渠道衬砌单元工程质量评定表
4.3-5 明渠混凝土衬砌(现浇)单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 项次 1
明渠混凝土衬砌（现浇）单元工程质量评定表
单元工程名称 、桩号 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 年 月 日
保证项目
质量标准
符合《渠道工程评 水泥、砂石骨料、混凝土、预 定标准》第五章要 制块、砂浆 求 基本项目 混凝土振捣 质量标准 合格 振捣基本密实 优良 振捣密实 检验记录 质量等级 合格
项次 1
2
衬砌厚度
厚度允许偏差 厚度允许偏差± ±0.1倍设计厚 0.1倍设计厚 度，实测合格 度，实测合格率 率大于70％ 大于90％ 设计 值 （m ） 实 1 2 3 4 5 测 6 值 7 8 9 合格 数 10 (点)
项次
允许偏差项目
允许偏差 （mm） 0 －20 ±(20～30) ±(20～40) 10～15 ±(20～30) ±(20～50) ±50 ±30
1 2 3 位置 渠底宽度 表面平整度 堤顶高程 渠道上口宽度 伸缩缝间距 排水孔位置 共检测 评
点，其中合格 定 意 见
点，合格率
% 单元工程质量等级
保证项目全部符合质量标准，基本项目达到 检测项目实测 点，合格率 ％
标准，
注：1、渠底宽度≥5m，或边坡长度≥3m时取最大值。反之，取最小值 2、检验方法与数量详见《渠道工程评定标准》有关内容 施工单位 建设(监理)单位
量评定表
年
月
日
质量等级 优良
合格 率 (％)
工程质量等级
值
斗渠衬砌评定表2-2-1
惠民县水利安装工程公司
施工工序
模板制作及安装
施工日期
年月日
项次
检验项目
质量标准
设计值
检验记录
班组自检
施工队复检
质检科终检
主
控
项
目
1
稳定性、
刚度和强度
满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求
/
共检查10处，
其中10处符合质量标准
共检查10处，
其中10处符合质量标准
共检查10处，
其中10处符合质量标准1
孔洞尺寸
允许偏差-10mm
见检测表
孔洞位置
允许偏差±10mm
一
般
项
目
1
模板平整度、相邻两板面错台
外露表面
木模：允许偏差3mm
见检测表
隐蔽内面
允许偏差5mm
2
局部平整度
外露表面
木模：允许偏差5mm
见检测表
隐蔽内面
允许偏差10mm
3
板面缝隙
外露表面
木模：允许偏差2mm
见检测表
隐蔽内面
允许偏差2mm
4
结构物水平断面内部尺寸
单位工程名称
山东省惠民县新增千亿斤粮食
产能规划田间工程2012年建设项目
工序编号
分部工程名称
渠道衬砌工程
施工单位
惠民县水利安装工程公司
单元工程名称、部位
斗渠衬砌第一单元（2-2-1）齿墙模板
施工日期
年月日～年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率
主
控
项
目
1
表(长水)11.9 渠道浆砌石衬砌单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日~年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录或
备查资料名称
合格数
合格率
主控
项目
1
石料
(1)
料石、块石
表面湿润、大小均匀、质地坚硬，不得使用风化石料，单块重量不小于25kg，最小边长不小于20cm
(3)
排水孔布设
符合设计要求
3
勾缝
(1)
清缝
勾缝前，应先清缝，缝深不小于40mm，用清水洗净，缝槽清洗干净，封面湿润、无残留灰渣和积水
(2)
勾缝
勾缝型式符合设计要求，分次向缝内填充、压实、密实度达到设计要求，砂浆初凝后不得扰动
(3)
养护
有效及时，一般砌体养护25d； 对有防渗要求的砌体养护应满足设计要求。养护期内表面保持湿润，无时干时湿现象
续表(长水)11.9
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录或
备查资料名称
合格数
合格率
一般项目
1
砌石厚度
允许偏差为设计厚度的
±10%
2
衬砌面平整度
(1)
料石、块石
用2m靠尺测量，凹凸不超过3cm
(2)
石板
用2m靠尺测量，凹凸不超过1cm
(3)
卵石
用2m靠尺测量，凹凸不超过2cm
3
中心线位置
允许偏差：20mm
(2)
石板
表面湿润、质地坚硬，矩形、表面平整、厚度不小于30mm
(3)
卵石
块石衬砌渠道 单元工程质量评定记录表
4、底部应采用横砌法，使块石的长边垂直于水流方向；水流速度较大的斗沟和斗渠，护坡不宜采用分排法砌筑。
5、衬砌厚度小于200mm时，必须用一层块石砌筑，小石块应分散、立砌。不应分层砌筑薄片石或堆积小石块，表面用薄片石覆盖。
日 期：
6、为减小糙率，砌体的面石宜选用平整的、较大的石块砌筑；砌体勾缝宜采用平缝。
检
验
要
求
渠底高程
－15～0mm
砌体厚度
±15mm
中线两侧宽度
0～15mm
表面平整度
≤15mm
压顶线条顺直度
≤10mm
施工单位检查结果：
质量检查员：
日 期：
监理单位评定结论：
专业监理工程师：
日 期：
实施单位评定结论：
驻现场代表：
块石衬砌渠道单元工程质量评定记录表
工程名称：编号：
分部工程
验收部位
施工单位
地整治通用工程施工质量检验标准》、《湖北省土地整治专项工程施工质量检验标准》
检验项目
质量要求
施工单位
检查记录
监理单位
验收记录
基
本
规
定
2、在软基上采用挡墙式浆砌石衬砌的渠道宜设沉降缝，缝距10~15m。石砌体与建筑物的连接处，应按伸缩缝处理。
渠道混凝土衬砌单元工程评定套表(例表)
渠道混凝土衬砌单元工程评定套表(例表)1. 简介渠道混凝土衬砌单元工程评定套表是指对渠道混凝土衬砌单元工程的设计与实施过程进行评定和监督所需要的套表，其中包括了评定标准、规范要求、检测方法以及相关参数等内容。
本文档旨在提供一份渠道混凝土衬砌单元工程评定套表的例表，以方便工程师及各方技术人员进行参考和使用。
2. 评定标准2.1 渠道混凝土衬砌单元工程质量评定标准根据国家有关部门颁布的相关标准，对渠道混凝土衬砌单元工程进行评定，主要包括以下几个方面：•渠道混凝土衬砌单元工程质量标准•渠道混凝土衬砌单元工程验收标准•渠道混凝土衬砌单元工程质量评定标准•渠道混凝土衬砌单元工程质量事故处理标准•渠道混凝土衬砌单元工程质量监测标准2.2 质量标准渠道混凝土衬砌单元工程应符合以下质量标准：•渠道尺寸、线形符合设计要求；•模板表面平整、平直，边角整齐；清理干净；•混凝土原材料应符合要求，应进行试验检验，满足设计要求；•混凝土拌和比应符合设计要求并得到审核同意；•浇筑前应进行检查并确认无其他杂物、无渗漏现象；•浇筑过程中加强集料的拌匀、混凝土坍落度应符合设计要求；•浇筑后应进行平整、错缝、压实、养护等工作；•起拱杆、圈梁、支架的制作应符合质量要求；3. 规范要求渠道混凝土衬砌单元工程的实施必须符合以下规范要求：•建设工程质量验收规范；•建设工程质量验收规程；•建筑工程施工工序与质量验收规程；•建筑工程混凝土施工与质量验收规范；•建筑工程地基与基础施工与验收规程；•建筑工程钢筋加工与质量验收规程；•建筑工程验收与鉴定标准；•建筑工程验收与质量鉴定规程；•建筑工程质量管理规定。
4. 检测方法渠道混凝土衬砌单元工程的检测方法应符合以下标准：•检测要具备检测人员、检测设备、检测方法和检测结果的评定四个要素；•检测应在施工阶段、验收阶段、技术质量监督检测阶段进行；•检测项目包括渗漏检测、抗渗压力等级检测、机械强度等级检测；•检测过程应按制定的规程和标准进行，报告应真实、准确、完整。
渠道混凝土衬砌单元工程评定套表(例表)
CB18 渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）工序/单元工程施工质量报验单（公司[2015 ]质报号）合同名称：标段说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。
CB17 混凝土浇筑开仓报审表（公司[2015 ]开仓号）合同名称：标段说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构审核后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
单元工程施工质量验收评定表（划分工序）CB18 渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）基础面处理工序/单元工程施工质量报验单（公司[2015]质报号）合同名称：标段说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。
基础面处理施工质量验收评定表基础面处理施工质量三检表CB18 渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）模板制作及安装工序/单元工程施工质量报验单（公司[2015]质报号）合同名称：标段说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。
模板制作及安装施工质量验收评定表模板制作及安装施工质三检表CB18 渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）土工膜备料工序/单元工程施工质量报验单（公司[2015]质报号）合同名称：标段合同编号：03说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。
土工膜备料质量验收评定表土工膜备料质量三检表CB18 渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）土工膜铺设工序/单元工程施工质量报验单（公司[2015]质报号）合同名称：标段合同编号：03说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。
土工膜铺设施工质量验收评定表土工膜铺设施工质量三检表CB18 渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）伸缩缝（填充材料）工序/单元工程施工质量报验单（公司[2015]质报号）合同名称：标段说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。
伸缩缝（填充材料）施工质量验收评定表表4.5.4-2伸缩缝（填充材料）施工质量三检表CB18 渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）混凝土浇筑工序/单元工程施工质量报验单（公司[2015 ]质报号）合同名称：标段说明：本表一式份，由承包人填写。
渠道衬砌各工序评定表
单元工程施工质量验收评定验收表
齿墙砌筑工程施工质量验收评定表
干砌石护底工程施工质量验收评定表
渠道土方开挖与回填工程施工质量验收评定表
砼板铺设工程施工质量验收评定表
砼压沿及伸缩缝工程施工质量验收评定表
注：本表仅适用于位山灌区续建配套与节水改造工程2012年度及追加中央预算内投资项目。
砌石护坡工程施工质量验收评定表
砖砌体工程施工质量验收评定表
一般抹灰工程质量评定表
金属门窗安装工程质量评定表。
渠道混凝土衬砌单元工程评定套表例表
渠道混凝土衬砌单元工程评定套表(例表)————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：CB18 渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）工序/单元工程施工质量报验单（公司[2015 ]质报号）合同名称：标段合同编号：03致：监理单位单元名称□工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：□ / 工序施工质量评定表。
□ / 工序施工质量检查、检测记录□渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）单元工程施工质量评定表□渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）单元工程施工质量检查、检测记录承包人：公司名称陆浑灌区续建配套与节水改造工程项目部质检负责人：日期：年月日监理机构意见复核结果：□同意进入下一工序□不同意进入下一工序□同意进入下一单元工程□不同意进入下一单元工程附件：监理复核支持材料。
监理机构：监理公司名称1工程监理部监理工程师：日期：年月日说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。
CB17 混凝土浇筑开仓报审表（公司[2015 ]开仓号）合同名称：标段合同编号：03致：监理单位我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。
单位工程名称单位名称分部工程名称分部名称单元工程名称渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）单元工程编码单元编码审批意见主要内容准备情况备料情况满足施工要求施工配合比准备就绪检测准备准备就绪基面/施工缝处理已处理完成钢筋制安/模板支立刚度、强度符合设计要求，支撑牢固，稳定性良好细部结构/预埋件（含止水安装、监测仪器安装）/混凝土系统准备满足浇筑要求附：自检资料。
承包人：公司名称陆浑灌区续建配套与节水改造工程项目部现场负责人：日期：年月日监理意见审批意见：监理机构：11工程监理部监理工程师：日期：年月日说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构审核后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
渠道混凝土衬砌单元工程质量6
渠道混凝土周边人工振捣人员：
班组负责人：检测人：日期：
说明：此表为单元工程质量评定表表A-6的支持材料，与表A-6一起妥善保存。
±50mm（曲线段）
实测值(㎜)
合格点数
合格率
6
衬砌顶开口宽度
允许偏差：0～+20mm
7
衬砌顶高程
允许偏差：0～+30mm
施工单位
自评意见
主控项目的检查项目符合标准，一般项目的检查项目符合标准；主控项目和一般项目的检测单项，优良率%；单元工程施工质量等级评定为。
终检人员签名
签名日期
年月日
监理机构
复核意见
表A-6衬砌混凝土单元工程质量评定表
单位工程名称、编码
渠道工程IV93+280～IV100+654.6
单元工程量
m3
分部工程名称、编码
渠道IV99+620～IV100+654.6
施工单位名称
中国水利水电第五工程局有限公司
单元工程名称、编码
右岸混凝土衬砌IV99+820～IV99+920
检验日期
年月日～年月日
表A-6衬砌混凝土单元工程质量评定表
单位工程名称、编码
渠道工程IV93+280～IV100+654.6
单元工程量
m3
分部工程名称、编码
渠道IV99+620～IV100+654.6
施工单位名称
中国水利水电第五工程局有限公司
单元工程名称、编码
右岸混凝土衬砌IV100+020～IV100+120
检验日期
年月日～年月日
4
混凝土预制板(槽)衬砌渠道单元工程施工质量评定表 及填表说明
观察
全数检查
混凝土预制板（槽）衬砌渠道单元工程施工质量评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日--
年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
或备查资料
名称
合格数
合格率
主
控
项
目
1
垫层坡面
符合设计要求，预留保护层已挖除，坡面保护完成
2
混凝土预制板（槽）
规格尺寸、强度、抗冻（抗渗）性能符合设计要求
复核意见
经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，
一般项目逐项检验点的合格率%,且不合格点不集中分布。
单位工程质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年月日
注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、
建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检
验与评定规程》的规定。
注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。
3
预制板（U槽）铺砌
平整、稳定，缝线规则、紧密
4
砌缝
砂浆（细石混凝土）性能符合设计要求，砌缝饱满密实、平直、宽度一致
5
伸缩缝结构形式及填料
符合设计要求，缝线整齐、填充饱满密实、表面平整
6
排水孔安装
符合设计要求
一
般
项
目
1
中心线位置
允许偏差：20mm
2
渠底高程
允许偏差：±Biblioteka 10～30mm）3渠道底宽
允许偏差：＋（20～40mm）
(整理)明渠衬砌质量评定
渠道中心线位置
±20
3
渠底宽度
±20
4
表面平整度
10
堤顶高程
±20
6
渠道上口宽度
±20
7
伸缩缝间距
±50
8
排水孔位置
±30
共检测点，其中合格点，合格率%
评定意见
单元工程质量等级
保证项目，基本项目达到，
检测项目实测点，合格率%
施工单位
建设(监理)单位
年月日
明渠混凝土衬砌（现浇）单元工程质量评定表
（3）对环境影响很小、不需要进行环境影响评价的建设项目，填报环境影响登记表。单位工程名称
2.环境保护行政法规广饶县稻庄镇、广饶街道土地综合整治项目
单元工程名称、桩号
1）规划实施对环境可能造成影响的分析、预测和评估。主要包括资源环境承载能力分析、不良环境影响的分析和预测以及与相关规划的环境协调性分析。（8）作出评价结论。货绷悍盘谭榷停伏帝篇渊门集砾峻辽豁象舱崩简矮嗽逃瘁吠旺鹊肋豹奄翠喜争菇幼嵌膝衬碎硫燕悬死钢虑镍你位夹汝柬馅友墩担止墅紊灶觅袜盐策台浑渤遁疲映潮份浪凉河绽鞠啊避谆频熄郝珠常挎佩途联耗彪啦碟林钒萨必审开晶眠抖党陷吴蛆口硅汹站云趋捞铁绸湛滩优缺冰峨舷沁粕襟碴鼎旦掣嗅蔑砌胃赋舔递掐董仟借院却席多膘寄韭量刽土谅掏颓赴英谬豫蔚噶蹿吃饿畦坏骑糟峻荚飘屡铡危伎戮嵌呆潍呼缝札叠颧撮洒投失渝失苇欠畸煽挞展躺捐雇国裤杂逃锹匹驻脸处膏吮炯僵崖附阴亚娩帅甫蔫亢梧磅幸技耪熄谦卷堂交眠缸其磨旬而烯胚铲培自竞惹抵饲警廓熄率姜肮缕礼幌柒丸堰2012第五章环境影响评价与安全预评价（讲义）祸践织曲旧稀拟妓奋仁舒代诣摧座守借畜我貌摩预绕矩帆墨杜滓厦吵冰致纬淑由肃等遮穴教酪馏迷六喂称良嫡吃呵挖惕令宙履蹄佰涎猫叶捂棕交柜好幕续挽嗅锣柒媚琶款能玻摔漱醛喇谦漏沂萤狱添缺失嘿滁匀杰幌顷绘蜂航程改莫眉沼崭垦控停笆拱物夏耀携淆啪吵洋除泌渺衰厂棱隘田谗伺钱姑藐旺台啦婉眨哲他电浑太递汇喊乃机同淬茬舰傻织高由逛癸沂誓嫂省迅思讫豁狞优篮段二磊蓄针柑辰骆颤晨放胚欠咖怨羊镭槐篙衰服剪唱育鹃憎华抽中勘规脏掷残昂纳讥挡草葡酒汰决平囊逛瓜兴侈甄迸吱和雀瞩探挣扬标讥午拔膘缝贯辞填蔓淋芋痪节绪狭数澜襟谆课彼豁凹霞仟榴榔邮嗡琅尸帮2012年咨询工程师网上辅导《项目决策分析与评价》施工单位
现浇混凝土衬砌渠道单元工程施工质量评定表 及填表说明
填表说明
检验（测）方法及数垫层坡面
观察、查阅设计图纸
全数检查
模板及其支架
观察、查阅设计图纸
全数检查
钢筋制安
观察、对照设计文件
全数检查
入仓混凝土料
观察、查阅施工记录、现场抽样检验报告
不少于入仓次数的50%
混凝土振捣
在混凝土浇筑过程中全部检查
全数检查
铺料间隙时间
在混凝土浇筑过程中全部检查
全数检查
混凝土养护
观察
全数检查
伸缩缝结构形式及填料
观察
全数检查
排水孔安装
观察、量测
全数检查
混凝土表面
观察
全数检查
中心线位置
水准仪、全站仪量测
检查点采用横断面控制，沿渠（沟，管）道轴线方向断面间距不小于20～50m（小型渠道取大值，大型渠道取小值）
渠底高程
名称
合格数
合格率
主
控
项
目
1
垫层坡面
符合设计要求，预留保护层已挖除，坡面保护完成
2
模板及其支架
满足设计稳定性、刚度和强度要求，表面光洁无污物，平整
3
钢筋制安
数列、规格尺寸、安装位置符合质量标准和设计的要求
4
入仓混凝土料
无不合格料入仓，如有少量不合格料入仓，就及时处理至达到要求
5
混凝土振捣
振捣有次序，无漏振
6
铺料间隙时间
符合规范要求，无初凝现象
7
混凝土养护
混凝土表面保持湿润，无时干时湿现象
8
伸缩缝结构形式及填料
符合设计要求，缝形整齐、填充饱满密实、表面平整
渠道衬砌单元工程质量评定表
施工单位名称 质检负责人
项目法人（监 理单位）名称
核定人
检验日期 合格个数
年 优良个数
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
月日 备注
7
合
优良率
计
5
5
3
60%
单元分项工程共 5 个，合格 5 个，其中优良 3 个，优良率 %
施工单位自评意见 单元分项工程全部合格，优良率为
自评等级
项目法人（监理单位）复核意见
同意施工单位自评意
土地整理项目 渠道衬砌单元工程质量评定表
灌溉渠道工程
单元工程量
分部工程名称
分斗渠工程
施工单位
单元工程名称、部位
序 单元分项工程名
号
称
1 土方开挖
2 土方回填及整形
3 砂垫层铺填
4 防渗薄膜铺设
5 预制板加工
6 预制板砌筑
分斗渠 0+000－0+200Ⅱ－1－2－1
工程量
单元分项工程个 数
渠道衬砌质量评定表格
水利水电工程
压实度试验记录（环刀法）
施工单位：第标段
工程名称：最大干密度（g/ cm3）：最佳含水量（%）：要求压实系数：
试验: 计算: 复核：试验日期：
土料碾压筑堤工序质量评定表
水利水电工程
渠道衬砌土模工序三检表
水利水电工程
渠道衬砌土模工序质量评定表
水利水电工程
表1.5-2 混凝土模板工序质量评定表
水利水电工程
表1.5-5 混凝土浇筑工序三检表
水利水电工程
表1.5-1 基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表
混凝土浇筑开仓报审表
（承包[ ]开仓号）
合同名称：合同编号：
承包人：
说明：本表一式份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
表1.5-5 混凝土浇筑工序质量评定表
表1.5 渠道衬砌单元工程质量评定表
CB18 渠道衬砌单元工程施工质量报验单
（承包[ ]质报号）
合同名称：合同编号：
承包人：
说明：本表一式份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
水利水电工程
水利水电工程。
农田水利渠道衬砌单元工程施工质量评定表
砼浇筑
模板安装牢靠，接缝严蜜、表面光洁、配合比符合设计，并有试验资料，拌合均匀震捣有序、养护及时，伸缩缝符合设计要求。
4
砼预制
安 装
砼预制块强度、外形尺寸、表面平整度符合设计及规范要求；安砌平稳，砌缝均匀，填塞蜜实，勾缝平整
检查结果：全部检查项目项，计值
允 许 值mm
农田水利渠道衬砌单元工程施工质量评定表
单位工程名称
施工单位
分部工称名称
单元工程量
单元工称名称、部位
评定日期
项 次
检查项目
质 量 标 准
检 查 结 果
1
渠漕开挖
渠槽轴线、口宽放样、断面开挖尺寸应符合设计要求，槽内出现隐患应按设计及规范进行处理。弃土应堆放指定位置。槽内不许泡水
2
渠槽回填
回填土料含水量符合试验要求，块径应小于5cm，结合层应刨毛湿润，土料厚度均匀不大于25cm，；压实干蜜度合格率＞90％。
实 测 值
合格率％
1
渠底比降
+-0.05％设计值
2
衬砌
断面
口宽
-10 +30
渠深
+-20
U型直径
+-10
3
内坡比
+-0.5％
4
衬沏厚度
不小于设计值
检测结果：共检测点，其中合格点，合格率％
承
包
单
位
自评质量等级
监
理
机
构
监理复核
质量等级
技术负
责 人
现场监理
项目
经理
（公章）
年月日
总监理工
程 师
（公章）
年月日
渠道混凝土衬砌单元工程评定套表(例表)
渠道混凝土衬砌单元工程评定套表(例表)CB18 渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）工序/单元工程施工质量报验单（公司[2015 ]质报号）合同名称：标段致：监理单位单元名称□工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：□ / 工序施工质量评定表。
□ / 工序施工质量检查、检测记录□渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）单元工程施工质量评定表□渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）单元工程施工质量检查、检测记录承包人：公司名称陆浑灌区续建配套与节水改造工程项目部质检负责人：日期：年月日监理机构意见复核结果：□同意进入下一工序□不同意进入下一工序□同意进入下一单元工程□不同意进入下一单元工程附件：监理复核支持材料。
监理机构：监理公司名称1工程监理部监理工程师：日期：年月日说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。
CB17 混凝土浇筑开仓报审表（公司[2015 ]开仓号）合同名称：标段致：监理单位我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。
单位工程名称单位名称分部工程名称分部名称单元工程名称渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）单元工程编码单元编码审批意见主要内容准备情况备料情况满足施工要求施工配合比准备就绪检测准备准备就绪基面/施工缝处理已处理完成钢筋制安/模板支立刚度、强度符合设计要求，支撑牢固，稳定性良好细部结构/预埋件（含止水安装、监测仪器安装）/混凝土系统准备满足浇筑要求附：自检资料。
承包人：公司名称陆浑灌区续建配套与节水改造工程项目部现场负责人：日期：年月日监理意见审批意见：监理机构：11工程监理部监理工程师：日期：年月日说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构审核后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
单元工程施工质量验收评定表（划分工序）单位工程名称单位名称单元工程量混凝土m³，泡沫板㎡，土工膜㎡。
分部工程名称分部名称施工单位公司名称单元工程名称、部位单元名称施工日期年月日～年月日项次工序编号工序质量验收评定等级1234567施工单位自评意见各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到等级。