某医院住院病案回收的现状分析

某医院住院病案回收的现状分析

本文通过分析某医院住院病案回收的优缺点，提出加强住院病案回收的质量控制并介绍其意义。

标签：住院病案回收；质量控制；调查分析

各个医院的临床科室都是医院的主体，病案科是医院的医技科室，如今医患关系很紧张，医护人员工作压力很大，医院要加大对病案的质量控制，病案科在开展工作时应从医护人员的角度思考。病案科需要与临床科室每天接触的一项工作之一就是住院病案的回收。

住院病案的回收是病案科工作流程中的重要而常常被忽略的一步，它是指病案科工作人员每日到各病区回收前几日出院病案并送回病案科保管[1]。目前，国内医院病案科回收病案大致分两种：传统的病案回收、加强病案回收质量控制的病案回收。

1 某医院住院病案回收现状分析

1.1 某医院住院病案回收方法目前，国内大部分医院病案的回收工作采用的是传统的病案回收方法。传统的病案回收是病案工作人员到各病区和病区负责医生或护士在核对回收病历的姓名、住院号后，确认无误后双方签字，然后病案工作人员将病历收回。

1.2某医院住院病案回收中存在的问题这种病案回收方法只是机械的回收病历而不对回收的病历进行质量审核。这种方法优点是：减轻了病案回收人员的工作量。缺点是：①发现问题不能及时修改：如果病历存在问题，医生要到病案科进行修改，在医患紧张的现代，本来医生的工作内容就很多、工作压力就很大，他们很难做到对缺陷病案的及时修改，从而阻碍了病案的流通，这样就不能使病案得到及时利用。再者有些医师自觉性差，没有养成及时完成病例的习惯；②缺陷病案增加了病案多处存放的压力，容易丢失；③不能全面质控病案：病案科负责病案终末质控的工作人员精力有限，很难对每份病案全面质控，这样为将来的法律纠纷留下了隐患；④增加了科室之间的矛盾：由于回收时没对病案进行内容检查，当在整理时发现缺少重要单子如患者知情同意书、病理报告单时，病案科和临床科室难免会相互推诿，从而增加了病案科与临床科室间的矛盾。⑤医院对病案回收不够重视，管理层对管理病案的意识不够，科室负责人对病案的记录不完整，忽略了病案在整个医疗过程中的作用，导致病例出现延期回收的现象。⑥对待疑难杂症的病例，有很多较为复杂的疾病在治疗过程中没有及时书写案例。还有一些患者由于住院时间过长、治疗方式多、手术次数过于频繁等因素，造成各科室之间病例无法正常交接。

这种方法阻碍了缺陷病案的流通，不能及时实现病案的复印、统计、科研等服务价值，这种方法没有从医护人员的角度进行工作，没有从医院大局考虑。

2 住院病案回收的质量控制

针对某医院目前病案回收中存在的问题，病案工作人员应该从医护人员的角度开展工作。

病案回收的质量控制是病案工作人员根据医院的病历书写手册对病历的结构完整性进行初级审核，并只对完整的病历进行回收。在开展这项工作之前，病案科领导及病案质量检查人员需要对病案回收工作人员进行质控要点的培训、考核。

这种方法的优点是：①保证病案的及时修改：病案工作人员发现问题时能和医护人员进行面对面的交流，医护人员能够及时修改病历，节省了医护人员的时间；②快速流通病案：缺陷病案得到及时修改，能加快病案的流通，及时实现病案的复印、科研等利用价值，同时减轻了病案科存放缺陷病历的压力；③利于病案的全面质控：病案回收工作人员首先进行病案结构质控，这样病案质控医师能够集中精力检查病案的书写质量，保证了每份病案都能得到全面检查，减少法律纠纷隐患；④提高了病案工作人员的专业素质：通过培训学习，病案工作人员的专业素质能够得到提高，得到医护人员的认可；⑤减少科室间的矛盾：由于在回收病历时病案工作人員就对病案进行检查，避免了各科室对缺陷病历的推诿。缺点是：增加了病案回收人员的工作量。

住院病案的回收质量控制从医院整体考虑，为医护人员提供了便利，加快了缺陷病案的流通，使病案的价值能够及时体现，同时营造了科室间的和谐工作氛围。

3 加强住院病案回收质量控制的意义

随着2002年4月1日开始实行的“举证责任倒置”，病案作为法律证据的作用越来越强，病案质量管理在各级医疗机构中的作用都显得尤其重要。

完整的病案是医疗、教学极为重要的资料，同时也是非常重要的法律文件。所以就应从以下几方面来提高回收率①领导应加强对病例的重视程度。②提高医师的对病例意识及观念[2]。③提高相关人员的整体素质。④对待病例应做到程序化管理。⑤病例管理人员应严格按照《病例回收制度》进行操作。

病案质量管理是医疗质量管理的基础，是医疗质量的保障。各医院建立的病案四级质控即临床科室的一级病案质量监控；医务处、门诊部的二级病案质量监控；病案工作人员，包括病案检查医师在内的三级病案质量监控；病案质量管理委员会的四级病案质量监控[3]。笔者认为，在病案的第三级质控中，病案回收人员的病案质量审核应是第三级质控的第一步，关系到病案的全面质控，在一定程度上提高了医师对病例的书写速度，减轻医护人员的工作量，对把好病案质量全面控制具有重要意义。

参考文献：

[1]焦建军.把好病案回收质量关[J].中国病案，2003，4（12）：5-6.

[2]全国卫生专业技术资格考试专家委员会.病案信息技术[M].北京：人民卫生出版社，2012：352-353.

[3]李凤君.病案示踪系统在病案流通过程中的建立和运用[J].中国病案，2012，13（11）：13-15.