易损斑块的研究进展课件

其它常用的名词，如高危斑块，易致栓斑块，易 破裂斑块，不稳定斑块与易损斑块含义类似。
易损斑块与临床事件的关系
➢动脉粥样硬化是多病灶病变，多个易损斑 块可不断进展和形成血栓，但仅有部分将 导致临床事件的发生。
➢也就是说，并不是所有易损斑块导致的血 栓均引起临床症状，有的患者存在侧枝循 环，还有的尽管血栓形成但并不造成闭塞 ，残余血流足够心肌供血需求。
易损斑块的研究进展
• 急性冠脉综合症（ ACS ）是引起心脏性猝死的最重要原因， 而冠脉斑块破裂及随之发生的血小板聚集和血栓形成是 动脉粥样硬化导致ACS的最重要机制。
• 并非所有的斑块都会威胁到人类的健康，约有10%的斑块会 在不良诱因下，由稳定斑块转变为易破裂斑块（易损斑块 Vulnerable plaque）。
巨噬细胞分泌的基质金属蛋白酶
基 细质胞金外属基蛋质白 。酶在生理pH时能特异性降解 基质金属蛋白酶系蛋白酶超家族，主要来 源于巨噬细胞，目前已发现的基质金属蛋 白酶有12种，其中，MMP1（间质胶原酶） 特异性分解细胞外基质，首先攻击稳定、 致密三联纤维网状胶原。
巨噬细胞分泌的基质金属蛋白酶
M一M步P分2（解明胶胶原酶片A段）；及MMP9（明胶酶B）进 MMP3（stromelysis）为第三类基质金属蛋 白酶，能与它基质金属蛋白酶由酶原形式 转化成活性基质金属蛋白酶，并降解构成 基质的另外二种主要成份弹性蛋白及蛋白 多糖中的蛋白质。
由内皮功能受损到斑块破裂，炎症起了非常重要的作用
➢ 斑块内炎症是引起斑块不稳定的关键因素；
➢斑块破裂及斑块糜烂几乎总是与炎症共存；
➢在临床不稳定状态时斑块内炎症总是上调 的。
✓斑块表浅层炎症的发生率及其严重程度与 斑块破裂密切相关。
✓斑块纤维帽而不是斑块深层的炎症在斑块 破裂中起了主要作用。
斑块破裂的内在主要原因
1 偏心管腔； 2 脂质丰富的斑块； 3 含有厚度易变或较薄的纤维帽； 4 局部炎症细胞浸润； 5 巨噬细胞增多，活性增加； 6 活化T淋巴细胞； 7 新生微血管； 8 平滑肌（SMC）减少； 9 炎性标志物增加； 10 基质金属蛋白酶表达； 11 组织因子增加。
易损斑块的病理特点
有富含胆固醇结 晶的坏死核心
表现为血管腔内血栓，其基底部富含蛋白多糖和 平滑肌细胞。
大多数糜烂病变无明显坏死核心，即使有坏死核 心时，核心也与管腔不沟通，因为有厚的纤维帽 。
斑块糜烂处通常很少或没有巨噬细胞或淋巴细胞患者更为年轻，而且在血栓处很少存在严重狭窄 。
钙化结节
• 表现为病变下层有盘状钙化以及重叠骨化 结节导致纤维帽不连续，缺乏内皮细胞而 其上有腔内血栓形成。
此外，外膜新生微血管的增加也为炎症细 胞进入斑块纤维帽提供了一条路径。
巨噬细胞在斑块破裂中的作用
斑块破裂处常有活化的炎性细胞浸润，其中 巨噬细胞 分泌各种基质金属蛋白酶(MMP)，在斑块 破裂中起了非常重要的作用； 能诱导平滑肌细胞凋亡； 分泌组织蛋白酶S、K等降解纤维帽。 巨噬细胞还可通过吞噬作用或释放纤溶酶 原激活物降解细胞外基质，削弱纤维帽。
易损斑块引起血栓的病理学基础
• 斑块破裂（plaque rupture） • 斑块糜烂（plaque erosion） • 钙化结节（calcified nodules）
猝死中血栓的发生率约为60%，其中55-60% 是斑块破裂引起的；30-35%是斑块糜烂造 成的；2-7%是钙化结节引起的。
易损斑块的特征
而炎症使T细胞聚集，通过减少VSMC或抑 制VSMC合成胶原而增加斑块的不稳定性, 促进基质的耗竭,使纤维帽变薄、破裂。
炎症细胞在斑块中的激活
炎症细胞主要通过粘附分子和化学趋化因 子被募集到斑块中并且在氧化脂质、细胞 因子等作用下被激活。
参与炎症细胞募集和活化的还有血管紧张 素Ⅱ活性的增强、糖尿病、感染以及免疫 激活等因素。
斑块破裂始终都有各种炎症细胞和大量炎症介质参与。具 体来说，过度的炎症反应使斑块内部出现腐蚀，继而斑块 出现裂痕、破裂、斑块内出血, 最后导致血栓形成。 破裂斑块附近纤维帽的厚度为（23±19）µm，95%的纤 维帽厚度<65 µm。 至少50%以上的斑块破裂发生于管腔直径狭窄<50%的病变 处。
斑块糜烂
• 促使动脉粥样硬化这一稳定期与不稳定期交替过 程产生的原因多种多样，因此了解引起斑块不稳定的原因以 及鉴别出易损斑块对于心血管医生就具有极其重要的意义 ， 同时也面临着相当大的挑战。
易损斑块的概念
易损斑块指具有较高的引起血栓形成，继而导致 非症状性病变进展和（或）临床事件发生可能的 斑块。
这些斑块的组织学特征还不十分明确。其中富含 脂质的薄纤维帽，富含蛋白多糖以及钙化结节是 可能的易损斑块的三个类型。
斑块纤维帽的主要成分是细胞外基质，包 括胶原纤维和弹性蛋白；
主要由血管平滑肌细胞合成与分泌，其合 成与降解也受多种因子调节； 血管平滑肌细胞合成细胞外基质减少和(或) 蛋白溶解酶降解细胞外基质增加，是斑块 破裂的内在主要原因。
炎症所致斑块不稳定的原因
血管平滑肌细胞(VSMC)是合成胶原的主要 细胞, 因此VSMC积聚可使斑块趋于稳定;
薄的纤维帽
破裂的斑块和完整斑块相 比，其特征：
有富含胆固醇结晶的坏 死核心和薄的纤维帽
纤维帽中平滑肌细胞较 少而有大量的单核细胞， 泡沫巨噬细胞、T淋巴细 胞、肥大细胞聚集
其中以斑块的肩周部最 明显
A 、 B 、 C图均显示易破裂斑块富含胆固醇结晶的坏死 核心和薄的纤维帽
斑块破裂
斑块破裂是指延伸到脂质核心的裂隙，常伴有纤维帽的缺 损而不仅仅是内皮的丧失，常有血小板及纤维蛋白构成的 非闭塞性血栓。
• 冠状动脉病变中最早发生钙化的是平滑肌 细胞的凋亡，形成有膜包被的小囊泡，此 小囊泡钙化活跃。
斑块不稳定的关键因素--炎症反应
炎症反应在易损斑块的进展中起着至关重要的 作用：
炎症细胞具有显著的活性，通过黏附分子、 单核细胞趋势化蛋白、肿瘤坏死因子等炎症 因子激活、招募炎症细胞进入As斑块， 加速 As的病理进程及不稳定性。