医疗整形美容门诊病例
医疗整形美容门诊病例模板
医疗整形美容门诊病例模板重睑术年余主诉：单眼皮，影响美观5 年前无明显诱因发现双侧现病史：患者于5，且上睑较肿，晨起及哭泣时上睑是“单眼皮”“单眼皮”及上睑臃肿的形明显，随年龄增长，现觉上睑形态影态无明显改善，一直未予诊治，响美观，遂来我院要求手术治疗。
既往史：体健，否认外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。
双侧瞳孔等大、头颅五官无畸形，专科情况：等圆，上、下睑眼睑无外翻，上睑较臃肿，按压上睑遮盖角膜上缘双上睑可触及眶内脂肪较多。
，下睑缘与角膜边缘相接触。
双侧上睑形2mm约态不对称，睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，（右侧未见重睑皱褶。
内眦部见蹼状皮肤皱褶，斜行遮盖内眦角和，双眼角双侧上睑提肌力约为10mm）内眦赘皮泪阜。
-膜及结膜未见炎症反应。
HBsAg：阴性:辅助检查：血常规正常； 2.1.双侧单睑初步诊断：，拟于今日在局麻下行“重睑术”。
1 处理： 2，术后抗炎、消肿等治疗。
医师签名：内眦切开1：重睑+手术记录患者取平卧位，常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露L线。
行双侧内眦设计行双侧上睑局部注射局麻丝线缝合切口。
用8-0内眦韧带，达到内眦显露效果，药后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪，电尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同7-0凝止血。
用时缝合，并对比。
术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。
术毕，安返。
+内眦横行切口：重睑埋线手术记录2患者取平卧位，常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露线。
行双侧内眦设计L丝线缝合皮肤。
行双侧重内眦韧带，达到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用7-0的7-0ba、，用睑术。
行右侧手术。
在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口点进针经c点进针，翻转上睑，由结膜面出针c点，再由尼龙线于皮肤切口a点出针，点进针翻转上睑至b点皮肤切口处，相当于b由dd粘膜下至点出针，点出针。
医疗美容门诊病历模板范文
医疗美容门诊病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
联系方式：[手机号码]职业：[具体职业]二、就诊日期。
[具体年月日]，[上午/下午/晚上]三、主诉。
“大夫啊，我这脸可愁死我了。
你看我这鼻子，又塌又扁，就像被谁给揍了一拳然后没恢复好似的。
每次照镜子都觉得自己特没精神，感觉整个人的颜值都被这鼻子给拉低了。
还有我这脸上的皱纹啊，不知道啥时候开始就像小虫子爬过一样，一道一道的，笑起来就更明显了，我都不敢大笑了，感觉一笑就暴露年龄，我可不想这么早就变成‘老阿姨’或者‘老大叔’啊。
”四、现病史。
患者自述对自己的鼻部形态不满意多年，自觉鼻梁低平，缺乏立体感，影响面部整体美观。
面部皱纹逐渐出现，尤其在眼周、额头及嘴角周围较为明显，在表情丰富时皱纹加深，曾尝试使用一些高档护肤品，但效果甚微。
患者表示这些外貌问题对其心理产生一定影响，在社交场合中缺乏自信。
五、既往史。
1. 否认重大疾病史，如心脏病、糖尿病、高血压等。
2. 否认药物过敏史。
不过有一次吃了一种新出的网红小零食，身上起了几个小红点，但是很快就好了，也不知道算不算过敏。
3. 曾做过一次拔牙手术，恢复良好，没有啥后遗症。
六、家族史。
家族中无类似鼻部畸形或严重皮肤问题的遗传病史。
不过患者的妈妈皮肤比较松弛得早，患者就特别担心自己也这样。
七、体格检查。
1. 面部整体。
面部皮肤色泽基本正常，弹性稍差，额纹、鱼尾纹及法令纹可见，深度约为[X]mm （用手指大概比划了一下，哈哈）。
2. 鼻部。
鼻梁低平，鼻根部高度约为[X]mm，鼻尖圆钝，鼻小柱短缩，鼻翼宽度与两眼内眦间距大致相等。
从侧面看，面部轮廓不够立体，鼻部对整个面部的支撑不足。
八、辅助检查。
1. 血常规检查：各项指标基本正常，无贫血、感染等异常情况。
患者还开玩笑说，自己这血肯定是健康血，就等着整漂亮了呢。
2. 凝血功能检查：凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间等指标均在正常范围内，说明凝血功能良好，要是做手术的话应该不会出现血流不止的情况，患者听到这个还松了口气呢。
整形科病历模板
兰州xx医院整形科门诊病历病历号：___________一、问诊记录：姓名：________________性别：________年龄：_________职业：_______________婚姻：☐已婚☐未婚☐离异☐其他：____________________身份证号码：______________________________________QQ:______________________联系电话：____________________________Email:_______________________________家庭住址：_______省/自治区_______地/州/市_______县/市__________________________________________________________________________ 主诉：___________________________________________________________________现病史（简要就诊目的）：___________________________________________________ 欲整形部位：☐眼☐鼻☐唇☐耳☐面轮廓☐腭☐性器官☐疤痕☐抽（注）脂☐乳房☐皱纹☐其他：__________________________既往史：是否患有以下病史：☐高血压☐心脏病☐糖尿病☐甲状腺疾病☐出血性疾病☐肾病☐肝炎☐结核☐性传播疾病_______________________☐其他__________________________________________________药物服用史：☐降压药☐阿司匹林☐避孕药☐镇静药☐皮质激素类药物☐胰岛素☐甲状腺激素类药物☐减肥药☐其他：___________________外伤、手术、麻醉史：☐有___________________________________________ ☐无整形整容史：☐有____________________________________________________（包括手术时间、医院、部位、术式等）☐无月经史：☐有初潮：____岁，经期：____天，周期：____天，末次月经：______________☐无☐绝经健康状态：食欲：☐良☐不良；睡眠：☐良☐不良；吸烟饮酒史：☐有☐无是否已戒烟（若吸烟）：☐是☐否；是否已戒酒（若饮酒）☐是☐否整形美容要求：☐正常☐高☐超现实；整形美容心理：☐正常☐异常其他：____________________________________________________________________二、体格检查：一般情况：身高：_______cm 体重：_______kg 血压：_____________mmHg呼吸：______次/分; 脉搏：_______次/分; 心率：____________次/分营养状况:☐正常☐不良☐过剩; 发育情况:☐正常☐异常; 面容:☐焦虑☐忧郁☐正常语调语速:☐低速☐正常☐高快; 衣着装饰:☐得体☐不得体☐不整; 步态:☐正常☐异常; 注意力:☐集中☐涣散; 心理状态:☐良好☐一般☐较差; 胸肺：☐正常☐异常；肝脾：☐正常☐异常；神经系统：☐正常☐异常专科查体：皮肤状况：色泽：☐白皙☐红润☐晦暗；弹性：☐良☐中☐差；性质：☐油性☐中性☐干性；有无皮损：☐有☐无；皮损状况记录：_______________________________皮下脂肪分布：☐均匀☐局部堆积；毛发：☐密☐疏☐无；斑痣：数目：__________面积_________ 颜色：☐红☐黑☐蓝☐其他，形态：☐规则☐不规则，毛：☐有☐无，斑痣与皮肤关系：☐低于☐平☐高出，表面：☐粗糙☐平整☐溃烂；其他：__________________________________________________________________________疤痕：类型：☐表浅☐扁平☐条索状☐挛缩状☐噗状☐桥状☐獒状☐凹陷性☐萎缩性☐增生性☐疙瘩☐瘢痕癌；形态：☐圆☐椭圆☐方☐蝴蝶形☐不规则☐地图形；表面形态：☐光滑☐平整☐凹凸不平；硬度：☐柔软☐似正常☐稍硬☐硬似橡皮☐坚硬如软骨）；与皮肤关系：☐凹陷☐平坦☐增厚；痛痒或疼痛：☐无☐轻☐重；瘢痕与皮纹方向：☐顺☐逆；瘢痕引发功能障碍或周围器官变形：☐无☐有；颜色：☐正常☐粉红☐紫色☐鲜红或伴毛细血管扩张；其他：_________________________________眼部：双眼对称性：☐基本对称☐不对称，大小：☐基本一致☐不一致，斜视：☐有☐无，水平：☐同一水平线☐不在同一水平线，眶距：☐窄☐正常☐宽，眉眼距离_________眼裂:☐长☐适中☐短，眼型：☐杏仁眼☐圆眼☐三角眼☐其他；睑裂长短：☐长☐适中☐短，外眦角度：☐锐☐适中☐钝，眼结膜充血：☐有☐无，滤泡：☐有☐无，眼球凸度：☐严重☐正常☐凹陷，角膜显示率：☐完全☐大部分☐小于60%，外眦水平：☐向上☐水平☐下垂；上睑：凹陷：☐有☐无，厚度：☐臃肿☐适中☐薄，松弛：☐无☐轻☐重，皱纹：☐无☐少☐多交叉☐水平，睫毛：☐长☐短☐稀疏☐浓密，睫毛状态：☐微翘☐水平☐下垂☐倒睫，上睑提肌功能：☐正常☐弱☐无，内眦赘皮分型：☐倒向☐正向☐复合型，分度：☐轻☐中☐重；下睑：眼袋类型：☐脂肪疝出☐皮肤松弛☐复合型，下睑缘与角膜关系：☐掩盖☐相切☐分离，程度：☐轻☐中☐重，睑袋与颧骨位置关系：☐膨出☐正常☐凹陷，眼轮匝肌肥厚：☐有☐无，下睑皱纹：☐静态☐动态，程度：☐轻☐中☐重；其他：_______________________________________________________________________________鼻部：鼻背形态：☐突出☐凹陷☐平直，鼻面长度比例：☐过小☐正常☐过大，鼻孔外漏：☐有☐无；鼻翼下垂：☐有☐无，鼻面宽度比例：☐过小☐正常☐过大，鼻梁低凹部位：☐鼻根☐鼻背☐鼻尖，鼻尖形态：☐圆钝☐正常☐下垂，鼻孔形态：☐大小☐圆扁，鼻小柱高度：☐正常☐短；其他：___________________________________耳部：双耳廓对称性：☐对称☐不对称，是否有发育畸形：☐有☐无，外伤瘢痕：☐无☐有，瘢痕面积：___________红肿：☐无☐有，红肿范围面积_____________________外耳道溢液：☐有☐无，乳突压痛：☐有☐无；其他：_______________________________唇颊部：牙齿咬颌关系：☐正常☐深复颌☐反颌，上下唇部高度比例：☐正常☐偏小☐偏大，上唇：☐后缩☐正常☐突出，厚度：☐厚☐正常☐薄，重唇：☐有☐无，下唇：☐正常☐突出，人中脊：☐对称☐偏曲，唇珠：☐有☐无，唇弓：☐有☐无，唇弓曲线：☐对称☐连续☐异常☐中断，红唇：☐正常☐凹陷，口角位置：☐片内☐正常☐片外，笑涡：☐左☐右☐无，下唇与美容线位置：☐贴附☐偏内☐偏外；其他：_________________________________________________________________________颌颈部：下颌角双侧：☐正颌☐小颔☐对称☐不对称，下颌角：☐正常☐肥大，下颌后缩：☐轻☐中☐重，咬肌：☐肥厚☐正常，下颌体长度：☐过长☐正常☐过短，下颌前突：☐轻☐中☐重，下颌脂肪袋：☐轻☐中☐重，其他：___________________皱纹：皱纹部位：☐额☐颞☐面颊☐颈☐上睑☐下睑☐眉间☐鼻根☐鼻唇沟☐口周☐下颌，发际与眉之间距离：☐>7cm ☐<7cm，形态：☐细纹☐深纹☐皮松垂，性质：☐静态☐动态，眉眼轮廓对称性：☐对称☐不对称，面颊部皮下脂肪堆积程度：☐轻☐中☐重，颈阔肌弹性：☐正常☐差，其他：___________________________________乳房：胸廓形态：☐正常☐扁平☐鸡胸，乳房体积：☐正常☐巨大☐过小，发育程度：☐良☐一般☐差，对称性：☐对称☐不对称，☐乳头大小：☐适中☐大☐小，乳晕颜色：☐浅☐深，乳房外形正面观：☐圆盘形☐锥形☐半球，侧面观：☐挺立☐下倾☐悬垂，乳头位置：☐居中☐偏下☐偏上☐偏外☐偏內，乳房软硬度：☐柔软☐适中☐稍硬☐坚硬，弹性：☐良☐中☐差，肿物：☐有☐无，乳沟：☐深☐浅☐无，其他：___________________________________________________________________腹壁及四肢：腹壁形态：☐臌隆☐凹陷☐扁平，异常形态部位：☐全腹☐上腹☐下腹☐腰，妊娠纹：☐有☐无，脐位置：☐正常☐偏上☐偏下☐偏左☐偏右，脐类型：☐凸☐平☐凹☐深凹，局部脂肪堆积部位：☐上腹☐下腹☐脐周☐髂腰☐大腿外侧☐大腿内侧☐臀外侧☐臀上☐腰背部☐小腿☐上臂，挟捏厚度______cm 其他：_______________________________________________________________________________ 三、辅助检查：___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________四、初步诊断：___________________________________________________________ ___________________________________________________________五、拟行治疗方式：___________________________________________________________六、预约时间：______________________________________________以上内容属实。
医疗美容医院顾客门诊病历
病历号：
医疗美容医院
病案号：姓名：性别：年龄：
主诉：
病史：
体检：
皮肤情况
肤质：□粗□光滑□厚□薄类型：□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ
皮质分泌：□旺盛□中等□缺乏毛孔：□粗□细
色泽：□白黄□黑□潮红□晦暗脱屑：□有□无
弹性：□良好□中等□差毳毛：□密□稀□无
疤痕情况：□无□有皱纹情况：
色素性病变
色泽：□均匀□不均匀形态：□规则□不规则□点状□片状□点状融合
方位：□左侧□右侧□双侧
颜色：□暗红□浅褐□深褐□黄褐□青色□青黑色□蓝色□黑色□咖啡色部位：□额部□颞部□颧部□颊部□上睑□下睑□鼻□唇□耳□其他
毛发：□有□无与皮面的的关系：□低于□平□高于累及巩膜：□有□无发病时间：□早发型□迟发型外伤史：□无□有
合并症：□无□有家族史：□无□有血管性病变
部位：□颊部□鼻翼部□鼻头□额颧□下颌□其他
毛细血管扩张：□轻□中□重鲜红斑痣：□粉红型□鲜红型□紫红型□肥厚型结节：□无□有个 cm × cm 厚度 mm
类型：□草莓状□海绵状□混合型□蔓状□角化□其他
毛：□有□无与皮面的的关系：□低于□平□高于累及巩膜：□有□无发病时间：□早发型□迟发型外伤史：□无□有皮肤附属器
痤疮：□黑头□粉刺□丘疹□脓包□结节□囊肿
数量：□单发□散在□聚集部位其他
脱毛
治疗部位：毛发密度：□浓□一般□稀疏
毛发颜色：□黑色□深褐色□浅褐色□灰白色毛发粗细：□粗壮□一般□细软其他情况
诊断：
处置：医师签名：日期：。
最新医疗整形美容门诊病例模板
重睑术主诉：单眼皮，影响美观5年余现病史：患者于5年前无明显诱因发现双侧上睑是“单眼皮”，且上睑较肿，晨起及哭泣时明显，随年龄增长，“单眼皮”及上睑臃肿的形态无明显改善，一直未予诊治，现觉上睑形态影响美观，遂来我院要求手术治疗。
既往史：体健，否认外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。
专科情况：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大、等圆，上、下睑眼睑无外翻，上睑较臃肿，按压双上睑可触及眶内脂肪较多。
上睑遮盖角膜上缘约2mm，下睑缘与角膜边缘相接触。
双侧上睑形态不对称，睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，右侧未见重睑皱褶。
（内眦部见蹼状皮肤皱褶，斜行遮盖内眦角和泪阜。
-内眦赘皮）双侧上睑提肌力约为10mm，双眼角膜及结膜未见炎症反应。
辅助检查：血常规:正常；HBsAg：阴性。
初步诊断：1.双侧单睑 2.处理：1，拟于今日在局麻下行“重睑术”。
2，术后抗炎、消肿等治疗。
医师签名：手术记录1：重睑+内眦切开患者取平卧位，常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。
行双侧内眦设计L型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，用8-0丝线缝合切口。
行双侧上睑局部注射局麻药后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪，电凝止血。
用7-0尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并对比。
术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。
术毕，安返。
手术记录2：重睑埋线+内眦横行切口患者取平卧位，常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。
行双侧内眦设计L形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用7-0丝线缝合皮肤。
行双侧重睑术。
行右侧手术。
在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口a、b，用7-0的尼龙线于皮肤切口a点进针，翻转上睑，由结膜面出针c点，再由c点进针经粘膜下至d 点出针，相当于b点皮肤切口处，由d点进针翻转上睑至b点出针，由b点进针经皮下至a点出针。
医疗美容门诊病历
医疗美容门诊病历病历编号：----就诊日期：----患者基本信息：姓名：----性别：男年龄：---职业：---住址：---主诉：鼻子畸形，希望进行整形手术现病史：患者自述，自20岁起，发现自己的鼻子有些畸形，主要表现为鼻梁有一处隆起，导致整体鼻子的外形不太协调。
患者表示自己一直非常在意这个问题，对自己的外貌也十分不满意。
因此，此次来门诊希望能够通过整形手术来改善这一情况。
既往史：患者过去无重大疾病史，未进行过其他任何整形手术。
个人史：患者过去的个人、家族史无异常。
辅助检查：为了进一步了解患者的鼻子状况，我进行了以下辅助检查：1.鼻部CT扫描：显示鼻骨、鼻软骨结构基本正常，但有一处隆起。
诊断：依据患者的主诉、既往史以及辅助检查结果，我诊断该患者为先天性鼻部畸形。
治疗方案：针对该患者的鼻部畸形，我向患者提出以下治疗方案：1.鼻部整形手术：通过手术进行鼻部骨骼的矫正以及软骨支架的调整，以达到改善鼻子外形的目的。
治疗过程：患者同意进行鼻部整形手术，并与我讨论了手术细节和风险。
我向患者解释了手术的整体过程，并向其介绍了全身麻醉的方法和注意事项。
手术前，患者需要进行一系列体检和血液检查，以确保手术的安全进行。
患者在术前晚上禁食，并按照要求服用术前指导的药物。
手术当天，患者到达手术室，由麻醉科医生进行全身麻醉。
手术进行了约3个小时。
手术过程中，我首先进行了鼻骨的矫正，以纠正鼻梁的不平整。
之后，我利用软骨移植的方式，调整了鼻尖的形状和鼻翼的宽度。
手术进行得较顺利，没有出现任何并发症。
术后，患者被转到恢复室进行观察。
觉醒后，患者没有出现明显的不适感，并评分为9分。
患者按医嘱指导进行相应的固定和护理，包括鼻部休息、冰敷等。
在术后第3天，我对患者进行了复查，发现切口愈合良好，鼻子外形已经有明显的改善。
患者没有出现感染、出血等并发症。
我对患者进行了康复指导，并开具了相应的药物和护理建议。
近期随访：患者将进行长期的随访，以确保手术效果的持久和良好。
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重睑术主诉：单眼皮，影响美观5年余现病史：患者于5年前无明显诱因发现双侧上睑是“单眼皮”，且上睑较肿，晨起及哭泣时明显，随年龄增长，“单眼皮”及上睑臃肿的形态无明显改善，一直未予诊治，现觉上睑形态影响美观，遂来我院要求手术治疗。
既往史：体健，否认外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。
专科情况：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大、等圆，上、下睑眼睑无外翻，上睑较臃肿，按压双上睑可触及眶内脂肪较多。
上睑遮盖角膜上缘约2mm，下睑缘与角膜边缘相接触。
双侧上睑形态不对称，睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，右侧未见重睑皱褶。
（内眦部见蹼状皮肤皱褶，斜行遮盖内眦角和泪阜。
-内眦赘皮）双侧上睑提肌力约为10mm，双眼角膜及结膜未见炎症反应。
辅助检查：血常规:正常；HBsAg：阴性。
初步诊断：1.双侧单睑 2.处理：1，拟于今日在局麻下行“重睑术”。
2，术后抗炎、消肿等治疗。
医师签名：手术记录1：重睑+内眦切开患者取平卧位，常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。
行双侧内眦设计L型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，用8-0丝线缝合切口。
行双侧上睑局部注射局麻药后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪，电凝止血。
用7-0尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并对比。
术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。
术毕，安返。
手术记录2：重睑埋线+内眦横行切口患者取平卧位，常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。
行双侧内眦设计L形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用7-0丝线缝合皮肤。
行双侧重睑术。
行右侧手术。
在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口a、b，用7-0的尼龙线于皮肤切口a点进针，翻转上睑，由结膜面出针c点，再由c点进针经粘膜下至d 点出针，相当于b点皮肤切口处，由d点进针翻转上睑至b点出针，由b点进针经皮下至a点出针。
医疗整形美容门诊病例模板
重睑术主诉：单眼皮,影响美观5年余现病史：患者于5年前无明显诱因发现双侧上睑是“单眼皮”，且上睑较肿，晨起及哭泣时明显,随年龄增长，“单眼皮"及上睑臃肿的形态无明显改善，一直未予诊治，现觉上睑形态影响美观，遂来我院要求手术治疗。
既往史：体健，否认外伤及手术史,否认药物、食物过敏史,否认心脑血管等重大疾病史.专科情况：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大、等圆，上、下睑眼睑无外翻，上睑较臃肿，按压双上睑可触及眶内脂肪较多。
上睑遮盖角膜上缘约2mm，下睑缘与角膜边缘相接触。
双侧上睑形态不对称,睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，右侧未见重睑皱褶.（内眦部见蹼状皮肤皱褶，斜行遮盖内眦角和泪阜。
-内眦赘皮）双侧上睑提肌力约为10mm，双眼角膜及结膜未见炎症反应。
辅助检查：血常规:正常;HBsAg：阴性。
初步诊断：1.双侧单睑 2.处理：1，拟于今日在局麻下行“重睑术”。
2，术后抗炎、消肿等治疗。
医师签名：手术记录1：重睑+内眦切开患者取平卧位，常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。
行双侧内眦设计L型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤,局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，用8—0丝线缝合切口。
行双侧上睑局部注射局麻药后,沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪,电凝止血。
用7—0尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并对比。
术程顺利,术中麻醉效果良好,出血量少。
术毕，安返。
手术记录2：重睑埋线+内眦横行切口患者取平卧位，常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线.行双侧内眦设计L形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用7-0丝线缝合皮肤。
行双侧重睑术。
行右侧手术。
在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口a、b，用7-0的尼龙线于皮肤切口a点进针,翻转上睑，由结膜面出针c点，再由c点进针经粘膜下至d 点出针,相当于b点皮肤切口处，由d点进针翻转上睑至b点出针，由b点进针经皮下至a点出针。
美容整形门诊病历范本-美容整形门诊病历(通用封面)
美容整形门诊病历范本-美容整形门诊病
历(通用封面)
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患者基本信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 身份证号码：[患者身份证号码]
- 联系[患者联系电话]
- 就诊日期：[患者就诊日期]
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主诉
[患者主述的主要症状或问题]
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病史
[患者的既往疾病史、手术史、家族病史等] ---
查体
一般情况
- 体温：[患者体温]
- 脉搏：[患者脉搏]
- 呼吸：[患者呼吸]
- 血压：[患者血压]
外貌
[患者面容、肤色、皮肤状况等描述]
头颈部
[头颈部的检查结果，如颈部淋巴结检查、颈部肿物等]
全身
[患者身体其他部位的检查结果，如心肺听诊、腹部触诊等] ---
诊断
- 主要诊断：[患者的主要诊断]
- 次要诊断：[患者的次要诊断，如合并症等]
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治疗方案
[对患者采取的治疗方案，包括手术、药物治疗、康复等]
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注意事项
[患者及家属需要注意的事项，如用药禁忌、注意饮食等]
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随访计划
[针对患者的随访计划，包括定期门诊复查、电话随访等]
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以上是本次门诊的患者病历范本，仅供参考。
根据患者具体情况，医生需要对病历进行完善和调整。
请严格遵守医疗保密法相关规定，确保患者信息保密。
医美外科门诊病历
美容外科门诊病历—门诊病历记录单
就诊时间：年月日时分
就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：主诉（就诊意愿）：
现病史：
既往史：
外伤及手术史：□无□有
高血压病史：□无□有糖尿病史：□无□有
心脏病史：□无□有肺病史：□无□有
肝病史：□无□有肾病史：□无□有
药物、食物过敏史：□无□有（注明药物、食物名称）
既往与本次就诊相关医疗美容史：□无□有
瘢痕体质：□是□否
其他：
个人史：
烟、酒、药物嗜好□无□有
正在服药/保健品的情况：□无□有
月经史（女性就医者填写）：
绝经年龄，经量(□少□一般□多)，痛经(无有)，经期(规则不规则)。
婚育史：
是否备孕：□是□否
体格检查：
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg
发育：□正常□一般□不正常营养：□良好□一般□肥胖□较差
双肺呼吸音：□正常□异常
心脏：心率次/分心律：□正常□异常
心脏杂音：□无□有
腹部：□软，无压痛□有压痛
肝：□正常□异常
脾：□正常□异常
其他：
专科情况（可附页）：
辅助检查：□无异常□异常
初步诊断：
治疗方案：
就医者确认签字：医师签字：签字时间：年月日。
整形美容门诊病历范本-整形美容门诊病历(通用封面)
整形美容门诊病历范本-整形美容门诊病
历(通用封面)
患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
- 就诊日期：
主诉
请患者描述主要症状或希望改善的部位。
现病史
请患者详细描述当前问题的起始时间、发展过程、症状及相关治疗情况，包括是否有过手术、药物治疗和其他治疗方法。
既往史
请患者提供近五年内的过敏史、手术史、疾病史、用药史、家
族史等方面的信息。
个人史
请患者提供相关个人信息，包括吸烟、饮酒、饮食惯、锻炼等
方面的情况。
体格检查
请对患者的整体外貌进行详细描述，包括身高、体重、皮肤状况、面部对称性等方面。
辅助检查
根据具体情况选择相应的辅助检查项目，包括但不限于血常规、生化指标、影像学检查等。
临床诊断
请根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，给出
初步的临床诊断。
治疗计划
请根据临床诊断，给出相应的治疗方案，包括手术、药物治疗、康复指导等。
注意事项
请向患者说明手术风险、术后注意事项、恢复期及复诊时间等。
签名
- 医生姓名：
- 职称：
- 执业医疗机构及科室：
- 签名日期：
以上是一份整形美容门诊病历范本，包含了主要的信息和要求，根据实际情况进行填写。
需要注意的是，此范本只提供了一个基本
的框架，具体的内容根据患者的病史和临床情况进行补充和修改。
医疗美容门诊病历
病案号轻医美医疗美容门诊病历姓名______________________________性别______________________________出生年月_____________________________居住地址_____________________________联系电话_____________________________初诊日期_____________________________美容微创科门诊病历（首页）姓名：性别：年龄：病案号：住址：电话：婚姻状况：职业：主诉：________________________________________________________________________________ 现病史：______________________________________________________________________________近期服用的药物：□降压药□阿司匹林口避孕药口安眠药□糖皮质激素□氨基糖昔类抗生素□其他既往史：口遗传病□光敏史□过敏史□瘢痕体质□凝血机制异常□精神病史□糖尿病□高血压□手术口麻醉□其他_____________________ 末次月经：__________ 曾经注射：____________________专科检查：口下面部咬肌肥厚、触之硬，咬合时隆起。
□面部轮廓欠佳，下颌缘欠流畅。
□双侧外眦部放射状皱纹，下睑细纹，活动时加重。
伴静态皱纹；□无□有□额部皱纹，抬额加重。
伴静态皱纹；□无□有口眉间皱纹，皱眉时加重。
伴静态皱纹；口无□有口鼻背部皱纹，皱眉时加重。
伴静态皱纹；□无□有口颤区凹陷□额区凹陷口面颊凹陷□内眦眶下缘沟壑口颤弓下凹陷口鼻唇沟纹口鼻部低平口口唇欠饱满，形态欠佳□下须较短，形态欠佳口面部皮肤松垂口双小腿粗壮，可见腓肠肌隆起，触之硬。
口双侧肩部宽厚，可见斜方肌紧张，触之硬。
医疗美容诊所病历书写
医疗美容诊所病历书写门诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1．认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。
每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2．记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。
如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。
包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。
初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。
对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等．4．门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
5．首诊科室接诊医生必须书写门诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。
若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
处方书写的要求：（1）记载患者一般情况、临床诊断应清晰、完整，并与病历记载相一致。
（2）每张处方限于一名患者的用药。
（3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
（4）处方一律用规范的中文或英文名称书写。
a）医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。
b）药品剂量、规格、用法、用量要准确规范；药品用法的可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
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1.初步诊断：双侧单睑 ，拟于今日在局麻下行“重睑术”。处理：1 2，术后抗炎、消肿等治疗。医师签名：
手术记录1：重睑+内眦切开
患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。行双侧内眦设计L型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，用8-0丝线缝合切口。行双侧上睑局部注射局麻药后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪，电凝止血。用7-0尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并对比。术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。术毕，安返。
。HBsAg：阴性；血糖：5.6mmol/L辅助检查：血常规:正常； 初步诊断：下睑袋 ；1.局麻下行“下睑袋矫正术”处理： 术后抗炎、止血等对症治疗。2. 医师签名：手术记录1：外切
术前拍照,于双下睑缘约0.3cm处设计并标画手术切口线。患者平卧位，常规消毒铺巾。行右侧下睑术区局部麻醉，沿术前设计的切口线切开皮肤，用眼科剪将皮肤与肌肉分离至眶缘，在切口线下5mm左右切开肌肉，完整暴露眶隔前筋膜，贴近眶缘切开眶隔前筋膜，打开眶内脂肪，充分止血，取5-0尼龙线将眶隔及框内脂肪固定于眶骨膜上，取7-0尼龙线缝合眶隔前筋膜，将眼轮匝肌向外上方提紧吊于眶外缘骨膜上，祛除多余的眼轮匝肌，嘱患者向上睁眼，祛除多余皮肤，观察下睑外形良好，用8-0尼龙线缝合切口。依法行左侧手术，双侧对比观察满意，术程顺利，术中出血少，安返。
史。 专科情况：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大、等圆，上、下睑眼睑无外翻，上睑较臃肿，
，下睑缘与角膜边缘相接触。双2mm按压双上睑可触及眶内脂肪较多。上睑遮盖角膜上缘约 （内眦部见蹼侧上睑形态不对称，睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，右侧未见重睑皱褶。 ，双眼角膜及10mm内眦赘皮）双侧上睑提肌力约为状皮肤皱褶，斜行遮盖内眦角和泪阜。- 结膜未见炎症反应。 。HBsAg：阴性辅助检查：血常规:正常；
尤以中、内侧为重，表面皮肤颜色偏黑，下睑鼻颧沟于颧沟连成一体。外眦处可见明显鱼尾 纹或外眦角下垂；下睑沟凹陷不明显。 。BS：6.6mmol/L辅助检查：血常规:正常；HBsAg：阴性； 下睑袋1.上睑皮肤松弛2.初步诊断： ；局麻下行“上睑皮肤松弛矫正术+下睑袋矫正术”处理：1. 术后抗炎、止血等对症治疗。2. 医师签名：
既往史：既往体健，否认外伤、手术及输血史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重 大疾病史。 专科情况：鼻部居中，鼻梁无明显偏斜，鼻梁及鼻根部较低，鼻根位于内眦连线水平， ゜，鼻尖、鼻翼、鼻小柱形态尚可；双鼻道通畅，鼻小柱及鼻中隔无偏斜，20鼻面角约为 鼻道内未见炎性分泌物。 ：阴性。正常；HBsAg辅助检查：血常规: 初步诊断：低鼻梁 ；1，拟于今日局麻下行“假体隆鼻术”处理： 2，术后抗炎、消肿等治疗。医师签名：
、混合43、单纯眼轮匝肌肥厚型；眼袋分型：1、单纯皮肤松弛型；2、眶脂肪脱垂型； 型。严重程度可分为轻度、中度、重度。 、经结膜入路法（内路法）内路法适用于年轻人袋手术分型：经皮肤入路法（外路法） 内容物轻度膨出的下睑眼袋。 上睑外侧皮肤松弛下睑球分离、仰卧位检查：有无下睑松弛性外翻、术前检查;1坐位、 .
术重睑 年余主诉：单眼皮，影响美观5 ，且上睑较肿，晨起及哭泣年前无明显诱因发现双侧上睑是“单眼皮”现病史：患者于5 “单眼皮”及上睑臃肿的形态无明显改善，一直未予诊治，现觉上睑时明显，随年龄增长， 形态影响美观，遂来我院要求手术治疗。 既往史：体健，否认外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病
手术记录2：重睑埋线+内眦横行切口
患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。行双侧内眦设计L形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用7-0丝线缝合皮肤。行双侧重睑术。行右侧手术。在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口a、b，用7-0的尼龙线于皮肤切口a点进针，翻转上睑，由结膜面出针c点，再由c点进针经粘膜下至d点出针，相当于b点皮肤切口处，由d点进针翻转上睑至b点出针，由b点进针经皮下至a点出针。结扎线埋植于皮下。依法行于左侧。双上睑外形良好。术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。术毕，安返病室。
、睁闭眼、张开口试验：估计多余的皮肤量垂、外眦角移位、鱼尾纹的程度和走向。2 （下睑袋矫正术-弓状缘释放、眶脂肪保留的下睑袋矫正术） 15年余主诉：下眼皮皱纹伴臃肿，影响美观 年前无明显诱因发现下睑出现皱纹，随年龄增长，皮肤逐渐变松，下现病史：患者于15 今来我中心就诊，近年来，自觉下睑形态严重影响美观，睑局部膨隆、突出，一直未予诊治， 要求手术治疗。 既往史：既往体健，否认外伤史、手术史及药物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。 专科检查：头颅五官无畸形，上、下眼睑无外翻，结膜可见轻微充血及水肿，下眼睑皮 ，尤以中、内侧肤松垂，局部静态性皱纹较多，皮肤弹性稍差，局部脂肪突出，呈“袋状” 略有凹陷。为重；下睑沟
上睑皮肤松弛矫正+眼袋矫正
年主诉：上眼皮松弛、皱纹，随年龄增长，皮肤逐渐15现病史：患者于 今来我院就诊，影响美观，未予诊治，变松，上眼皮遮盖部分视野，下眼皮局部膨隆、突出， 要求手术治疗。 否认外伤史、手术史及药物过敏史。有妊娠史，既往史：体健，有青霉素类药物过敏史， ，睁闭眼2mm专科检查：头颅五官无畸形，上、下睑眼睑无外翻，上睑遮盖角膜上缘约 时可见多层重睑皱褶，双侧皱褶及重睑线形态不对称，上眼睑皮肤松垂，堆积于睑板前，左 。上睑皮肤弹性较差，双眼角膜及结膜未见炎症反应。侧更为严重，睁眼时呈“三角眼状” ，双侧瞳孔等大、等圆，下睑眼睑皮肤松弛下垂，皮肤弹性较差，局部脂肪突出，呈“袋状”
手术记录2：内切
术前拍照。患者平卧位，常规消毒铺巾。分别于双下睑睑结膜，及下睑带术区行局部麻醉。横行切开下睑结膜，局部剥离，达眶膈后，打开眶隔，祛除自然疝出的内,中,外眶内脂肪，并止血。术毕，术区加压包扎。
假体隆鼻术
5年余主诉：鼻梁较低，影响美观 年前发现鼻梁及鼻根较低，随年龄增长鼻部不断发育，鼻梁部形5现病史：患者自诉于 ，（近年来此感觉愈加强烈）。一直未予诊治，自觉鼻部形态影响面部美观，态变化不明显， 今到我院，要求手术治疗，改善鼻部形态。．