卫生服务研究(课题计划书)

石河子大学

硕士研究生课题计划书

研究题目新型农村合作医疗

补偿机制研究

学生姓名

年级2011 级

专业社会医学与卫生事业管理学号

2012年 2 月7 日

研究背景

医疗保障制度是保护居民健康、抵御疾病风险、提高居民卫生服务利用的有效途径。在国家四次卫生服务调查当中，我们可以得到有关居民医疗保障的数据。

1993年的第一次国家卫生服务调查中，调查人口中享受免费医疗的比例是1 5.50%，城市地区为53.48%，农村地区为2.69%，（四类农村仅为1.06%）；享受部分免费医疗（如半公费、半劳保、医疗保险、合作医疗和统筹等）的比例为12.11%，城市为27.75%，农村10.96%；调查中自费医疗的比例是69.86%，其中城市为27.28%，农村地区为84.11%（经济落后的三、四类农村地区自费医疗的比例达到90%以上）[1]。1998年的第二次国家卫生服务调查中，调查人口中享受免费医疗的比例是4.95%，城市地区为16.01%，农村地区为1.16%；6.5%参加了合作医疗（主要在农村地区）；76.40%自费医疗。在经济不发达的农村地区，各种医疗保障制度之和的覆盖人口不足5%，自费医疗比例高达90%以上。与93

年第一次调查相比，不论城市还是农村，享有各种医疗保障制度人群的比例下降，自费医疗的比例进一步增加[2]。2003年的第三次调查结果显示，农村合作医疗覆盖人口仅为9.5%[3]。2008年的第四次国家卫生服务调查中，农村参加新型农村

合作医疗的比例大幅增加，增长至89.7%。截止到2008年6月，农村居民新型

农村合作医疗的参合率到达93.0%[4]。

从数据中可以看出，自2003年开展新农合以来，农民的参合率逐渐达到一个较高的水平，体现了新农合的优越性和可研究性。

新型农村合作医疗（以下简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。自2003年开展新型农村合作医疗试点工作以来，新农合制度建设取得快速发展。2009年4月6日国务院发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的

意见》，其中明确提出要以农村为重点，以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平。科学合理的补偿方案是保证新农合健康持续发展的重要条件之一。制定补偿方案的本质，是在一定的预算约束下，尽可能地实现对参加合作医疗农民提供医疗保障，以真正体现新型农村合作医疗作为一种保障制度的功能[5]。

我国农村医疗保障制度及其补偿

（一）农村健康保险补偿测算

上世纪八、九十年代，我国学者开展了大量农村健康保险和农村合作医疗方面的研究。由美国Rand公司资助，中国农村健康保险试验项目研究组1988年在四川简阳、眉山的26个村实行了20%补偿比和30%补偿比的试验研究，认为20%是补偿比的有效起点，并提出设计获取保险因子和增加系数的方法。利用保险因子可以预测医药费，根据医药费确定补偿比[6]。

该研究获取的保险因子在我国合作医疗测算中得到广泛应用。如成昌慧等人1997年利用山东省农村居民在不同级别医疗机构人均门诊、住院医药费用的调

查结果，在综合农村合作医疗和健康保险筹资额与补偿比测算方法的基础上，对合作医疗筹资额和补偿比例数量关系模型进行研究，编制了筹资额与补偿比数量关系检索表[6]。

（二）新型农村合作医疗的保障范围

开展新型农村合作医疗以来，我国学者和实践工作者在科学合理设计补偿方案方面进行了大量的理论和方法学探讨及实例研究。首先是关于新农合“保大”还是“保小”的争论。一部分观点赞同以保大为主，但要兼顾保小，理由是：如果基金仅用于补助大额医疗费用及住院医疗费用，会导致受益面小，影响未被受益的农户继续参加的积极性；如果不兼顾保小，农民可能会因小病延误治疗而拖成大病；如果只保大病，会导致资金向医疗倾斜，防保在新型农村合作医疗制度中的地位降低并影响资源配置；如果只补偿住院医药费，会导致大量的造假住院材料及引发农民小病大治，增加监管难度，浪费卫生资源。另一部分观点认为，新型农村合作医疗制度规定以大病统筹为主，大病冲击对于农户的影响是长期的、严重的，应重点保障大病风险，保小影响统筹基金抗大病风险的能力，应改变参保者“人人受益”、“多少保一点”的传统观念。如果采取“保小又保大”虽然可以使更多的参合农民治疗后得到实惠，从短期来看，增加了对农民的吸引力，但减少了对住院的有效补偿，降低了防范和分散不可预测的更大风险的能力[7]。

有的学者提出，应根据当地的经济、社会和人文状况，合理选择门诊和住院补偿。在补偿应向谁倾斜方面：一是按医院等级采取不同补偿比例，等级越高，补偿比例越低，目的在于控制病人流向；二是按费用分类采取不同的补偿比例，费用越高，补偿比例越高，目的在于减轻住院病人的负担[7]。在如何确定费用分段方面，有两种方法：一是均补法，即同级医疗机构的补偿比相同，优点是便于农民理解和操作计算；二是递增比例方法，按不同的费用组段确定不同的补偿比，特点是对大病患者帮助较大，但减少了低费用者的利益补偿。

有的研究认为，由于新农合补偿机制中存在的费用分担（起付线、支付比、封顶线等）及补偿水平较低等原因，导致了不同收入人群受益不均的问题，尤其是收入较高的人利用了较多的卫生服务因而获得较多补偿，加剧农民就医的不公平性。有学者提出，这是共付保险的特性，应通过医疗救助为贫困人口支付部分医疗费用，发现除贫困人口以外受益最小的群体（如潜在贫困人口）并采取措施缓解他们支付能力低的问题，或根据不同疾病谱、不同层次医疗机构、不同用药档次制定不同补偿比例，严格执行用药目录，抑制大型仪器检查费用、检查次数，遏制医疗高消费支出，以减少所谓“穷人帮富人”的现象[7]。

（三）新型农村合作医疗补偿方式、补偿起付线、封顶线和补偿比例

新农合补偿方式主要有3种：一是只补住院，二是住院和门诊均补，三是门诊、住院和门诊大病均补。门诊补偿模式有2种：一是建立家庭帐户，二是实行门诊统筹；住院补偿有2种：一是按住院机构分等级按比例补偿，二是按住院费