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儿童智力低下中医病历书写范文
儿童智力低下中医病历书写范文英文回答：Pediatric Intellectual Disability: Traditional Chinese Medicine Case History Template.Chief Complaint:Intellectual disability (ID)。
History of Present Illness:Age of onset:Developmental milestones: Describe any delays or abnormalities in reaching developmental milestones.Behavioral concerns: List any behavioral problems or difficulties the child has been experiencing.Social interactions: Describe the child's social interactions and any challenges they may face.Medical history: Include any relevant medical conditions or previous diagnoses.Family history: Ask about any family history of ID or related conditions.Physical Examination:General appearance: Note any physical abnormalities or signs of dysmorphic features.Neurological exam: Assess for any neurological deficits or abnormalities.Cardiovascular exam: Check for any heart murmurs or other cardiac issues.Respiratory exam: Listen for any wheezing or other respiratory problems.Gastrointestinal exam: Palpate for any abdominal tenderness or masses.Genitourinary exam: Examine for any abnormalities in the genitals or urinary system.Laboratory Investigations:Genetic testing: May include karyotyping, microarray analysis, or specific gene testing.Blood tests: Complete blood count, electrolytes, liver function tests, thyroid function tests.Imaging: Brain MRI or CT scan may be indicated to rule out structural abnormalities.Chinese Medicine Examination:Tongue examination: Observe the color, shape, and coating of the tongue.Pulse examination: Determine the quality, rate, and rhythm of the pulse.Body examination: Check for any signs of qi deficiency, blood stasis, or dampness.Questioning: Inquire about the child's appetite, sleep, elimination patterns, and emotional state.Differential Diagnosis:Genetic disorders (e.g., Down syndrome, Fragile X syndrome)。
成人脑瘫病历模板范文
成人脑瘫病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[如果有工作就写，没有就写无业或家庭主妇/夫等]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细地址]二、主诉。
患者本人或者家属代述：“这孩子（患者虽然是成人，但家属可能习惯这么称呼）打小就和别的娃不太一样，动作不协调，现在长大了，生活里好多事还是做不利索，走路摇摇晃晃的，说话也不利落，想让大夫给看看还有啥办法能改善改善。
”三、现病史。
患者出生时就有一些不太好的迹象，当时可能就发现孩子哭声微弱，不像别的新生儿那么响亮有力。
在成长过程中，运动发育明显比同龄人迟缓。
别的小孩几个月就会翻身、坐立，他就晚了好长时间。
学走路的时候更是费劲，老是摔倒，感觉两条腿就像不听使唤似的。
现在都成年了，走路还是一瘸一拐的，就像在走钢丝一样，摇摇晃晃，平衡感特别差。
而且双手也不灵活，拿个东西都得费好大的劲，就像手上戴着一副特别紧的手套，想把手指伸直或者弯曲都不容易。
说话呢，那也是个麻烦事，就像嘴里含着个热汤圆，吐字不清，别人得竖起耳朵仔细听，还得连蒙带猜才能明白个大概意思。
日常生活中，自己穿衣服、系扣子这种小事对他来说就像攀登珠穆朗玛峰一样难。
吃饭的时候也老是把饭菜弄得到处都是，就像个刚学吃饭的小娃娃。
但是患者的智力倒是还可以，能明白别人说的话，也有自己的想法，就是表达和行动上存在很大的障碍。
四、既往史。
1. 患者小时候经常生病，什么感冒发烧那是家常便饭，每次生病恢复得也比别的孩子慢。
2. 没有重大的外伤史，就是小时候调皮摔倒磕破过膝盖、手肘之类的小伤，但和他的脑瘫症状应该没有直接关系。
3. 没有做过什么大手术，就是因为身体协调性差，有一次不小心摔倒骨折过一次，不过经过治疗已经好了。
4. 没有药物过敏史，之前生病的时候吃过不少药，都没有出现过敏反应。
五、个人史。
1. 患者是顺产出生，但是在生产过程中可能有点缺氧的情况，医生当时就有点担心，结果孩子长大后就出现了这些问题。
脑瘫病例报告【14页】
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治疗方案
• 步行训练：患儿手扶平行杠，训练人员固定其一只脚，诱导其另 一条腿屈膝，抬脚，再足跟、脚掌顺序着地。患儿穿戴AFO练习 步行。
• 心理治疗：尊重患者，认真倾听和理解、安慰、鼓励患儿，激发 患儿的积极参与性，积极与患儿交流，逐渐克服患儿的不良心理， 培养其自理能力，使其适应社会。
• 物理治疗：水疗、冷热敷、神经电刺激疗法、温热疗法 • 患者在床垫上做膝关节屈伸训练，两膝交替进行训练
2024/7/28
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脑瘫分型：痉挛型
依据：该患者运动、智力落后，不能独站，辅助下可以行走，但呈 剪刀步态，双膝屈曲，双足跟不能着地。双下肢肌张力高，关节活 动度差，外展受限。
痉挛型脑瘫部分临床症状：
1、肌张力增高，关节活动范围变小，运动障碍，姿势异常。 2、膝关节屈曲，行走时双下肢呈剪刀步态。 3、动作幅度小，方向固定，运动速率慢。 4、智力落后、胆小、畏缩、内向性格等。
分，如厕5分
2024/7/28
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ICF数据
• 身体结构功能：不能独站，辅助行走时双下肢但呈剪刀步态，双 膝屈曲，双足跟不能着地。
• 个人活动：不能参与个人活动 • 社会参与：少 • 环境因素：家住2楼无电梯。 • 家庭经济条件：赚钱少，经济状况较差。父亲在外地打工，母亲
带孩子，无工作。
2024/7/28
PS：低出生体重儿和窒息儿易患。
2024/7/28
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高危因素
• 早产：第一胎第一产，孕29周 • 出生体重轻：出生时体重1.6kg • 产后窒息
PS：孕妇在妊娠38～42周内分娩，均为足月 新生儿出生时体重正常范围为2.5Kg～4Kg。
2024/7/28
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康复评定
智障病历书写格式脑瘫病历
入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。
婚育史，女性患者的月经史。
家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。
体格检查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。
专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。
包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。
专科检查与一般体格检查内容无需重复。
实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。
智障病历书写格式脑瘫病历
入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。
婚育史，女性患者的月经史。
家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。
体格检查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。
专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。
包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。
专科检查与一般体格检查内容无需重复。
实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。
脑瘫病历范文(优选八篇)
脑瘫病历范文(优选八篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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智力障碍三级门诊病历模板
智力障碍三级门诊病历模板智力障碍门诊病历模板一、患者基本信息：尊称：性别：芳龄：职业：通信方式：二、主诉：患者的主诉是什么？他们自己或家属对智力问题有何种担忧或困惑？请尽可能详细地描述主诉的内容和背景。
三、现病史：1. 病程：描述患者智力问题的过程。
重要病史事件包括其病程起始、进展速度、症状的出现和消失等。
2. 症状表现：详细描述患者目前的智力问题症状，例如学习困难、注意力不集中、理解能力下降等。
3. 其他相关症状：是否有其他伴随症状，如情绪波动、社交障碍、运动障碍等。
4. 痛苦指数：每个症状对患者的生活造成了多大程度的痛苦或困扰？请用0-10分进行评估。
四、既往史：1. 个人史：患者个人的生活史、学习经历、发育历程等。
2. 家族史：有无智力障碍或其他相关疾病的家族成员。
五、体格检查：1. 一般情况：患者的整体印象如何？是否存在明显的身体异常或特征？2. 神经系统检查：评估患者的神经系统功能，包括感觉、运动、协调等方面。
六、辅助检查：1. 必要的辅助检查项目，如智力测验、血液检查、脑电图等结果。
七、诊断与鉴别诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，作出初步诊断。
并对其他可能疾病进行鉴别。
八、治疗计划：根据患者的具体情况，制定个性化的治疗计划，包括药物治疗、心理支持、康复训练等。
九、随访计划：建议患者定期进行随访，对治疗效果进行评估，根据需要调整治疗计划。
总结回顾：智力障碍是一种影响人类智力发育或功能的临床诊断范畴。
在这篇文章中，我们以智力障碍门诊病历模板为基础，全面评估了患者的病史、体格检查和辅助检查结果，以帮助患者获得高质量的医疗服务。
在对病历模板的使用中，我们使用了从简到繁的方式，按照一定顺序，对患者的症状和病程进行了详细描述。
我们提出了主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗计划和随访计划等多个方面，以全面地了解患者的病情和需求。
针对智力障碍患者的治疗计划，我们强调了个性化、综合性的治疗方法。
瘫痪病史采集范文模板
瘫痪病史采集范文模板一、基本信息。
医生：您好，今天来是想和您说说关于瘫痪的情况吧？先和我说说您的基本情况，您今年多大年纪啦？患者：我今年45岁啦，医生。
医生：那您是做什么工作的呢？患者：我就是个普通的办公室职员，天天坐在办公桌前。
二、发病情况。
医生：那您能和我说说这瘫痪是怎么开始的吗？是突然就瘫了，还是慢慢发展成这样的呢？患者：唉，那是个倒霉的早晨。
我起床的时候就觉得左腿有点没力气，当时没太在意，还以为是睡觉压着了呢。
结果没一会儿，这腿就越来越不听使唤了，等到我想走到客厅的时候，直接就摔倒了，然后就发现左腿整个儿不能动了，可把我吓坏了。
医生：那从有一点没力气到完全不能动，大概过了多久呢？患者：就不到一个小时吧，感觉这腿“罢工”的速度还挺快的。
三、伴随症状。
医生：那在这腿不能动的时候，还有别的不舒服吗？比如说疼啊，麻啊之类的？患者：有啊，医生。
这腿没力气的同时还感觉麻酥酥的，就像有好多小蚂蚁在爬一样，可难受了。
而且还感觉有点疼，不是那种特别尖锐的疼，就是一种闷闷的疼，说不上来的别扭。
医生：那除了腿，身体其他地方有什么不舒服吗？比如上肢啊，或者脸啊这些地方。
患者：上肢倒是没什么问题，脸也没觉得有啥异样。
不过我当时感觉有点头晕乎乎的，就像喝了点酒似的，但我可没喝酒啊，那感觉可奇怪了。
四、既往病史。
医生：您以前身体怎么样呢？有没有得过什么大病或者长期的慢性病啊？患者：我之前身体还可以，就是血压有点高。
不过我一直有吃降压药呢，血压也控制得还算稳定，没想到还是出了这档子事儿。
医生：您这高血压有多久了呢？患者：有个三四年了吧。
医生，您说我这瘫痪会不会就是高血压引起的呀？医生：现在还不能确定呢，我们还得再了解了解。
那您除了高血压，还有别的病吗？比如说糖尿病之类的？患者：没有，没有糖尿病，就是血压这点毛病。
五、家族病史。
医生：那您家里人有没有类似瘫痪或者神经系统方面的疾病呢？患者：我爸妈身体还行，没听说有瘫痪的。
儿童康复门诊病历脑瘫2
主诉：生后5年余，至今行走不稳及智力、行为异常。
现病史：患儿系第二胎第一产，母孕6个月时有脐带绕颈，孕40周，经阴分娩，羊水无污染，出生时体重3400g，生后嗜睡，无明显黄疸。
患儿生后母乳喂养，7个月添加辅食。
患儿自幼发育落后于同龄儿，8个月翻身，12个月独坐，13个月会爬，2岁余独走，至今言语不能。
患儿于2015年1月出现发热抽搐，频繁抽搐7次，就诊于当地医院治疗（ 具体不详），后诊断为“癫病”，并行抗癫痫治疗 具体不详）。
患儿现言语功能差，偶可发单音字，发音不清晰，左手精细动作差，独走不稳来诊，为求进一步治疗来诊。
既往史：未患过麻疼、百日咳、猩红热、肝炎等传染病，无乙肝、结核等传染病密切接触史。
疫苗接种随当地。
否认重大外伤及手木史。
无输血史，无食物、药物过敏史。
体格检查：T 36.5°C P 90次/分R 24次/分BP85/60mmHg wt 22kg发育中等，营养一般，神志清楚，精神可，查体不合作。
头颅大小正常，头发色黄，未见枕后秀发，前囟己闭合。
双眼外斜，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正常大小，等大等圆，对光反射存在。
鼻通气良好，未见分泌物。
双侧耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物。
胸廓对称，无畸形，两侧呼吸运动对称，呼吸节律正常，两侧语颤正常无胸膜摩擦音。
两肺叩诊音清，未闻及干湿性啰音。
眼神及反应欠灵活。
目光呆滞，微笑表情，张口流涎，言语功能差，无主动有意义发音，智力低下，没有危险意识。
双上肢肌力差，左手拇指内收，精细运动能力差。
独走稳定性差，易摔倒。
内收肌角150°，双胭窝角140°。
双踝阵孪 -)，双Babinsk i征 一)。
辅助检查：暂无初步诊断：1.脑性瘫痪诊疗意见：1、特殊教育及康复训练;2、给予引导式教育、感觉统合训练、精细动作训练、PT、OT训练等康复治疗及经颅磁等物理治疗及心理治疗;3、健康宣教及家长咨询、培训，鼓励家长树立信心，配合治疗；4、定期行康复疗效评估；5、必要时结合药物辅助治疗;。
成人脑瘫病历书写范文
成人脑瘫病历书写范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[如无工作，可写“无业（因病致残）”；如有工作，写具体工作内容]5. 住址：[详细居住地址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这手脚啊就不怎么听使唤，打小儿就这情况，现在长大了，感觉更不方便了，干啥都费劲，走路也走不稳当，还老是流口水，你可得帮帮我。
”三、现病史。
患者家属代述，患者自出生时就发现存在异常情况，出生时可能存在早产、窒息或者黄疸过高等高危因素（具体不详，家属记忆模糊）。
小时候就表现出运动发育迟缓，比如该到翻身的时候翻不利索，坐立也比别的孩子晚。
随着年龄增长，肢体的不协调、僵硬越来越明显。
现在呢，这双下肢就像两根不听话的木头棍儿似的，走起路来一拐一拐的，还经常摔倒。
上肢也不灵活，想拿个东西啊，那手就像个爪子似的，抓不住东西，连自己吃饭都困难，饭粒儿经常撒得到处都是。
而且面部肌肉也不协调，总是流口水，就像个小娃娃似的，止都止不住，可把患者愁坏了，也让家里人操碎了心。
说话也不利索，吐字不清，呜呜啦啦的，别人听半天也听不懂几句。
患者日常生活基本不能自理，全靠家人照顾，这几年也没见有啥好转，反而感觉有些症状还加重了，所以来咱们这儿寻求进一步的治疗。
四、既往史。
患者既往身体素质较差，小时候经常生病，像感冒啊、肺炎啥的就没断过。
没有重大的外伤手术史，没输过血。
不过呢，患者有过药物过敏史，具体药物是[过敏药物名称]，一吃那药啊，浑身就起红疙瘩，又痒又难受，可吓人了。
患者预防接种史不规律，有些疫苗没按时打，具体情况家属也记不太清了。
五、个人史。
患者出生于[出生地点]，家庭经济状况一般。
患者自幼智力发育较同龄人稍差，上学的时候学习成绩不好，在学校里经常被同学们笑话，导致患者有些自卑，性格也比较内向。
患者不抽烟、不喝酒，生活习惯还算比较规律，就是这身体状况不允许，也没啥特别的爱好，平常就只能在家里待着，看看电视啥的。
智力障碍病历模板范文
智力障碍病历模板范文一、基本信息。
患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁。
出生于[出生年月日]，民族：[具体民族]，职业：[如果有就写，没有就写无业或者学生（如果是特殊教育学校等情况）]，籍贯：[籍贯地址]，现住址：[详细居住地址]。
联系方式：[电话号码]，监护人姓名：[监护人名字]，与患者关系：[如父子、母子等]，监护人联系方式：[电话号码]。
二、病史陈述者。
病史由[谁陈述，一般是监护人]陈述，其对患者的情况了解程度为[很了解/比较了解等]。
三、现病史。
这患者啊，从啥时候开始有不对劲的地方呢？大概是在[具体年龄阶段]的时候，就发现他/她和别的孩子不太一样了。
比如说啊，别的孩子这个时候都能听懂简单的指令了，像坐好啊、过来啊，可他/她就像没听见似的，就自己在那玩自己的。
学习东西也特别慢，别的小朋友上幼儿园学个儿歌啊、认个颜色啥的，他/她就是学不会。
老师教了一遍又一遍，那小脑袋就像是不接收似的。
还有啊，生活自理能力也差。
都到了该自己穿衣服的年龄了，他/她连衣服的前后都分不清，扣子就更别说系了，每次都得大人帮忙。
吃饭也不好好吃，老是把饭弄得到处都是，就像个小邋遢鬼。
社交方面更是让人头疼。
别的小朋友一起玩的时候，他/她就只能在旁边看着，也不知道怎么加入进去。
有时候小朋友主动找他/她玩，他/她也不怎么回应，就像生活在自己的小世界里一样。
四、既往史。
这孩子以前也生过病呢。
在[具体年龄]的时候得过[什么病，如肺炎等]，当时可把我们吓坏了。
在[医院名称]住了[X]天院，用了[具体药物]治疗，后来慢慢就好了。
出生的时候呢，也有点小状况。
是顺产还是剖腹产得说清楚，顺产的话有没有产程过长啊之类的情况，剖腹产有没有什么特殊原因。
出生的时候有没有窒息啊、缺氧啊这种情况，要是有那可对孩子影响不小呢。
打过的疫苗啊，大多数都按照规定打的，不过在[具体疫苗名称]疫苗的时候，打完之后有点小反应，发了点低烧，但是过了一天就好了。
儿童智力障碍门诊病历模板范文
儿童智力障碍门诊病历模板范文英文回答：Title: Pediatric Intellectual Disability Outpatient Medical Record Template.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Visit: [Date of Visit]Chief Complaint:The patient's parent/guardian presents concerns regarding the child's developmental delays and intellectualfunctioning.History of Present Illness:The patient's parent/guardian reports that the child has been experiencing difficulties in various areas of development, including speech and language, motor skills, and academic performance. The parent/guardian noticed these delays during the early years of the child's life and they have persisted over time. The child's cognitive abilities appear to be significantly below average for their age.Past Medical History:The patient's parent/guardian reports no significant past medical history or known genetic conditions that may contribute to the child's intellectual disability.Family History:The patient's family history is unremarkable for any known genetic or developmental disorders. However, theparent/guardian reports that there may be a distant family history of learning disabilities.Social History:The patient lives with their parent/guardian andattends a mainstream school. The child does not have any known behavioral or emotional issues. The parent/guardian reports that the child has a supportive social environment and participates in extracurricular activities.Physical Examination:On physical examination, the patient presents with no apparent abnormalities or physical signs that may indicate an underlying medical condition contributing to the intellectual disability.Diagnostic Tests:The patient underwent a comprehensive assessment, including cognitive testing, speech and language evaluation,and motor skills assessment. The results of these tests confirmed the presence of intellectual disability.Assessment and Plan:Based on the evaluation findings, the patient has been diagnosed with intellectual disability. The parent/guardian has been provided with information regarding the diagnosis and its implications. A multidisciplinary approach will be taken to address the child's specific needs, including referral to appropriate specialists and therapists. The parent/guardian will be provided with resources and support to enhance the child's overall development and quality of life.中文回答：标题，儿童智力障碍门诊病历模板。
成人脑瘫病历模板范文
成人脑瘫病历模板范文# 成人脑瘫病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业，如果有的话]住址：[详细住址]二、主诉。
“哎，大夫啊，我这手脚啊就老是不听话，打小就感觉和别人不一样，这么多年了，也没咋见好，现在想好好治治。
”三、现病史。
# （一）出生及发育情况。
患者出生的时候就有点不太顺利，[具体难产情况，比如胎位不正，产程过长等]，当时家里人就有点担心。
小的时候，抬头、翻身、坐立这些动作就比别的小孩晚好多。
人家孩子都能稳稳坐住了，他还摇摇晃晃的，像个小不倒翁似的。
# （二）运动功能障碍。
1. 肢体活动。
这两条腿啊，就跟灌了铅似的，迈步子特别费劲。
走路的时候一瘸一拐的，感觉就像在走钢丝，平衡感差得很。
有时候走着走着，就跟被什么东西绊了一下似的，突然就歪倒了。
手也不灵活，想拿个东西啊，就像抓泥鳅，老是抓不住。
拿筷子吃饭那更是一场“战斗”，夹菜的时候就像跟菜叶子在捉迷藏，半天才能夹到一点，还经常掉。
2. 肌肉状态。
腿上和胳膊上的肌肉看起来有点萎缩，摸起来软趴趴的，没有什么力气。
就像那没气的气球，瘪瘪的。
# （三）言语及吞咽情况。
1. 言语表达。
说话也是个大问题，就像嘴里含着个热土豆，吐字不清。
跟人交流的时候，别人得竖着耳朵听，还得猜半天他说的啥。
有时候一句话得重复好几遍别人才能明白个大概。
2. 吞咽功能。
吃饭喝水的时候容易呛着，就像个小婴儿似的，吞咽不太协调。
有时候喝口水，就跟被水欺负了似的，咳咳咳个不停。
# （四）伴随症状。
1. 癫痫发作。
时不时地就会抽风，就像被电了一下似的。
突然就倒在地上，手脚不停地抽搐，眼睛往上翻，可吓人了。
每次发作完了就跟累瘫了一样，得缓好长时间才能缓过劲来。
2. 智力情况。
脑子反应有点慢，学习新东西可费劲了。
就像电脑卡机了一样，别人讲好几遍的事情，他还得慢慢琢磨。
不过他人倒是挺乐观的，总是笑嘻嘻的。
# （五）病情进展。
“这么多年了，感觉这情况也没怎么变好，还越来越严重了。
儿童智力障碍门诊病历模板范文
儿童智力障碍门诊病历模板范文病历编号：________患者姓名：________性别：________年龄：________出生日期：________家庭住址：________联系电话：________就诊日期：________就诊科室：儿童智力障碍门诊主诉：________现病史：患者家长代诉，患儿出生后不久发现生长发育较同龄儿童缓慢，智力发育迟缓，语言表达能力较差，学习能力有限。
曾就诊于当地医院，诊断为基础智力障碍。
为进一步诊治，来我院就诊。
既往史：无特殊病史。
家族史：否认家族遗传性疾病史。
体格检查：发育迟缓，身高、体重均低于同龄儿童标准。
面部表情较少，眼神交流不足。
听力、视力检查正常。
四肢活动自如，肌力、肌张力正常。
神经系统检查未发现异常。
辅助检查：1. 智力测试：低于同龄儿童平均水平。
2. 语言测试：表达困难，理解能力有限。
3. 生长发育监测：身高、体重、头围均低于同龄儿童标准。
4. 脑电图：正常。
5. 染色体核型分析：正常。
诊断：儿童智力障碍（轻度）治疗方案：1. 康复训练：包括语言、认知、社交、日常生活技能等方面的训练，提高患儿的适应能力和生活质量。
2. 特殊教育：根据患儿的能力和需求，采取个别化教学，促进学习能力的发展。
3. 药物治疗：无特效药物治疗，可根据患儿具体情况，选用适当的药物治疗，如改善注意力、提高情绪等方面的药物。
4. 定期随访：监测生长发育、智力水平变化，调整治疗方案。
5. 家庭支持：家长教育，提高家长对智力障碍的认识，学会护理和训练方法，积极参与治疗过程。
医嘱：1. 遵医嘱治疗，定期复诊。
2. 加强营养，保证充足的睡眠，促进生长发育。
3. 家长积极参与康复训练，密切配合医护人员。
4. 注意安全，预防意外伤害。
5. 建立良好的家庭学习环境，鼓励患儿积极参与学习。
以上为本次就诊的病历摘要，具体治疗方案需根据患儿病情和家庭情况制定。
请家长积极配合医生的治疗，共同努力，为患儿创造一个美好的未来。
智力二级残疾病历模板范文
智力二级残疾病历模板范文标题：探究智力二级残疾病——历模板范文解析导语：智力二级残疾病是一种智力发育迟缓的病症，其对个人的学习、生活和社交能力造成了较大的限制。
本文将通过深度解析智力二级残疾病历模板范文，探索其背后的原因、影响和应对措施。
1. 引言部分智力二级残疾病是一种使智力发育迟缓的病症，其对患者的生活产生了重要的影响。
通过研究智力二级残疾病历模板范文，我们可以更好地了解这一疾病，为相关研究和治疗提供有价值的参考。
2. 什么是智力二级残疾病智力二级残疾病是一种智力发育水平明显低于正常人群的疾病。
根据世界卫生组织的分类，智力残疾根据智商水平分为四个级别，其中二级智力残疾指智商在35-49之间。
智力二级残疾病会影响患者的学习能力、交流能力以及日常生活自理能力，需要关注和支持来提高他们的生活质量。
3. 智力二级残疾病历模板范文的重要性智力二级残疾病历模板范文是对患者病情描述、病程纪录和治疗过程的记录和总结。
通过分析这些文档，医生和研究人员可以更好地了解智力二级残疾病的特点和发展趋势。
这些文档也是评估和对病情进行干预的重要依据。
4. 智力二级残疾病历模板范文的结构和内容在智力二级残疾病历模板范文中，一般包括以下内容：患者基本信息、既往病史、疾病发展过程、影响因素、既往治疗经历、诊断与评估、当前治疗方案以及医生对患者未来发展的预测等。
5. 智力二级残疾病历模板范文的分析智力二级残疾病历模板范文通常以简明的语言描述了患者的病情和相关情况。
这种简明的描述方式可以帮助医生和研究人员更全面地了解患者的状况，从而为他们提供更精准和有针对性的治疗方案。
6. 智力二级残疾病的影响因素智力二级残疾病的发展受多种因素的影响，包括遗传因素、环境因素、早期干预等。
在智力发育的过程中，这些因素相互作用，决定了智力水平的发展。
了解这些影响因素有助于我们更好地预防和干预患者的智力发育。
7. 智力二级残疾病的治疗与康复对于智力二级残疾病的治疗与康复，早期干预是关键。
智力二级残疾病历模板范文
智力二级残疾病历模板范文智力二级残疾病患者病历模板病历编号：（此处填写编号）姓名：（此处填写患者姓名）性别：（此处填写患者性别）年龄：（此处填写患者年龄）岁出生日期：（此处填写患者出生日期）血型：（此处填写患者血型）现住址：（此处填写患者现住址）电话：（此处填写患者联系电话）职业：（此处填写患者职业）教育程度：（此处填写患者教育程度）入院时间：（此处填写患者入院时间）病案号：（此处填写病案号）就诊科室：（此处填写就诊科室）住院号：（此处填写住院号）主诉：（此处填写患者主诉，包括症状、疼痛部位、发生时间等相关信息）现病史：（此处填写患者病情发生的时间、症状的持续时间、症状的变化等相关信息）既往史：（此处填写患者过去的病史，包括手术、外伤、药物过敏等相关信息）个人史：（此处填写患者个人生活习惯、饮食情况、吸烟、喝酒等相关信息）家族史：（此处填写患者家族成员是否有类似病史的信息）体格检查：（此处填写对患者进行的体格检查，包括心率、呼吸、体温、血压等相关信息）实验室检查：（此处填写对患者进行的实验室检查，包括血常规、尿常规、各种生化指标等相关信息）影像学检查：（此处填写对患者进行的影像学检查，包括X 光、CT、MRI等相关信息）辅助检查：（此处填写对患者进行的其他辅助检查，如胃镜、心电图等相关信息）初步诊断：（此处填写医生对患者初步的诊断，根据患者的症状、体格检查及相关检查结果得出的初步诊断）治疗计划：（此处填写医生对患者的治疗计划，包括使用的药物、剂量、频率等相关信息）护理计划：（此处填写对患者的护理计划，包括对患者的照料、饮食、活动、休息等相关信息）预后评估：（此处填写对患者预后的评估，根据患者的病情、治疗计划及相关因素的综合分析得出的预后评估）出院指导：（此处填写患者出院后的注意事项、饮食建议、药物使用说明等相关信息）随访计划：（此处填写对患者出院后的随访计划，包括复查时间、复查项目等相关信息）医生签名：（此处填写主治医生的签名）签名日期：（此处填写签名日期）以上为智力二级残疾病患者病历模板的范文，希望对您有所帮助。
智力障碍病人病历书写范文
智力障碍病人病历书写范文一、基本信息。
1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：无（由于智力障碍难以从事常规职业）5. 住址：[详细住址]二、主诉。
患者由家属带来就诊，家属称患者打小就跟别的孩子不太一样，“感觉脑子总是慢半拍，学啥都费劲”，到现在生活都不能完全自理，像穿衣、系扣子这种简单的事儿，都得有人在旁边帮衬着。
三、现病史。
# （一）生长发育史。
1. 患者母亲孕期情况。
家属回忆，妈妈怀着他的时候身体状况不是特别好，老是生病，感冒就像家常便饭似的，还因为不小心摔了一跤，可把全家人吓坏了。
当时就去医院检查了，好在没出啥大问题。
不过呢，孕期也没怎么补充营养，家里条件有限，肉啊、蛋啊这些有营养的东西吃的不多。
2. 出生情况。
孩子是顺产出生的，但是出生的时候有点缺氧，小脸憋得紫青紫青的。
当时医生就说可能会对孩子有影响，让密切观察。
3. 婴幼儿时期。
打小就发现这孩子比同龄人发育慢。
别的小娃娃几个月就会抬头、翻身了，他可好，像个小懒虫似的，啥都比别人晚一步。
到了该说话的年纪，也是只会咿咿呀呀，说不清楚个完整的词儿。
走路也不稳当，老是摔跤，就像个小醉汉似的。
# （二）目前状况。
1. 认知能力。
这孩子对周围事物的认知那可真是让人头疼。
数字啊、颜色啊，教了一遍又一遍，就像水过鸭背，啥都记不住。
问他一加一等于几，他就眼睛瞪得大大的，一脸迷茫地看着你，要不就随便乱说一个数。
颜色更是分不清，红色和绿色在他眼里好像都一个样。
2. 生活自理能力。
生活自理方面简直就是个大难题。
穿衣服的时候，把衣服套在头上就不知道该咋办了，两只胳膊在衣服里乱扑腾，就像个被困住的小动物。
吃饭也得人喂，自己拿勺子都拿不稳，饭菜经常撒得到处都是，桌子上、地上一片狼藉。
上厕所也不懂得自己去，经常尿裤子，弄得家里一股子尿骚味。
3. 社交行为。
在和人交往这方面也是状况百出。
见到陌生人就躲在家人身后，不敢出来。
和小朋友一起玩的时候，也不懂得遵守规则，抢别人的玩具，还不知道分享自己的东西。
智力障碍病人病历书写范文
智力障碍病人病历书写范文一、基本信息。
1. 姓名：王小宝。
2. 性别：男。
3. 年龄：25岁。
4. 职业：无（由于智力障碍，无法正常就业）5. 家庭住址：XX市XX区XX街道XX号。
二、病史。
1. 现病史。
这王小宝啊，他爸妈带他来的。
说这孩子打小就感觉和别的娃娃不太一样。
小时候就比别的娃学东西慢好多呢。
就说简单的说话吧，别的小孩一两岁都能说些简单的词儿了，他可好，到了三岁还只会“啊啊”的叫，可把家里人急坏了。
现在呢，都25了，生活上还是不能完全自理。
比如说穿衣服，经常把裤子当衣服往头上套，那场面又好笑又让人心疼。
吃饭也不利索，拿筷子就像拿两根大棒槌，夹菜那是根本夹不住，经常用手抓着吃，就像个小娃娃似的。
在社交方面呢，那更是一塌糊涂。
见到生人就躲在他爸妈身后，不敢看人。
要是有人跟他说话，他就只会傻笑，也不回答，就像没听见似的。
但是有时候又会突然大喊大叫，也不知道为啥，可能是他自己有啥想法表达不出来就只能用这种方式了。
在家的时候，他爸妈得时刻盯着他。
有一回，他看到炉灶上有火，觉得好玩，差点把手伸进去，幸亏他爸发现得及时，要不然后果不堪设想。
这孩子对危险没啥概念，就像个小糊涂虫。
2. 既往史。
他小时候身体还挺弱的，经常感冒发烧。
他爸妈带着他是医院的常客。
不过脑袋上可没受过啥重伤，也没有得过什么严重的传染病。
就是有一回打预防针的时候，哭得那叫一个厉害，比别的孩子哭得都凶，好像那针特别疼似的。
家里人也没发现他对啥药物有过敏的情况。
因为他生病的时候，医生开的药基本都能吃，也没出现过啥不良反应，这也算是不幸中的万幸了。
3. 家族史。
说到家族史，这事儿有点怪。
他爸妈都挺正常的，智商啥的都没问题。
他爷爷那辈也没听说有智力障碍的人。
但是呢，他有个远房的叔叔，好像也是有点不太灵光，但也没他这么严重。
家里人就很纳闷，怎么就他得了这病呢。
三、体格检查。
1. 一般状况。
王小宝走进诊室的时候，那走路姿势有点怪，一摇一摆的，像只小鸭子。
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入院记录
姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：住址：
婚姻：供史者（注明与患者关系）：
出生地：入院日期：
民族：记录日期：
主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。
婚育史，女性患者的月经史。
家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。
体格检查
T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg
按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。
专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。
包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。
专科检查与一般体格检查内容无需重复。
实验室及器械检查
记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。
初步诊断：病因病理诊断（主要功能障碍）
次要功能障碍
主要并发症
主要合并症
医师签名：
康复科各专业病历书写要求
康复科各专业病历的书写按康复医学科病历书写要求。
各专业另需强调的重点如下：
1、脑卒中康复：
记录起病过程、疾病进展及临床诊疗情况，昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍。
专科检查内记录脑高级功能、颅神经功能，偏瘫侧肢体综合运动能力评级或评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参与功能。
2、脑外伤康复：
现病史内记录受伤原因及时间，头部着力部位，有无头痛、呕吐及意识状态，有无抽搐、大小便失禁及五官出血，伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。
专科检查内记录脑高级功能，头部外观、颅神经功能，瘫痪肢体综合运动能力评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参与功能。
3、脊髓损伤康复：
现病史内记录造成受伤原因，身体受暴力部位、方向；高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地、有无骨盆骨折；肢体功能障碍的内容、性质及程度，诊疗情况，其他系统损伤及处理；脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因，发病过程及临床诊疗过程；大小便情况（包括有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有无尿意，是否可自行排尿或建立排尿反射，每次的排尿量、残余尿量，有无漏尿
及什么情况下漏尿；排便是否需要辅助，排便频次）；呼吸情况及植物神经功能紊乱表现。
专科检查内记录脊柱情况，肢体运动功能（运动平面，平面以下关键肌肌力，运动评分），腹胸部呼吸运动，肢体感觉功能（感觉平面，平面以下关键点轻触觉及针刺觉，感觉评分），膀胱与直肠功能，神经反射（球-肛门反射，平面以下腹壁和腱反射），活动与参与功能。
4、骨折及骨关节病康复：
骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理情况。
骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演变过程、治疗经过及效果等。
疼痛应注明：①起病情况；②部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；③性质（胀痛、酸痛、跳痛等）；④时间（持续性或间歇性发作等）；⑤程度（轻、重、较前减轻或加重）；⑥特点及相关因素（晨起重、活动后好转，夜间或白天重，咳嗽及打喷嚏加重，时重时轻，可完全缓解或呈进行性加重等）。
记录伴随症状之间及伴随症状与主要症状之间的相互关系和必要的鉴别诊断资料。
专科检查：先由患者“自查”（指出痛点或异常部位等），后由医师检查。
⑴望诊：观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患部的肿胀、皮肤色泽、创面、窦道及瘢痕等。
⑵触诊：触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常（如畸形、肿块、绞锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等）；压痛部位、程度、范围、深浅及放射痛等；患部皮肤温度和动脉搏动。
⑶动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动。
⑷量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区等，并测量对侧肢体对称部位，分别记录。
5、内脏病康复：。