病毒性肺炎患者的临床诊断

病毒性肺炎患者的临床诊断

病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。很多病毒都能引起支气管炎，少数可引起肺炎，病毒性肺炎可发生在免疫功能正常或抑制的儿童和成人。

1临床资料

1.1 病因

呼吸道病毒可通过飞沫与直接接触传播，且传播迅速、传播面广。引起成人肺炎的常见病毒

为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。细胞免疫受损

的病人经常由潜伏病毒，特别是巨细胞病毒或单纯疱疹病毒引起肺部感染。

1.2 临床表现

下气道病毒感染包括支气管炎，细支气管炎和肺炎。大多数患者有头痛、发热、肌痛和常带

黏液脓性痰液的咳嗽。病毒性肺炎好发于病毒疾病流行季节，临床症状通常较轻，与支原体

肺炎的症状相似，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛等较突出。小儿或老年人易发生重症

病毒性肺炎。本病常无显著的胸部体征，病情严重者可有发绀、肺部闻及干湿性啰音。

胸部X线检查的最常见发现是间质性肺炎或周围支气管壁增厚，病情严重者显示双肺弥漫性

结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。病毒性肺炎的致病原不同，其X线征象亦

有不同的特征。

1.3 诊断和鉴别诊断

病毒性肺炎的诊断依据包括上述临床症状及X线改变，并须除外由其他病原体引起的肺炎。

确诊有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒抗原的检测。

2 检验诊断

病毒性肺炎的诊断有赖于实验室的检查，主要为病原学检查，如病毒培养、病毒抗原的检测等，虽然病毒培养对病毒性肺炎的诊断具有决定性意义，但在临床上进行病毒培养的难度较大。

2.1 一般检验

2.1.1 血常规

血液白细胞数正常或减少，白细胞分类淋巴细胞常增多，而细菌性肺炎白细胞增多，以中性

粒细胞增多为主，可根据白细胞计数及分类结果对病毒性肺炎和细菌性肺炎进行鉴别。病毒

性肺炎后期白细胞计数可略升高，当白细胞计数高于15.0×109/L时，常提示有继发细菌感染

的可能。

2.1.2 痰液检查

(1)检查方法：直接涂片、染色、镜检。

(2)标本：咽拭子、痰液、肺泡灌洗液。

(3)临床诊断价值和评价：病毒性肺炎时痰涂片可发现细菌稀少而有大量单核细胞，或找不到

可能的细菌性病原体，则支持病毒性肺炎的诊断。经革兰染色后在痰液或肺泡灌洗液中找到

病毒包涵体有一定的诊断价值，但不能判断病毒类型，且容易出现假阳性结果。

2.1.3 C反应蛋白

(1)测定方法：速率散射免疫比浊法、ELISA法及胶乳凝集法。

(2)标本：血清。

(3)参考范围：＜8mg/L(速率散射免疫比浊法)。

(4)临床诊断价值和评价：病毒性肺炎时C反应蛋白一般不升高，细菌性肺炎时C反应蛋白常升高，可借此加以鉴别病毒性肺炎与细菌性肺炎。但当病毒性肺炎后期C-反应蛋白突然升高，提示可能有继发细菌性感染，应对细菌病原学进行检查。

2.2 特殊检验

2.2.1 特异性抗体的检测

(1)检测方法：红细胞凝集抑制试验、补体结合试验、ELISA等，临床常用ELISA法。

(2)标本：血清。

(3)临床诊断价值和评价：双份血清病毒的特异性抗体效价上升4倍以上，对诊断有较大意义。病毒特异性IgM抗体对早期诊断有意义，而IgG在血清中出现较晚，可用于流行病学的调查。

2.2.2 病毒的抗原检测

(1)检测方法：免疫荧光法。

(2)标本：咽拭子、痰液、支气管肺泡灌洗液、肺或其他组织活检材料。

(3)临床诊断价值和评价：用荧光素标记各种病毒性肺炎相关病毒的特异性抗体检测标本中的

相应病毒，对病毒性肺炎的病原学诊断意义较大，对疾病的诊断起到关键作用。检测病毒抗

原可对病毒性肺炎做出早期诊断，特别是在下呼吸道的标本或肺组织中检测到病毒的抗原意

义更大。

(4)方法学评价及问题：免疫荧光法有直接免疫荧光法和间接免疫荧光法。直接免疫荧光法需

用荧光素标记每种病毒的特异性抗体去检测相应的抗原，在临床上应用时需具备多种病毒的

特异性抗体。而间接荧光法只需荧光素标记抗人IgG抗体检测多种病毒抗原，在临床上应用

更为广泛。

2.2.3 病毒培养

(1)检测方法：细胞培养或鸡胚培养。

(2)标本：咽拭子、痰液、支气管肺泡灌洗液、肺或其他组织活检材料、血液等。

(3)临床诊断价值和评价：病毒培养是诊断病毒性肺炎的确诊方法，可根据培养出的不同病毒，诊断不同类型的病毒性肺炎，指导临床进行治疗。病毒只能在活细胞内生长繁殖，根据宿主

细胞对动物的敏感性和病毒的嗜性，选用敏感动物、组织或离体细胞进行分离和培养。鸡胚

对多种病毒敏感，常用于疱疹病毒、黏液病毒、痘类病毒等的原代分离。根据病毒种类，可

将标本接种于鸡胚的羊膜腔、尿囊腔、卵黄囊或绒毛尿囊膜上。如果要培养流感病毒和腮腺

炎病毒应该接种在羊膜腔和尿囊腔中增殖培养。

(4)方法学评价及问题：病毒培养虽然可以对病毒性肺炎做出确诊，但病毒培养在临床上难以

开展，主要是由于病毒培养时间长，技术要求高。

2.2.4 病毒核酸检测

(1)检测方法：PCR、分子杂交。

(2)标本：咽拭子、痰液、支气管肺泡灌洗液、肺或其他组织活检材料等。

(3)临床诊断价值和评价：分子生物学技术在检测各种病毒的应用上非常广泛，由于病毒只有在有生命的培养基中生长，临床标本分离病毒有一定的难度，而分子生物学技术能直接检测病毒的特异性核酸，对病毒可做出快速的诊断。特别是近年来发展起来的荧光定量PCR可以对病毒核酸的拷贝数进行检测以对疾病进行诊断，还可根据病毒核酸拷贝数的变化来衡量所采取的治疗手段是否有效。

2.3 应用建议

可通过检测一些非特异指标如血常规和C反应蛋白等来辅助鉴别细菌性肺炎与病毒性肺炎，前者白细胞和中性粒细胞通常升高，C反应蛋白也通常升高。痰液或肺泡灌洗液的直接涂片查找病毒包涵体对诊断有一定的价值，确诊仍需进行病毒培养。病毒培养所需时间较长，技术要求高，在临床上开展病毒培养有一定的难度。对病毒性肺炎的早期诊断可选择病毒特异性抗原的检测、病毒特异性。IgM抗体的检测及分子生物学方法检测病毒核酸。

参考文献

[1]陆权,车大钿.肺炎支原体感染诊治中的若干问题[J].国际儿科学杂志,2007,34(4):236-238.

[2]王金和.C反应蛋白的临床研究进展 [期刊论文] -国外医学(临床生物化学与检验学分

册)2004(05).

[3]唐勤,严晓敏,陈明,孙则禹.肾移植术后巨细胞病毒性肺炎的诊断与治疗[J].江苏医药,2003年12期.