补充足够的液体，水化。在特殊情况下(如心力衰竭等)， 建议咨询相关临床医师。 (2)停用肾毒性药物至少24h再使用对比剂。 (3)尽量选用不需要含碘对比剂的影像检查方法或可以提供足够诊 断信息的非影像检查方法。 (4)避免使用高渗对比剂及离子型对比剂。 (5)如果确实需要碘对比剂，建议使用能达到诊断目的最小剂量。 (6)避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂。如果确有必要重复 使用，建议2次使用碘对比剂间隔时间≥7 d。 (7)避免使用甘露醇和利尿剂，尤其是髓袢利尿剂。 (8)与透析的关系：不推荐和不建议将使用碘对比剂与血液透析或 腹膜透析相关联，使用碘对比剂后，无需针对性透析。 (9)糖尿病肾病注意：在碘对比剂使用前48h必须停用二甲双胍类 药物，使用后至少48h肾功能恢复正常或达到基线水平在使用。
对比剂ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病
1
目录
对比剂肾病的概念及基本知识 中国碘对比剂使用指南（第1版、 第2版） KDIGO指南：对比剂肾病 含碘对比剂在心血管疾病中临床应 用的专家共识（2012）
2
对比剂肾病的概念
( )： 对比剂 contrast medium, 造影剂
以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组 织的影像对比度，这种被引入的物质称为“对比剂”，也称之为 “造影剂”。包括钡类、碘类对比剂、钆类、锰类、铁类及CO2对 比剂 。
N-乙酰半胱氨酸（NAC）----抗氧化剂 大剂量他汀？ 血液净化：高通量血液透析/血液滤过
10
对比剂使用指南（2008年，第1版）
使用碘对比剂前的准备工作
是否需要做碘过敏试验？ 签署知情同意书 使用碘对比剂的禁忌症
1. 绝对禁忌症：甲状腺功能亢进未治愈 2. 慎用对比剂的情况：
（1）心肺疾病：肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭 （2）妊娠和哺乳期妇女 （3）副蛋白血症，包括骨髓瘤等----发生AKI （4）高胱氨酸尿----血栓栓塞 （5）重症肌无力----症状加重 （6）分泌儿茶酚胺的肿瘤----提前口服α或β阻滞剂
非 离 子 型 二 聚 碘克沙醇
体
（威视派克）
1550
碘含量 (mg/ml)
306
300 350 300 370 300 370 320 350
320
320
渗透压 (mOsm/kg H2O)
1530
680 830 616 796 590 770 710 790
600
290
6
CI-AKI的发生机制
1. 对比剂造成肾脏血流分布异常
给药方式
动脉内给予碘对比剂比静脉内给予有更高的CI-AKI危险； 经肾动脉和腹主动脉注射对比剂，使肾脏损伤可能性更大。
对比剂使用时间间隔
重复使用碘对比剂造影，每次给予诊断剂量，是CI-AKI发生的 危险因素； 72h内重复应用诊断剂量对比剂是发生CI-AKI的独立危险因素。 建议：两次对比剂应用间隔时间最好≥14天。
14
对比剂使用指南（第1版）
钆对比剂与肾源性系统性纤维化(NSF)
肾功能不全患者注射钆对比剂后可能会发生一种广泛的以组织 纤维化为特征的系统性疾病，通常会引起四肢皮肤的增厚和硬 化，最后常常造成关节固定和挛缩，甚至可导致死亡。
钆对比剂致NSF的高危因素
①急慢性肾功能不全(GFR<30 ml/min/1.73 m2)。 ②肝肾综合征及肝移植围手术期导致的急性肾功能不全。 ③超剂量或重复使用钆对比剂。
19
对比剂使用指南（2013年第2版）
CI-AKI的预防：
询问病史：是否有肾脏疾病、肾脏手术、糖尿病、高血压、
痛风、近期应用肾毒性药物或其他影响 (GFR)的药物。
水化：
关于药物：目前没有任何一种药物经过权威机构验证可以
降低发生CI-AKI。
血液滤过
血液滤过预防CI-AKI的作用有待进一步证明； 临床实验中，血液滤过本身影响研究的终点。
KDIGO: AKI(2012)
Section 4: Contrast-induced AKI
4.1: Define and stage AKI after administration of intravascular contrast media as per Recommendations 2.1.1–2.1.2. (Not Graded) 4.1.1: In individuals who develop changes in kidney function after administration of intravascular contrast media, evaluate for CI-AKI as well as for other possible causes of AKI. (Not Graded)
5
常用含碘对比剂的分类和理化性质
分类
结构
通用名
分子量
（商品名） (MW)
第一代 （高渗对比剂）
离子型单体
泛影葡胺
809
碘海醇 （欧乃派克）
821
碘帕醇 （碘必乐）
777
非离子型单体
第二代 （低渗对比剂）
碘普罗胺 （优维显）
791
碘佛醇 （安射力）
807
离子型二聚体
碘克酸 （海赛显）
1270
第三代 （等渗对比剂）
对比剂肾病
（contrast induced nephropathy, CIN）
是指排除其他引起血肌酐升高原因，血管内途径 应用碘对比剂后3d内血清肌酐升高 ≥44.2μmol/L或超过基础值25％。
对比剂致急性肾损伤
(contrast-induced AKI, CI-AKI) 3
流行病学
CI-AKI是仅次于肾脏灌注不足和肾毒性药 物引起的院内发生AKI的第三大原因，占全部 医院获得性AKI的11%。
12
CI-AKI的高危因素（第1版）
(1)肾功能不全：Scr升高或eGFR<60 ml/min/1.73 m2 (建议按照
C-G公式或MDRD公式)，或有CKD病史
(2)糖尿病肾病； (3)血容量不足； (4)心力衰竭； (5)使用肾毒性药物：非甾体类药物和ACEI类药物； (6)低蛋白血症（NS）、低血红蛋白血症(贫血)； (7)高龄(年龄>70岁)； (8)低钾血症； (9)副球蛋白血症；
6
17
对比剂肾病风险评分与透析风险的关系
风险评分 CI-AKI风险(%) 透析风险(%)
≤5
7.5%
0.04%
6-10
14.0%
0.12%
11-16
26.1%
1.09%
≥16
57.3%
12.6%
18
对比剂使用指南（2013年第2版）
最大对比剂用量公式：
推荐最大对比剂用量＝5ml×体重(kg)/基础血清肌酐(mg/dl)。