知情同意书书写基本要求
护理文书书写基本要求
护理文书书写基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名。
2.护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得用圆珠笔。
3.每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，都必须填写完整。
4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
例：错误的写法是：心梗、地米、双脚水肿、右大腿外伤。
应写为：心肌梗死、地塞米松、双下肢水肿、右股骨中段粉碎性骨折。
6.日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
7.为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。
一、入院告知书入院告知书是患者入院时护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。
1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。
遇急症手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。
2、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。
3、告知主治医生姓名，食堂就餐联系电话等。
二、入院患者护理评估入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。
1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。
遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。
2.入院患者护理评估填写要求无漏项、评估后应在所选项目前的方格内用“√”表示。
3.有过敏史者，应当详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。
4.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。
5.饮食异常者，应注明呑咽困难、咀嚼困难、管饲等。
有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。
6.睡眠刺激药物时，应详细写明药名、剂量。
7.安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。
8.皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。
知情同意书
《医疗机构管理条例实施细则》第62条规定：医疗机 构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情 权利。在进行手术、特殊检查、特殊治疗时，应当 向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜 向患者说明情况的应当将有关情况通知患者家属。 第88条：特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之 88 一的诊断、治疗活动：1有一定危险性，可能产生 不良后果的检查和治疗：2由于患者体质特殊或者 病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查 和治疗；3临床试验性检查和治疗；4收费可能对患 者造成较大经济负担的检查和治疗。
二、知情同意书——新旧的区别
• 告知风险强调加重原有病情、出现新的 病变（损害）、甚至危及生命 • 固定了背面举例讲解的内容 • 强调了拒绝的风险 • 输血知情告知中增加了内容
知情同意书的分类
• 治疗方案知情同意书 • 特殊检查（治疗）知情同意书 特殊检查（治疗） • 输血治疗同意书 • 手术知情同意书 • 麻醉知情同意书等
《医疗机构管理条例》第33条：医疗机构 实施手术、特殊检查或者特殊治疗时， 必须征得患者同意，并应当取得其家属 或者关系人同意并签字；无法取得患者 意见时，应当取得其家属或者关系人同 意并签字；无法取得患者意见又无家属 或者关系人在场，或者遇到其他特殊情 况时，经治医师应当提出医疗处置方案、 在取得医疗机构负责人或者被授权负责 人员的批准后实施。（1994）
《临床输血技术规范》第六条：决定输 血治疗前，经治医师应向患者或者其 家属说明输同种异体血的不良反应和 经血传播疾病的可能性，征得患者或 家属的同意并在《输血治疗同意书》 上签字。无家属签字的无自主意识患 者的紧急输血，应报医院职能部门或 主管领导同意、备案、并记入病历
《人类辅助生殖技术管理办法》第14条： 实施人类辅助生殖应当遵循知情同意原 则，并签署知情同意书 《医疗事故处理条例》第11条：在医疗 活动中，医疗机构及其医护人员应当将 患者的病情、医疗措施、医疗风险等如 实告知患者，即使解答其咨询；但是， 应当避免对患者产生不利后果
院病历书写基本规范制度(书写基本规范及相关知情同意要求) 2021
1.目的：规范医务人员的病历书写工作，化解医患矛盾，保护医患患合法权益，最终保障医疗安全，提高医疗质量。
2.适用范围：全院临床医生3.定义：3.1病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）病历和住院病历。
3.2病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
4.内容：4.1病案首页填写说明4. 1. 1基本要求4. 1. 1. 1凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发（2001） 286号）执行。
4. 1.1.2签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
4. 1.1.3凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写O4. 1.1.3疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD- 10编码执行。
4. 1. 1.4病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
4.1.2部分项目填写说明4. 1.2. 1 “医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
4. 1.2.2医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
4. 1.2.3健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
诊所医疗美容项目知情同意书
诊所医疗美容项目知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受我们诊所提供的医疗美容项目之前，我们需要您了解并明确知悉一些相关信息，并且向您提供一份知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，如果您同意并理解其中所述，您可以在文末签署，以示同意。
一、项目信息您即将接受的医疗美容项目为：_______________________________________。
该项目将由专业的医疗团队在我们诊所内进行，并根据您的个人情况制定具体的治疗方案。
请确保您已经对此项目有所了解，并已经咨询了您的医生或专业人士，以获取更多详细信息。
二、治疗目的和效果该项目的治疗目的为：_________________________________________________。
我们的目标是提供给您一个安全、舒适的治疗环境，并帮助您达到期望的美容效果。
然而，请注意，每个个体的反应可能会有所不同，并且治疗效果可能因个体差异而不同。
三、治疗过程和注意事项1. 治疗过程：请在治疗前按照医生的指示进行必要的准备工作，并按照规定的时间前来诊所。
在治疗期间，请遵守医生和护士的指示和操作，以确保治疗过程的顺利进行。
2. 麻醉和镇痛：根据治疗需要，可能需要进行麻醉或者镇痛。
这通常会在治疗前进行评估，并且由专业医生根据您的个人情况决定是否需要麻醉或者镇痛措施。
3. 可能的不良反应：尽管我们将尽力确保治疗过程的安全性，但某些不良反应或并发症仍有可能发生。
这可能包括但不限于出血、感染、疼痛、肿胀、色素沉着、过敏反应等。
请您在治疗前咨询医生，并充分了解可能发生的风险，以做出知情决定。
四、治疗费用和支付方式请确定您已经详细了解治疗的费用及支付方式，并已和我们的财务部门确认您的付款方式。
请注意，除非另有约定，治疗费用通常不包括后续的随访或复诊费用。
五、治疗风险和责任免除1. 您完全理解并认可，尽管我们将尽力提供安全和高质量的治疗，由于人体和生理差异，某些风险和并发症是难以避免的。
临床科室各种记录本书写基本要求、病案书写注意事项
临床科室各种记录本书写基本要求一. 《病区医生交班本》1.科室名称：科区2.日期：20 年月日3.交班时段：时至时（白班：8:00时至17:30时；晚夜班：17:30时至8:00时；24小时值班：8:00时至次日8:00时）4.值班时段病区患者总体情况：原有人数总人数入院出院转入转出手术分娩婴儿病危（重）死亡（以上项目，有的就填数字，没有的则写“无”）5.入院、转入、手术、分娩产妇及新生儿、病危、病重者，应每例患者写一段，内容包括：患者姓名、性别、年龄、床号、病案号、目前诊断、目前情况、注意事项。
6.值班医生、接班医生分别签全名7.白班与晚夜班、值班医生与接班医生应衔接，举例：第一天，白班，值班医生李××，接班医生王××；晚夜班，值班医生王××，接班医生赵××；第二天，白班，值班医生赵××，接班医生李××；晚夜班，值班医生李××，接班医生张××；第三天，白班，值班医生张××，接班医生赵××；晚夜班，值班医生赵××，接班医生王××；第四天，白班，值班医生王××，接班医生张××；晚夜班，值班医生张××，接班医生李××。
二.《死亡病例讨论记录本》1.时间：年月日上（下）午2.地点3.参加人员的姓名及职称（职务）（应有护理人员参加）4.主持人：姓名5.死者一般信息：姓名、性别、年龄、病案号（五岁以下儿童死亡还要记录：出生年、月、日，死亡日期，父亲和母亲姓名，现在住址、户口地址；另要填报儿童死亡报告卡）6.病历报告人：姓名。
（内容详见病历）。
7讨论发言：每位发言者姓名、内容（可摘要记录，重点是死亡原因（直接死因、根本死因）、死亡诊断、诊疗经过是否规范、抢救经过是否及时正确、经验和教训等）。
知情同意书模板模版
使用说明为了更好地方便您的理解和使用，发挥本文档的价值，请在使用本模版之前仔细阅读以下说明：本模版为根据一般情况制定或编写的常规模版；使用过程中请根据结合您的客观实际情况作出必要的修改和完善；本文档为word格式，您可以放心修改使用。
希望本文档能够对您有所帮助！！！感谢使用知情同意书模板第一部分受试者须知我们将要开展一项（研究题目），您的情况可能符合该项研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。
本知情同意书将向您介绍该研究的目的、步骤、获益、风险、不便或不适等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。
当研究人员向您说明和讨论知情同意书时,您可以随时提问并让研究人员向您解释您不明白的地方。
您可以与家人、朋友以及您的医生讨论之后再做决定。
若您目前正参加其他临床研究,请告知研究人员。
本项研究的项目负责人是（姓名,单位），本项研究的申办方/资助方是（单位)。
备注:若为多中心研究,请同时列出组长单位项目负责人和本中心的项目负责人。
请说明研究申办方/资助方，或研究资金来源和名称，如“国家自然科学基金”。
若研究为企业资助,请说明申办方的名称。
为什么进行这项研究?简要描述本项研究的目的和背景。
备注:1．对于本研究使用的(包括对照)药物或医疗器械,请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的,哪些是研究性的,并对“研究性”进行说明,例如，“研究性”指本研究的药物、器械仍处于研究阶段,其使用还未得到国家食品药品监督管理局批准。
对研究用药或器械避免使用“药品”、“治疗”或“疗法”等字眼，应描述为“研究药物”、“研究步骤”、“研究过程”等。
2. 研究背景描述应尽量使用通俗易懂的语言。
哪些人将被邀请参加这项研究?简要描述本项研究受试人群的特点。
备注:以简明易懂的语言概括性描述受试者的纳入和排除标准，避免照搬方案。
多少人将参与这项研究？本研究计划招募名受试者。
备注：如果是多中心临床研究,请注明研究机构的数目,同时说明本研究中心计划招募的受试者人数。
《病历书写基本规范》下知情同意书的签订
知情 同意书 的 重要 性 丝毫 不 逊 注 意 事项 ，并记 录 手术 者 术前
色 于 手 术 治疗 本 身 。患者 签 署 查 看 患者 相 关情 况等 。Ｅ 记录 ４ １
手 术 同意 书 的行 为 实 际上 是 一 手术 者 术 前查 看 患者 相 关情 况 种 授 权行 为 ，即患 者 允许 医 生 的规 定 ，在一 定 程度 上 要 求手 在 其 身 体上 实施 治疗 行 为 ，使 术者 即手术 的主 刀 医生在 手 术 医疗 机构 及 其 医务 人 员实 施 的 前 一 定要 和 患者 面对 面 的 充分
术 名 称 、术 中或 术 后 可 能 出现 后 医 院动 员 患 者做 自体 造 血干 者 姓 名 、性 别 、年龄 、科 别 、
的并 发 症 、手 术 风 险 、 患者 签 细胞 移 植 术 ，且 患者 同意 该 手 病 案 号 、诊 断 、输血 指 征 、拟 名 、医 师签 名 等 。这 里我 们 注 术 并在 手 术 协 议上 签 了字 。术 输血 成 份 、输 血 前有 关 检 查 结 意 到 原来 的规 定对 于手 术 同意 后 患 者 因间质 性 肺 炎 、呼 吸衰 果 、输 血 风 险及 可 能 产 生 的不
医师 ，都 没 有 具体 规 定 。立 法 经 审 理 后认 为 ：医 院 在手 术 期 疗 同 意 书 是 指 在 实 施 特 殊 检 的模 糊 规 定 会直 接 导 致 实 践 中 间无 不 当行 为 ，且 患者 对 手 术 查 、特 殊 治疗 前 ，经 治 医师 向 的混 乱 不 一 。 如果 只 要 有 本 医 表 示 同 意并 在 手 术 协议 上 签 了 患 者 告 知特 殊 检 查 、特 殊 治疗 疗 机 构 的 医 师签 字 都 被 认 为是 字 。但 医 院采 用 造血 干 细 胞 移 的 相 关 情 况 ， 并 由 患 者 签 署 合 乎 规 范要 求 的话 ，患 者 的权 植 术 为 患者 治 疗 具 有较 大 的风 是 否 同 意 检 查 、 治 疗 的 医 学 险 ， 医 院未 在 患 者入 院后 、实 文 书 。 利 保护将 很 难 实现 。 而 《 范 》第 ２ 条 规 定 ， 规 ３ 施手术之前 ，向患者及 其家人充
临床试验 知情同意书 模板
知情同意书尊敬的病友:您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。
参加这项研究完全是您自主的选择。
本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。
如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。
您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。
您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。
如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。
您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。
您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。
【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致）【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”）【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人）【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位）【为什么要进行该项研究？】（请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。
主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写）本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。
护理文书书写基本要求
护理文书书写基本要求
1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写
5、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单（如：脑外科观察记录单）、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
知情同意书或告知书书写要求(试行)
患者如住院期间外出，应签署告知书
可由本科室两名主治及以上医师（其中一位
详见同意书内说明
为副高级以上医师）签字并记录在的相关情况，并由患者签署是否同意输血。输注白 中。
蛋白、丙球无需签署。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明
死亡患者应有尸体解剖告知书，如近亲属拒绝尸解及拒签同意书，应如实将告知情况和 情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由
特殊检查、特殊治疗知情 同意书
手术知情同意书 麻醉知情同意书
书写要求
是否需打印和患者签名
医保患者使用自费药品/高值医疗耗材/自费诊疗项目时，必须签署
需打印后交患者签名
适用于下列情况：1、患者因自身情况自愿委托代理人行使知情权；2、因实施保护性医
疗措施不宜向具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书；3、法律法规
手术知情同意书，同时还需患者家属共同签
患者如拒绝或放弃诊疗，应签署告知书
字；患者不具备完全民事行为能力时，应当由 其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应
患者转运时，如存在一定风险，应签署告知书
当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定
患者如自动出院或转院，应签署告知书
代理人或被授权人无法及时签字的情况下，
术
麻醉前，麻醉医师须向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见
附件 3：
护理同意书/告知书书写要求
同意书/告知书名称
书写要求
是否需打印和患者签名
入院须知 患者住院费别确认书
任何入院患者必须签署 任何入院患者必须签署。如患者为医保病人，须拍摄或复印患者身份证和医保卡留底备查，如未 领身份证的小孩可用父母证件代替。如患者为自费病人，须拍摄或复印患者身份证留底备查。身 份证和社保卡只要求拍摄有照片页，无照片页无需拍摄。如病人未能及时提供身份证，可用驾驶 证、户口本等证件替代。自费或医保病人，均需在费别确认书上应注明“人卡相符”字样，并由 护士签名和注明日期。
病历书写基本要求
第一节病历书写的基本要求一、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30五、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、XX、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、…… 页，入院记录第1、2、…… 页等。
七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。
因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。
八、患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。
第二节日常病程记录一、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。
《知情同意书》书写要求
卫生部《病历书写基本规范(试行)》 第10条就是要求签署医疗文件的病 人必须具备完全民事行为能力。
2、智思维正常 即被告知人应当完全 辨认自己的行为，能进行正常逻辑思维。 它排除了昏迷病人 、醉酒病人 、精神病 人或植物人状态的成年人。
3、有一定的判断能力 被告知人能够 正确理解医生告知的内容并做出理智的 决断。
特殊检查、治疗同意书是指实施特 殊检查、特殊治疗前，经治医师向 患者告知特殊检查、特殊治疗的相 关隋况，并由患者签署同意检查、 治疗的医学文书。
内容包括特殊检查及特殊治疗项目 名称、目的、可能出现的并发症及 风险、患者签名、医师签名等。
(二)特殊检查、特殊治疗的范围 1、《医疗机构管理条例实施细 则》(1994年8月29日卫生部第 35号令)第88条规定，特殊检查、 特殊治疗是指具有下列情形之一 的诊断、治疗活动。
①病人的病情或诊断； ②拟实施的检查或治疗方案， 以及实施该检查或治疗方案的 必要性；
③可能带来的并发症或不良后果； ④病人或其亲属的意见并签名。
一、手术同意书 (一)手术同意书的内容
《病历书写基本规范(试行)》第二十 四条规定 ：“ 手术同意书是指手术 前，经治医师向患者告知拟施手术 的相关情况，并由患者签署同意手 术的医学文书。
以及医院对此不承担责任。告知情况 必须详细记录，包括拟实施的治疗方 案、不接受该治疗方案可能出现的不 良后果等。
不允许出现“可能发生的不照后果均 已向病人亲属说明”等笼统的语言。 由主治医师和病人亲属签名，存入病 历档案，方可同意病人亲属的要求。
(3)、对急、危重病人正在实施抢 救性治疗措施，病人亲属要求终 止治疗的，主要包括二个方面： 一是病人亲属要求终止治疗接病 人出院，经治疗医师应当将亲属 意见报告科室领导。
病历书写规范
缺首次病程记录或未
(1)由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
在患者入院8小时内完 单项否决
成
1.首次病 程记录
(2)病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、 归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意 义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强。
缺一项或照搬入院记 录内容未归纳提练
沈阳市住院病历质量评价标准解读
2019年沈阳市住院病历质量评价标准 制定文件依据
原卫生部2010年印发《病历书写基本规范》 国家卫生计生委2013年印发《医疗机构病历管理规定（ 2013年版）》 国家卫生计生委2017年2月15日下发《电子病历应用管理 规范（试行）》 辽宁省病案质量控制中心最新要求
疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
扣分分值
2分
3（0.5分/项 ）
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三、入院记录（20分）
书写项目
检查要求
扣分标准 扣分分值
4.既往史
记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种 史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
缺内容 记录有缺陷
1（0.5分/项 ）
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三三、、入入院记院录记（录2（0分2）0分）
1、首次病程病例特点与入院记录现病史完全相同 2、拟诊讨论部分重复病例特点 3、主治医师首次查房内容与拟诊讨论完全相同 4、二次以上病程记录完全相同
3 门（急）诊诊断疾病编码 ICD-10编码
麻醉方式
手术操作时的麻醉方法
损伤（中毒）外部原因及
疾病编码、病理诊断及编
12 码和病理号、药物过敏史 填写正确 、尸检记录、血型及Rh标
识、手术级别、术者、第
一助手。
知情同意书管理制度范文
知情同意书管理制度范文一、引言：知情同意书是指在医疗行为中，医务人员必须向患者或其合法代理人详细解释医疗行为的目的、方法、可能的风险和预期效果，获取其明确的同意书。
本管理制度旨在规范知情同意书的撰写与管理，保障患者知情权和合法权益，确保医务人员和患者在医疗行为中的合法、合理权益。
二、制度目的：1、明确知情同意书的定义、性质和法律效力；2、规范知情同意书的撰写流程和要求；3、确保医务人员充分尊重患者知情权，提高医疗安全和质量；4、维护医务人员和患者的合法权益，减少患者纠纷。
三、知情同意书的定义、性质和法律效力：1、知情同意书是指医务人员向患者或其合法代理人详细解释医疗行为的目的、方法、可能的风险和预期效果，并征得其明确的书面同意。
2、知情同意书是一种法律文书，具有法律效力。
在医疗纠纷中，知情同意书是医务人员免责的重要证据之一。
3、患者签署知情同意书前，医务人员应当对相关内容进行全面解释，并确保患者完全理解其中的风险、收益以及可能的后果。
四、知情同意书的撰写流程和要求：1、撰写流程：（1）医务人员与患者进行面对面咨询，详细了解患者的病情和治疗需要，告知患者医疗方案、风险和预期效果；（2）医务人员书面撰写知情同意书，包括医疗行为的目的、方法、可能的风险和预期效果；（3）医务人员邀请患者或其合法代理人在知情同意书上签字确认；（4）医务人员同时保留一份知情同意书的副本。
2、要求：（1）知情范围：医务人员应当将医疗行为的目的、方法、可能的风险和预期效果等内容进行全面、清晰、准确地告知患者或其合法代理人，并取得书面同意。
（2）患者理解：医务人员应当确保患者或其合法代理人对相关内容进行充分理解，可以通过问答、简单术语、插图等方式帮助患者理解。
（3）签字确认：医务人员应当邀请患者或其合法代理人在知情同意书上签字确认，证明其已充分知悉并同意医疗行为的风险。
（4）保留副本：医务人员应当在知情同意书上签字并保留一份副本，作为医疗行为操作的依据和证据。
知情同意书管理制度(3篇)
知情同意书管理制度尊敬的患者：您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合上海市加强公共卫生体系建设第三轮行动计划—上海贫困老年人全口义齿免费修复项目的口腔修复条件，可以为您做免费全口义齿修复。
现将治疗过程中及治疗后有关事项向您详细告知：1.全口义齿俗称满口假牙，一般约需要数次就诊才能完成，具体流程请参考《上海贫困老年人全口义齿免费修复项目》服务流程告知。
全口义齿咀嚼功能明显低于真牙，且存在个体差异，与个人口腔条件，使用方法和适应能力有关。
2.全口义齿初戴后可能产生恶心、发音不清、压痛、粘膜溃疡、咬颊咬舌等不适情况，在打哈欠、大笑、打喷嚏和漱口时可能产生松动脱位，这属于正常情况，请积极配合医师进行修改。
复诊修改前请务必戴用义齿1–____天，以便于定位。
3.全口义齿靠大气压力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松动。
全口义齿初戴时，吃东西会感到困难或不适，要慢慢学，先吃软一些的食物，要小口吃，经过使用数周或数月后就会逐渐习惯和适应。
4.全口义齿在进餐后会有食物残渣余留，要及时取下清洗干净；睡前将义齿摘下，放在冷水中(切勿用热水浸泡)，可使口腔内的软组织得到更好地休息。
5.全口义齿修复及初戴后____次内，不收取任何费用。
之后，因个人口腔条件、使用方法及适应能力不同，需要再次修改义齿、修理或重做等，请联系主诊医师诊疗，但相关治疗费用需要按照临床收费标准由患者自理。
市项目办我已仔细阅读以上内容，了解本次免费全口义齿修复的相关事项，并同意接受以上治疗方案进行全口义齿修复。
患者(受委托人)签字年月日知情同意书管理制度（2）是一项机构或组织为保护个人隐私和权益，确保在涉及个人信息收集、使用、共享和披露等活动时，获得相关个人的明确同意，制定的一套管理制度。
这个制度通常包括以下几个方面的内容：1. 内容要求：知情同意书应当包括收集、使用、存储和处理个人信息的目的和方式，以及可能涉及的第三方机构或组织。
同时，应当清楚地说明个人有权选择是否提供个人信息，并明确告知个人的权益和责任。
知情同意书书写基本要求
告知的内容
（一）采取的医疗措施及必要性 在采取医疗措施前，应告知将要采取的 医疗措施的名称、理由及目的、希望达到的 效果、对患者的危害程度及侵袭范围等
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
告知的内容
（二）患者病情 医方对于患者罹患的病情及其程度、与主要疾病 相关的既往病史的说明、预后等应当全面详细地综 合评估后向患方告知 （三）可能医疗风险说明 该医疗行为的全程可能的出现的风险及几率（该 说明应当通俗易懂）、并发症、副作用等，应说明 危害结果预防的可能性；还应该包括个别不可预测 的风险。发生意外时医方的救治对策和措施
基本依据
《侵权责任法》 《医疗事故处理条例》 《医疗机构管理条例》 《中华人民共和国执业医师法》 《病历书写基本规范》 《医师外出会诊管理暂行规定》 《临床输血技术规范》 《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》 《中华人民共和国母婴保健法》 《产前诊断技术管理办法》 《医疗美容服务管理办法》 《人类精子库管理办法》 《艾滋病防治条例》
知情同意书书写基本要求
合肥高新心血管病医院 王延忠
2015-09-15
基本概念
在施行某项医疗行为之前充分告知 告知内容：医疗信息如病情、诊疗措施、医疗风险、 费用开支等并征得患方同意后与其签订的医疗文书 是医方履行告知说明义务、患方行使知情同意权和 承担医疗风险的证明文件 不能因为已告知患者而在出现的相关风险及在医疗 纠纷处理时作为依据免除医院和医护人员的责任 是医患双方互相告知和双向选择：医方应当如实告 知患方有关的诊疗信息，让患方做出选择；患方也 应向医方介绍病史、配合相关检查等，不能隐瞒病 情，让医方能够选择适宜的诊疗方案
知情同意书的种类和内容
病历书写基本要求
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的 总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写要客观、真实、准确、及时、完整和 规范。
如：车祸，摩托 车撞伤？汽车撞
伤？
各种记录书写时间要求
首次病程记录应于患者入院8小时内完成； 入院记录应于患者入院后24小时内完成； （门）急诊病历应在患者就诊时及时完成，若
面）。
医保特殊检查、特殊治疗审批表；特殊药物治疗记录 等。会诊记录，疑难病例讨论记录，知情同意书，医 患沟通记录，麻醉科的记录。
运行病历排列顺序
7、检查报告单：顺序是：①放射科报告单②功能科 报告单③内窥镜报告单④病理报告单⑤其他报告单⑥ 检验科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）。
8、输血申请书及输血记录（两次以上的按日期顺序 逆排）。
患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人 签字（但必须有委托书）；
为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及 时签字时，可由医疗机构负责人或授权的负责 人签字。
运行病历参考排列顺序
1、体温表（按日期顺序逆排）。 2、医嘱单（按日期顺序逆排）。临时医嘱执行单在
前，长期医嘱执行单在后。 3、住院通知单。 4、入院记录。 5、连续病程记录：按日期顺序排列。 6、特殊病程记录：糖尿病血糖观察表；化疗观察表，
病历书写资质要求
入院记录应由本院注册的执业医师（包括在本 院办理正规进修手续的进修医师）书写，也可 由实习医师、试用期医务人员书写，但必须有 本院注册的执业医师签名；
首次病程记录必须由本院注册的执业医师书写；
实习、进修人 员不得书写
病历书写资质要求
术前讨论记录由经治医师填写，必须主持人审 签；
病历书写制度
十、病历书写与管理制度（一）病历书写的一般要求：1、病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
3、病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
5、度量衡均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（（L）、毫升（ml）、千克（Kg）、克（g）、毫克（mg）等书写。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
7、病历的每页均应填写病人姓名、病案号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病案号及日期。
8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
10、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。
（二）门诊病历书写要求1、门诊病人使用门诊病历手册，患者保管。
2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
知情同意书模板
知情同意书模板(临床观察)(总5页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--受试者编号：________版本号：版本日期：________知情同意书研究名称：项目负责人：电话：申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“中山大学附属第一医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
1.研究背景2.研究目的3.研究过程（在此项中详细说明多少人将参与这项研究、研究会持续多久、试验的步骤、所需的时限、检查项目和频度、留取血标本的总量等；使受试者知晓本次试验本人需付出什么、做什么饮食配合、有什么合并用药的限制、有何禁忌（抽烟、节育、高空作业、开车等）等试者有充分的心理准备并给予配合。
请具体描述出分组情况，随访次数，需进行何种检查，是否会采集生物样本。
在描述本项研究内容时，请列出具体时间表。
特别注意说明在实验过程中的费用承担问题）4.可能的风险（风险部分应该只包括同研究步骤相关的风险。
该知情同意书不应包括常规治疗过程的风险。
对于那些风险只存在于信息保密性和增加心理压力方面的“最小风险研究”（例如调查问卷/民意调查），相关风险也需要列出。
预测参加试验可能出现的不良反应及其程度，使受试者事先可以权衡参加试验的利弊，做好充分的思想准备）哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。
告知参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便，并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案。
如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适当的医疗处理。
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告知的要求
（二）及时全面 病情的演变及变化有许多不可预见性 发现问题就应该及时与患方沟通并告知， 特别是对新病人、危急重症患者、手术前后 患者、老人及小孩 及时全面的对患者进行综合评估
告知的要求
（三）通俗易懂 1、应用通俗易懂、患方能够理解的语言 进行沟通交流 2、少用或不用专业词汇 3、告知的内容明确无误，不能含糊其辞 4、应让患方充分理解并明白，便于选择
告知的内容
（四）有无其他可替代的医疗措施 1、告知患方被推荐的检查或治疗信息的优缺点， 还应告知其他可供选择的诊治方案信息 2、某一具体疾病的诊疗方法可能有几种，应从病 人的病情、医院对该疾病诊疗手段技术水平、所需 的医疗费用及病人的接受程度等相关信息分析，告 知病人的最适宜的诊疗方案 3、应尽可能将可替代的医疗措施予以告知。内容 包括：①有无可替换的医疗措施。②可替代医疗措 施的治疗效果，有效程度。③可替代医疗措施所伴 随的风险及其性质、程度及范围以及可能引起的并 发症及意外。④为何不采取此替代医疗行为
知情同意书书写基本要求
合肥高新心血管病医院 王延忠
2015-09-15
基本概念
在施行某项医疗行为之前充分告知 告知内容：医疗信息如病情、诊疗措施、医疗风险、 费用开支等并征得患方同意后与其签订的医疗文书 是医方履行告知说明义务、患方行使知情同意权和 承担医疗风险的证明文件 不能因为已告知患者而在出现的相关风险及在医疗 纠纷处理时作为依据免除医院和医护人员的责任 是医患双方互相告知和双向选择：医方应当如实告 知患方有关的诊疗信息，让患方做出选择；患方也 应向医方介绍病史、配合相关检查等，不能隐瞒病 情，让医方能够选择适宜的诊疗方案
知情同意书的种类和内容
一、以手术和特殊诊疗为主 是临床最常用的一种形式。它是以告知风险为 主，如手术知情同意书、麻醉同意书、深静脉穿刺 知情同意书、各种活体组织检查等。该方式实施前， 经治医师应告知该操作的相关情况，并由患者签署 是否同意的医学文书。主要内容包括：目前诊断、 手术或特殊诊疗名称、可能出现的风险及并发症、 患者签署意见并签名、经治医师和操作者签名、日 期等 同一次住院期间相同目的、相同操作方法的多 次检查治疗，在实施前必须进行病情告知，并在第 一次签署的知情同意书上再次确认签字，并注明日 期
告知的形式
(一) 口头告知 建议限制范围 对操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创检查及治疗， 可以通过口头告知的形式，如周围浅表静脉穿刺抽血检查及输液，常 规肌肉注射等 （二）书面告知 建议扩大范围 对有可能发生严重并发症、医疗后果难以准确判定的有创检查及治 疗、临床试验性的诊疗措施、医疗费用高昂的诊疗，应当在医患双方 签署书面的知情同意书后进行，如各种手术、麻醉、胸腔及腹腔穿刺、 各种穿刺活检、输血等 （三）公示告知 对一般公共信息，如门诊就诊流程、门诊医师出诊情况、急诊绿色通 道、病人选择医生等情况医院可通过宣传橱窗（栏）、电子屏幕公告、 电子触摸查询装置、网站、查询电话，编印、发放各类资料等形式向 患方告知 采用何种形式告知应根据具体情况而定
告知的内容
（五）诊疗费用 医疗费用已成为患方选择诊疗方式的一项重 要因素，医方应当告知患方相关医疗措施所 需的大致费用 （六）医疗责任的分担 明确发生上述医疗风险治疗费用由患方承担， 赋予医务人员在出现紧急情况时享有先行处 理权。
告知的内容
（七）医疗活动中其他应告知内容 在医疗过程中，还涉及到其他须向患者告 知的内容 如糖尿病的饮食治疗的方案及重要性等 由于医院条件及技术水平的限制无法开展 诊疗的情况下，应告知患者转诊或请求会诊 等
知情同意书的种类和内容
具有下列情形之一的诊断、治疗活动： ①有一定危险性，可能产生不良后果的诊疗 手段 ②由于患者体质特殊或者病情危重，可能对 患者产生不良后果和危险的诊疗 ③费用较高，可能对患者造成较大经济负担 的诊疗措施 ④临床实验性检查和治疗
知情同意书的种类和内容
二、以征求意见为主 一部分只需要口头告知。如会诊同意书、 转院同意书、尸检同意书等。主要内容包 括：目前诊断、治疗情况、主要目的等。
知情同意书的种类和内容
三、以告知某些单一情况为主 较为简单，仅告知患方单一情况。如病危（重）通 知书、欠费通知书、死亡通知书等。主要内容包括： 姓名、床号、科别、住院号、目的等。 病危（重）通知书包括科别、床号、住院号等基本 信息，还应包括目前诊断及病情危重情况，患方签 名、医师签名并填写日期。病危（重）通知书一式 三份，一份放置病历中存档，一份给患者家属，一 份送医务主管部门备案。
基本依据
《侵权责任法》 《医疗事故处理条例》 《医疗机构管理条例》 《中华人民共和国执业医师法》 《病历书写基本规范》 《医师外出会诊管理暂行规定》 《临床输血技术规范》 《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》 《中华人民共和国母婴保健法》 《产前诊断技术管理办法》 《医疗美容服务管理办法》 《人类精子库管理办法》 《艾滋病防治条例》
ห้องสมุดไป่ตู้
告知的内容
（一）采取的医疗措施及必要性 在采取医疗措施前，应告知将要采取的 医疗措施的名称、理由及目的、希望达到的 效果、对患者的危害程度及侵袭范围等
告知的内容
（二）患者病情 医方对于患者罹患的病情及其程度、与主要疾病 相关的既往病史的说明、预后等应当全面详细地综 合评估后向患方告知 （三）可能医疗风险说明 该医疗行为的全程可能的出现的风险及几率（该 说明应当通俗易懂）、并发症、副作用等，应说明 危害结果预防的可能性；还应该包括个别不可预测 的风险。发生意外时医方的救治对策和措施
知情同意书的种类和内容
四、委托书 具备民事行为能力的患者也可授权他人 代为行使知情同意权，但委托人和受托人需 先签署《授权委托书》并存入病历 主要内容包括：委托人（患者）和受托 人姓名、年龄、委托人和受托人之间的关系、 日期等
知情同意书的种类和内容
五、输血(血液制品)治疗知情同意书 是指输血(血液制品)前，经治医师向患者告知输血(血液制品)的相关 情况，并由患者签署是否同意输血(血液制品)的医学文书。主要内容 包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、目前诊断、输血指征、 拟输血成份及量、输血前有关免疫学检查结果、输血风险及可能产生 的不良后果、患者或代理人签署意见并签名、医师签名并填写日期 同一次住院期间多次需输血(血液制品)时，每次输血（血液制品）前 必须进行告知相关情况，并在病程记录中记录“输血记录”，在输血 知情同意书中勾选“多次输血” 临床使用血液制品前也应签署输血(血液制品)协议书。血液制品特指 各种人血浆蛋白制品。包括人血白蛋白、人胎盘血白蛋白、静脉注射 用人免疫球蛋白、肌注人免疫球蛋白、组织胺人免疫球蛋白、特异性 免疫球蛋白、乙型肝炎免疫球蛋白、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫 球蛋白、人凝血因子Ⅷ、人凝血酶原复合物、人纤维蛋白原、抗人淋 巴细胞免疫球蛋白等
医疗告知义务的主体
医疗机构 医务人员
履行告知义务
告知的对象
（一）患者本人 具有完全民事行为能力人 十八周岁以上的公民 十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己 的劳动收入为主要生活来源
告知的对象
（二）患者的监护人 未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力 人时，患者的监护人就是其法定代理人 无民事行为能力的人包括：①不满10周岁的未成年人。②不 能辨认自己行为的精神病人﹝包括痴呆症人﹞ 限制民事行为能力的人包括：①年满10周岁且精神正常的未 成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生 活来源的人除外。②不能完全辨认自己行为的后果且已成年的 精神病人﹝包括痴呆症人﹞ 第一种无民事能力行为能力人或限制民事行为能力人的法定监 护人顺序是：父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近 亲属 第二种无民事能力行为能力人或限制民事行为能力人的法定监 护人顺序是：配偶，父母，成年子女，其他近亲属
告知的内容
（八）备注和签字 医疗知情同意书备注项用来记载医疗知情 同意书之外应予以特别注明的事项，如患方 拒绝医疗行为、放弃同意权等 签订电子知情同意书的，对医疗知情同意 书文本和电子文本应当由上级卫生行政机关 或专门的文档保管机关在一定期限内进行存 档和保管
告知的要求
（一）实事求是 应将患者病情及预后、诊疗措施、可能的 并发症、医疗风险、药物毒副作用等有关的 诊疗信息如实告知 告知的内容应当让患方知情，并能够据此 做出正确判断和理智决定 如果告知不充分或夸大，可能会误导患方 做出对自己不利的选择
告知的要求
（四）书面告知 书面告知是医疗过程中最常用的告知形式， 是能被民众把握和认定意思的表示，是法律 所能评价的形式，有利于举证 对需取得患方书面同意方可进行的医疗活 动，必须在双双签署同意后方可实施 若患方拒绝签署意见，应将相关情况及过 程记录在病程记录中，必要时向主管部门报 告
知情同意书履行的主体
执行过程中应注意几点
(1)医务人员对患者进行全面告知是应尽的
法定义务 (2)告知不足的后果是要承担法律责任的 (3)履行告知义务不是走过场，而让患方明 白才是真正履行好了告知义务，才是告知 的主要目的
执行过程中应注意几点
(4)让患方真正的知情，需要知识经验的积累、 需要以人为本的信念、需要通俗易懂的表达、 需要有问必答的耐心
一、医方： 由实施医疗活动的并具备执业资格的医务 人员进行告知并签字
知情同意书履行的主体
二、患方： （一）患者本人签署知情同意书。 （二）依据卫生部《病历书写基本规范》第十条规定：对需取 得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知 情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代 理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下， 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情 况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记 录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患 者的法定代理人或者关系人签署同意书