对比剂肾病PPT课件

给药方式
动脉内给予碘对比剂比静脉内给予有更高的CI-AKI危险； 经肾动脉和腹主动脉注射对比剂，使肾脏损伤可能性更大。
对比剂使用时间间隔
重复使用碘对比剂造影，每次给予诊断剂量，是CI-AKI发生的 危险因素； 72h内重复应用诊断剂量对比剂是发生CI-AKI的独立危险因素。 建议：两次对比剂应用间隔时间最好≥14天。
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对比剂使用指南（2013年第2版）
CI-AKI的预防：
询问病史：是否有肾脏疾病、肾脏手术、糖尿病、高血压、
痛风、近期应用肾毒性药物或其他影响 (GFR)的药物。
水化：
关于药物：目前没有任何一种药物经过权威机构验证可以
降低发生CI-AKI。
血液滤过
血液滤过预防CI-AKI的作用有待进一步证明； 临床实验中，血液滤过本身影响研究的终点。
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含碘对比剂的分类
根据苯环的个数：单体和二聚体 按照是否在溶液中电离出离子：
离子型和非离子型 按照渗透压：
高渗、低渗和等渗对比剂。 高渗对比剂为离子型单体，渗透压是血浆渗透压的 5～7倍； 低渗对比剂分为非离子型单体和离子型二聚体，其 渗透压是血浆渗透压的2～3倍，改称次高渗对比剂 等渗对比剂为非离子型二聚体，与血浆渗透压相等。
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对比剂使用指南（第1版）
钆对比剂与肾源性系统性纤维化(NSF)
肾功能不全患者注射钆对比剂后可能会发生一种广泛的以组织 纤维化为特征的系统性疾病，通常会引起四肢皮肤的增厚和硬 化，最后常常造成关节固定和挛缩，甚至可导致死亡。
钆对比剂致NSF的高危因素
①急慢性肾功能不全(GFR<30 ml/min/1.73 m2)。 ②肝肾综合征及肝移植围手术期导致的急性肾功能不全。 ③超剂量或重复使用钆对比剂。
对比剂肾病
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目录
对比剂肾病的概念及基本知识 中国碘对比剂使用指南（第1版、 第2版） KDIGO指南：对比剂肾病 含碘对比剂在心血管疾病中临床应 用的专家共识（2012）
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对比剂肾病的概念
( )： 对比剂 contrast medium, 造影剂
以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组 织的影像对比度，这种被引入的物质称为“对比剂”，也称之为 “造影剂”。包括钡类、碘类对比剂、钆类、锰类、铁类及CO2对 比剂 。
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针对具有高危因素的预防措施（第1版）
(1)给患者补充足够的液体，水化。在特殊情况下(如心力衰竭等)， 建议咨询相关临床医师。 (2)停用肾毒性药物至少24h再使用对比剂。 (3)尽量选用不需要含碘对比剂的影像检查方法或可以提供足够诊 断信息的非影像检查方法。 (4)避免使用高渗对比剂及离子型对比剂。 (5)如果确实需要碘对比剂，建议使用能达到诊断目的最小剂量。 (6)避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂。如果确有必要重复 使用，建议2次使用碘对比剂间隔时间≥7 d。 (7)避免使用甘露醇和利尿剂，尤其是髓袢利尿剂。 (8)与透析的关系：不推荐和不建议将使用碘对比剂与血液透析或 腹膜透析相关联，使用碘对比剂后，无需针对性透析。 (9)糖尿病肾病注意：在碘对比剂使用前48h必须停用二甲双胍类 药物，使用后至少48h肾功能恢复正常或达到基线水平在使用。
KDIGO: AKI(2012)
Section 4: Contrast-induced AKI
4.1: Define and stage AKI after administration of intravascular contrast media as per Recommendations 2.1.1–2.1.2. (Not Graded) 4.1.1: In individuals who develop changes in kidney function after administration of intravascular contrast media, evaluate for CI-AKI as well as for other possible causes of AKI. (Not Graded)
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CI-AKI的高危因素（第1版）
(1)肾功能不全：Scr升高或eGFR<60 ml/min/1.73 m2 (建议按照
C-G公式或MDRD公式)，或有CKD病史
(2)糖尿病肾病； (3)血容量不足； (4)心力衰竭； (5)使用肾毒性药物：非甾体类药物和ACEI类药物； (6)低蛋白血症（NS）、低血红蛋白血症(贫血)； (7)高龄(年龄>70岁)； (8)低钾血症； (9)副球蛋白血症；
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CI-AKI的防治
严格掌握造影适应症： 选择合适的造影剂种类和剂量 水化治疗：造影前后充分水化，保持尿量100ml/h以上。 水化可在造影前4～12小时开始，静脉输入0.9%盐水 1ml/kg/h持续24h。老人、肾功能不全及心衰患者水化时 注意输液速度和总量，以免加重心衰。 碱化尿液 药物：多巴胺受体激动剂：非诺多泮
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对比剂使用指南（2013年第2版）
CI-AKI的预后：
通常为一过性，血清肌酐在给药后3d达峰值，10d左 右回到基线水平；
如果给药后24h内血清肌酐水平增加不超过0.5mg/dl， 则不倾向发生可察觉的CI-AKI；
转归与肾功能减退及患者的状况有关，肾功能严重障 碍者可造成不可逆性肾损害。
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对比剂使用指南（第1版）
肾功能正常患者血管内使用对比剂原则
对比剂使用剂量和适应证：按照产品说明书确定
尽量避免短时间内重复使用诊断剂量的碘对比剂。如果确有 必要重复使用，建议2次碘对比剂重复使用间隔时间≥7 d。
对比剂处理：
使用前建议加温至37 ℃。
患者水化：
建议患者在使用碘对比剂前4 h至使用后24 h内给予水化， 补液量最大100 ml／h。补液方式可以采用口服，也可以静脉 途径。在特殊情况下如心力衰竭等，建议咨询相关科室临床医 师。
多数CI-AKI表现为非少尿性AKI，少数表现为少 尿性AKI
尿液检查：尿酸盐结晶常见，尿中可见肾小管 上皮细胞、管型，无大量蛋白尿，有ATN者尿钠 排泄分数大于1%
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CI-AKI的鉴别诊断
胆固醇微栓塞（cholesterol microemboli, 胆固醇结晶栓塞性肾脏 病)：
是由于造影过程中安插导管损伤血管所致。 急性者在接受造影剂后即可出现血管栓塞的症状和体征， 如腿或足疼痛、腹痛、背部疼痛、肢体麻木和下肢皮肤苍白， 患者可出现低血压、少尿，甚至因多脏器梗死而造成死亡。 慢性者表现为进行性肾功能不全，并达数周以上，最终发 展为不可逆性肾功能衰竭。 动脉粥样硬化是发生胆固醇微栓塞先决条件。肾脏是其常 见的靶器官，诊断需结合肾外表现。确诊需肾活检发现肾组 织中有特征透析风险的关系
风险评分 CI-AKI风险(%) 透析风险(%)
≤5
7.5%
0.04%
6-10
14.0%
0.12%
11-16
26.1%
1.09%
≥16
57.3%
12.6%
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对比剂使用指南（2013年第2版）
最大对比剂用量公式：
推荐最大对比剂用量＝5ml×体重(kg)/基础血清肌酐(mg/dl)。
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Section 4: Contrast-induced AKI
4.3.1: Use the lowest possible dose of contrast medium in patients at risk for CI-AKI. (Not Graded) 4.3.2: We recommend using either iso-osmolar or lowosmolar iodinated contrast media, rather than high-osmolar iodinated contrast media in patients at increased risk of CI-AKI. (1B)
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对比剂使用指南（2013年第2版）
用“次高渗对比剂”替代“低渗对比剂”概念 患者水化：建议在使用对比剂前6～12h至使用后24h内，
对患者水化。
水化方法：
动脉内用药者推荐对比剂注射前6～12h静脉内补充生理盐水， 或5%葡萄糖+154mmol/L碳酸氢钠溶液，滴注速率≥100ml/h， 持续24h；提倡静脉补液联合口服补液以提高预防对比剂肾病 效果。 静脉内给药者推荐口服补液方式，注射对比剂前4～6h开始， 持续到使用对比剂后24h。口服清水或生理盐水，使用量 100ml/h；条件允许者，建议采用与动脉内给药相同的方法。
非 离 子 型 二 聚 碘克沙醇
体
（威视派克）
1550
碘含量 (mg/ml)
306
300 350 300 370 300 370 320 350
320
320
渗透压 (mOsm/kg H2O)
1530
680 830 616 796 590 770 710 790
600
290
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CI-AKI的发生机制
1. 对比剂造成肾脏血流分布异常
对比剂肾病
（contrast induced nephropathy, CIN）
是指排除其他引起血肌酐升高原因，血管内途径 应用碘对比剂后3d内血清肌酐升高 ≥44.2μmol/L或超过基础值25％。
对比剂致急性肾损伤
(contrast-induced AKI, CI-AKI) 3
流行病学
CI-AKI是仅次于肾脏灌注不足和肾毒性药 物引起的院内发生AKI的第三大原因，占全部 医院获得性AKI的11%。
N-乙酰半胱氨酸（NAC）----抗氧化剂 大剂量他汀？ 血液净化：高通量血液透析/血液滤过
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对比剂使用指南（2008年，第1版）