成人危重症患者营养支持的指南

成人危重症息考営养支持指南【2016】

2016年1月16 0，美国肠外肠営养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者営养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的営养推荐意见。

营养评估

Al"抿据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者 ' 如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002 ' NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠営养治疗中获益的可能性最大。

A2—根携专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，野肠道功能•反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标*因为这些指标在重症监护中没有得到验证0 A3a■我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下•尽量使用间接测热法估计热董的需求。

A3b■根携专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于

体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。

A4—根携专家共识*我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。

启动肠营养

B1—我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h启动肠营养。

B2—对于需要营养支持治疗的危重症患者-相对肠外营养我们建议使用肠营养。

B3"根携专家共识，我们建议对于大多数的科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠营养时•需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。

B4姑对于反流误吸高凤险患者或者对经頁肠营养不耐哽的患者，我们推荐莒养管路尽量放置于下段頁肠道。

B4b■根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠莒养的。

B5"根携专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠营卷，直到患者充分复或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠营慕需要谨慎。

肠营养*

Cl—根携专家共识，我们建议对于营慕风险低，居础营卷状态正借以及疾病严重程度轻（例如-NRS-20Q2W3或者NUTRIC评分W5）＞同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以不需要特殊的莒养治疗。

C2—我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通吒时间在72h以上的患者，既可以通过肠进行营养性喂慕也可以进行全莒慕，因为两者在入院一周对患者结局的影响是相同的。

C3—根扌居专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002＞5或者NUTRIC评分＞5）或者严重营养不良的患奢应在监测再喂养综合征与耐受的情况下*尽早在24-48H达到预期量。在48"72h到需要尽董到达目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周了实现肠营养

的临床效益。

C4一我们建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1・2・2・Og/kg（实际体重）提

供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。

I)

耐受性监测及肠营养是否足够

D1—根扌垢专家共识，我们建议每夭对肠营养的耐受性进行评估。我们建议应该避免不合理的暂停肠营养。我们建议对于进行诊斷性试验或者操作'需要进食时'尽量缩短这段时间*以限制肠梗阻的加重以及防止营养摄取量的不足。

D2a-我们建71GRV （胃残留董）不作为ICU患者肠营养的常规检测项目。

D2b-我们建议，对于仍然在使用GRV的ICU，应当避免对于GRV<500nil，而没有其他不耐受的体征的患者使用肠营养。

D3a-我们推荐使用肠营养方案，以增加总体目标热卡供应量-

D3b-根扌思专家共识，我们建议使用基于总体董的营慕方案或者考虑全面的、多策略方案。

D4—根扌居专家共识，我们建议使用肠营躱的患者•需要评估反流误吸的风险，同时应该积极

主动地采取减低反流误吸风险的措施。

D4aT氐于反流误吸高风险患者 ' 我们推荐使用幽门后途径进行肠营养。

D4卜根扌思专家共识，我们建议对于高风险患者或者对一次性野肠営养不耐受的患者，使用连续性输注0

D4c-我们建议，对于反流误吸高凤险患者•如果临床可行，应使用促进胃肠运动的药物（胃复安或奢红霉素）（证据质量低｝。

D4d■根扌思专家共识，我们建议应使用相应的护理楷施减少反流误吸和VAP发生的风险。对于所有ICU气管插管接受肠営殊的患者 ' 床头均应抬高30-45度同时每夭两次洗必泰漱口。

D5根扌居专家共识•我们建议既不要使用蓝色的食用色素也不要使用其他的着色制剂作为肠营躱反流误吸的标记。根据专家共识•我们建议在危重症患者中，也不能使用葡萄糖氧化酶条作为反流误吸的替代标志0

D6根扌馬专家共识，我们建议肠营慕不能因为腹泻而立即中斷•而是继续营慕，同时评估ICU 患者腹泻病因，做出合理的治疗措施。

选择合理的肠营养组分

E1 —抿据专家共识，我们建议在ICI；启动肠营养吋 ' 使用标准的局和配方。我们建议在科ICI）中避免常规使用特殊配方，在外科ICU中避免常规使用疾病特异的配方。

E2—我们建议免疫调节的肠配方（梢氯酸 ' 二十碳五烯酸 ' 二十二碳六烯酸 ' 谷氨酸盐以及核昔酸）在科ICU中不应该常规使用。对于创伤性颅脑损伤以及外科ICU 中围手术期患者可以考虑以上配方（证据质量很低）。

E3--a前我们还不能做出任何推荐关于在ARDS以及严重ALI患者中常规使用抗炎脂肪乳剂（例如oiRega-3 >琉璃苣油）以及抗氧化制剂（证据质量低至很低）。

E4旷我们建议在成人危重患者不常规预防性使用商业性的混合纤维素配方用于促进肠道功能或者预防腹泻（证据质量低）。

E4b-根据专家共识，我们建议对于有证据持续存在腹泻的患者可以考虑使用商业化的含有纤维素的混合配方。我们建议对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障碍的患者'避免使用可溶性以及不可溶性纤维素。我们建议对于持续腹泻、怀疑吸收不良'肠道局部缺血或者对纤维素无反应的患者 > 可以考虑使用短肽制剂。

辅助治疗

Fl—根据专家共识，我们建议在所有血流动力学稳定的科以及外科ICU患者中 ' 在标准肠营