湿热证治2

外感引动伏暑——卫营同病: 发热微恶寒，头痛少汗，口干不欲饮，心 烦不安，舌红绛，苔少，脉浮细而数。 治疗:透邪宣表，清营泄热 方药:清营汤合银翘散加减。
2016年9月25日11时8分
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主讲 张朝曦
xi-zhzh@163.com
营血分证治——暑湿内陷心营
心营热盛，下移小肠:身热夜甚，心烦不寐，
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营血分证治——湿热化燥 伤络便血
【证候】灼热烦躁，骤然腹痛，便下鲜 血，腻苔剥脱，或转黑燥，舌质红绛。
辨证要点：身灼热，烦躁，便下鲜血， 舌红绛。
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营血分证治——湿热化燥 伤络便血
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后期证治——湿胜阳微
【原文】 32.湿热证，身冷脉细，汗泄胸 痞，口渴舌白，湿中少阴之阳，宜人参、 白术、附子、茯苓、益智等味。（25）
自注：此条湿邪伤阳，理合扶阳逐湿。口
渴为少阴证，乌得妄用寒凉耶。
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辨证要点：灼热烦躁， 目合耳聋，神识不清， 舌绛苔黄腻。
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营血分证治——暑湿内陷心营
【治法】清心开窍，涤暑化湿。
【方药】清营汤合六一散，送服至宝丹。
六一散（《宣明论方》）滑石
清营汤清泄心营暑热
甘草
六一散为清利暑湿的名方。
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8月20日复诊：药后热退大半，白天已无发热， 夜间发热时间减短，3-5时开始发热，体温最高 T 37.5℃,夜尿清长，大便溏泻，日2行，纳眠 可，体力增加，心中空虚、恐惧等感觉已消失， 舌淡苔白厚，脉弦。 处方：丹参20 茯苓30 仙灵脾10 桂枝10 白术15 黄芪30 海螵蛸30 白茅根20 薏 苡仁30 土茵陈15 甘草6 共4剂，煎服法同上。
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营血分证治——暑湿内陷心营
六一散——祛暑利湿 益元散——（加辰砂、灯心草）祛暑， 清心安神 碧玉散——（加青黛）祛暑清热 鸡苏散——（加薄荷）疏风清暑
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胸部+腹部CT平扫：1.右肺下叶纤维增殖钙
化灶；2.胰头稍增大，性质待定。
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9月10日三诊：感觉有低热，神疲乏力，口干 口苦，时有饥饿感，小便较多，大便溏，舌暗 红，苔薄微黄，脉弦滑。处方：丹参20 柴胡 10 茯苓30 薏苡仁30 黄芪30 海螵蛸30 白茅根20 葛根30 蒲公英15 桑寄生20
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此为湿温病失治误治后出现“湿胜阳微”之
象,危在旦夕，应即予扶元回阳逐湿以救急。
处方：丹参20 茯苓15 桂枝15 仙灵脾10
白术15
牛大力30
黄芪30 党参30 五指毛桃30
五味子10 甘草6 共4剂，水
煎服，复煎，日1剂，分2次服。
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营血分证治——热闭心包，瘀阻血脉
【治法】清心开窍，活血通络。
【方药】犀地清络饮（《通俗伤寒论》）
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营血分证治——热闭心包 瘀阻血脉
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黄芩15 甘草6 。共4剂，煎服法同上
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四诊：白天无发热，夜间体温T 37.1-37.2℃, 时感疲倦，心悸，心中空虚感，手足心稍热，汗 出较多，大便一日2行，夜尿减少，舌淡胖苔白
厚稍腻，脉弦。处方：上方去葛根，公英，加党
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后期证治——湿胜阳微
肾阳衰微，水湿内停，症见形寒神疲，心悸气短， 头目昏眩，小便不利，甚或面浮肢肿，四肢厥冷，
腰膝酸软，舌淡，苔白滑腻，脉沉迟者，治宜温阳
利水，方用真武汤（《伤寒论》）。
如阳虚至极而致脱亡者，急投参、附等回阳救逆。
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营血分证治——湿热化燥 伤络便血
可加紫珠草、茜草根、地榆炭、侧柏炭、参 三七等增强止血之效 若出血量大，导致气随血脱，症见便血不止， 面色苍白，汗出肢冷，舌淡脉微细。病势危 急凶险，常因气脱阳亡而毙于倾刻，故首当
益气固脱，急予独参汤或生脉散。
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犀角地黄汤——凉血散血为基础 桃仁、茅根——凉血通瘀 连翘、灯芯草——清心泄热 菖蒲、竹沥、姜汁——化痰开窍
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营血分证治——热闭心包 瘀阻血脉
热瘀互结，兼气阴两脱：
身热面赤，皮肤、粘膜瘀斑，心烦躁扰，四 肢厥冷，汗出不止，舌色暗绛，脉虚数。 凉血化瘀，益气养阴固脱 犀角地黄汤合生脉散。
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湿热类温病主要证治(2)
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营血分证治
湿热类温病的营血分证候，出现于病程的极 期阶段，多由湿热化燥化火内陷营血而致。 病情较重，病势危急。
治疗原则：清营凉血，开窍通络 兼湿阻气机，或气随血脱者忌用，以免滋腻 助湿或耗散元气。
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后期证治
恢复期多表现为余邪留恋，气阴两伤，治宜
清涤余邪，醒胃扶正为主；应注重善后调治
及饮食护理。
湿胜阳微，肾虚失固——独特的病理转归，
治宜温补扶正为大法，兼以祛邪逐湿。
营血分证治——湿热化燥 伤络便血
灶中黄土、白术、附子——温阳健脾以统血
地黄、阿胶——养血止血
黄芩——清泄肠道余热
甘草——调和诸药 全方温阳而不伤阴，养血而不碍阳，具有 扶阳益阴，气复血止之效。
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营血分证治——湿热化燥 伤络便血
【治法】清火解毒，凉血止血。 【方药】犀角地黄汤合黄连解毒汤加味。 薛生白说：“大进凉血解毒之剂，以救阴而 泄邪，邪解而血自止矣”。 犀角、生地、芍药、丹皮——凉血止血 黄芩、黄连、黄柏、山栀——泻火解毒
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服药后患者精神继续好转，时觉疲乏，口苦， 心悸，白天无发热，夜间解小便时自觉低热，
最高体温37.3℃，夜尿减少，余无不适。消
化系统肿瘤组合示：CEA 28.87ug/L，鳞
癌抗原2.00ug/L，电子胃镜：慢性胃炎。
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营血分证治
1暑湿内陷心营
2热闭心包瘀阻血脉
3湿热化燥伤络便血
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营血分证治——暑湿内陷心营
【证候】灼热烦躁， 目合耳聋，神识不清， 时有谵语或四肢抽搐， 舌绛苔黄腻，脉滑数
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营血分证治——热闭心包 瘀阻血脉
热瘀互结，兼阳气外脱： 肢厥大汗，息微喘喝，神疲倦卧，面唇青灰， 舌淡暗，脉微。 益气回阳固脱，兼以化瘀通络 参附汤加丹皮、赤芍、桃仁。
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营血分证治——暑湿内陷心营
湿邪较重——加菖蒲、半夏、助其温开燥湿 抽搐明显——加羚羊角、钩藤或止痉散，凉肝 息风止痉。
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营血分证治——暑湿内陷心营
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后期证治
1湿胜阳微
2肾虚失固 3余湿留恋 4余邪留扰气阴两伤 5余热未清
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后期证治——湿胜阳微
【证候】形寒肢冷，口渴胸痞，呕吐泄泻， 舌淡苔白腻，脉沉细。
叶天士《温热论》曰：“若面色白者，须要 顾其阳气，湿胜则阳微也。” 辨证要点：形寒肢冷，胸痞，苔白腻。 【治法】温肾健脾，祛寒逐湿 【方药】薛氏扶阳逐湿汤（引《温热经纬》)
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后期证治——湿胜阳微
本方出自薛雪《湿热病篇》第二十五条，原 无方名。薛氏认为：本证“湿邪伤阳，理合 扶阳逐湿”。 人参、附子、益智仁——补气温阳，以扶脾 肾阳气之虚衰 白术、茯苓——运脾渗湿，即所谓治湿不利 小便，非其治也
或有谵语，口干不欲饮，小溲短赤热痛，甚
则点滴不行，舌质红绛，脉细数。
治疗:清心凉营，养阴泻火 方药:清营汤合导赤散或导赤清心汤
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营血分证治——热闭心包，瘀阻血脉
【证候】灼热不已，神 昏谵语，口干漱水不欲 咽，皮肤、粘膜出血斑 进行性扩大，唇青肢厥， 舌质深绛或紫晦，脉细 数而涩 辨证要点：灼热不已， 神昏谵语，皮肤粘膜出 血斑，舌深绛或紫晦。
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营血分证治——湿热化燥 伤络便血
如脱固气复，由于阴损及阳，多呈脾胃虚寒，
阴血亏虚之象，症见面色晄白，四肢欠温，
倦怠乏力，仍少量便血，舌淡脉缓无力
温阳健脾，养血止血。
黄土汤（《金匮要略》）
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营血分证治——暑湿内陷心营
请列举湿热类温病中使用中药滑石的 证型和方剂。
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营血分证治——暑湿内陷心营
邪遏卫气——三仁汤 卫气同病——银翘散去牛蒡子元参加杏 仁滑石方 湿重热轻困阻中焦——雷氏芳香化浊法 合三仁汤 湿热蕴毒——甘露消毒丹 暑湿郁阻少阳——蒿芩清胆汤 暑湿弥漫三焦——三石汤
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病例分析
赖先生， 56岁。主诉：发热半月余。 2009-8-16日初诊。
患者8月初露天劳作后出现发热，T：37.838.0℃，夜间为甚，伴乏力，胸闷等症，起病后 在当地经中、西医治疗，热势未减，且反而出现 心悸、心中空虚、恐惧和濒死感，冷汗淋漓，小 便清长，大便溏泻。舌淡暗，苔白厚腻，脉弦滑。
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营血分证治——暑湿内陷心营
滑石
甘、淡，寒。归胃、膀胱经。 含水硫酸镁[Mg3•(Si4O10)• (OH)2 ] 利水渗湿 ,清解暑热 ,祛湿敛疮。 味淡 淡能渗湿 性寒 寒可祛热 暑湿由小便而出 质滑 滑则利窍
临床上若见暑湿郁肺，损伤肺络，表现为灼 热烦渴，咳嗽咯血，或痰中带血，烦躁喘促，
舌红苔黄而干，脉细数者，亦可按本方法治
疗。
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