各种手术同意书
常见手术同意书模板
L C手术同意书1. 由于麻醉意外、手术中牵拉胆囊引起胆心反射，并发呼吸、心跳骤停，危及生命。
2. 术中大出血（必要时需输血），严重者可能发生休克，甚至危及生命。
3. 术中可能因炎症较重、胆囊与周围脏器粘连多而紧密，或术中损伤脏器、血管等，需中转开腹手术；术中发现异常情况（如肿瘤、胸腹部脏器畸形等）也需中转开腹手术。
4. 根据术中探查情况，如疑有胆总管结石，则行胆总管切开探查取石及T管引流术。
5. 可能因局部炎症较重，胆囊不能分离，而只能行胆囊造痿术，2 月后再行胆囊切除术。
6. 术后发生大出血、胆汁漏、腹腔感染、切口感染，肠粘连、肠梗阻，肺部及泌尿系并发症，严重时可能危及生命。
7. 术后胆管残留结石的可能性。
8. 术前胰腺炎控制较好，但术后有胰腺炎加重的可能，甚至导致严重并发症，严重时可能危及生命。
9. 术前患有心脏病或隐匿性心脏病、糖尿病、高血压等，可能在术中或术后突发、加重，严重时可能危及生命。
10. 术中或术后可能发生其它意外情况和并发症。
".术中根据具体情况使用结扎夹或钛合金夹。
PPH 术:1> 麻醉意外，致呼吸、心跳骤停，危及生命。
2、拟行直肠下段粘膜环形切除术（P P H）。
需使用吻合器，高资耗材，不属公费医疗报销范围。
3、术中出血。
4、术中损伤肛门括约肌导致术后大便失禁，肛门溢液等。
5、术后疼痛。
6、术后一段时间内出血、便血。
7、术后伤口感染，延迟愈合，甚至不愈合。
8、术后直肠肛管狭窄、大便困难。
9、术后便意频繁，逐渐恢复。
10、术后尿潴留，引起泌尿系感染。
11>术后由于大便结燥、排便用力，痔疮再次脱出或痔症状复发。
大隐静脉曲张剥脱术:1 •麻醉意外、呼吸心跳骤停。
2. 拟行大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥出术。
3. 术中出血。
4. 术中损伤股静脉，致该肢体水肿、甚至导致坏死。
5. 术后出血致皮肤瘀点、斑斑、血肿形成。
6. 术后形成静脉血栓引起肢体肿胀、脑栓塞、肺栓塞、心肌梗塞、严重者死亡。
手术知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号:术前诊断：子宫肌瘤拟行手术名称：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者因患上述疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案，由于疾病的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，实行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字：手术医师签字：年月日本人系患者(代理人)，(患者)因患子宫肌瘤疾病，在贵医院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。
对医师以上说明及本页下面举例讲解的共条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系年月日本人因系患者(代理人)，(患者)因患疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我一充分理解以上说明及下页举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系年月日时分手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话)的基本内容列举如下：1、手术中根据病情按医疗原则确定手术方式；手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：单纯镜检；因血尿影响手术视野或结石质地过硬无法击碎，因尿道狭窄导致碎石镜无法置入，放弃经尿道手术方式，而改行开放取石术等；2、因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、DIC等)或者发生难以预料的病情变化，可危及生命；3、麻醉风险，心脑血管意外；4、术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；5、术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管口，血管，神经等；6、手术中因剖解变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，需相对应的器官进行修补或重建；1、手术中根据病情按医疗原则确定手术方式；2、因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、DIC等)或者发生难以预料的病情变化，可危及生命；3、麻醉意外、心脑血管意外；4、手术中可能发生大出血、失血性休克，危及生命；5、手术中因剖解变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，需相对应的器官进行修补或重建；6、术中大出血、失血性休克，严重者死亡；肝脏、胰腺、胃肠道损伤；7、术中气腹有可能影响呼吸和循环功能，严重者可能导致呼吸和循环功能衰竭；8、根据术中具体情况改变术式，若为阑尾炎，则行阑尾切除术，病史较长，阑尾可能已经穿孔，手术难度大，术后并发症几率高；若为上消化道穿孔，则可能行胃大切手术或单纯穿孔修补术，并可能发生再穿孔或出血；腹腔脏器粘连重，术野显露不清，需终止手术；如为恶性溃疡或肿瘤穿孔，行根治或姑息性切除手术（胃空肠吻合,胃造瘘,空肠造瘘等）；如为小肠病变，肠切除吻合可能；如为侵犯结肠病变行一期结肠造瘘可能；术中发现污染重无法行根治性手术；因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；9、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等，手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；10、肿瘤患者因病情可能无法手术切除，后切除后复发转移，需进一步治疗；11、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏，吻合口漏以及其他病情变化，可能危及生命，必要时需再次手术；12、术后低血糖反应、倾倒综合症，胆汁反流性胃炎，营养不良，贫血，吻合口溃疡（发生率2-3%）；13、术后出血、吻合口狭窄、梗阻，输入袢或输出袢梗阻，二次手术可能；14、术后胃排空障碍，需长期放置胃管，营养支持；15、术后伤口感染、腹腔感染，伤口裂开，延迟愈合；16、术后肿瘤复发或转移，预后不良；17、术后腹腔感染，腹盆腔脓肿，腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、切口感染(3.6～14.7%)；18、阴性探查可能，即未能发现病因；19、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭；术后应激性溃疡；粘连性肠梗阻；20、术后切口积液、血肿、感染，愈合延迟，长期不愈合；切口疝，切口裂开，二次缝合可能；21、术后卧床，下肢深静脉血栓形成，肺栓塞，肺部感染，呼吸衰竭，肺脓肿；22、二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；23、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
手术知情同意书
昭通西南医院腰椎间盘射频消融术知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：手术治疗方案：1、手术方式：2、麻醉方式：一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。
知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况：1、麻醉并发症；2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式；3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术；4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段；5、椎间隙感染、血肿等；6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。
个体差异较大，而非手术操作问题；7、其它不可预知的情况。
病情复杂治疗效果不明显。
二、需要说明的问题：1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。
2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。
有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。
3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，髓核脱出的一个病症。
伴随它的还有棘上韧带炎（劳损），腰背肌肉、筋膜炎（劳损），小关节韧带炎（劳损、松弛），骶髂韧带炎（劳损），局部软组织无菌性炎症、水肿，皮神经卡压等多种疾病。
上述疾病与椎间盘术后遗留腰腿痛，腰椎侧弯等现象，需要较长期辅助综合治疗配合功能锻炼，方能达到较好的疗效，并逐渐康复。
门诊部手术知情同意书
长江门诊部包皮环切术知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号：术前诊断：手术指征：拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式：术前准备及防范措施拟定手术日期：年月日包皮过长、包茎是很多男性存在的问题。
患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。
严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。
包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。
根据您病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全，但由于个体差异，术中和术后可能会出现意外风险或并发症。
现告知如下：1.麻醉意外及局麻药过敏；2.术中，术后心、脑、肺血管意外；4.术中血管，神经，阴茎软组织副损伤5.术中因解剖位置及关系变异需要同时行包皮系带成形术、包皮龟头粘连松解、尿道外口成形术等；6.术后出血，血肿形成，需二次手术止血；7.术后阴茎水肿；术后切口感染；8.包皮切除过多或过少，需二次手术；9.心因性勃起功能障碍；10.术后阴茎勃起、包扎敷料脱落导致迟发出血、切口裂开再次手术处理；11.包茎合并包皮炎者致使远期尿道外口狭窄。
一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。
术后注意事项：1.术后及时服用抗生素预防感染；必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起；2.术后尽量休息，减少外因刺激（包括憋尿、刺激性电视等），防止阴茎伤口出血；3.术后门诊换药；4.术后1月严禁性生活，避免阴茎伤口出血；有不适及时联系医生5.排尿时阴茎垂直向下，防止浸湿纱布。
6.伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。
以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义，同意医生为我行包皮环切术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。
患者／法定监护人签字：谈话医生签字：日期：年月日日期：年月日联系电话：医院咨询电话：2881199长江门诊部阴茎背神经阻断术知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号：术前诊断：手术指征：拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式：术前准备及防范措施拟定手术日期：年月日早泄通过各种治疗无效，排除有勃起功能障碍等其他疾病的原发性早泄，可以采用阴茎背神经阻断术治疗。
针刀治疗患者知情同意书
针刀治疗患者知情同意书
尊敬的患友您好！
首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立医患之间和谐的关系，让您得到舒心的治疗体验，请您认真阅读以下事项：
一、您如同时伴有其他合并症或不适感（如既往患有糖尿病、心脑血管疾病、高血压病、血液病、传染病、精神疾病、月经期等），请主动如实告知，我们将不用此治疗方式。
二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病（如感冒发热、传染病或其他各种病症），纯属巧合，与针刀治疗无关。
三、针刀疗法属于微创治疗方法，针对病变软组织给予相应的松解治疗，一般并无太大痛苦，但由于每个人的体质不同，也可能会有极少数病人出现疼痛、酸胀等不适感觉，甚至有可能会出现晕针现象，晕针发生时间短、恢复快，历经2-5分钟。
此为难以预料的医疗意外，不属于医疗事故。
虽然我们对此种治疗方法的操作非常熟练，且创伤也比较小，但由于病人的解剖变异、配合不好及体质不同等其他因素也可能会出现治疗部位的血管、神经损伤或疼痛不适等，遇有不适请及时与治疗医生反馈，不得私自处理。
四、针刀治疗前需要在家沐浴更衣，术后局部不能遇水，如您因不听从我们的建议而造成伤口遇水感染，后果将由您负责。
五、60岁以上的患者，原则上要有其他亲人陪同，否则，病情严重者或伴有严重合并症的患者，将拒绝给予诊疗，请谅解为盼。
谢谢您的合作！预祝您早日康复！
本人充分理解和支持上述条款内容，表示同意。
患者签字： 60岁以上家属签字：
年月日。
妇产科各类手术同意书
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。
③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。
优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
医院各种同意书
医院各种同意书随着医疗技术和医疗服务的不断发展，医院各种同意书在医疗过程中起着非常重要的作用。
同意书是医生和患者之间的一种正式协议，通过患者签署同意书，患者明确表达了对医疗行为和治疗方案的理解和认可，并同意承担相应的风险和责任。
本文将介绍医院常见的各种同意书的内容和应注意的事项。
1. 手术同意书手术同意书是患者在接受手术治疗前必须签署的文件。
手术同意书的主要目的是确保患者充分了解手术的性质、风险和后果，并同意接受手术治疗。
手术同意书通常包括手术名称、手术目的、手术过程、可能发生的风险和并发症、麻醉方式等内容。
患者在签署手术同意书之前，应仔细阅读手术同意书的内容，与医生进行沟通，确保自己对手术的理解和认可。
2. 麻醉同意书在接受手术治疗时，麻醉同意书也是患者必须签署的文件之一。
麻醉同意书的主要目的是确保患者充分了解麻醉的性质、风险和后果，并同意接受麻醉治疗。
麻醉同意书通常包括麻醉方法、可能发生的风险和并发症、术后护理等内容。
患者在签署麻醉同意书之前，应与麻醉师进行沟通，详细了解所选麻醉方式的优缺点，做出明智的决策。
3. 输血同意书在一些特定的病例中，患者需要接受输血治疗。
输血同意书是患者接受输血治疗前必须签署的文件。
输血同意书的主要目的是确保患者充分了解输血的性质、风险和后果，并同意接受输血治疗。
输血同意书通常包括输血的目的、输血类型和血液来源、可能发生的反应和并发症等内容。
患者在签署输血同意书之前，应仔细阅读并与医生进行沟通，了解输血治疗的必要性和风险。
4. 实验治疗同意书在一些临床研究和试验中，病人或者他们的法定代表人被要求签署实验治疗同意书。
实验治疗同意书的主要目的是确保患者充分了解实验治疗的目的、程序、风险和利益，并同意参与实验治疗。
实验治疗同意书通常包括实验治疗的目的、方法、可能发生的风险和不适、患者权益等内容。
患者在签署实验治疗同意书之前，应详细了解实验治疗的目的和风险，与医生进行充分的沟通，确保自己的知情同意。
手术知情同意书
骨科手术同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。
8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。
9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。
10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。
12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。
手术同意书大全
手术同意书大全(总13页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除骨科手术同意书目录一、关节置换手术同意书二、内固定手术同意书三、脊柱手术四、脊柱手术五、颈椎前路手术六、腰椎间盘突出症手术七、关节置换术手术八、一般骨折手术九、、断指再植手术十、类风湿性关节炎膝关节表面置换术十一、人工关节手术十二、脊柱手术十三、全髋置换术十四、颈前路椎体次全切植骨内固定十五、关节镜手术十六、人工髋关节置换术十七、全膝人工关节置换术十八、骨折愈合后拆除内固定术十九、异体骨、关节、韧带移植术二十、腰椎后路手术二十一、脊柱肿瘤手术二十二、骨盆手术二十三、骨科手术二十四、肱骨头粉碎骨折人工肱骨头置换术二十五、骨肿瘤术后二十六、急诊手外伤清创术二十七、四肢长管状骨切开复位内固定术详细内容：一、关节置换手术同意书1、麻醉意外2、损伤周围血管神经、术中大出血3、术后感染、皮瓣坏死4、术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5、术后假体松动、断裂、脱落、外露6、术后关节不稳定，脱位7、术后关节功能障碍，关节僵硬8、骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9、脂肪栓塞10、异位骨化11、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12、假体置入困难，改变手术方式13、假体翻修14、其它难以预料的意外发生二、内固定手术同意书1、麻醉意外2、损伤周围血管神经、术中大出血3、术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死4、术中骨折复位固定困难，位置不佳5、术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露6、术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折7、术后关节功能障碍，关节僵硬8、术后内置物的排异反应9、脂肪栓塞10、异位骨化11、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12、其它难以预料的意外发生三、脊柱手术同意书1、麻醉意外2、损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫3、术中大出血4、术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死5、术中骨折复位固定困难，位置不佳6、术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露7、术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折8、术后内置物的排异反应9、脂肪栓塞10、术后脑脊液漏11、术后患者症状不能缓解甚至加重12、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13、其它难以预料的意外发生四、脊柱手术同意书1、麻醉意外，呼吸心跳暂停，甚至生命危险；2、术中、术后可能发生心、脑血管意外、心肺功能衰竭等，危及生命；3、术中大血管损伤，导致出血性休克等；4、术中损伤脊髓、神经根、马尾神经，致症状加重甚至截瘫可能；5、术后血肿形成脊髓，需急诊行二次手术;6、术中硬脊膜破裂，脑脊液瘘可能；7、术后脊髓继发性水肿，术后症状加重；8、由于脊髓压迫时间久、压迫重，术后症状不缓解或仅部分缓解，甚至加重。
手术知情同意书
手术知情同意书
姓名：性别：年龄科室住院号床号：
术前诊断：
诊断依据：
拟行手术：拟行手术时间：
手术适应症：
经皮肾镜手术目前已是一项成熟的技术，但鉴于结石疾病的特点及该手术的特点，术中及术后可能发生以下意外或并发症：
1、麻醉意外。
2、穿刺失败改开放或二期手术或改其它治疗方法。
3、大多数结石不能一次取净，需分次或术后由于目前医学科学发展水平的限制和医学科学的特殊性，尚难以完全避免医生告知的上述手术意外和并发症。
由于病情需要，我要求进行经皮肾镜手术治疗。
患者签名：患者家属签名：
经治医师签名：上级医师签名：
年月日
11、术后高热、感染及败血症。
12、术后肾造瘘管脱出，需进一步采取其它措施。
13、术后动静脉瘘长期血尿。
14、结石复发。
15、其他意外情况。
以上各种意外或并发症均有导致肾脏丢失的可能甚至危及生命。
医生将尽职尽责，尽最大努力防止或降低手术意外及并发症发生，但仍有发生可能，甚至导致死亡，请患者及家属慎重考虑。
4、肾脏或血管损伤出血，严重时致休克甚至死亡，必要时需开放手术或介入栓塞止血。
5、尿液或冲洗液外渗致肾周积尿积液，严重时呼吸心跳骤停。
6、上尿路或集合系统损伤，严重时需改开放手术。
7、肺空气栓塞。
8、肾盂输尿管连接部断裂或术后狭窄。
9、临近脏器损伤，如肠管、肝、脾、胰、胸膜及肺等损伤。
10、水电解质紊乱。
手术同意书模板
手术同意书模板手术同意书。
尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，为了保障您的权益和安全，我们需要向您说明一些重要事项，并征得您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在明确了解并同意所有内容后签字确认。
一、手术目的和方法。
您即将接受的手术是【手术名称】，手术的目的是【手术目的】。
该手术将由我院专业医生进行【手术方法】。
在手术过程中，我们将严格遵守医疗规范，确保手术的安全和有效性。
二、手术风险和可能的并发症。
任何手术都存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于感染、出血、伤口愈合不良、麻醉反应等。
在手术前，我们已经对您的身体状况进行了全面评估，并采取了相应的准备措施，以降低手术风险。
但无论如何，我们无法完全消除风险，因此希望您能理解并接受这一事实。
三、麻醉同意。
在手术中，我们将根据您的具体情况选择适合的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等。
在麻醉前，麻醉医生会对您进行详细的评估，并向您解释麻醉的相关事项。
请您在明确了解并同意后签署麻醉同意书。
四、手术后的注意事项。
手术后，您需要严格按照医生的嘱托进行恢复护理和康复训练。
同时，需要定期复诊，以确保身体的康复情况。
请您在术后遵守医生的建议，并及时向医生反映身体状况。
五、其他事项。
在手术前，请告知医生您的过敏史、药物使用情况、慢性病史等相关信息，以便医生能够更好地评估您的身体状况。
同时，术前请勿进食或饮水，以免影响手术安全。
最后，我们再次强调，手术虽然存在一定风险，但是在专业医生的操作下，风险将会被最大限度地降低。
我们将尽最大努力保障您的手术安全和治疗效果。
希望您能够理解并配合我们的工作，共同为您的健康努力。
特此确认：患者签字，__________ 日期，__________。
医生签字，__________ 日期，__________。
以上内容已向患者做出详细解释，患者已充分理解并自愿签字同意。
医生手术同意书范文示例
医生手术同意书范文示例【医生手术同意书】尊敬的患者：您好！在接受手术治疗前，请您详细阅读以下内容并仔细考虑。
如果您同意接受手术治疗，请您在下方签字确认，表示您已经了解手术的相关信息，并同意按照以下内容进行手术治疗。
1. 手术概述您即将接受的手术是由我们医院的专业团队完成的，旨在改善您的健康状况。
手术的具体操作及相关风险已经以口头和书面方式向您介绍和解释，并向您提供了书面资料进行参考。
请确保您已经全面了解手术的目的、过程、风险和预期效果。
2. 风险与效果手术治疗具有一定的风险，包括但不限于：（1）手术过程中出现出血、感染、伤及相邻器官等并发症；（2）麻醉过程中可能出现过敏反应或其他不良反应；（3）手术治疗可能无法达到完全预期的效果，甚至可能对您的健康状况产生负面影响。
我已向您解释了可能的风险，也说明了相关的治疗效果。
我已经回答了您提出的所有问题，并确保您对手术的风险和效果有充分的理解。
如果您还有任何疑虑或问题，请随时向我提问。
3. 替代方案除了手术治疗，还存在其他替代方案用于治疗您的疾病或症状。
这些替代方案可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等。
我已向您解释了手术治疗与其他替代方案之间的区别、优劣势和风险。
如果您对替代方案存在疑问，请及时向我提出。
4. 同意接受手术治疗在充分了解上述信息，并与您的家人和亲友进行充分讨论后，如果您认为手术治疗是您的最佳选择，请您在下方签字确认。
您的签字代表您同意手术治疗，并表明您已经了解并接受与手术治疗相关的风险和效果。
（患者签字）（日期）5. 法定监护人声明（适用于未成年人）我作为患者的法定监护人，已经充分了解并同意患者进行手术治疗。
我愿意作为患者的代表签署本同意书，并表示我已经理解和确认患者手术治疗的风险和效果。
（法定监护人签字）（日期）6. 医生声明作为负责进行手术治疗的医师，我已经向患者提供全面的口头和书面信息，并解释相关的风险和效果。
我已经回答了患者提出的所有问题，并确保患者对手术治疗拥有充分的理解。
手术同意书
手术同意书手术同意书（一）翼状胬肉切除术属于外眼结膜手术，手术效果较好，但也存在以下意外的可能：1、医学专用意外：由于患者自身过敏体质所导致的对医学专用药品产生的过敏反应，严重者可危及生命。
2、术中可能出现眼心反射以及心脑血管意外，严重者可出现呼吸心跳骤停。
3、手术实际上是对眼的一次外伤，不可避免地会发生各种并非手术过失的术中以及术后并发症，尤其是角结膜感染，导致作品延迟愈合和不愈合，严重者可导致视力下降会丧失。
4、术者会尽量将胬肉组织剥离干净，但术后仍有复发的可能性，需要要二次手术。
5、此手术的主要目的为切除胬肉组织，防止继续进展影响现有视力，术后不会提高视力。
6、手术中仍有其他不可能预知的各种手术风险以及术中及术后并发症。
您是否对以上所列问题均已经理解？若已经理解其中所存在的风险，且仍同意手术，请签字表示同意。
若为家属代签请注明与患者关系。
签字处：年月日手术同意书（二）病人姓名性别年龄于年月日在你院住院，诊断为，经医生研究后提出需做手术治疗，并向我们说明了有关手术的各种问题，如手术的必要性，危险性，可能发生的问题等。
我们考虑以后，表示愿意与医院医生合作，对术中、术后可能发生的问题能够谅解，同意接受手术治疗。
1、胶原酶过敏性休克2、穿刺过程中损伤神经致相应区域功能障碍3、穿刺针（局部医学专用药）入蛛网膜下腔致脊髓医学专用，必要时改期再行溶盘术4、术中患者配合困难，或穿刺困难放弃手术5、胶原酶误入或渗入蛛网膜下腔致化学性脑膜炎、()截瘫甚至死亡6、局部或椎管内感染7、溶盘过程中髓核脱落，卡压神经致下肢疼痛麻木，大小便失禁，有行急诊手术的可能8、溶盘术后残留症状如疼痛、麻木感觉减退，需行溶盘术后残余症状处理9、溶盘术后尿潴留，腹胀10、术后症状改善不明显，需行再次溶盘或手术治疗11、患者术前高血压、冠心病，可增加溶盘术风险12、其他不能预知的风险及并发症。
具同意书人(签字)与病人关系年月日手术同意书（三）牙齿拔除术是口腔颌面外科的常见手术。
乳腺、甲状腺、普外科、肛肠手术及操作同意书(全)
#医院名称#乳腺包块微创旋切手术知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我的乳患有，需要在麻醉下行乳包块微创旋切手术。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹、畏寒、寒颤、发热等症状到肝肾等脏器功能损害、严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等；2)术中术后大出血，导致失血性休克、贫血，需要输血治疗，术后大出血可能需要再次手术止血，严重者可危及生命；3)术中副损伤：术中因解剖、牵拉等导致神经，血管、淋巴管、乳管及腺体的损伤，引起相应感觉障碍、出血、淋巴漏、乳瘘、导管扩张等，严重者可危及生命；4)乳腺包块若贴近乳腺皮肤，术中在切除包块时有切穿皮肤可能；若患者包块靠近胸壁，术中在切除包块时有胸壁肌肉损伤，甚至血气胸可能；若患者包块靠近乳头，术中在切除包块时有损伤乳腺导管，导致术后哺乳困难；5)术中因解剖变异、病灶情况及患者健康原因等变更术式：如术中“快速”活检结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴结活检术等；因疾病本身或患者健康的原因，终止手术；6)若包块较大、较硬、双侧乳腺包块、或多发包块而术前怀疑有恶性肿瘤可能者，术中需多把旋切刀头可能；7)术中发现其它病变，需行相关科室术中会诊或改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术；8)术中因病情需要可能行术中“快速”活检，由于标本升温，标本局限及时间短暂等因素所限，“快速”活检与术后病检结果有时会不一致，或“快速”活检不能确诊，更准确的病理诊断还是有赖于术后常规病检，有时可能需要行二次手术；9)术后病检结果与术前活检或临床诊断不相符，需作相应的会诊或更改治疗方案；10)术后伤口渗血、出血、积液、坏死、感染、裂开、延迟愈合或不愈合、瘘管及窦道形成，需置管引流、手术清创、二次缝合或植皮术等；11)术后乳腺外形改变，如缺如、不对称、凹陷、瘢痕、色素沉着等；12)术后对侧乳腺或患侧其余腺体出现同样病变或发生其他病变；13)如改行根治手术，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿，术后患侧上肢水肿或功能锻炼差导致功能障碍、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛）；14)如术中术后确诊为乳腺癌，可出现术中不能切净病灶、肿瘤细胞脱落及目前尚不能明确检测出的微转移，致术后复发或远处转移；术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；15)术后应激性溃疡，导致消化道出血表现，严重者死亡；16)术后因不习惯床上排便、疼痛等导致尿潴留、大便干结需行导尿、灌肠等处理；17)术后水电解质平衡紊乱、诱发原有疾病恶化、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；18)术后因麻醉、手术创伤、患者基础疾病、术后卧床时间较长可能导致肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；19)术中术后心脑肺血管意外：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、肺栓塞、脑梗死、脑出血危及生命；20)其它目前无法预计的风险和并发症。
骨科手术知情同意书(模板)
骨科手术知情同意书(模板)骨科手术知情同意书患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身份证号码：- 联系鉴于1. 患者在骨科医生的指导下，已明确了诊断结果。
2. 骨科手术是为了治疗或改善患者当前的身体状况。
3. 骨科手术具有一定的风险，包括但不限于手术失败、手术并发症、感染、出血、神经损伤等。
我已阅读并理解以下内容：1. 手术方法和程序：我已被告知关于手术的具体步骤、可能使用的设备和工具，以及可能需要在手术过程中进行的其他治疗。
2. 麻醉方法和风险：我已被告知将采用何种麻醉方法以及麻醉可能带来的风险，包括但不限于过敏反应、呼吸困难、低血压等。
3. 手术风险和并发症：我已被告知手术可能面临的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓形成、伤口不愈合等。
4. 术后康复计划和注意事项：我已被告知手术后的康复计划，包括注意事项、饮食要求、活动限制等。
5. 其他治疗选择：我已被告知其他可行的治疗选择，包括非手术和替代手术方案，并已充分了解并理解这些选择的风险和效果。
6. 隐私和保密：我已被告知医生会遵守相关法律和伦理要求，保护我的个人隐私和医疗信息的安全。
7. 签署同意书的主动性：我已被告知签署此同意书是自愿的，没有任何强迫或诱导。
手术同意我理解并同意骨科手术，并将共同与医生和医疗团队合作，遵守术后康复计划和注意事项。
我同意在手术前签署该同意书。
我已经明确地向医生提问并解答了我所有的疑虑和问题。
我明白，我的医生会根据手术需要和病情发展，可能做出某些调整，我将尽量配合。
患者签名：______________________________日期：______________________________医生签名：______________________________日期：______________________________说明：- 请在表格中填写患者的个人信息，并在患者签名和日期的空白处手写签名和日期。
普外科常用手术知情同意书
普通外科手术和麻醉意外一、颈部（甲状腺)手术并发症二、阑尾切除术并发症三、疝修补/成形手术并发症四、肝脏手术并发症五、胆囊切除、胆道结石手术并发症六、门静脉高压症手术并发症七、脾脏手术并发症八、胰腺手术并发症九、胃十二指肠手术并发症十、结直肠手术并发症十一、大隐静脉曲张高位结扎剥脱术十二、腹膜后肿物手术并发症一、颈部（甲状腺）手术并发症手术类别：甲状腺腺瘤切除术甲状腺单叶次全切除术甲状腺单叶全切术甲状腺双叶次全切除术（甲亢) 甲状腺癌根治术甲状旁腺切除术（甲旁亢) 1、手术死亡（发生率约2/万）－以窒息、切口下出血和甲亢危象为主2、麻醉意外、心脑血管意外3＊、术中颈部血管损伤,造成手术中大出血、休克甚至死亡4＊、术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发生率约2~3％，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）(一过性发生者可在3个月至半年内恢复）5＊、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约0.5%）6、术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲状腺肿物体积较大者容易发生,发生者须行气管切开或插管）7、术后头痛(颈过伸脑循环紊乱综合征），手术体位所致（发生率约40～50％，对症止痛等处理即可）8、术后甲状腺功能减退,暂时性或永久性（发生率<1%，多见于甲亢、甲状腺癌术后）9、术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生）10、术后气胸及皮下纵膈气肿,严重者须行胸腔闭式引流术（罕见) 11＊、甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸,严重休克死亡(发生率约3～5％，死亡率约1%，积极治疗，控制症状）12、术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状13、切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等14、远期复发等(甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等）15、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤16、膈神经损伤致膈肌麻痹17、远隔器官功能意外及脑供血失常二、阑尾切除术并发症1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血,导致失血性休克（髂血管损伤等,罕见）3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗）5*、术后腹腔感染,以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％）6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成(发生率约0。
手术知情同意书
输卵管通液、子宫输卵管造影、宫腔粘连分离术
手术知情同意书
姓名：性别：年龄：联系电话：
禁忌症：
1、有急性或亚急性盆腔炎症存在者；
2、有阴道滴虫、霉菌或支原体、衣原体等妇科炎症感染者；
3、行径期或不规则阴道流血时；
4、妊娠期间者或生命体征不正常者；
5、有严重的全身性疾病、心脏病、肺功能不良者等。
并发症：
1、感染、出血、子宫穿也已、输卵管破裂；
2、对药物、造影剂过敏、休克甚至危及生命；
3、因某种原因导致手术失败、再次手术或放弃手术；
4、术中有胸闷、气急、等情况出现或由于疼痛、紧张刺激可能发生血压高升、脑出血、卒中心肌梗塞等心脑血管意外及危及生命；
5、手术诱发潜在疾病及不可估计的意外。
我院医师保证以良好的医德医术为患者行术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理并发症和意外情况，力争降低风险。
有关术中，术后可能出现的各种并发症和可能发生的意外，经治医师已详尽作了说明，我们已充分理解，经慎重考虑，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的并发症及意外情况，并全权负责签字，同意医师旅行手术。
患方签字：与患者关系：
经治医师签字：年月日时分。
手术治疗知情同意书（通用3篇）
手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。
同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。
在此期间手术效果无可比性。
（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。
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1．手术知情同意书模版手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
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等，应重新履行告知并签署知情同意书。
2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。
2．特殊检查知情同意书模板特殊检查知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。
注：建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。
3．特殊治疗知情同意书模板特殊治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该治疗的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的治疗；临床试验性治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的治疗。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。
注：1、以治疗为目的，需先履行检查的，可在此告知书中一并填写。
2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。
腹股沟疝手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
手术知情同意书四篇
手术知情同意书四篇篇一：介入手术知情同意书医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。
（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
4.其他：二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。
（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；6.栓塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害。
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肝脏肿瘤介入同意书
肝脏血管内介入放射手术为微创手术，仍然有一定的风险。
可能发生的反应、意外及并发症包括：
1. 麻醉药物过敏反应及意外。
2. 造影剂过敏反应，超急性反应即使及时抢救仍然可能导致死亡，死亡率约拾万分之三。
3. 造影剂中毒反应，可引起急性肝肾功能损害，甚至衰竭。
4. 术中使用肝素以及病变本身等综合因素可造成或诱发其他部位出血。
5. 穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤、感染甚至引起肢体循环障碍。
6. 导管、导丝等器械损坏引起打结、断裂。
7. 导管操作途径的血管内膜损伤、血栓形成甚至闭塞。
8. 由于可能有操作途径的血管病变，可能需要多次、多点穿刺，并有操作失败的可能。
9. 术后有恶心、呕吐、厌食、发热、局部疼痛、肝功能异常等反应，一般持续一周，重者可能合并胸、腹水，肝功能不全等持续时间超过二周，甚至肝功能衰竭、出现肝肾脑病。
10. 栓塞治疗术后有化疗药物的反应如厌食、疲乏无力、白细胞下降等
11. 极少数病人栓塞化疗后可诱发上消化道出血、肠梗阻或出现消化道应激性溃疡等。
12. 其他：
（以上意外和并发症共条）
大部分反应和意外经处理都会很快恢复。
万一出现严重并发症或意外，尽管我们及时尽力抢救，仍然可能出现抢救无效死亡或虽经抢救但遗留严重后遗症等情况。
穿刺活检的手术同意书
对于穿刺活检的手术同意书，最好也和血管内介入治疗一样分不同的手术和部位。
因为不同的手术部位穿刺途径不一样，可能出现的并发症也不同。
重要的是根据不同的部位和器官，根据临床需要书写相应的个性化同意书。
附我们的胸部病变活检手术同意书供参考。
胸部肿块活检术微创手术，成功率高。
目的是确定肿块性质，使治疗更有针对性。
但由于病变本身因素和穿刺取材量较少等原因，也不能保证得到确切的病理诊断。
同时此检查有一定的风险。
可能发生的反应、意外及并发症包括：
1. 麻醉药物过敏反应及意外。
2. 气胸、血气胸或心包损伤。
3. 术中或术后咯血。
4. 空气栓塞。
5. 诱发心律失常或其他植物神经反应。
6. 穿刺部位血肿、感染等。
7. 活检针等器械损坏、甚至断裂。
8. 可能需要多次、多点穿刺，并有操作失败或活检组织不能确定肿块性质的可能。
9. 肺底病变的穿刺活检有可能伤及邻近的膈肌和腹部器官。
10. 高位病变特别是胸廓入口病变可能伤及相应的神经和血管。
11. 如果是恶性肿瘤，存在针道种植转移的可能。
12. 术后有局部疼痛等反应，一般持续数天至一周，重者可能持续时间超过二周。
（以上意外和并发症共条）
大部分反应和意外经处理都会很快恢复。
万一出现严重并发症或意外，尽管我们及时尽力抢救，仍然可能出现抢救无效或虽经抢救但遗留后遗症等情况
放射介入检查(手术)知情同意书
内容：根据您的病情，您需要进行上述介入检查(手术)治疗(以下称操作)。
该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。
现告知如下，包括但不限于：
口1．出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。
口2．过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。
口3．休克：低血容量性休克、心源性休克等。
口4．栓塞：全身各脏器(心、脑、肺、肾及四肢)血管的栓塞、再栓塞及导管断人体内等并发症。
口5．相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介人治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。
口6．化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。
口7．以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。
口8．其他：。
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介入检查(手术)。
我明白在术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我知道在此手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。
签名
患者法定监护人委托代理人
盆腔介入放射手术同意书
盆腔血管内介入放射手术为微创手术，仍然有一定的风险。
可能发生的反应、意外及并发症包括：
1. 麻醉药物过敏反应及意外。
2. 造影剂过敏反应，超急性反应即使及时抢救仍然可能导致死亡，死亡率约拾万分之三。
3. 造影剂中毒反应，可引起急性肝肾功能损害，甚至衰竭。
4. 术中使用肝素以及病变本身等综合因素可造成或诱发其他部位出血。
5. 穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤、感染甚至引起肢体循环障碍。
6. 导管、导丝等器械损坏引起打结、断裂。
7. 导管操作途径的血管内膜损伤、血栓形成甚至闭塞。
8. 由于可能有操作途径的血管病变，可能需要多次、多点穿刺，并有操作失败的可能。
9. 术后有恶心、呕吐、发热、局部疼痛等反应，一般持续一周，重者可能合并腹水等，持续时间超过二周。
10. 对于子宫肌瘤和子宫恶性肿瘤栓塞及栓塞化疗，少见的并发症包括膀胱、输尿管损伤，肿瘤坏死后排出困难、会阴部皮肤损害、卵巢功能下降引起提前闭经等。
11. 对于盆腔恶性肿瘤动脉内埋置导管，导管有移位、阻塞可能，穿刺局部化疗药物可外渗至皮下引起皮肤反应甚至坏死。
12. 对恶性肿瘤，栓塞治疗术后有化疗药物的反应如厌食、疲乏无力、白细胞下降等。
13. 极少数病人栓塞化疗后可诱发消化道出血、肠梗阻或出现消化道应激性溃疡等。
14. 其他：
（以上意外和并发症共条）
大部分反应和意外经处理都会很快恢复。
万一出现严重并发症或意外，尽管我们及时尽力抢救，仍然可能出现抢救无效死亡或虽经抢救但遗留严重后遗症等情况，如终身残废、植物人等。
神经介入同意书
神经系统血管内介入放射手术为微创手术，仍然有一定的风险。
可能发生的反应、意外及并发症包括：
1. 术中使用肝素以及病变本身等综合因素可造成或诱发其他部位出血。
2. 穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤，导管操作途径的血管内膜损伤、血栓形成甚至闭塞。
3. 栓塞过程中AVM或供血动脉动脉瘤破裂出血。
4. AVM和动脉瘤栓塞不完全，残留动脉瘤再破裂出血可能。
5. 脑动脉痉挛，致脑缺血缺氧，严重时可能导致脑梗塞、偏瘫、昏迷等。
6. 脑血管正常分支和AVM不能完全分开，栓塞而导致正常脑组织血液循环障碍。
7. 过度灌注引起出血。
8. 意外栓塞或栓子脱落。
9. 治疗费用昂贵，需自费购买医保目录以外的介入器械。
10. 其他意外情况，甚至危及生命。
（以上意外和并发症共条）
大部分反应和意外经处理都会很快恢复。
万一出现严重并发症或意外，尽管我们及时尽力
抢救，仍然可能出现抢救无效死亡或虽经抢救但遗留严重后遗症等情况，如终身残废、植物人等。
心血管介入治疗同意书
心血管介入手术是一种有创伤性的检查及治疗手段，用以了解心血管疾病的部位及程度，也是对某些心血管疾病的重要治疗之一。
但在各种检查或治疗过程中，由于病变性质和程度等原因，可能会出现如下并发症：
1. 麻醉药物过敏反应及意外。
2. 造影剂过敏反应，超急性反应即使及时抢救仍然可能导致死亡，死亡率约拾万分之三。
3. 造影剂中毒反应，可引起急性肝肾功能损害，甚至衰竭。
4. 术中使用肝素以及病变本身等综合因素可造成或诱发其他部位出血。
5. 穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤、感染甚至引起肢体循环障碍。
6. 导管操作途径的血管内膜损伤、血栓形成、闭塞，甚至心脏破裂、心包填塞等。
7. 导管、导丝等器械损坏引起打结、断裂。
8. 栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞及导管断入体内等并发症。
9. 由于可能有操作途径的血管病变，可能需要多次、多点穿刺，并有操作失败的可能。
10. 休克：低血容量性休克、心源性休克等。
11. 严重的心律失常：致命的室性心律失常、心动过缓、Ⅲ度房室传导阻滞、室颤及心脏骤停等。
12. 瓣膜成形术由于原来瓣膜破坏程度不同，可出现瓣膜关闭不全、健索断裂等。
13. 动脉成形术中可出现动脉内膜撕裂，引起夹层动脉瘤、动脉闭塞等情况。
14. 极少数病人栓塞化疗后可诱发消化道出血、肠梗阻或出现消化道应激性溃疡等。
各种严重并发症中，有些可能需要立即行开胸手术，可能出现抢救无效死亡或虽经抢救但遗留严重后遗症，如终身残废、植物人等。
如出现以上情况，我们将尽力抢救病人。