社区糖尿病管理
糖尿病社区管理-(目录版)
糖尿病社区管理一、引言糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，随着我国社会经济的发展和人们生活方式的改变，糖尿病的发病率逐年上升，已经成为影响居民健康的重要公共卫生问题。
糖尿病社区管理是指在社区范围内，通过全科医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科团队的合作，对糖尿病患者进行综合管理，提高患者的自我管理能力，降低糖尿病并发症的发生率和死亡率，提高患者的生活质量。
二、糖尿病社区管理的目标1.提高糖尿病患者的自我管理能力，使患者能够有效地控制血糖、血压、血脂等代谢指标，降低糖尿病并发症的风险。
2.提高糖尿病患者的生活质量，缓解糖尿病对患者生活、工作和心理的影响。
3.降低糖尿病患者的医疗费用，减轻家庭和社会的经济负担。
4.提高社区居民对糖尿病的认识和预防意识，降低糖尿病的发病率。
三、糖尿病社区管理的内容1.健康教育：通过举办糖尿病知识讲座、发放宣传资料等形式，提高社区居民对糖尿病的认识和预防意识。
2.病情监测：定期对糖尿病患者进行血糖、血压、血脂等代谢指标的监测，及时发现病情变化，调整治疗方案。
3.用药指导：指导糖尿病患者正确使用降糖药物，遵循医嘱，不随意更改药物种类和剂量。
4.饮食管理：为糖尿病患者提供个性化的饮食指导，帮助患者制定合理的饮食计划，控制热量摄入，保持良好的营养状况。
5.运动指导：鼓励糖尿病患者进行适度的运动，如散步、慢跑、游泳等，提高身体素质，降低血糖。
6.心理支持：为糖尿病患者提供心理咨询和情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。
四、糖尿病社区管理的实施策略1.建立糖尿病社区管理团队：由全科医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科专业人员组成，共同参与糖尿病患者的管理。
2.开展糖尿病筛查和风险评估：对社区居民进行糖尿病筛查，及时发现糖尿病患者和高危人群，进行风险评估和干预。
3.建立糖尿病患者档案：对糖尿病患者进行登记，建立完整的健康档案，便于病情监测和跟踪管理。
4.制定个性化治疗方案：根据糖尿病患者的病情和需求，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食管理、运动指导等。
糖尿病社区健康管理服务规范
服务质量的监测与评估
定期评估
定期对服务进行内部和外部评估，收 集患者和相关方的反馈，以便及时发 现问题并进行改进。
数据监测
建立完善的数据监测体系，收集和分 析相关数据，以评估服务的效果和效 率。
服务效果的持续改进
持续改进计划
制定持续改进计划，针对评估结果和服 务反馈，不断优化服务流程和方法。
VS
经验总结与启示
经验总结
成功的糖尿病社区健康管理需要建立多层次的合作机制，整合医疗、社区和患者资源， 提供全面、连续的健康服务。
经验启示
社区健康管理服务应注重患者的个性化需求，通过健康教育、生活方式干预和药物治疗 等手段，提高患者的自我管理能力。
对未来工作的展望
完善服务体系
建立健全的糖尿病社区健康管理服务 网络，覆盖更广泛的人群，提供更加 便捷、高效的服务。
糖尿病的病因和症状
总结词
糖尿病的病因复杂多样，包括遗传、环境、生活方式等多种因素。典型症状为多饮、多尿、多食和消瘦，但不同 类型和病程的糖尿病症状可能有所不同。
详细描述
糖尿病的病因主要包括遗传、环境和生活方式等多种因素的综合作用。典型症状为多饮、多尿、多食和消瘦，这 些症状通常被称为“三多一少”。然而，不同类型和病程的糖尿病症状可能有所不同，有些患者可能没有明显症 状，需要通过血糖检测来确诊。
03 社区健康管理服务概述
社区健康管理服务的概念
社区健康管理服务是指以社区为单位，通过组织协调医疗、 预防、保健、康复等资源，为居民提供全面、连续的健康管 理服务，旨在促进社区居民健康水平和生活质量的提高。
社区健康管理服务包括健康教育、预防保健、疾病管理和康 复支持等方面，覆盖全生命周期，关注个体和群体的健康需 求。
糖尿病社区健康管理服务规范
05
糖尿病社区健康管理服务评估与改进
服务评估方法
1 2 3
患者满意度调查
通过问卷调查、访谈等方式了解患者对社区健康 管理服务的满意度，包括服务态度、服务质量、 服务效果等方面。
服务流程评估
评估社区健康管理服务的流程是否科学、规范、 高效，包括服务内容、服务方式、服务周期等方 面。
服务效果评估
通过对比患者接受服务前后的血糖控制情况、并 发症发生率等指标，评估社区健康管理服务的效 果。
、治疗情况等。
定期随访
定期对糖尿病患者进行随访， 了解病情变化，提供必要的指 导和支持。
健康教育
开展糖尿病健康教育活动，提 高患者对疾病的认识和自我管 理能力。
联合诊疗
与医疗机构合作，为患者提供 联合诊疗服务，确保诊疗质量
和效果。
服务质量标准
有效性
服务应有效控制和改善糖尿病病情，提高患 者生活质量。
沟通能力
服务人员应具备良好的沟通能力，能 够与患者建立良好的互动关系，提供 有效的指导和支持。
职业道德
服务人员应遵循职业道德规范，保护 患者隐私，尊重患者权益，提供人性 化的服务。
04
糖尿病社区健康管理服务实施
服务实施流程
建立健康档案
定期随访评估
为社区糖尿病患者建立健康档案，记录基 本信息、病情状况、治疗情况等。
社区作为糖尿病患者日常生活 的主要场所，在糖尿病管理中 具有重要作用。
随着医疗技术的发展和人们对 健康需求的提高，社区健康管 理服务逐渐成为关注的焦点。
目的和意义
提高糖尿病患者的健康水平和生活质量
通过社区健康管理服务，为糖尿病患者提供全面、连续的健康管理，包括健康教育、饮食 指导、运动干预等，以改善患者的血糖控制，提高生活质量。
糖尿病的社区管理
糖尿病的社区管理糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，全球范围内患者数量不断增加。
为了更好地管理糖尿病患者的健康，并提供相关的教育和支持，社区管理在糖尿病治疗和预防中起着至关重要的作用。
本文将探讨糖尿病的社区管理，包括其定义、特点、重要性以及实施社区管理的方法。
一、糖尿病的社区管理定义及特点糖尿病的社区管理是指在社区环境中为糖尿病患者提供医疗服务、教育和支持的一种综合性管理方式。
与传统医疗系统相比，社区管理更加注重患者的个体化需求和整体健康管理。
社区管理的特点主要包括以下几个方面：1. 提供个性化服务：社区管理通过与糖尿病患者建立密切的联系，了解他们的健康状况、生活方式和治疗需求，从而提供个性化的医疗服务和健康指导。
2. 强调预防和教育：社区管理注重疾病的预防和早期干预，通过开展各类健康教育活动，提高患者对糖尿病的认识和管理水平，减少并发症的风险。
3. 多学科合作：社区管理依赖于多学科专业人员的合作，如内科医生、护士、营养师、心理医生等，共同制定和实施病人的健康管理计划。
4. 全程关注和支持：社区管理强调对患者的全程关注和支持，包括不仅限于药物治疗，还包括定期随访、生活方式指导、心理支持等。
二、糖尿病社区管理的重要性糖尿病的社区管理对于患者的健康和治疗效果具有重要意义，主要体现在以下几个方面：1. 提高治疗依从性：社区管理通过为患者提供个性化的服务和管理计划，有助于改善患者对治疗方案的依从性，提高药物遵从性，降低长期血糖控制不达标的风险。
2. 预防并发症的发生：社区管理注重疾病的早期干预和管理，有助于预防并发症的发生和进一步恶化，如心脑血管疾病、肾病等。
3. 提供健康教育和支持：社区管理开展各类糖尿病知识普及活动，提供患者所需的健康教育和支持，增强患者的自我管理和疾病意识。
4. 提高患者生活质量：通过社区管理，患者能够获得全方位的护理和支持，改善生活方式，控制病情，提高生活质量。
三、实施糖尿病社区管理的方法实施糖尿病的社区管理需要综合运用多种方法和手段，以确保患者得到有效的管理和支持。
糖尿病社区管理
引言概述：糖尿病是一种常见的代谢性疾病，全球范围内患病人数持续增加。
糖尿病患者需要进行长期的管理和控制，而社区管理在提供全面照护和支持方面起着至关重要的作用。
本文将探讨糖尿病社区管理的相关内容，包括教育培训、患者参与、健康促进、药物管理和病情监测。
正文内容：一、教育培训1.举办糖尿病教育课程，提高患者的知识水平。
2.培训医护人员，提高他们对糖尿病的认识和管理能力。
3.提供营养指导，教患者合理饮食和控制饮食中的糖分。
4.展开运动训练，帮助患者通过适度运动来降低血糖。
二、患者参与1.组织糖尿病患者座谈会，让患者之间互相交流经验和心得。
2.设立患者倡导组织，通过代言和宣传来提高社会对糖尿病的认知。
3.鼓励患者参与临床试验，以促进糖尿病治疗和管理的进展。
4.推动患者参与政策制定，让病人的声音被充分听取和尊重。
三、健康促进1.开展宣传活动，提高社会对糖尿病预防和控制的意识。
2.组织定期体检，早期发现糖尿病患者，促进早期干预和治疗。
3.建立健康风险评估系统，帮助个体了解自己的风险水平。
4.提供心理支持，帮助患者应对疾病带来的压力和情绪困扰。
四、药物管理1.制定规范用药指南，明确糖尿病患者的药物治疗方案。
2.加强药物管理教育，提高糖尿病患者对药物正确使用的认识。
3.建立患者药物记录，帮助患者及时记录和跟踪用药情况。
4.提供定期用药指导，确保患者按时服药并监测血糖变化。
五、病情监测1.推广家庭血糖监测仪器，让患者可以在家中进行血糖监测。
2.建立远程监测系统，医护人员可以随时了解患者的血糖情况。
3.开展定期糖化血红蛋白检查，评估患者近期的血糖控制情况。
4.设立患者复诊提醒系统，确保患者按时复诊并进行病情评估。
总结：糖尿病社区管理对于提供全面照护和支持糖尿病患者具有重要意义。
教育培训、患者参与、健康促进、药物管理和病情监测是糖尿病社区管理的重要方面。
通过这些措施，可以提高患者的自我管理水平，促进糖尿病的预防和控制，并提高患者生活质量。
糖尿病患者社区管理方案
指导食物选择
教会患者如何选择低糖、低脂、 高纤维的食物，避免高糖、高脂
食品的摄入。
教授餐食搭配技巧
指导患者进行合理的餐食搭配， 如粗细粮搭配、荤素搭配等，以
确保营养均衡。
餐食搭配与调整
1 2
调整餐食结构
根据患者血糖控制情况，适时调整餐食中主食、 蛋白质、脂肪的比例，以维持血糖稳定。
增加膳食纤维摄入
将糖尿病患者纳入社区管理，可以优 化医疗资源的配置和利用，提高医疗 服务的效率和质量。
降低医疗成本
通过有效的社区管理，可以减少患者 的并发症和急诊就诊次数，从而降低 医疗成本。
糖尿病患者现状及挑战
患病率逐年上升
并发症风险高
随着生活方式和饮食结构的改变，糖尿病 的患病率逐年上升，成为全球性的健康问 题。
结果呈现
将分析结果以图表、报告等形式呈现，便于理解和比较。
持续改进策略制定
问题识别
通过分析效果评价指标，识别 存在的问题和不足之处。
原因分析
针对问题，进行深入的原因分 析，找出根本原因。
改进措施制定
根据原因分析结果，制定相应 的改进措施，如调整治疗方案 、加强患者教育、改进服务质 量等。
实施与跟踪
饮食计划。
运动指导
鼓励患者进行适当的运 动锻炼，提供运动方案 和建议，促进血糖控制
。
用药指导
指导患者正确用药，包 括药物的种类、剂量、 用法等，确保治疗效果
。
自我监测与管理
教育患者进行自我血糖 监测和病情管理，提高 患者的自我保健意识和
能力。
03
药物治疗管理
合理用药指导
根据患者病情和医生 建议，制定个性化的 药物治疗方案。
社区糖尿病患者的护理管理
社区糖尿病患者的护理管理【摘要】社区糖尿病患者的护理管理在日常生活中起着至关重要的作用。
通过饮食管理、运动管理、药物管理、血糖监测和并发症预防等方面的综合管理，可以有效控制糖尿病病情，提高患者的生活质量。
社区护理团队在糖尿病管理中扮演着重要角色，他们指导患者合理饮食、积极运动，并定期进行血糖监测，及时调整治疗方案。
未来，社区糖尿病护理管理仍将面临挑战，需要进一步完善服务体系，加强健康教育，提高患者的自我管理能力，以实现更好的糖尿病控制效果。
加强社区糖尿病患者的护理管理，对于社区健康水平的提升具有重要意义。
【关键词】社区糖尿病患者、护理管理、饮食管理、运动管理、药物管理、血糖监测、并发症预防、重要性、护理团队、发展方向、挑战。
1. 引言1.1 社区糖尿病患者的护理管理概述糖尿病是一种慢性代谢性疾病，已成为全球范围内的健康难题。
特别是在社区中，糖尿病患者的数量不断增加，给社会和医疗机构带来了巨大负担。
社区糖尿病患者的护理管理显得尤为重要。
社区糖尿病患者的护理管理涉及到许多方面，包括饮食管理、运动管理、药物管理、血糖监测以及并发症预防等。
通过科学合理的饮食管理，患者可以控制血糖水平，减少糖尿病并发症的发生风险。
运动是糖尿病患者控制血糖的重要手段，适量的运动可以提高胰岛素敏感性，帮助降低血糖。
药物管理包括口服药物和胰岛素注射，但患者在使用药物时需要严格按照医嘱进行。
血糖监测是糖尿病患者管理的关键环节，通过持续监测血糖水平，可以及时调整治疗方案。
并发症预防同样至关重要，日常注意生活细节，避免暴饮暴食、过度劳累，可以有效预防糖尿病并发症的发生。
社区糖尿病患者的护理管理是一项综合性的工作，需要社区护理团队与患者及其家属共同合作。
只有通过科学有效的管理措施，才能提高患者的生活质量，减轻其病痛，同时也减轻社会医疗资源的压力。
2. 正文2.1 社区糖尿病患者的饮食管理社区糖尿病患者的饮食管理在糖尿病护理中起着至关重要的作用。
糖尿病社区管理
连续性
社区管理能够提供连续性的服务，确保患者 在治疗和管理过程中得到持续的关注和指导 。
社区管理在糖尿病防控中的实践
01
02
03
健康教育
通过开展健康讲座、提供 健康资料等方式，提高患 者对糖尿病的认识和自我 管理能力。
生活方式干预
指导患者合理饮食、适量 运动、保持良好作息等， 以改善生活方式，控制血 糖水平。
根据病因和发病机制，糖尿病可 分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊 娠期糖尿病和其他特殊类型糖尿 病。
全球及我国糖尿病现状
全球糖尿病患者数量庞大，且呈逐年 上升趋势，其中2型糖尿病占绝大多 数。
我国是糖尿病大国，患者数量居世界 首位，且发病率逐年上升，年轻化趋 势明显。
糖尿病的危害与并发症
长期高血糖可导致多种器官和组织损害，如心、脑、肾、眼 、神经等。
建立糖尿病患者档案 ，记录患者的基本信 息和病情变化情况。
药物治疗与规范管理
根据患者病情和医生建议，合 理选择降糖药物，确保用药安 全和有效性。
指导患者正确使用胰岛素等注 射药物，避免用药不当引发的 并发症。
加强药物治疗的监测和管理， 及时调整用药方案，减少药物 副作用的发生。
04
糖尿病社区管理实践与案例分析
某社区糖尿病管理实践介绍
定期随访
通过电话、短信或上门随访等方 式，定期了解患者病情变化，提 供个性化指导。
并发症筛查
定期组织患者进行并发症筛查， 如眼底检查、肾功能检查等，及 时发现并处理并发症。
01
建立健康档案
为糖尿病患者建立个人健康档案 ，记录病史、用药情况、血糖监 测结果等信息。
02
03
健康教育
未来发展趋势预测
社区糖尿病病例管理流程
– 一周内随访
• 出现新的并发症或原有并发症加重
– 两周内随访
• 血压/血糖控制不满意或出现药物副作用
– 两周时随访 – 若情况未改善，转诊－两周内随访
• 控制满意
– 一个月时随访
社区糖尿病病例管理
糖尿病的双向转诊
转诊原则
• 确保患者的安全和有效治疗。 • 尽量减轻患者的经济负担。 • 最大限度的发挥社区医生和专科医生各
– 如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<随机 血糖<20mmol/L），继续以下步骤
评估（2）
• 询问
– – –
– –
基本信息
• 病历号，姓名，就诊日期等
询问是否确诊糖尿病 症状
• 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、 手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染
转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）
（二）一般情况的转诊 • 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院
转诊
– 空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L – 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg – 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏
等明显或加重。 – 初次出现的靶器官损害，如
– 血糖控制不满意
• 是否规律服药 • 是否存在药物副作用 • 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常
处理（4）
• 患者规律服药
– 考虑药物无效
• 换用其他药物 • 2周时随访
– 已调整过用药，仍无效——转诊 – 考虑药物有部分效果
• 调整现用药物剂量 • 或加用不同类的第二种药物 • 2周时随访；
2024年社区医院糖尿病防治工作实施方案
2024年社区医院糖尿病防治工作实施方案一、背景糖尿病是一种常见的慢性疾病，严重威胁着全球人类的健康。
社区医院作为基层医疗卫生机构，承担着糖尿病防治的重要任务。
为了提高我国糖尿病防治水平，减轻糖尿病对患者和社会的影响，本方案旨在制定一套全面的社区医院糖尿病防治工作实施方案。
二、目标1. 提高社区医院糖尿病防治能力，提升糖尿病患者自我管理意识和水平。
2. 实现糖尿病的早诊断、早治疗、早管理，减少糖尿病并发症的发生。
3. 降低糖尿病患者的发病率和死亡率，提高生活质量。
三、工作原则1. 预防为主，防治结合。
2. 分级管理，精准施策。
3. 患者参与，家庭支持。
四、主要任务1. 健康教育1.1 针对糖尿病患者和高风险人群开展糖尿病防治知识讲座。
1.2 利用社区宣传栏、微信公众号等渠道普及糖尿病防治知识。
2. screening and diagnosis2.1 对40岁以上人群进行糖尿病筛查。
2.2 对筛查异常人群进行进一步诊断和评估。
3. 规范化管理3.1 对确诊糖尿病患者进行规范化管理，建立健康档案。
3.2 定期随访，监测血糖、血压、体重等指标。
4. 药物治疗4.1 根据患者病情制定合理的药物治疗方案。
4.2 定期评估药物治疗效果，调整治疗方案。
5. 并发症筛查与干预5.1 对糖尿病患者进行眼底、肾病、心血管病等并发症筛查。
5.2 对筛查出的并发症进行及时干预和治疗。
6. 患者自我管理6.1 开展糖尿病患者自我管理培训，提高自我管理能力。
6.2 鼓励糖尿病患者加入互助小组，加强心理支持。
7. 家庭支持与关爱7.1 对糖尿病患者家属进行教育，提高家庭支持力度。
7.2 开展家庭关爱活动，提高患者生活质量。
五、组织实施1. 成立糖尿病防治工作领导小组，明确责任分工。
2. 组建专业的糖尿病防治团队，开展业务培训。
3. 完善糖尿病防治工作制度，确保工作落实。
4. 加强与其他医疗卫生机构的协作，形成工作合力。
六、政策支持与保障1. 加大糖尿病防治经费投入，保障工作顺利进行。
糖尿病社区管理
02
医疗资源不足
部分地区医疗资源匮乏，难以 满足糖尿病患者日益增长的医
疗需求。
03
患者依从性差
由于糖尿病需要长期治疗和管 理，患者往往难以坚持遵医嘱
，导致病情恶化。
04
社区管理能力有限
当前社区糖尿病管理水平参差 不齐，部分地区缺乏专业的管 理团队和有效的管理手段。
全球及我国糖尿病现状
01
全球糖尿病患病率持续上升 ，已成为严重的公共卫生问
题。
02
我国糖尿病患病率也呈上升 趋势，且年轻化趋势明显。
03
糖尿病的知晓率、治疗率和 控制率在我国均较低，防控
形势严峻。
糖尿病的危害与并发症
糖尿病可导致多系统损害，如眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病 变、功能减退及衰竭。
糖尿病社区管理
目录
• 糖尿病概述与现状 • 社区管理在糖尿病防控中的作用 • 糖尿病社区管理策略与方法
目录
• 糖尿病社区管理实践案例分享 • 面临的挑战与未来发展趋势
01
糖尿病概述与现状
糖尿病定义及分类
01
02
糖尿病是一种由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。
根据发病机制不同，糖尿病可分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖 尿病和其他特殊类型糖尿病。
国内经验
借鉴国内其他地区的成功实践，如上海的“1+1+1”家庭医生签约服务模式、北 京的“糖尿病共同照护门诊”等，结合本地实际情况进行改进和创新。同时，关 注国内最新的糖尿病防治指南和政策动态，及时调整和完善社区管理策略。
面临的挑战与未来发展趋 势
当前糖尿病社区管理面临的挑战
糖尿病社区管理
团队成员分工明确，各司其职， 共同为社区糖尿病患者提供全面 、专业的服务。
制定管理计划
评估病情
对社区糖尿病患者进行全面评估，了解病情状况、自身认知情况以及家庭支持 情况。
制定个性化计划
根据评估结果，为每位患者制定个性化的管理计划，包括饮食、运动、药物治 疗、血糖监测等方面的指导。
实施管理方案
药物治疗与监测
01
02
03
规范药物治疗
根据患者的病情和医生的 建议，指导患者合理使用 降糖药物，确保药物疗效。
定期监测血糖
除了患者自行监测外，社 区医生也应定期监测患者 的血糖水平，评估治疗效 果。
预防并发症
向患者普及糖尿病常见并 发症的预防知识，如眼部 病变、心血管疾病等。
心理支持
提供心理咨询服务
患者依从性差
一些患者对社区管理的重视程度不 够，或者因为种种原因未能按时接 受管理和治疗，影响了管理效果。
02 糖尿病社区管理策略
健康教育
定期开展糖尿病知识讲座
邀请专家讲解糖尿病的成因、症状、 治疗方法及预防措施，提高居民对糖 尿病的认识。
发放糖尿病教育资料
建立糖尿病学习小组
鼓励病友之间分享经验、互相学习， 共同提高自我管理能力。
跨学科协作
01
加强医学、护理、营养、运动等多个学科的合作，共同制定和
实施糖尿病管理计划。
资源共享
02
整合医疗、教育、社区等资源，实现资源共享，提高管理效率。
建立合作机制
03
建立政府、医疗机构、社区、家庭等多方参与的合作机制，共
同推动糖尿病社区管理的可持续发展。
THANKS FOR WATCHING
成功案例一：社区营养干预
糖尿病社区健康管理
目的与意义
通过社区健康管理， 提高糖尿病患者的生 活质量和健康水平。
提高居民对糖尿病的 认识和自我管理能力， 促进社区居民的身心 健康。
降低糖尿病并发症的 发生率，减轻家庭和 社会的负担。
02 糖尿病基础知识
糖尿病的定义与类型
总结词
糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，由于胰岛素分泌不足或作用受损导致血糖 升高。
04 糖尿病社区健康管理方案
管理策略与措施
建立健康档案
健康教育
为社区糖尿病患者建立健康档案，记录基 本信息、病情状况、治疗情况等，以便进 行长期跟踪管理。
开展糖尿病健康教育活动，提高居民对糖 尿病的认识和自我管理能力，包括饮食控 制、运动锻炼、血糖监测等方面。
定期随访
联合治疗与管理
对糖尿病患者进行定期随访，了解病情变 化和治疗情况，及时调整治疗方案和管理 措施。
生活质量
评估患者的生活质量，了解患者在心理、社 会、生理等方面的状况。
并发症发生率
评估患者并发症的发生率，如心血管疾病、 肾脏疾病等。
管理效果与服务满意度
评估患者对管理效果和服务质量的满意度， 及时发现问题和改进措施。
05 实施建议与注意事项
政策支持与资金投入
政策支持
政府应制定相关政策，为糖尿病社区 健康管理提供法律和制度保障，包括 资金投入、人员配备、设施建设等方 面。
与医疗机构和社区卫生服务中心合作，共 同开展糖尿病治疗与管理，提高管理效果 和服务质量。
管理流程与步骤
患者筛查
通过体检、问卷调查等方式，对社区 居民进行糖尿病筛查，发现潜在患者 并纳入管理。
效果评估与反馈
定期对患者进行效果评估，了解管理 效果和服务质量，及时反馈问题和改 进措施。
社区糖尿病管理工作计划
一、前言随着我国经济社会的快速发展，糖尿病发病率逐年上升，已成为严重影响人民群众健康和生活质量的慢性病之一。
为了有效预防和控制糖尿病，提高糖尿病患者的生活质量，我社区特制定以下糖尿病管理工作计划。
二、工作目标1. 提高社区糖尿病患者知晓率、治疗率和控制率，降低糖尿病并发症发生率。
2. 加强糖尿病健康教育和宣传，提高社区居民对糖尿病的认识和防范意识。
3. 建立健全糖尿病患者档案，实现规范化管理。
4. 促进社区居民积极参与糖尿病防治工作，营造良好的社区氛围。
三、工作措施1. 建立糖尿病患者档案（1）对社区居民进行糖尿病筛查，对确诊的糖尿病患者进行登记，建立个人健康档案。
（2）定期对糖尿病患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
（3）将糖尿病患者信息录入社区健康管理信息系统，实现信息化管理。
2. 加强糖尿病健康教育（1）开展糖尿病健康知识讲座，邀请专家为社区居民讲解糖尿病的病因、症状、预防及治疗等方面的知识。
（2）利用社区宣传栏、微信公众号等平台，普及糖尿病防治知识。
（3）组织社区居民参加糖尿病知识竞赛、健康讲座等活动，提高居民对糖尿病的认识。
3. 实施糖尿病健康管理（1）根据糖尿病患者病情，制定个性化治疗方案，包括饮食、运动、药物治疗等。
（2）定期为糖尿病患者提供健康咨询服务，解答患者疑问。
（3）开展糖尿病并发症筛查，及时发现并治疗并发症。
4. 加强社区糖尿病防治合作（1）与医疗机构建立合作关系，为糖尿病患者提供专业医疗服务。
（2）邀请社区卫生服务中心、医疗机构等开展联合义诊活动，提高糖尿病患者就医便利性。
（3）加强社区志愿者队伍建设，发挥志愿者在糖尿病防治工作中的积极作用。
四、工作进度安排1. 第一季度：开展糖尿病筛查，建立糖尿病患者档案。
2. 第二季度：开展糖尿病健康教育活动，提高社区居民对糖尿病的认识。
3. 第三季度：实施糖尿病健康管理，为糖尿病患者提供个性化治疗方案。
4. 第四季度：总结工作，对糖尿病患者进行评估，调整治疗方案。
社区糖尿病工作管理制度
社区糖尿病工作管理制度第一章总则第一条为了规范社区糖尿病工作管理，提高糖尿病患者的健康水平，保障他们的权益，特制定本制度。
第二条本制度适用于各类社区医疗机构以及相关管理部门的糖尿病工作管理。
第三条社区糖尿病工作以健康促进、疾病预防和患者管理为核心，注重科学、规范和人文关怀。
第四条社区糖尿病管理的原则是：全面、综合、个体化、健康教育、预防优先。
第五条社区糖尿病工作应当坚持预防为主，科学管理和综合治疗为主要手段，最大限度地减少疾病对个体和社会的危害。
第二章管理体制第六条在社区糖尿病管理工作中，应当建立健全的管理体制，明确部门职责，建立协作机制。
第七条社区卫生服务中心是社区糖尿病管理的基本单位，负责对糖尿病患者进行常规检查、宣教、管理和危险因素干预。
第八条医院糖尿病科和内分泌科应当对社区糖尿病管理提供技术指导和专家支持。
第九条社区卫生服务中心应当建立健全的糖尿病管理团队，包括专业医生、护士和社会工作者等，共同协作开展糖尿病管理工作。
第十条相关管理部门应当加强对社区糖尿病工作的监督和指导，推动科学管理和规范操作。
第三章糖尿病管理第十一条社区糖尿病管理工作应当坚持以患者为中心，建立患者档案，定期进行健康评估、干预和随访。
第十二条对于糖尿病高危人群，应当采取积极的干预措施，包括控制饮食、增加运动、戒烟限酒等，以预防糖尿病的发生。
第十三条对于已经患有糖尿病的患者，应当进行科学的药物治疗和管理，包括监测血糖、血压、血脂等指标，定期进行并发症筛查。
第十四条对于糖尿病并发症患者，应当进行积极的治疗和康复护理，包括心血管疾病、肾病、视网膜病变等。
第十五条社区糖尿病管理还应当加强患者的健康教育工作，提高他们的自我管理能力，增加对疾病的认识和理解。
第四章管理措施第十六条社区糖尿病管理工作应当建立预约制度，保障患者的就诊权益，减少等待时间。
第十七条社区卫生服务中心应当建立健全的药品管理制度，保证糖尿病患者用药的质量和安全。
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第一部分糖尿病的预防糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的慢性、全身性代谢性疾病。
引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分缺陷和（或）胰岛素作用缺陷。
糖尿病可危及生命的急性并发症主要为酮症酸中毒及高渗性非酮症糖尿病昏迷。
慢性高血糖可导致人体多器官组织损害（包括眼、肾、神经、周围血管及心脑血管等），引起脏器功能障碍或衰竭。
第一章糖尿病的三级预防一、一级预防纠正可控制的糖尿病危险因素，预防糖尿病的发生。
在一般人群中宣传糖尿病防治知识，提倡健康的生活方式；在重点人群中开展糖尿病筛查，一旦发生糖耐量受损或空腹血糖受损，应进行干预。
降低糖尿病的发病率。
二、二级预防及早检出并有效治疗糖尿病。
对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。
包括并发症筛查及代谢控制。
定期随访追踪。
三、三级预防延缓与防治糖尿病并发症。
减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。
第二章社区糖尿病高危人群健康指导与干预一、糖尿病高危人群界定标准年龄≥40岁。
超重及肥胖：体重指数≥（BMI）24kg/m2和/或腰围：男≥90cm，女≥80cm。
注：参照2005年4月国际糖尿病联盟（IDF）推荐的中国人腰围和诊断标准。
卫生部2003年4月颁发《中国成人超重和肥胖症预防控制（试行）》建议男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm为腹部脂肪蓄积的界限。
有糖尿病家族史者（双亲或同胞中有糖尿病患者）。
糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（TFG）者。
血脂异常者。
有高血压（血压≥140/90mmHg）和/或心脑血管病变者。
有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（≥4kg）者。
二、社区糖尿病高危人群健康指导与干预措施1、通过社区宣传和相关危险因素评价等活动，提高糖尿病高危人群识别自身危险因素的能力。
2、针对肥胖、缺乏体力活动、不合理膳食等危险因素，开展社区健康教育和群体干预，改变不良生活习惯和行为。
3、利用社区卫生服务机构的诊疗、家庭探访等途径，对高危个体惊醒危险评估，并给予个体化的生活行为指导。
4、有条件的社区应建立糖尿病高危人群信息库，进行定期检测和管理。
三、社区普通人群中能减少2型糖尿病发病率的干预措施1、加强体育锻炼2、提倡健康饮食3、防治或减轻超重/肥胖建议：（1）成年人每周至少5天，每天进行至少30分钟的中等强度运动（例如快走，骑自行车，慢跑，跳舞，户外运动或做较重的家务）。
这些运动可以一次进行10分钟，一天运动几次来达到每日所需的运动量。
同时，可考虑每天采用不同的活动形式进行锻炼。
（2）所有成年人和5岁以上的儿童，都应该鼓励进食低脂肪、适量粮食、充足水果和蔬菜的饮食。
第二部分糖尿病的筛查和诊断第一章糖尿病患者的筛查一、筛查渠道1、机会性筛查社区医生在诊疗过程中，通过检测血糖发现或诊断糖尿病。
2、高危人群筛查针对糖尿病高危人群定期进行血糖监测、筛查。
3、健康体检通过定期或不定期的从业人员健康体检、有组织的单位健康体检、居民健康体检等监测血糖，发现血糖增高者。
4、其他通过建立健康档案、进行基线调查、糖尿病筛查等方式继续拧血糖监测，发现糖代谢异常患者；通过健康教育使糖尿病患者或高危人群主动监测血糖。
二、糖尿病的筛查与确诊步骤（一）有糖尿病症状或体征的患者的鉴别1、社区医生应对糖尿病尽可能保持警惕，主动发现病人。
糖尿病具有如下症状和体征：症状△口渴△排尿增多，尤其在夜间（可导致儿童尿床和老年人尿失禁）△疲劳乏力△进食量增多但体重减轻△外阴瘙痒△皮肤瘙痒、起皮疹或伤口不易愈合△排尿不适或尿痛△视物模糊△四肢麻木、疼痛、针刺感△口腔溃疡或烧灼感体征△长期或反复感染，如皮肤感染、口腔或生殖器官真菌感染、口腔溃疡、泌尿系感染△白内障△微血管并发症体征，如常规眼科检查时发现的糖尿病视网膜病变、足部溃疡、下肢感觉丧失、阳痿（勃起功能障碍）△心血管疾病的体征，如高血压、血脂代谢异常的表现（睑黄瘤：眼睑上的脂肪沉积物）、足背动脉搏动消失2、对具有上述症状和体征的人进行糖尿病诊断试验（参见第二章糖尿病的诊断标准）。
（二）无糖尿病症状或体征的患者的鉴别1、应对一下人群进行糖尿病筛查和随访：曾经出现葡萄糖调节受损的人（糖耐量受损和/或空腹血糖受损），每年检查一次。
曾经出现妊娠糖尿病的妇女，如产后检查血糖正常，应该在产后1年再次进行糖尿病筛查，以后每三年随访一次。
对有糖尿病多种危险因素的人进行筛查有利于早期发现糖尿病。
对有2个或更多糖尿病危险因素的人应该至少3年进行一次糖尿病筛查。
2、最合适的筛查试验：查空腹经脉血糖查餐后2小时经脉血糖如果糖尿病筛查试验结果阳性告知病人检查结果提示血糖升高，需要进一步明确诊断。
建议病人暂不进行饮食和药物治疗，但应在四周内复诊。
社区医生应该在可靠的实验室进行血糖监测来确定诊断。
在最终按照WHO诊断标准确诊前不应进行任何治疗。
如果糖尿病筛查试验结果阴性且没有任何糖尿病症状，应该建议受试者控制可改变的危险因素如肥胖、高血压、血脂异常等，并告知受试者糖尿病早期的症状和体征，定期复查。
第二章糖尿病的诊断标准一、糖尿病的诊断标准中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准如下。
糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0 mmol/L（126mg/dl）或OGTT试验中，2小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）糖尿病症状不典型者，一次血糖值达到糖尿病诊断标准，必须在另一日复查核实。
需注意如下问题：1、空腹指8-14小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间；OGTT标准方法附后。
表中为经脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。
2、急性感染、创伤或其他应急情况下课出现暂时血糖升高，不能依据此时血糖诊断为糖尿病，须在应急消除后复查。
二、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）标准方法晨7-9时开始，受试者空腹（禁食8-14小时）静脉取血。
口服荣誉250-300ml水内的无水葡萄糖粉75g（如为含1分子谁的葡萄糖则为82.5g）。
糖水在五分钟之内服完。
从服糖第一口开始计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时、3小时分别静脉取血。
实验前3天，每日碳水化合物摄入量不少于150g。
试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动。
取血后应尽早将标本送检。
实验前应停用坑农影响OGTT结果的药物如避孕药、利尿剂、苯妥英纳等3-7天。
应急状态应延期做OGTT，如病人出现发热、急性心梗、创伤等情况时血糖会暂时升高，出现糖耐量降低。
三、糖尿病前期一些人的血糖水平可能已高于正常范围，但尚未达到糖尿病诊断标准。
这个中间状态被定义为糖尿病前期。
处于这个状态的人群发生糖尿病和心血管疾病的危险性增加。
糖尿病前期包括葡萄糖耐量减低和空腹血糖受损。
葡萄糖耐量减低（TGT）定义为空腹经脉血糖<7.0mmol/L（126mg/dl），且OGTT服糖后2小时血糖≥7.8 mmol/L（140mg/dl）但<11.1 mmol/L（200mg/dl）空腹血糖受损（IFG）定义为空腹血糖≥5.6 mmol/L（100mg/dl）但<7.0mmol/L （126mg/dl），且OGTT服糖后2小时血糖<7.8mmol/L（140mg/dl）。
第三章糖尿病的分型根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为四型，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病。
其他特殊类型糖尿病包括8个亚型，详见《中国糖尿病防治指南》（2004年版）1型糖尿病胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。
2型糖尿病胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足。
其他特殊类型糖尿病因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病导致的继发性糖尿病。
妊娠糖尿病妊娠期间发现的糖代谢异常，已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。
临床上对1型和2型糖尿病可按以下主要特点加以鉴别第四章糖尿病患者的初始评估一、基本评估儿童和青少年如存在糖尿病的症状和/或体征，应在当天转诊到综合医院的内分泌或儿童内分泌专家处，并尽快进行胰岛素治疗。
成年人如感到明显不适伴有尿酮体阳性和/或血糖>25.0 mmol/L，应该转诊到有内分泌专家的综合医院。
出现糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人，应该立即进行治疗以纠正这些代谢异常状态，同时联系转诊。
年轻人（年龄小于30岁）应该转诊或请会诊。
由内分泌专家进一步明确糖尿病的分型和确定治疗方案。
二、临床检查应该进行相关临床检查以达到以下目的：糖尿病分型。
明确目前是否存在糖尿病慢性并发症。
评价心血管危险因素，如血压、血脂等。
鉴别其他与糖尿病相关的疾病，例如其他内分泌疾病。
糖尿病患者需要常规进行的临床检查项目注：+*如果初诊异常，则需进行检查；如果初诊正常，则无需做检查第三部分糖尿病的治疗第一章糖尿病教育有效的自我保健是糖尿病治疗的关键，对糖尿病患者进行规范化教育史糖尿病治疗的中心环节。
一、糖尿病自我保健的内容（一）生活方式平衡饮食和良好的饮食习惯（如就餐时间）规律的体力活动维持正常体重不吸烟（二）自我监测血糖的自我检测和/或尿糖的监测监测低血糖和高血糖症状监测慢性并发症，例如进行规律的足部检查（三）规律用药口服降糖药胰岛素其他药物，如降血压药物和调脂药二、糖尿病教育糖尿病教育作为糖尿病治疗的一个基本组成部分，应是一个有计划的终身过程。
家庭成员，配偶和医生应该恰当但与到教育过程中。
对糖尿病患者进行教育应有的内容：糖尿病的性质※糖尿病的定义：糖尿病对健康的影响※糖尿病的诊断※血糖水平、饮食摄入和体力活动之间的关系※糖尿病控制欠佳的短期和长期后果※慢性并发症的性质及预防※对并发症自我监测的重要性糖尿病日常治疗※健康生活方式的重要性，尤其是体力活动，平衡饮食和不吸烟※自我管理的重要性※自我血糖监测及解释自我监测的结果※长期血糖控制的重要性※常用降糖药的特点与注意事项※调整胰岛素用量（对用胰岛素的病人）※胰岛素的储存；注射用具的处理※定期进行眼科检查（视敏度和眼底检查）的重要性※足部护理、鞋和袜子的选择、足部卫生※口腔卫生和定期口腔检查的重要性特殊问题※低血糖：可能的原因、酒精的作用、急救处理、如果进行高危险活动（例如驾驶或进行危险的机器作业）则需要特殊指导※合并其他疾病时的注意事项※应对糖尿病患者进行免疫接种，例如针对流感或肺炎球菌肺炎※怀孕前检疫（对生育年龄的妇女）——受孕和怀孕期间料号代谢控制的重要性重要提示※携带个人身份说明和警示牌的重要性，警示牌包括姓名、联系地址和家人的电话号码※驾驶：在驾驶时避免低血糖很重要※糖尿病与职业、生活保险和驾驶保险之间的联系※关于北京市卫生局、北京市糖尿病防治办公室的糖尿病支持信息第二章饮食治疗与生活方式有条件的社区应该做到使所有新诊断的糖尿病患者都能经过注册营养师的评估，由营养师提供合适和具体化的饮食控制计划。